2. دکتر رسول کرمانی متخصص بیماری های کودکان ونوزادان
استادیار دانشگاه علوم پزشکی اصفهان

4. سوال اول
مادری نوزاد 2 روزه خود را به دلیل وجود خون روشن در مدفوع نزد شما آورده است ،علایم حیاتی پایدار است

5. سوال دوم
مادری نوزاد 25 روزه خود به دلیل رگه های خون در مدفوع نزد شما آورده است ،علایم حیاتی نوزاد پایدار است

6. سوال سوم
شیرخوار 2ماهه ای به علت رگه های خون در مدفوع نزد شما آورده شده است، علایم حیاتی پایدار است

7. سوال چهارم
نوزاد 3روزه حاصل زایمان طبیعی در منزل به دلیل مدفوع خونی نزد شما آورده شده است

8. سوال پنجم
نوزاد12روزه، نارس با وزن 1400 گرم به علت دیستانسیون شکم،تب ، بی حالی، کاهش رفلکس ها ومدفوع خونی نزد شما آورده شده است

9. سوال ششم
پسر 2ساله ای با دفع خون روشن بدون درد وبه طور ناگهانی نزد شما آورده شده است فعلا علایم حیاتی پایدار است

10. سوال هفتم
شیرخوار2.5 ساله ای با درد شکمی متناوب وبی قراری شدید به همراه یک نوبت مدفوع خونی نزد شما آورده شده است

11. سوال هشتم
پسر 3 ساله با تب ومدفوع شل همراه رگه های خون نزد شما آورده شده است

12. سوال نهم
پسر 3ساله مورد بیماری کاوازاکی ودارای عوارض قلبی که از 3 هفته قبل تحت درمان است به علت استفراغ خونی ومدفوع خونی مراجعه کرده است

13. سوال دهم
دختر 4 ساله مورد فلج مغزی به علت درد شدید هنگام دفع مدفوع وخون روشن درآن مراجعه کرده است

14. Gastrointestinal Bleeding

15. Causes and Distinguishing Characteristics of Gastrointestinal Bleeding
NEWBORN
INFANCY TO 2 YEARS OLD
>2 YEARS OLD
Lower
Upper
Mild
Severe

16. Melena:
refers to the passage per rectum of black, tarry stools (>14 hrs).
usually indicates UGIB or bleeding from the proximal small bowel.
Hematochezia :
refers to the passage of bright red blood per rectum.
usually suggests LGIB, (typically from the colon)
but can occur rarely with a massive UGIB.

17. Hematemesis :(vomiting of blood or coffee-ground like material)
occult blood tests

18. CHARACTERISTICS
TYPE OF BLEEDING
NEWBORN
Apt test
Hematemesis or rectal, large
Ingested maternal blood*
Eosinophils in feces and in rectal mucosa
Streaks of bloody mucus in stool
Allergic colitis*
Blood found in stomach on lavage
Hematemesis, amount varies
Peptic disease
History of home birth (no vitamin K)
Hematemesis or rectal, bruising, other sites
Coagulopathy
Sick infant with tender and distended abdomen
Rectal
Necrotizing enterocolitis
Cystic mass in abdomen on imaging study
Hematemesis
Duplication cyst
Acute tender distended abdomen
Hematemesis, hematochezia
Volvulus

19. Apt test
To differentiate fetal blood from swallowed maternal blood in the evaluation of bloody stools
Mix specimen with 3-5 ml of tap water and centrifuge. Supernatant must have a pink color to proceed. To 5 parts of supernatant, add 1 part of 0.25 N (1%) NaOH
A pink color persisting over 2 minutes indicates fetal hemoglobin

20. CHARACTERISTICS
TYPE OF BLEEDING
INFANCY TO 2 YEARS OLD
Crampy pain, distention, mass
Rectal bleeding
Intussusception*
Massive, bright red bleeding; no pain
Rectal
Meckel diverticulum*
Bloody diarrhea, fever
Bacterial enteritis*
Epigastric pain, coffee-ground emesis
Usually hematemesis, rectal possible
Peptic disease
History or evidence of liver disease
Hematemesis
Esophageal varices
NSAID injury

21. CHARACTERISTICS
TYPE OF BLEEDING
>2 YEARS OLD
See above
NSAID injury*
Bacterial enteritis*
Meckel diverticulum*
Bright red or coffee-ground, follows retching
Hematemesis
Mallory-Weiss syndrome*
Dilated external veins, blood with wiping
Rectal
Hemorrhoids
Thrombocytopenia, anemia, uremia
Hemolytic uremic syndrome
Crampy pain, poor weight gain, diarrhea
Usually rectal
Inflammatory bowel disease
Peptic disease
Esophageal varices

22. Upper gastrointestinal bleeding :
originates from proximal to the ligament of Treitz
bleeding sources in the esophagus, stomach, and duodenum
Lower gastrointestinal bleeding :
bleeding distal to the ligament of Treitz
bleeding sources in the small bowel and colon

24. Meckel Diverticulum most common congenital anomaly of the GI tract
“rule of 2s,”
2% of the general population
located 2 feet proximal to the ileocecal valve
2 inches in length
contain 2 types of ectopic tissue (pancreatic or gastric)
present before the age of 2 yr,
twice as commonly in females.

25. CLINICAL MANIFESTATIONS
1st or 2nd yr of life (average: 2.5 yr)
intermittent painless rectal bleeding
The stool is typically described as brick colored or currant jelly colored
significant anemia but is usually
Hypovolemic
partial or complete bowel obstruction
Diverticulitis

26. DIAGNOSIS : The most sensitive study is a Meckel radionuclide scan, which is performed after intravenous infusion of technetium-99m pertechnetate
Treatment of a symptomatic Meckel diverticulum is surgical excision

28. Intussusception
most common cause of intestinal obstruction between 5 mo and 3 yr of age
most common abdominal emergency in children younger than 2 yr
80% of the cases occur before age 24 mo
The seasonal incidence has peaks in fall and winter

29. CLINICAL MANIFESTATIONS
sudden onset, in a previously well child
severe paroxysmal colicky pain that recurs at frequent intervals
straining efforts with legs and knees flexed
loud cries
progressively weaker and lethargic
respirations become shallow and grunting
vomitus becomes bile stained
pass a stool containing red blood and mucus

30. DIAGNOSIS : Ultrasound
TREATMENT:
Radiologic hydrostatic reduction
Surgical reduction

34. History Description of onset, location, duration, occurrence
Exposure to raw food, reptiles, travel, or toxins
Foreign body ingestion
Exposure to others with similar symptoms
Ingestion of specific foods or medications
Other associated symptoms (mouth sores, pain, rashes, vomiting, swelling, headaches, neck pain, chest pain, diarrhea, fevers, bruising, infections)
Medications (nonsteroidal anti-inflammatory drugs [NSAIDS], warfarin, hepatotoxins, antibiotic use)

35. Substances That Color Stool or Emesis
Red: candy, fruit punch, beets, laxatives, phenytoin, rifampin
Black: bismuth, activated charcoal, iron, spinach, blueberry, licorice

36. Targeted Physical Examination
Vital signs: orthostasis, pulse pressure, instability, urine output
General: appearance (well or ill), fever, mental status
Head, eyes, ears, nose, and throat: trauma, scleral injection, petechiae, lip and buccal pigmentation, epistaxis, erythema or burns to posterior pharynx, bleeding
Chest/cardiovascular: tachycardia, murmur, capillary refill
Abdomen: tenderness, splenomegaly, hepatomegaly, caput medusa, distention, ascites
Genitourinary: fistula, swelling
Rectal: gross blood, melena, tags, tenderness, fissure, fistula, swelling, inflammation
Dermatological: pallor, jaundice, rash, arteriovenous malformation (AVM), bruising, petechiae

37. Evaluation of Gastrointestinal Bleeding
All Patients :
CBC and plt,PT,PTT,INR,AST,ALT,GGT,Bil,OB,BG &Rh
Abdominal x-ray series
Evaluation of Bloody Diarrhea :
Stool culture, Clostridium difficile toxin
Sigmoidoscopy or colonoscopy
CT with contrast
Evaluation of Rectal Bleeding with Formed Stools :
External and digital rectal examination
Meckel scan
Mesenteric arteriogram
Video capsule endoscopy

38. Evaluation of Gastrointestinal Bleeding
Evaluation of Hematemesis :
Barium upper GI series if endoscopy not available
Evaluation of Bleeding with Pain and Vomiting (Bowel
Obstruction) :
Abdominal x-ray series
Pneumatic or contrast enema
Upper GI series

39. Imaging Studies and Associated Indications

40. Initial management of gastrointestinal bleeding

41. Therapy

42. 1- Serum NS or Ringer Lanlute 20 mL/ kg اگر در شوک باشد: 2- Serum درحد نگه دارنده،(maintenance) 3- Reserve P.C Isogroup ISoRh کمتر از بگیردP.C , کمتر از7Hb در صورت 4- Amp Pantoprazole 1mg/kg/dose IV BID 5- Amp Octerotid 14mcg/kg state SC & 1-6 mcg /kg / hr IV (انفوزیون) در صورت 1-خونریزی فعال 2-خونریزی شدید 3-واریس مری 6- 2 IV line fixed. 7- Check Hb, HCT Q 6hr 8- CBC, diff, BUN, Cr, PT, PTT, INR 9- Control Vital Sign بر حسب شرایط بیمار 10- ICU admitionدر صورت علایم حیاتی ناپایدار

43. جواب سوالات
بلع خون مادری، زخم سر سینه مادر: (دفع خون در مدفوع,نوزاد2روزه)سوال اول سوال دوم(25 روزه ودفع خون): زخم سینه مادر، کولیت آلرژیک سوال سوم(2ماهه و رگه خون): کولیت آلرژیک Kسوال چهارم(3 روزه وزایمان طبیعی): کمبود ویتامین NEC سوال پنجم(12 روزه ودیستانسیون شکم): سوال ششم( 2ساله ودفع خون روشن بدون درد): دیورتیکول مکل سوال هفتم(2.5 ساله ودرد شکمی متناوب): انواژیناسیون سوال هشتم( تب واسهال خونی): کولیت عفونی سوال نهم(کاوازاکی وتحت درمان): گاستریت دارویی سوال دهم(فلج مغزی ودفع دردناک): فیشر،همورویید