1. צנתור לב Percutanueous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA)
אבי פרץ

2. תוכן ההרצאה רקע אנטומי – הלב. העורקים הכליליים. מחלות לב , דרכי טיפול.
טרשת עורקים.
צנתור לב: רקע היסטורי.
צנתור אבחוני.
צנתור טיפולי.
הדמיה.
שיטות טיפול חדשניות: סטנטים של העתיד.

3. הלב הוא השריר שעובד הכי קשה בגוף האדם.
הלב הוא איבר חלול ושרירי.
הוא השריר שעובד הכי קשה בגוף האדם.
מדורי הלב: שני הפרוזדורים ושני החדרים.
המבנה של הלב: מדור ימני ומדור שמאלי:
- שתי עליות.
- שני חדרים.
- ארבעה שסתומים.
הדם זורם מהעליות לחדרים בכיוון אחד.

4. פעולת הלב שריר הלב מתכווץ ומתרפה ללא הפסקה.
בכל פעימת לב השריר מתכווץ ודוחף את הדם בכלי הדם.
שני מחזורי הדם: (1) מחזור הדם הקטן.
(2) מחזור הדם הגדול.
איך מגיע דם עשיר בחמצן לשריר הלב עצמו:
העורקים הכליליים

5. העורקים הכליליים
העורקים המספקים דם עשיר בחמצן לשריר הלב עצמו ונקראים גם: העורקים הקורונריים.
המערכת הקורונרית 'יושבת' על דופן הלב ומתחילה ב-2 עורקים ראשיים היוצאים מאבי העורקים (הם ההתפצלויות הראשונות שיוצאות מאבי העורקים):
LCA - left coronary artery, עורק כלילי שמאלי ראשי.
RCA – coronary artery right , עורק כלילי ימני ראשי.

6. העורקים הכליליים העורק הכלילי הימני מספק דם ל:
קיר תחתון של החדר השמאלי.
חדר ימין ועליה ימנית.
חלק ממערכת ההולכה החשמלית.
העורק הכלילי השמאלי מספק דם ל:
חדר שמאל ועליה שמאלית.
המחיצה הבין חדרית.
חלק מעליה ימין.

7. העורקים הכליליים
הלחץ דם בתוך העורקים הקורונריים הוא הלחץ הדם הדיאסטולי.
חדרים מכווצים כלי דם קורונריים מכווצים.
חדרים רפויים דם עובר לכיוון העורקים הקורונריים.
למערכת הקורונרית ורידים המחזירים את הדם העני בחמצן, מתנקזים לוריד הסינוס ומכניס את הדם לעליה הימנית יחד עם הדם המגיע ב-vena cava.
וריד הסינוס

8. מחלות לב
כיום יש הרבה מחלות לב נפוצות, מחלות אלה מהוות את גורם התמותה מספר אחד בישראל, באירופה, בארה"ב ובאוסטרליה. הן תובעות כ- 50% מסך מקרי המוות:
- פריקרדיטיס.
- בעיה בשסתומי הלב.
- אריתמיה.
- פגמים מולדים בלב.
- טרשת עורקים:
סיבת המוות מס' 1 בעולם.

9. טרשת עורקים - Atherosclerosis
תהליך דלקתי, בו שומן (סידן, שאריות של תאים...) מצטבר בדופן העורקים. רבדים שומניים אלו, גורמים להיצרות הדרגתית של כלי הדם.
החסימה של כלי הדם:
- חלקית: ירידה באספקת החמצן ומובילה לכאבים בחזה.
- מלאה: שבץ מוחי, התקף לב.

10. טרשת עורקים קורונרית - עובדות
טרשת העורקים הקורונרית: "פצצת זמן מתקתקת".
נתונים סטטיסטיים בארה"ב: סקר נעשה ב בקרב 79,400,000 אמריקנים:
- מ-1999 עד 2004: עליה של 33% במקרי המחלה.
- ב-2004 היו כחצי מיליון מקרי מוות כתוצאה מהמחלה.
גורמי סיכון: כולסטרול, סכרת, לחץ דם גבוהה, עישון, השמנה, תורשה...
ההתקדמות בגיל.
גברים.

11. טיפול בטרשת עורקים דרכי טיפול טיפול תרופתי פרוצדורה טיפול פולשנית
ללא ניתוח
טיפול
לא תרופתי
ניתוח

12. א.ק.ג – תרשים לב אקו לב SPECT CT צנתור לב אבחוני
דרכי אבחון המחלה
א.ק.ג – תרשים לב
אקו לב
SPECT CT
צנתור לב אבחוני

13. בדיקת אקו לב echocardiogram
טכנולוגיה:
שימוש באולטראסאונד
ליצור תמונה נעה של הלב.
1.אקו רגיל:
א.אקו בתנועה (M-mode)
ב.דו-מימדי (2-D)
ג.דופלר
2. אקו לב דרך הוושט 13

14. בדיקת אקו לב echocardiogram
מטרות:
אבחון ליקוי במסתמי הלב
אבחון ליקוי בתפקוד הלב
אבחון זיהום פנים הלב (אנדוקרדיטיס)
אבחון ליקויים אנטומיים או תפקודיים מולדים בלב
אבחון מחלה של קרום הלב (פריקרד)
אבחון חסימות או דלפים בזרימת הדם בלב

15. SPECT הזרקת חומר רדיואקטיבי (Thallium 201).
Single Photon Emission Computed Tomography
הזרקת חומר רדיואקטיבי (Thallium 201).
בזמן מנוחה וגם בזמן מאמץ - stress(תרגילים או תרופות).
מצלמה גרעינית קולטת את הקרינה של החומרים.
שחזור תמונה במחשב.
התמונה משקפת את זרימת הדם היחסית.
יתרון: בדיקה רגישה מאד.
חסרונות:
קרינה גבוהה.
לוקחת זמן.
רזולוציה נמוכה.
שימושית למעקב
פוטנציאל לכימות מטבוליזם (עדיין במחקר)

16. הצנתור הווירטואלי CT Angiogram
טומוגרפיה ממוחשבת.
למי מיועדת הבדיקה ?
אנשים עם כאבי חזה או בעלי גורמי סיכון למחלת לב נמוכים.
לברור שלילת קיום מחלת לב כלילית.
2. מעקב (לאחר צנתור או ניתוח מעקפים)
3.אנשים עם חשד למום מלידה של מבנה העורקים הכליליים.
4. לאנשים אשר אינם יכולים לעבור צנתור לב.
מגבלות לביצוע הבדיקה:
1. אלרגיה לחומר הניגוד.
2. אי ספיקת כליות.
מגבלות ההדמיה:
לא אפשרית לאנשים בעלי דופק מהיר ובלתי סדיר. 16

17. הצנתור הווירטואלי CT Angiogram
רמת הקרינה וכמות חומר הניגוד
אינם גבוהים מזו שבצנתור רגיל
באופן משמעותי.
יתרונות:
בלתי פולשנית.
תמונה תלת מימדית.
גילוי אינפורמציה נוספת.
חסרונות:
1. טשטוש וארטיפקטים במקרה של דופק מהיר ו/או לא סדיר.
2.קושי בקביעת מידת ההיצרות
בעורקים מסויידים או קטנים. 17

18. פרוצדורה פולשנית ללא ניתוח - צנתור
Percutanueous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA)
Percutanueous: חדירה אל מתחת העור.
Transluminal: התהליך מבוצע דרך כלי דם.
Coronary: הטיפול הוא לעורק כלילי.
Angioplasty: to reshape.

19. צנתור - Catheterization
היסטוריה
3000B.C – המצריים בצעו צנתורים לשלפוחית השתן.
1711 – Hales מבצע את הצנתור הראשון בסוס.
1844 – השימוש הראשון במונח Cardiac Catheterization ע"י Bernard .
1929 – צנתור לב אנושי ראשון ע"י Forssmann .
– שימוש בבלון לפתיחת כלי דם.
– מספר רב של מכשירים חדשים בתחום.
Palmaz-Schatz

20. אנגיופלסטיה ב"קדיחה" ואנגיופלסטיה בלייזר
אנגיופלסטיה ב"קדיחה" :
שימוש ב"יהלום" קטן אשר גורם לפירור ולאידוי של הרובד הטרשתי.
אנגיופלסטיה בלייזר :
שימוש בלייזר לשם פירור ואידוי הרובד.
החסרונות של השיטות האלה:
המקדח יכול להיתקע ב- plaque .
נזק לדופן כלי הדם.
דליפת גז רעיל ממכשיר הלייזר.
מוטציות גנטיות כתוצאה מקרינת UV .

21. צנתור לב – מבוא מה ניתן לבדוק בצנתור? צינור לב – הגדרה :
הוא תהליך אבחנתי וטיפולי הנפוץ בשימוש בחולי לב לצורך אבחון וטיפול בבעיות כלי דם לבבים (כליליים).
מה ניתן לבדוק בצנתור?
* התכווצות הלב ולחץ הדם.
* פעולת המסתמים של הלב.
* מצב העורקים הכליליים.
במה ניתן לטפל ע"י צנתור?
* לפתוח היצריות בכלי הדם.
* החלפת מסתמי הלב.
* לסתום חורים.

22. צנתור לב – חדר צנתורים

23. צנתור לב
צוות הצנתור
רופא קרדיולוג
אחות צנתורים
ביו-טכנאי
טכנאי רנטגן

24. תהליך הצנתור האבחוני
המטרה: אפשר לצלם את הלב בזויות שונות, על מנת לקבל תמונה מדויקת, עד כמה שאפשר, של מיקום ההיצרות, אורכה וקוטרה.
הרדמה מקומית
חתך בעורק
הכנסת קטטר
גמיש
הזרקת חומר
ניגוד וצילום
MedlinePlus

25. X-Rays בזמן הצנתור
שימוש בחומר ניגוד המוזרק דרך הצנתר וקרינת XRAY לקבלת תמונה דו-מימדית.
לא מדובר בתמונה שוטפת.
המצנתר מצלם יותר מחתך אחד על מנת להבין את התמונה השלמה.
המצנתר קובע את גודל הסטנט בעזרת הצוות שבחדר הבקרה הסמוך שם משתמשים בתוכנת מחשב QCAלמדידה מדוייקת.
כל התמונות נשמרות במחשב למעקב אחר כך.
כל הנמצאים בחדר חובשים מגנים מיוחדים מפני הקרינה.
אין יכולת לקבל תמונה של פנים העורק IVUS
אין יכולת לגלות גושים שעוטפים את העורק מבחוץ (לא חדר לשם חומר ניגוד) CT 25

26. IVUS-intravascular ultrasound
מתמר אולטראסאונד זעיר המוחדר באמצעות ה Guidewire-
תמונה דו-מימדית של חתך פנים העורק.
חסרונות:
גודלו של המתמר מונע את הכנסתו יחד
עם בלון או סטנט.
יקר יחסית.
חד פעמי.
יתרונות:
אין קרינה.
אינפורמציה נוספת:
הרכב
זרימה
זיהוי אזורים המהווים פוטנציאל להתקף לב ולא מתגלים דרך
X-RAYS
דוגמא: Atheroma (הצטברות של מאקרופגים בתוך דופן הכלי).

27. Ordering Code For Guide Wires Part no. (For Straight TIP)
צנתור אבחוני
ציוד הצנתור:
Introducer needle
Introducer
Guide Wire
Ordering Code For Guide Wires
Item Description
Part no. (For J TIP)
Part no. (For Straight TIP)
0.035 " 150cm
B-GW J
B-GW ST
0.035 " 70cm
B-GW035-70J
B-GW035-70ST
0.032 " 150cm
B-GW J
B-GW ST
0.032 " 70cm
B-GW032-70J
B-GW032-70ST
0.038 " 150cm
B-GW J
B-GW ST
0.038 " 70cm
B-GW038-70J
B-GW038-70ST
BL LIFESCIENCE PVT. LTD.

28. Therapeutic Catheterization
אחרי האבחון
מהן האפשריות לטיפול אחרי אבחון המחלה ?
תלוי בתוצאות האבחון
טיפול לא קליני.
טיפול תרופתי.
טיפול כירורגי.
צנתור טיפולי
Therapeutic Catheterization
בלון
בלון וסטנט
אחר..

29. צנתור טיפולי – Angioplasty
מטרה: פתיחת היצרות בכלי הדם הכליליים של הלב.
השלבים:
חדירה לעורק הפימוראלי
הכנסת ה-guiding wire
צילום ב- x rays
בחירת קטטר מתאים
החדרת הקטטר על גבי
Coronary guide wire

30. צנתור טיפולי – Angioplasty
מנפחים את הבלון
stent
הוצאת הבלון והקטטר
לפני
אחרי

31. צנתור טיפולי – Angioplasty

32. בלון – Balloon מטרה: ל"דחוס" את הפלאק כנגד דופן כלי הדם.
מטרה: ל"דחוס" את הפלאק כנגד דופן כלי הדם.
התכונות של הבלונים:
□ מגוון רחב של גדלים – אורכים וקטרים שונים.
□ סוגים שונים של חומרים.
□ הבלון מתנפח לקוטר ידוע מראש.
Silky™

33. Terumo®
Marker band
Silky™

34. סטנטים – Stents גליל רשת מתכתי דק ביותר המורכב סביב בלון.
תכונות הסטנט:
□ מגוון רחב של אורכים וקטרים.
□ החומר ממנו עשוי.
□ הגיאומטריה שלו.

35. המימדים של הסטנט
Terumo®

36. גיאומטריה, מבנה וגודל הסטנט
צריך להחליט בין מספר גורמים חשובים:
רשת מלופפת מול צינורית.
רשת רחבה מול צרה.
הרבה רשתות מול פחות רשתות.
חומר גס מול חומר חלק.
סוג הסגסוגת.
coil
tube

37. סטנטים - בעיות קריעה של כלי דם. קרישי דם: subacute thrombosis.
זיהומים.
היצרות מחודשת: restenosis.
Drug – eluting Stents

38. Drug-Eluting Stents סטנט מתכתי המצופה בתרופה שמשחרר אותה בכלי הדם.
מטרה – למנוע ההיצרות של העורק מחדש.
הרכיבים שלו :
■ סטנט מתכתי.
■ תרופה נגד Restenosis.
■ נשא מיוחד לשחרור התרופה.

39. שימושים נוספים בסטנטים
סתימת חורים: סטנט מבוסס coil.
הרחבת מסתם מיטראלי: בעזרת ממברנות או ע"י ניפוח בלון.
סטנטים בעורקים אחרים בגוף: עורקי התרדמה.
בעיות מבניות: ASD/VSD – מטריות לסגירת החורים בין שני צידי הלב.

40. העתיד... שחרור מבוקר של התרופה (ע"י חלקיקים למשל).
סטנטים מעובדים גנטית: השתלת תאי גזע.
סטנטים פולימריים שעוברים דיגרידציה עם הזמן.
ננו-חלקיקים: פיתוח חלקיקים זעירים "לתקיפת" הפלאק.

41. תודה רבה!