1. Vârful icebreg-ului - Sindrom coronarian acut la o tânara pacienta
Maria Luiza Morar – Medicina Interna an 1
Spitalul Clinic Colentina

2. Pacienta C.P. de 38 de ani
Fără factori de risc CV clasici, fără AHC semnificative
APP ep. repetate de amaurosis fugax → cefalee
Durere retrosternala prelungită
Unde T negative DII, DIII, AVF, V1-V6 + cresterea enzimelor citoliza miocardica
Arteriografie: stenoză critică left-main și LAD
Dublu by-pass Ao-coronarian: AMI stg-LAD, grefon safen-left-main
HTA esentială (?)
Tratament: Aspirina 325mg/zi, Enalapril 5mg/zi, Metoprolol 100mg/zi, Rosuvastatină 5mg/zi
Durere retrosternala aparuta vara
In vederea revascularizarii prima intentie a fost stentarea percutana, incercare esuata, iar ulterior s-a intervenit chirurgical.
Studiile au demonstrat o eficienta semnificativ statistic mai mare a grefelor de AMI comparativ cu cele ce folosesc exclusiv vena safena ( utilizarea AMI reprezentand factor independent predictiv al supravietuirii pe termen lung) cu o recurenta mai mica a anginei post interventie chirurgicala. Studiile necroptice au demonstrat o frecventa mai mica aterosclerozei la nivelul AMI comparativ cu arterele coronare corelate cu defecte ale laminei interne mai mari la nivel coronarian.
Tratament + recomandarile igienodietetice clasice respectate cu strictete

3. Durere precordială intensă
…dar 10 luni mai târziu:
Durere precordială intensă
Unde T negative în V1-V6 +modificarea enzimelor de citoliză miocardică
Angiografie: By-pass arterial pe LAD (efectuat cu AMI) nefuncțional
Reintervenție: by-pass Ao-coronarian Ao - LAD cu grefon safen
3 ani mai târziu se decelează un suflu la nivelul arterei subclavii stângi
3 ani mai tarziu la un control cardiologic de rutina se deceleaza un suflu la nivelul arterei subclavii stangi sugerand o stenoza la acest nivel, confirmata ulterior ecografic…

4. Sindromul de furt subclavicular
Flux retrograd la nivelul arterei vertebrale asociat stenozei ipsilaterale de arteră subclavie, proximală de originea a vertebrale.
Criterii diagnostice: simptome neurologice
flux arterial ↓ brahial
Cauze: ateroscleroza
arteriopatii: b. Horton, arterita Takayasu
Desi by-pass cu grefon de AMI s-a dovedit a fi eficient, in cazul furtului de subclavie prin fluxul retrograd de la niv AMI spre mm brahiala frecventa recurentei anginei este mult crescuta comparativ cu grefon de safena

5. Arterita Takayasu
Patologie inflamatorie a vaselor mari si mediii (Ao si ramurile sale)
Leziuni: stenotice, ocluzive, anevrismale
HTA – cel mai des secundar stenozei de artera renala, HTAP
ICC, IMA (3%)
Clinic: sufluri carotidiene (80%), valori diferite ale TA(50%), claudicatie (45%), I Ao (20)
Neurologic: cefalee (60%), tulburari vizuale (25%), TIA, crize convulsive
Dr oftalmolog Mikito Takayasu 1905
Histopat: acut: adventitia: infiltrat limfocitar cu cel gigante, intima: mucopolizahariude, fmn, fibroblasti, cronic: fivroza si coaja de copac
The underlying pathologic process is inflammatory, with several etiologic factors having been proposed, including spirochetes, Mycobacterium tuberculosis, streptococcal organisms, and circulating antibodies due to an autoimmune process. Genetic factors may play a role in the pathogenesis.
Bruit, with the most common location being the carotid artery (80%)
Blood pressure difference of extremities (45%-69%)
Claudication (38%-81%)
Carotodynia or vessel tenderness (13%-32%)
Hypertension (28%-53%; 58% with renal artery stenosis in one series)
Aortic regurgitation (20%-24%)
Raynaud’s syndrome (15%)
Pericarditis (< 8%)
Congestive heart failure (< 7%)
Myocardial infarction (< 3%)

6. Criterii diagnostice ACR

7. Pacienta… Clinic: Biologic:
puls absent a.radiala stg, ↓ a.pedioasa stg,
sufluri sistolice: gr.IV cu freamat pe a.carotida stg, gr.II - a carotida dr, grad III-IV a.subclavie stg, gr.II la niv Ao abd. paraombilical, femural bilat, brahiala stg.
diferenta tensionala intre brate: 40 mmHg
Biologic:
fara sd. inflamator, FR, crioglobuline, c-ANCA, p-ANCA, Ac. Anti Ro, La, Sm negativi

8. Ecografie Doppler arteriala
Furt sublcavicular stang
IMT stg =0,8mm,
IMT dr=0,6mm
Stenoza medie ACE stg
Stenoza artera renala dr.→ HTA secundara

9. Diagnostic pozitiv Arterita Takayasu : Varsta de debut: 38 de ani
Puls brahial absent a. radiala stg
Diferenta presionala: 40mmHg
Sufluri la nivelul arterelor subclavii stg, carotide externa stg, renala dr
Arteriografie: Ocluzie left-main

10. Tratament Metilpednisolon 32 mg/zi Omeprazol 20mg/zi
Aspirină 0,75 mg/zi
Amlodipină 10 mg/zi
Metoprolol 100mg/zi
Rosuvastatină 20mg/zi
Alpha D3+Ca lactic

11. ….dar după o lună:
Sd. Cushing iatrogen cu topirea masei musculare și scăderea severă a forței în centuri
Polidipsie, poliurie, ↓ acuității vizuale
Clinic: stare generală mediocră, facies cushingoid, furuncul pubian, halenă cetoacidozică, candidoză orofaringiană, ↓ marcată a forței musculare cu imposibilitatea deplasării.

12. Clinic: puls prezent la a
Clinic: puls prezent la a.radială stg, la aa pedioase, dispariția suflurilor periombilical, renale, valorilor presionale egale măsurate la cele două brațe
Biologic: leucocitoză cu neutrofilie, sd. inflamator prezent (VSH=52mm/h, PCR=62 mg/dL), glicemie: 520 mg/dl ( mg/dl), glicozurie >1000 mg/dl, CK in limite normale, infecție urinară
Ex oftalmologic: retinopatie diabetică neproliferativă

13. Miopatia cortizonică
Patologie de obicei insidioasă, slăbiciune în musculatura proximală a membrelor
Dependentă de doză
slăbiciune musculară severă (MI>MS) -> atrofie ce poate afecta și mm respiratorii
biologic: CK normal, EMG normal
biopsia: atrofie nespecifică fms tipII, fără necroză
tratament: ↓CS, fizioterapie, K⁺, vit.E
definitoriu: remiterea simpt la 3-4 săpt de la reducerea dozei
Mecanism partial inteles, implica sinteza proteica scazuta, preoteoliza semnificativa, tulburari in metab. glucidic, alterari mitocondriale, diselectrolitemii, excitabilitate sarcolemala scazuta

14. Diabetul indus de terapia cortizonică
Glucocorticoizii în doze farmacologice cresc rezistența la insulină cauzând sau precipitând DZ la persoanele predispuse.
Efectele hiperglicemiante sunt dependente de doză și cel mai adesea temporare.
Se recomandă automonitorizarea glicemiei la pacienții cu terapie CS de lungă durată
Se preferă terapia cu insulină

15. Tratament Metilprednisolon 8mg/zi … Insulină Antibioterapie
Antifungice

16. Particularitățile cazului
Manifestarea clinică a patologiei printr-o complicație rară (sindrom coronarian acut)
Efectele adverse invalidante ale terapiei cortizonice:
Miopatia cortizonică invalidantă cu reversibilitate completă la diminuarea dozei
Reversibilitatea completă a DZ și a retinopatiei diabetice la ↓dozei de metilprednisolon
Necesitatea obtinerii unui compromis intre agresivitatea terapiei cu efect pozitiv asupra patologiei subiacente si sevreitatea efectelor adevrse ce pot deveni mai invalidante decat patologia de baza.

17. “In all affairs it's a healthy thing now and then to hang a question mark on the things you have taken for granted.” 
Bertrand Russell
Va multumesc!