1. Inflammatory Bowel Disease
מחלות התוקפות אנשים צעירים: ילדים, בעיקר בעשור שני-שלישי עד תחילת רביעי.
במקום לבנות קריירה ולהקים משפחה עסוקים במעיים. מחלות אלה כרוניות ולא ניתנות לריפוי – מאפיין אותם התקפים והפוגות. טיפול נכון משפר את הבריאות, איכות החיים והיכולת לתפקד.
אנשים צעירים עם כרון מספרים שהם עושים חשבון איפה הולכים להיות בתי השימוש שיקרו בדרכם.
הם לוקחים תרופות לכל החיים.
מחלת כרון היא מודל (פרדיגמה) למחלות דלקתיות – גילויים במחלה זו גורר גילויים במחלות אחרות ברמת האימונולוגיה.
חברות התרופות משקיעות המון במחלות אלה, כי אלה מחלות של אנשים צעירים.

2. Inflammatory Bowel Disease (IBD) Ulcerative colitis and Crohn's disease
Chronic inflammatory diseases of the gastrointestinal tract
No single finding is diagnostic for these diseases
Epidemiological, clinical, laboratory, imaging and pathological characteristics
Some patients have a clinical picture that falls between the two diseases
מחלות כרוניות של מע' העיכול
האבחנה היא חשובה, אך לא החשובה ביותר. מחר נדבר על הטיפול.
נדבר על ההבדלים בין כרון ל-ulcerative colitis.
אין בדיקה סרולוגית או בדיקה בודדת להגיע לאבחנה של המחלות האלה – בונים תמונה המבוססת על שיטות שונות (אפידמיולוגיה, קליניקה, בדיקות מעבדה, הדמיה ופתולוגיה – הכי חשובות).
בכרון ובקוליטיס קשה להגדיר לאן חלק מהחולים שייכים: ל-20% מחולי כרון יש רק מחלה במעי הגס (הוא יכול להופיע לכל אורך ה-GI) לעומת קוליטיס שהוא מחלה של המעי הגס בלבד. 10% מהחולים ב-IBD הם בעלי indeterminate colitis. יש דרכים להבחין ביניהם, אבל לא תמיד אפשר.

3. Case 23 y old female with 6 weeks diarrhea Liquid stools no blood
Bowel movement at night
Colicky abdominal pain
Fever to 38°C
Loss of appetite
Weight loss 6 kilograms
מקרה: אישה צעירה בת 23 עם שלשול 6 שבועות. זה יכול להיות מחלה זיהומית.
אם יש תרביות צואה שליליות לאחר חודש מתחילים לחשוד.
שלשולים ללא דם – לצורך אבחנת ulcerative colitis צריך שיהיה דם, הרקטום תמיד מעורב (המחלה מתפשטת מהרקטום כלפי מעלה). זוהי מחלה של המוקוזה ובהתקף קשה לאבחן ללא דימום רקטאלי.
אם אין דם, אם יש שלשול – זה יותר לכיוון כרון.
קימה בלילה – אנשים עם IBS (נשים יותר מגברים) (?), אם יש שלשול בלילה זהו ביטוי של דלקת פעילה.
כאבי בטן, התכווצויות – לא ספציפי.
חום 38 – ביטוי יותר של כרון מאשר קוליטיס. כרון היא מחלה של כל שכבות המעי וקוליטיס של המוקוזה, כדי שיהיה חום בקוליטיס צריך מחלה מאוד סוערת של כל המעי הגס (כי המחלה בד"כ שטחית ולא לעומק השכבות). חולה עם כרון צריך להראות הרבה יציאות ודימום.
חוסר תיאבון, עייפות חולשה, ירידה במשקל – אופייניים יותר לכרון.

4. Case Red painful nodules on the lower leg
Painful knee and wrist joints
Previous history of a perianal abcess
Smokes 20 cigarettes a day for 5 years
Brother with Crohn’s disease
גושים קטנים נראים על החלק התחתון של הרגליים – erythema nodosum (הולך עם שחפת, סרקואיד, טיפול בסולפא, מחלות אימוניות). זוהי אחת התופעות של ה-IBD.
דלקת פרקים – רואים בכרון ובקוליטיס, זוהי התופעה הנפוצה ביותר מחוץ למע' העיכול במחלות אלה.
אבצס פרי-אנאלי (סביב פי הטבעת) – אופייני לכרון. לא פעם רואים צעיר עם מורסה קרוב לפי-הטבעת והיא עוברת ניקוז, טיפול וחוזרת עוד פעם. ברגע שזה חוזר – חובה לחשוד בכרון! פיסטולות, פיסורות בפי-הטבעת מאוד שכיחות בכרון, ולאו דווקא בקוליטיס.
עישון – נושא מעניין במחלות אלה. יש שני מצבים שעישון מגן כלפיהם: קוליטיס – כשמפסיקים לעשן מפתחים אותו לעתים, בכרון – עישון מחמיר וחושף אליו (אנשים אלה מגיעים ליותר ניתוחים וצריך יותר תרופות). בנוסף עישון מגן גם מאלצהיימר, פרקינסון, סכיזופרניה.
יש מרכיב גנטי בכרון יותר חזק מבקוליטיס – 15-20% סיכוי שיהיה בן משפחה עם כרון אם אתה עם כרון.

5. Questions Does the patient have inflammatory bowel disease?
How do we diagnose it?
How do we treat the patient?

6. Differential Diagnosis Small Intestine
etiology
epidemiological,
clinical,
laboratory,
imaging
pathology
Infections
Malabsorption
Lymphoma
Ulcerative jejenoileitis
Tuberculosis
NSAID enteropathy
Ischemic bowel
DD במעי דק
זיהומים.
תת-ספיגה - שלשול, ירידה במשקל.
לימפומה.

7. Differential Diagnosis Colon
Infection
Pseudomembranous colitis
Radiation colitis
Ischemic colitis
Microscopic colitis
etiology
epidemiological
clinical
laboratory
imaging
pathology
DD במעי הגס
זיהומים.
Pseudomembranous colitis.
חשיפה לקרינה.
איסכמיה.
Microscopic colitis.
צליאק.

8. Diagnosis – Building the Picture
אין בדיקה אחת שגורמת לאבחנה.

9. IBD Response to treatment Pathology Imaging Laboratory Clinical
Epidemiology
IBD

10. Epidemiology
IBD

11. Epidemiology 23 y old Female Jewish Smoker Brother with Crohn’s
אפידמיולוגיה
הפיק בכרון הוא בסביבות גיל 28, בקוליטיס קצת מבוגר יותר – 33.
רואים כרון גם בגיל 10 ואפילו ב-70.
נשים שכיחות יותר בכרון וגברים בקוליטיס (לא הרבה הבדל – 1.2:1).
ביהודים בגולה המחלה יותר נפוצה מאשר בארץ – בארץ האזור נגוע באופן בינוני.
עישון – דיברנו.
סיפור משפחתי – דיברנו.

12. Cause(s) of IBD Genetic Infection Immunological
לא ניכנס לאתיולוגיה, יש הרבה מחקרים.
יש שילוב של דברים שקורים:
צריך רקע גנטי מתאים. סיפור משפחתי מחזק את הגנטיקה (IBD-genes – מוטציות ספציפיות התגלו עם קשר למחלות אלה).
זיהום ותגובה חיסונית - יש כנראה אנטיגן שנכנס לרירית ויוצר תגובה מוגברת (כמו צליאק) שגורמת לדלקת לא-פרופורציונאלית ותג' יתר של מע' החיסון בדופן המעי. עוד לא יודעים מיהו האנטיגן הגורם, חושבים שהוא מחיידק שרגיל להיות שם ולא איזה פתוגן.
124. PATHOGENESIS OF IBD
Although genetic susceptibility, luminal antigenic drive, and environmental triggers are each important, animal models demonstrate that no single factor is sufficient to induce chronic relapsing, immune-mediated intestinal inflammation. Chronic inflammatory bowel diseases depend on the interaction of these essential components, each of which is necessary but not sufficient to induce disease.

13. Genetic Influence
נזכור גן אחד שנמצא על כרומו' 16 – NOD-2 (CARD-15). מוטציה בו מסבירה 30% ממקרי הכרון. גן זה מטפל באנטיגנים חיידקים, הפעלה של מע' חיסונית ע"י אנטיגן מסוים.
125. GENETIC INFLUENCE
The genetic influence of Crohn’s disease is greater than that of ulcerative colitis, although in both disorders there is a 15-25% likelihood of a patient having an affected relative, usually a first degree relative. Familial patterns of disease location or phenotype (aggressive fistulizing vs. slowly progressive, stenotic disease) exist in Crohn’s disease. Clinical studies indicate a polygenic susceptibility with a pattern of complex genetic traits. Genome wide searches have implicated almost all chromosomes, but at least three separate studies have confirmed involvement of chromosomes 16, 12, 6 and 5. In 2002, three independent groups reported single nucleotide polymorphisms in the NOD2 (CARD 15) gene on chromosome 16 in Crohn’s disease. This gene recognizes intracellular lipopolysaccharide (endotoxin) from Gram negative bacteria and transduces signals activating NFB and initiating apoptosis. A separate region on chromosome 5 that regulates production of multiple cytokines was also found to be associated with Crohn’s disease. Finally, multiple studies are finding correlations between genotype and disease phenotype, particularly in natural history and response to therapy. For example NOD2/CARD 15 variants are associated with fibrostenotic small intestinal disease.
• Hugot JP et al. Association of NOD2 leucine-rich repeat variants with susceptibility to Crohn’s disease. Nature 2001;411:
• Ogura Y et al. A frame shift mutation in NOD2 associated with Crohn’s disease. Nature 2001;411:603-6.
• Cuthbert AP, Fisher SA, Mirza MM et al. The contribution of NOD2 gene mutations to the risk and site of disease in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2002;122:
• Ahmad T. Armuzzi A, Bunce M et al. The molecular classification of the clinical manifestations of Crohn’s disease. Gastroenterology 2002;122:

14. GEOGRAPHICAL PREVALENCE OF IBD
ארצות אנדמיות – מע' אירופה וצפ' אמריקה.
אנחנו עם דר' אפריקה, יפאן, אוסטרליה – עם שיעור בינוני.
117. GEOGRAPHICAL PREVALENCE OF IBD
Crohn’s disease and ulcerative colitis have their highest prevalence in Western industrialized countries of Europe and North America. Intermediate prevalence is found in developing countries including post World War II Japan, Korea, Hong Kong, South Africa, and Israel. As new areas assume Western cultural practices, increased prevalence of ulcerative colitis usually is found approximately one decade before the observed increase in Crohn’s disease. The influence of environmental factors is also demonstrated by changes in the incidence and prevalence of IBD when populations move from one area to another. For example, Japanese immigrants to Vancouver have an increased prevalence of disease in the first generation born in North America and Eastern European Jewish settlers in Israel have decreased frequencies of disease in their offspring in Israel. Note that areas of low prevalence of IBD have the highest frequency of indigenous intestinal infections, including helminthic infestations.

15. Clinical
Epidemiology
IBD

16. Symptoms Diarrhea ± mucus, blood Abdominal pain Fever Loss of appetite
Weight loss
Tiredness and weakness
תופעות קליניות
שלשול – כמעט בכל המקרים.
ריר ודם – יש חולי כרון עם דימום רקטאלי (לא שולל), אך בלי דם קשה לאבחן UC.
חום, העדר תאבון, ירידה במשקל, עייפות - לא ספציפי.

17. Symptoms (continued) Joint pains, arthritis Mouth ulcers
Skin rash – erythema nodosum
Perianal abscesses and fistuli
Eye inflammation
כאבי פרקים, ארתריטיס.
כיבים בפה.
Erythema nodosum.
אבצסים ופיסטולות פרי-אנאליים.
דלקת עיניים.

18. Laboratory
Clinical
Epidemiology
IBD

19. Laboratory Infection – stool microscopy and culture
Malabsorption – stool fat (>6g/day)
Inflammation –
Erythrocyte sedimentation rate, CRP
Anemia: iron deficiency, Vit B12 deficiency, anemia of chronic disease,
Nutrition – low albumin
מעבדה
דלקת - מיקרוסקופיה ותרבית לצואה.
צריך לשלול גורמים אחרים לתת ספיגה – בודקים כמות שומן בצואה.
דלקת – בודקים CRP.
חסרים משניים – חסר ברזל, B12 (כרון פוגעת באילאום הסופי), אנמיה כרונית.
בעיות תזונתיות – אלבומין נמוך.
הרוב לא ספציפי.

20. p-ANCA and ASCA in IBD שתי בדיקות דם לצורך אבחנה בין כרון ל-UC
יש חפיפה מבחינת הטיפול, ועדיף להתחיל את הטיפול לפי האבחנה הנכונה.
pANCA – שכיח בקוליטיס (60-70%).
ASCA – נוגדנים נגד שמר לאפייה. בכרון 40-60% (לא ספציפי) מראים נוגדנים אלה.
אם שולחים שתי בדיקות ניתן להסיק מה הגיוני שיהיה לחולה.
35. p-ANCA AND ASCA IN IBD
Approximately two-thirds of patients with ulcerative colitis, but only 15-20% of patients with Crohn’s disease and <5% of people without IBD, carry a perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody (p-ANCA), a serum antibody directed against a particular histone H1 antigen and detectable by immunofluorescence or specific ELISA. By contrast, roughly half of patients with Crohn’s disease carry anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA) in their serum, as opposed to <5% of ulcerative colitis patients and control subjects. Hence, the combination of p-ANCA and ASCA tests provides reasonably reliable predictive values for the diagnosis of Crohn’s disease or ulcerative colitis. Unfortunately, however, the tests prove most accurate in classical cases of each condition, so that they have not effectively solved the differential diagnostic problems posed by atypical presentations or by “indeterminate colitis.”
• Ruemmele FM, Targan S, Levy G et al. Diagnostic accuracy of serological assays in pediatric inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1998;115:822-9
• Quinton JF, Sendid B, Reumaux et al. Anti-Saccharomyces cerevisiae mannan antibodies combined with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies in inflammatory bowel disease: prevalence and diagnostic role. Gut 1998;42:788-91

21. Imaging
Laboratory
Clinical
Epidemiology
IBD

22. IBD and Imaging Is there inflammation in the digestive tract?
If not – are there any other relevant processes
What is the distribution of the inflammation?
What are the characteristics of the inflammation?
Take biopsies during imaging?
בדיקות הדמיה
רוצים לדעת אם יש דלקת פעילה במע' העיכול, היכן היא נמצאת ב-GI, אילו חלקים נפגעו במחלה הדלקתית, מה מאפיין את הדלקת הזו ולקיחת ביופסיות לבדיקה פתולוגית.

23. Small Intestine and Colon
Duodenum (60 cm long)
shortest and widest;
Jejunum (2.5 m long)
most of digestion & absorption
Ileum (longest at 3.5 m)
water and electrolyte absorption
ends at ileocecal valve
Colon (1.5 m long)
כוליטיס – בעיקר במעי גס.
כרון – בכל אזור מהפה עד לפי הטבעת. בעיקר בסוף המעי הדק ותחילת הגס (50% בשניהם - ileocolonic, 30% רק בדק, 20% רק בגס).

24. Differences Between UC and Crohn’s Disease
הבדלים במעי הגס
הרקטום תמיד מעורב ב-UC ואז זה נקרא פרוקטיטיס. אם זה מערב גם סיגמואיד פרוקוסיגמואידיטיס, left side disease – אחרי הטחול, extensive colitis – עד הצקום, pan-colitis – כל המעי הגס. בכרון – האזור המועדף הוא צד ימין של מעי גס.
UC הוא ברצף – אין אזורים תקינים בין הדלקתיים, מהרקטום הולך פרוקסימאלית, הדלקת יכולה להיות סגמנטאלית – יש אזורים דלקתיים וביניהם יש אזורים של דופן תקין (skip lesion).
התמונה שונה – הדלקת בקוליטיס שטחית ואין כיבים דיסקרטיים (רואים שטח של דלקת) בכרון רואים כיבים גדולים, עמוקים, הדלקת מערבת את כל שכבות המעי.
2. ULCERATIVE COLITIS AND CROHN’S DISEASE
Ulcerative colitis is a diffuse mucosal inflammation limited to the colon; it almost always affects the rectum, and it may extend proximally in a symmetrical, uninterrupted pattern to involve all or part of the large intestine. Crohn’s disease, by contrast, is a patchy transmural inflammation that may involve any part of the gastrointestinal tract from mouth to anus.

25. Characteristic Features of Ulcerative Colitis
רואים את ההגדרות – שקף נחמד.
4. CHARACTERISTIC FEATURES OF ULCERATIVE COLITIS
The typical pattern of ulcerative colitis is chronic inflammation limited to the mucosa of the colon, occurring in a continuous symmetrical distribution from the rectum proximally to all or part of the rest of the large bowel.

26. Crohn’s Disease Anatomic Distribution
שכיחויות במעי דק, גס ו-ileocolonic.
63. ANATOMIC DISTRIBUTION
Crohn’s disease may affect any part of the alimentary tract from mouth to anus. About one-third of cases are confined to the small bowel (“regional enteritis”), usually involving the terminal ileum (“ileitis”). Nearly half of all cases involve both small and large bowel (“ileocolitis”), usually in continuity. About 20% of cases are confined to the colon alone. Perianal lesions occur in approximately one-third of patients, but are only rarely the presenting or sole site of Crohn’s disease. Oral and gastroduodenal lesions are also commonly found when carefully sought, but are clinically important in only a minority of cases.

27. Crohn’s Disease Consequences of Transmural Inflammation
Inflammatory masses
Fistuli
Intestinal obstruction
Perforation
בכרון יש דלקת trans-mural ולא רק שטחית. מקבלים גושים של מעי דלקתי, יכולות להיות פיסטולות אם הסרוזה גם מעורבת (מעבר בין לולאות מעי), תתכן היצרות שתגרום לחסימה של המעי (בעיקר דק) עקב הדלקת לכל העובי, לעתים מופיעים חורים קטנים לאורך המעי ודליפה החוצה (micro-perforation).
בבדיקות הדמיה אפשר לראות פיסטולות, כך גם אזורים מוצרים ואבצסים כתוצאה.

28. Ulcerative Colitis- Imaging Modalities
Colon:
Plain abdominal X-ray
Colonoscopy
Barium enema
(CT)
שיטות הדמיה
ב-UC הרקטום מעורב – מכניסים אנדוסקופ ורואים מיד.
צילום בטן – לא עושים הרבה.
קולונוסקופיה – בדיקה אנדוסקופית לשם עשיית האבחנה ולשם הגדרה כמה מהמעי הגס מעורב בתהליך הדלקתי.
צילום באריום דרך מע' עיכול עליונה – לא עושים.
אין מקום לבדיקת CT כי זו מחלה של המוקוזה.

29. Severe Ulcerative Colitis Toxic Megacolon
Plain abdominal X-ray
Colonoscopy
Barium enema
(CT)
11. TOXIC COLITIS
The most dangerous acute complication of ulcerative colitis occurs when the ulcerating, inflammatory process dissects deeply through the wall of the colon, producing a serositis and paralytic ileus. An early radiologic sign of this severe “toxic” colitis is an accumulation of gas over a long segment of colon, as seen on plain films of the abdomen (left panel). At this point, the luminal diameter need not be increased; in fact, it may even be narrowed with tubular or scalloped margins due to edema and spasm.
The more classic appearance of toxic dilatation or “megacolon” (right panel) does not usually emerge until late stages of the process, by which time the patient is already in imminent danger of perforation and/or peritonitis. The dilatation is often maximal in the transverse colon because its superior location in the supine patient allows air to collect in this segment of the flaccid bowel. (Rotation of the patient from supine to prone therefore helps redistribute the gas and decompress the colon.) A characteristic radiologic finding demonstrated in this case of toxic dilatation is the protrusion of soft tissue densities into the lumen, representing a combination of pseudopolyps and submucosal edema. The haustra are also abnormal — either obliterated as in this case, or occasionally accentuated. Barium enema and colonoscopy in such patients carry great risks in this situation and are usually contraindicated.

30. Ulcerative Colitis Colon: Plain abdominal X-ray Colonoscopy
Barium enema
(CT)
נורמאלי - רואים כלי דם בתוך דופן המעי.
UC קלה – לא רואים כלי דם, כל האזור אדום במחלה קלה.
UC בינונית – בצקת של הרירית, אודם, התכייבות, אין תבנית כלי דם.
UC חמורה – הפרשה מוגלתית, דימום ברור.
כמעט לא צריך בדיקות הדמיה אחרות חוץ מקולונוסקופיה.
7. ENDOSCOPIC SPECTRUM OF SEVERITY
In the normal colon, the mucosa is a shiny, pale pink and retains a delicate, reticulated vascular pattern. In mild ulcerative colitis, the mucosa becomes duller and redder, often with a “granular” or fine sandpaper-like texture, and the vascular pattern is obscured. In moderate cases, gross pitting of the mucosa is seen and the lining may crumble away and bleed at the lightest touch (friability). The most severe instances will demonstrate macroulceration with mucopurulent exudate and spontaneous hemorrhage.

31. Normal Barium Enema Colon: Plain abdominal X-ray Colonoscopy
(CT)

32. Ulcerative Colitis
ב-UC יש כיבים קטנים בתוך הדופן.

33. BENIGN STRICTURE 14. BENIGN STRICTURE
Benign strictures may occur in ulcerative colitis as a consequence of muscle hypertrophy and spasm, or less frequently with a component of fibrosis. Their x-ray (left panel) and endoscopic (right panel) appearances, however, may be indistinguishable from malignant strictures. Even biopsies may miss an early cancer, although brush cytology may increase the diagnostic yield. For these reasons, any stricture in ulcerative colitis must be considered malignant until proven otherwise. In this case of benign stricture, the nodularity seen on colonoscopy is due to pseudopolyps; the stricture itself has some pliability (cf. Fig. 15).

34. Ulcerative Colitis Colon: Plain abdominal X-ray Colonoscopy
Barium enema
(CT)
CT של קוליטיס – רואים התעבות של דופן הסיגמואיד, מעט משתמשים בו.

35. Crohn’s Disease Imaging modalities
Barium studies
Small bowel follow through and enteroclysis
Barium enema
Endoscopy
Ileoscopy at colonoscopy
Upper GI endoscopy and enteroscopy CT
Ultrasound
Isotope scan
Capsule endoscopy
כרון – המצב יותר מורכב, כי המחלה לא בהכרח בקולון (30% רק במעי הדק), כך שקולונוסקופיה לא תמיד תעזור לאבחנה. לעתים צריך להגיע לצד ימין של המעי הגס וקשה להגיע לשם. לעתים אפשר להיכנס דרך המחסום ה-ileocecal ולהגיע למעי הדק.
Enteroclysis - עדיין משתמשים בבאריום כדי להדגים את המעי הדק, ועוקבים אחריו עד לכניסתו למעי הגס – כי האזור המועדף הוא סוף המעי הדק. כמעט לא מתשמשים בחוקן באריום.
בכרון המחלה גם פוגעת בכל האזורים של מע' העיכול ובערך ב-15-20% יש גם מעורבות מע' עיכול עליונה, ובגסטרוסקופיה אפשר לראות כרון בקיבה ובתרסריון, אז לעתים יש שימוש בגסטרוסקופיה.
CT – כאן משתמשים (לא כמו בקוליטיס), כי המחלה מערבת את כל שכבות המעי, תמיד יש התעבות דופן המעי. בשלבים הראשונים הדלקת עשויה להיות שטחית ואפשר לפספס, אך במחלה מפותחת רואים את התעבות המעי הדק. רואים הגדלת בלוטות לימפה בבטן במחלת כרון ואבצס בבטן ב-CT – פרפורציה. על כן יש שימוש רב ב-CT לאבחון ומעקב בחולה כרון.
US – משתמשים מעט מאוד.
איזוטופים – יש שמתרכזים באזורים דלקתיים, לא בשימוש היום.
קפסולה.
אם עושים באריום, קולונוסקופיה, CT ולא מוצאים כרון, כי המחלה בתחילתה (אך עדיין חושדים בשל קליניקה ובדיקות דם בהן מוצאים דלקת בגוף) – הקפסולה היא הצורה המועדפת למצוא כרון כאשר שאר הבדיקות שליליות (אחת האינדיקציות בסל לשימוש בקפסולה).

36. X-ray Appearance of Crohn’s Disease
Barium studies
Small bowel follow through and enteroclysis
Barium enema
Endoscopy
Ileoscopy at colonoscopy
Upper GI endoscopy and enteroscopy CT
Ultrasound
Isotope scan
Capsule endoscopy
כרון בבאריום במעי הדק.
האיליום הסופי מוצר עם filling defects עקב בצקת של הרירית עם בליטה לתוך החלל שנשאר במעי הדק.
בגלל הדלקת המתפשטת החלל יכול להיות מאוד צר (1-2 מ"מ).
הדופן יכול להיות מעובה עד שני ס"מ.
73. X-RAY APPEARANCE OF ILEITIS
The transmural inflammation and lymphoid proliferation of Crohn’s disease, characteristically affecting the terminal ileum, account for the typical radiologic features of nodularity, ulceration, and narrowing and irregularity of the lumen (right panel). Separation of normal from involved loops of intestine reflects luminal narrowing, thickening of bowel wall, and mesenteric hypertrophy. A combination of transmural thickening and irritative spasm produces the classical “string sign” in the terminal ileum (left panel).

37. Mesenteric Involvement
אזור של מחלה עם היצרות המעי.
75. MESENTERIC INVOLVEMENT
In the film on left, featureless loops of ileum involved with chronic Crohn’s disease are widely separated from each other as well as from the remaining normal bowel in the left abdomen. These changes are common and usually related to a combination of mesenteric inflammation, induration, and creeping fat. Similar changes are noted in the film on the right, where there is spiculation of the mesenteric side of the bowel related to mesenteric inflammation. Although these changes are characteristic and usually chronic in nature, in an acutely ill or febrile patient, an inter-loop abscess can also produce separation of bowel loops.

38. Jejenitis
76. JEJUNITIS
Crohn’s disease is not just “ileitis”; it may affect any part or all of the intestine. Indeed, 15% of patients may have disease proximal to the terminal ileum, and 3% have disease limited entirely to the proximal small intestine. This slide demonstrates involvement of the jejunum with characteristic inflammatory changes and separation of loops.

39. Gastro-duodenitis 77. GASTRO-DUODENITIS
Crohn’s disease may manifest typical radiologic and/or endoscopic involvement of the duodenum in up to 8% of patients. Even grossly normal mucosa may have inflammatory changes on biopsy. As seen in this x-ray, antrum and duodenum are usually involved in continuity, manifesting smooth strictures and mucosal effacement. Most cases are also associated with distal disease in the ileum and/or colon.

40. Crohn’s Colitis
באריום של מעי גס – החלל מוצר.

41. Early Crohn’s Disease-Terminal Ileum
Barium studies
Small bowel follow through and enteroclysis
Barium enema
Endoscopy
Ileoscopy and colonoscopy
Upper GI endoscopy and enteroscopy CT
Ultrasound
Isotope scan
Capsule endoscopy
כרון באנדוסקופ – כאן רואים מחלה התחלתית, יש פה אבצס, התכייבות שטחית ודלקת.

42. Crohn’s Colitis
מחלה יותר מפותחת, כיב עמוק, שהופך לעוד כיבים, בצקת של הרירית ותהליך דלקתי.
זה אופייני לכרון בקולון.

43. Crohn’s Disease
דלקת במעי הגס – רואים אקסודאט אופייני לכרון.

44. UC

45. Crohn’s Disease - Enteroscopy
Barium studies
Small bowel follow through and enteroclysis
Barium enema
Endoscopy
Ileoscopy at colonoscopy
Upper GI endoscopy and enteroscopy CT
Ultrasound
Isotope scan
Capsule endoscopy
אפשר להגיע למעי הדק ע"י אנטרוקופ (גסטרוסקופ מאוד ארוך) – לא ניתן להגיע עם קפסולה.
כך מגיעים לביופסיה עמוק במעי הדק.

46. Crohn’s Disease Small bowel follow through and enteroclysis – barium
Ileoscopy at colonoscopy
Upper GI endoscopy and enteroscopy CT
Ultrasound
Isotope scan
Capsule endoscopy
קוליטיס זה לא בעיה להגיע לאבחנה בשל הנגישות לקולונוסקופ, וכרון זה בעיה בגלל נגישות למעי הדק. השיטות: באריום, CT – פה רואים לולאה אופיינית שמראה על עיבוי הדופן (מקביל לצילום שראינו קודם).
אדם בן 20 עם תמונת CT כזו – אין DD בכלל. לימפומה היא נדירה ויכולה להראות ככה, אך יחד עם הסימפטומים המוזכרים האבחנה חד-משמעית.

47. Crohn’s Disease - CT
CT יכול לעזור – אדם עם אבצס בבטן כתוצאה מנזילה, דליפה של תוכן והדבקה של המעי הדק (מחלה טרנס-מוראלית) ויש אבצס בחלל הבטן.

48. Crohn’s Disease Small bowel follow through and enteroclysis – barium
Ileoscopy at colonoscopy
Upper GI endoscopy and enteroscopy CT
Ultrasound
Isotope scan
Capsule endoscopy
לא משתמשים הרבה ב-US – אפשר לראות את ההתעבות של דופן המעי.
לא משתמשים באיזוטופים.
הקפסולה בשימוש.

49. Video Capsule Endoscopy in IBD
17 patients with suspected CD not diagnosable by conventional methods
Iron deficiency anemia (9), abdominal pain (8), diarrhea (7), weight loss (3)
12 (70.6%) patients diagnosed as Crohn’s
Mean duration of symptoms 7.4 years
עבודת מחקר מהארץ (הילל-יפה) – מגיעים לאבחנה של כרון עם בדיקת הקפסולה – צריך להתעקש לעשות את זה אם חושדים במחלה.
Fireman et al

50. Pathology
Imaging
Laboratory
Clinical
Epidemiology
IBD

51. Differences Between UC and Crohn’s Disease

52. Ulcerative colitis and Crohn’s diseaseUC
Mucosal disease
Crohn’s Disease
Transmural inflammation
פתולוגיה עוזרת לנו מעט מאוד – מחלה דלקתית במעי הדק חייבת להיות כרון.
תמונה של דלקת במעי הגס אינה בהכרח שונה זו מזו – רואים דלקת.
כרון – מחלה גרנולומטוטית, ואם נראה non-caseating granulomas (לא כמו שחפת) עם תאי ענק זה כבר בטוח אך ורק כרון ולא קוליטיס.
ההבדלים בין UC לכרון: כרון – טרנס-מוקוזאלי, UC – מוקוזאלי.

53. Crohn’s Disease-Serosal View
כרון - עיבוי מאסיבי של דופן המעי, מבחוץ רואים עיבוי של השומן מסביב לדופן המעי (creeping fat – אצבעות של שומן מהמזנטריום שעולות על דופן המעי).
אם כן רואים הגדלת בלוטות לימפה (שלא רואים בקוליטיס) + מעורבות החלק הסרוזאלי של המעי עם שומן.
80. GROSS SEROSAL PATHOLOGY
On the serosal surface, the mesenteric fat “creeps up” over the bowel and encases it; the fat shows hyperemia and lymphedema, and the mesenteric lymph nodes are enlarged. As on the luminal surface, the pathologic process is segmental and sharply demarcated, so that the surgeon can often determine the extent and distribution of disease simply from external inspection of the bowel.

54. Removed Colon UC Crohn’s 6. GROSS PATHOLOGY OF ULCERATIVE COLITIS
This specimen illustrates a case of extensive ulcerative colitis involving the entire left half of the colon but not reaching to or beyond the hepatic flexure. Note the diffuse, symmetrical, uninterrupted distribution from rectum to proximal transverse colon.

55. Distinguishing Features of Crohn’s Disease
In most cases, Crohn’s disease of the colon is readily distinguished from ulcerative colitis by clinical, radiologic, endoscopic, and pathologic features. The great majority of cases (70-85%) of Crohn’s colitis have small bowel involvement and relative sparing of the rectum. Although most patients have some gross rectal bleeding, a substantial minority (25-30%) note no blood; this absence of bleeding, by contrast, is almost never reported in ulcerative colitis. Except for small rectovaginal fistulae, which are sometimes seen in ulcerative colitis, major perianal lesions in IBD are a feature exclusively of Crohn’s disease. Other characteristics of the lesions of Crohn’s disease, as distinguished from ulcerative colitis, are locality in the setting of relatively normal intervening mucosa, segmental rather than diffuse or continuous distribution, and asymmetric involvement of different parts of the wall within given segments of bowel. Fistulization into surrounding tissues and organs occurs only in Crohn’s disease as opposed to ulcerative colitis. Granulomas or “microgranulomas” may be found on careful study of Crohn’s disease rectal biopsies in 25-30%, and in surgical specimens in up to 50-75% of cases; they are not necessary to establish a diagnosis of Crohn’s disease, but when present they are virtually pathognomonic.
• Lockhart-Mummery HE, Morson BC. Crohn’s disease (regional enteritis) of the large intestine and its distinction from ulcerative colitis. Gut 1960;1:
• Wolf BS, Marshak RH. Granulomatous colitis (Crohn’s disease of the colon): Roentgen features. Am J Roentgenol 1962;88:
• Lindner AE, Marshak RH, Wolf BS et al. Granulomatous colitis—a clinical study. N Engl J Med 1963;269:
• Marshak RH, LindnerAE, Janowitz HD. Granulomatous ileecolitis. Gut 1966;7:
• Farmer RG, Hawk WA, Turnbull RB. Regional enteritis of the colon: Clinical and pathological comparison with ulcerative colitis. Am J Dig Dis 1968;13:
• Lennard-Jones JE, Lockhart-Mummery HE, Morson BC. Clinical and pathological differentiation of Crohn’s disease and proctocolitis. Gastroenterology 1968;64:
• Cook MG, Dixon MF. An analysis of the reliability of detection and diagnostic value of various patholegic features in Crohn’s disease and ulcerative colitis. Gut 1973;14:
• Waye JD. The role of colonoscopy in the differential diagnosis of inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc 1977;23:150-4.

56. Colorectal Cancer and IBD
יש מצב בכוליטיס של מחלה קשה עם מעורבות כל הקולון (pan-colitis). החולה מאוד חולה: חום, שלשולים מרובים, האזור הדלקתי הוא כמו פצע פתוח, דרכו מאבדים חלבונים. העצבים שבדופן המעי מעורבים וזה גורם לחוסר פריסטלטיקה של המעי הגס וכתוצאה מכך יש התרחבות – toxic mega-colon.
כאשר המעי הגס לא זז, זהו מצב מסוכן והמעי ממשיך להתרחב עד לפרפורציה. ברגע זה הפרוגנוזה מאוד לא טובה.
מעקב יהיה בצילום בטן סריאלי. מצלמים את המעי כל יום באשפוז, ואם הוא מתרחב והחולה לא מגיב לטיפול, זו אינדיקציה לכריתה מלאה של המעי הגס.

57. RISK OF COLORECTAL CANCER
סרטן המעי הגס
דלקת כרונית מתמשכת גורמת לשינוי רירית המעי. במקרה זה אין מטאפלסיה, רק דיספלסיה (לא כמו בגסטריטיס כרונית עם intestinal metaplasia או barret). רואים את זה בכרון וב-UC. האזור בסיכון הוא האזור שנפגע (מי שיש לו רק פרוקטיטיס יהיה בעל סיכון קטן יותר לעומת אדם עם pan-colitis).
הגרף מראה את הסיכון לפי הזמן מהאבחנה – אנשים בריאים הם הקו התחתון.
הסיכון המצטבר לסרטן מעי גס עולה בנוכחות UC. עושים בדיקות יזומות (surveillance – באוכ' בסיכון מוגבר, לעומת screening – בסיכון רגיל) כ-8-10 שנים לאחר תחילת המחלה – עושים ביופסיות לאורך המעי הגס בקולונוסקופיות (תלוי בכמה אחוז מהמעי מעורב) ומחפשים שינוי ברירית. הדיספלסיה מחולקת ל-low grade ו-high grade (אין באמצע). חוזרים על הבדיקה כל שנים.
פעם חשבו שהסיכון אחרי 30 שנה מגיע ליותר מ-20%. היום הטיפול יותר טוב, והסיכון הוא נמוך יותר, עדיין עושים בדיקות יזומות לאחר 8-10 שנים.
38. RISK OF COLORECTAL CANCER
Estimates of colorectal cancer incidence in ulcerative colitis have appeared widely discrepant and controversial on account of varying influences of referral and ascertainment bias (especially in referral centers), short or incomplete periods of follow-up (especially in ambulatory practice), and statistical errors (such as failure to correct for low-risk cases of limited anatomical extent or zero-risk cases post-colectomy). The most reliable estimates suggest an annual colorectal cancer rate in extensive colitis of at least 0.5% per year after the first decade of colitis (upper curve in yellow). This risk is increased at least 20-fold over that of age and sex-matched control populations without colitis (lower curve in blue). It should be noted that the risk is the same in Crohn’s colitis of equal anatomic extent and disease duration (see Fig. 51), but it may be modified by other factors (see Fig. 41).
• Ransohoff DF. Colon cancer in ulcerative colitis (editorial). Gastroenterology 1988;94:
• Ekbom A, Helmick C, Zack M et al. Ulcerative colitis and colorectal cancer: a population-based study. N Engl J Med 1990;323:
• Itzkowitz SH.Inflammatory bowel disease and cancer. Gastroenterol Clin North Am 1997;26:
• Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-anaylsis. Gut 2001;48:

58. FACTORS MODIFYING RISK OF COLITIS-ASSOCIATED CANCER
גורמי סיכון:
חלוף הזמן.
התפוצה האנטומית של המחלה – נרחבות הדלקת.
PSC (primary sclerosing cholengitis) – מחלה דלקתית של העץ הביליארי של הענפים הקטנים או הגדולים. 80% מהם בעלי בעיה במע' העיכול (IBD), בעיקר UC, פחות כרון. (?) חולים אלה מגיעים להשתלת כבד, ובדיכוי המע' החיסונית הם מפתחים יותר סרטנים אם כבר יש להם כוליטיס.
סיפור משפחתי – מעלה סיכון בעיקר בן משפ' בדרגה ראשונה.
הגנה:
5-ASA.
פולאט.
השגחה רפואית.
הדלקת מעלה סיכון, ולכן טיפול טוב יותר מוריד סיכון לסרטן המעי הגס.
41. FACTORS MODIFYING RISK OF COLITIS-ASSOCIATED CANCER
It has long been recognized that long duration and wide anatomical extent of colitis are the two principal factors contributing to increased risk of colitis-associated colorectal cancer. More recently, a positive family history of colorectal cancer has been identified as an additive risk factor, much as it is in the non-colitis population. The co-existence of colitis with primary sclerosing cholangitis also sharply increases the likelihood of dysplasia and carcinoma of the colon. Although it is not entirely clear whether the reasons for this observation are primarily biological or artifactual, the fact remains that colorectal cancer surveillance needs to start soon after the diagnosis of PSC-associated colitis. (See Fig. 38)
On the other side of the coin, there is also some evidence suggesting that aminosalicylate treatment, folate supplementation, and “tight” medical control of the inflammatory process might lower the long-term risks of colorectal cancer in ulcerative colitis.
• Shetty K, Rybicki L, Brzezinski A et al. The risk of cancer or dysplasia in ulcerative colitis patients with primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol 1999;94:1643-9
• Itzkowitz SH. Inflammatory bowel disease and cancer. Gastroenterol Clin North Am 1997;26:
• Askling J, Dickman PW, Karlen P et al. Family history as a risk factor for colorectal cancer in IBD. Gastroenterology 2001;120:

59. COLONOSCOPIC SURVEILLANCE FOR DYSPLASIA
הגרעינים לא במקום הבזאלי של הקולון, אין חדירה אך זו דיספלסיה. (?)
Low grade dysplasia – חילוקי דעות: יש הממליצים לעשות colectomy ויש הממליצים על מעקב.
High grade dysplasia – אינדיקציה לעשות colectomy.
42. COLONOSCOPIC SURVEILLANCE FOR DYSPLASIA
In the search for “early warning signals” of impending malignant transformation, cellular atypia or dysplasia on colonoscopic biopsy has been reported to be a useful sign. Although experience is far from uniform, some series report at least a 50% association of occult malignancy with high-grade dysplasia (lower left panel). For dysplasia to be a reliable warning sign of cancer, however, it is essential that the finding be made independent of severe inflammation (upper left panel). This slide emphasizes the importance, in any program of colonoscopic surveillance for dysplasia, of trying to obtain biopsies from relatively normal areas (solid image in right panel), away from the most grossly inflamed areas of mucosa (dotted image in right panel).
• Riddell RH, Goldman H, Ransohoff DF et al. Dysplasia in inflammatory bowel disease: standardized classification with provisional application. Hum Path 1983;14:

60. Extraintestinal Manifestations
תופעות מחוץ למע' העיכול:
דלקת פרקים – נפוץ ביותר.
אריתמה נודוזום.
Pyoderma gangrenosum – כיבים גדולים על הרגלים באזור של האריתמיה. מחלה מכוערת. הטיפול: ציקלוספורין או תכשירים anti-TNF (remicade).
כיבים בפה.
דלקת בעיניים.
51. EXTRAINTESTINAL MANIFESTATIONS
Mouth, eye, skin, joint, and vascular complications of IBD are often related to the inflammatory activity of the underlying bowel disease, especially with principal involvement of the colon.
• Greenstein AJ, Janowitz HD, Sachar DB. The extra-intestinal complications of Crohn’s disease and ulcerative colitis: a study of 700 patients. Medicine 1976;55:
• Bernstein CN, Blanchard JF, Rawsthorne P, Yu N. The prevalence of extraintestinal diseases in inflammatory bowel disease: a population-based study. Am J Gastroenterol 2001;96:
• van Bodegraven AA, Dijkmans BA, Lips P, Stoof TJ, Pena AS, Meuwissen SG. Extraintestinal complications of inflammatory bowel disease. Current Treatment Options in Gastroenterology 2001;4:
• Veloso FT, Carvalho J, Magro F. Immune-related systemic manifestations of inflammatory bowel disease: a prospective study of 792 patients. J Clin Gastroenterol 1996;23:29-34.

61. Aphthous ulcer
Erythema nodosum
Iritis
דלקת עיניים, כיבים בפה, אריתמה.

62. Crohn’s Perianal Disease
מורסה בפי הטבעת.
103. PERIANAL ABSCESS
An erythematous, fluctuant area with swelling and tenderness is adjacent to the anal canal. A characteristic anal skin tag (elephant ear) is present overlying a chronic anal fissure.

63. PERIPHERAL ARTHRITIS 54. PERIPHERAL ARTHRITIS
The most common extracolonic manifestation of colitis is a peripheral arthritis that usually affects knees, ankles, wrists, and fingers. The joint inflammation superficially mimics rheumatoid arthritis, but differs in the six principal characteristics listed on the right of the slide. This “colitic arthritis” generally parallels the activity of the underlying inflammatory bowel disease.
• Brynskov J, Binder V. Arthritis and the gut. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:997-9.
• Veloso FT, Carvalho J, Magro F. Immune-related systemic manifestations of inflammatory bowel disease: a prospective study of 792 patients. J Clin Gastroenterol 1996;23:29-34.

64. Osteopenia
אוסטאופורוזיס – רואים באנשים צעירים בגיל שלא מצפים בבדיקה לצפיפות עצם. הסיבות:
טיפול בסטרואידים.
באנשים שעוד לא קיבלו סטרואידים – אולי בשל תת-ספיגה של ויטמין D, ובעיקר ציטוקינים בתהליך הדלקתי – גורמים לירידה בצפיפות העצם. TNF-a הוא גורם שלילי מבחינת צפיפות העצם.
53. OSTEOPENIA
It is estimated that nearly half the patient population with IBD have osteopenia, with a substantially increased risk of osteoporosis and fracture. Surprisingly, these risks are present in ulcerative colitis as well as in Crohn’s disease, in men as well as in women, and in patients naïve to steroids as well as in those on steroid therapy. The particular risk factors, in other words, as this slide shows, are multiple. Besides disease-related factors, on the right-hand side of the slide, they include (left-hand side) white or Asian ethnicity; positive family history; lifestyle habits like smoking, excessive alcohol intake, and lack of exercise; lifelong low dietary calcium intake; small body frame; and elements of the reproductive history such as nulliparity and post-menopausal state, especially with early natural menopause.
• Bernstein CN. Risk factors and prevalence of bone disease in inflammatory bowel disease. In: Williams CN, Bursey RF, Gall DG et al., eds. Trends in Inflammatory Bowel Disease Therapy (Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, Netherlands, 1999), pp
• Schoon EJ, Blok B, Geerling BJ, Russel MG, Stockbrugger RW, Brummer RJ. Bone mineral density in patients with recently diagnosed inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2000;119:
• Adachi JD, Rostom A. Metabolic bone disease in adults with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 1999;5:
• Valentine JF, Sninsky CA. Prevention and treatment of osteoporosis in patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 1999;94:

65. Skin Lesions Erythema Nodosum Pyoderma Gangrenosum
The cutaneous manifestations most often associated with colitis are erytherna nodosum (left panel), especially in Crohn’s disease, and pyoderrna gangrenosurn (right panel), especially in ulcerative colitis. Erythema nodosum generally parallels the activity of the bowel disease. Pyoderma gangrenosum also parallels the activity of the colitis in about half the cases; in the other half, the skin lesion appears relatively independent of the clinical activity of the colitis, and sometimes seems related to local trauma.
• Lebwohl M, Lebwohl O. Cutaneous manifestations of inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 1998;4:142-8.

66. SCLEROSING CHOLANGITIS
Primary Sclerosing Cholangitis
SCLEROSING CHOLANGITIS
Sclerosing cholengitis – בענפים השונים בעץ הביליארי בתוך הכבד רואים היצרויות.
60. SCLEROSING CHOLANGITIS
In the film on the left, the changes in the bile ducts are largely confined to the intrahepatic ducts which are distorted, truncated and have segmental areas of narrowing and beading. Isolated intrahepatic ductal involvement on radiologic studies is the presenting manifestation of sclerosing cholangitis in only about 15-20% of cases. Some contrast is seen entering the cystic duct and gallbladder, which is not well filled. The film on the right demonstrates more extensive intrahepatic and extrahepatic biliary involvement with segmental narrowing and dilatation seen in both common bile duct and right hepatic ducts. The left hepatic ducts are not filled out because of a high grade stricture of the duct above the confluence of left and right ducts. Cholecystectomy clips are noted and the pancreatic duct is also filled.

67. Sclerosing Cholangitis- MR Cholangiography (MRCP)
Utilizing MR sequences with long T2 relaxation times, the bile ducts (and pancreatic ducts) can be demonstrated without any administration of contrast material. The diffuse intrahepatic ductal changes with areas of segmental narrowing and dilatation involving left and right intrahepatic ducts are seen in the axial section on the left. The coronal reconstruction on the right shows both the intrahepatic ductal involvement as well as the irregularity and cord like narrowing of the common bile duct. The normal pancreatic duct is also seen. Other high intensity collections represent fluid (not contrast).

68. IBD in Kibbutzim 121/100,000 in 1987 to 167/100,000 in 1997
Crohn’s Disease UC
121/100,000 in 1987 to
167/100,000 in 1997
25.5/100,000 in 1987 to
65.1/100,000 in 1997