2. مترجمین: فرحناز نعمت الهی
اختلالات هایپرتانسیو درحاملگی
مترجمین: فرحناز نعمت الهی
دکتر مریم رجالی
فریده شکرالهی
زهرا صالحی پور

3. Case report
خانم باردار شکم اولی است با سن حاملگی 36 هفته که بیان می کند، اخیراً دچار ادم دور چشم شده است. فشارخون 150/100 تا 155/105 ادرار پروتئین اوری 4+ با تست نواری افزایش نسبتاً کم در ترانس آمینازهای کبدی (به طور مثال کمتر از دو برابر) تعداد پلاکت در میکرولیتر و محدودیت خفیف رشد جنین (8 پرسنتایل)

4. سوال
آیا او پره اکلامپسی شدید دارد؟ باید سولفات منیزیم تزریقی را شروع کنید؟ باید درمان ضد فشارخون انجام شود؟ موردی برای ختم بارداریست؟

5. اختلالات هیپرتانسیو درحاملگی
• شایع ترین عارضه طبی در بارداری می باشد. • در 5٪ تا 10٪ همه بارداری ها رخ می دهد. • 16 درصد مرگ و میر مادران در کشورهای پیشرفته را شامل می شود.
طبقه بندی عبارتند از: 
30% هیپرتانسیون مزمن 70% هیپرتانسیون مختص بارداری (فشارخون حاملگی و پره اکلامپسی)

6. اختلالات هیپرتانسیو درحاملگی
طیف بیماری از محدوده ی فشارخون غیر شدید تا شدید و اختلال در عملکرد چند عضو می باشد. میزان بروز بستگی به سن مادر، نژاد و بیماری های زمینه ای مادر دارد.

7. فشارخون
- 140/90 یا بالاتر فشارخون - حداقل دو بار با فاصله حداقل 4 ساعت از هم اما نه با فاصله بیشتر از 1 هفته - در حالت نشسته، پس از یک دوره استراحت 10 دقیقه ای یا بیشتر. - برای بیماران در بیمارستان، در حالت نشسته یا به پهلوی چپ خوابیده به طوری که بازو در در سطح قلب قرار گیرد. - اجتناب از مصرف تنباکو یا کافئین به مدت 30 دقیقه قبل از اندازه گیری - فشارخون دلتا

8. پروتئین اوری غیرطبیعی
- 300 میلی گرم یا بیشتر پروتئین در 24 ساعت. - دقیق ترین روش، جمع آوری ادرار 24 ساعته است. - پروتئینوری 1+ یا بیشتر که معدل 30 میلی گرم/دسی لیتر می باشد. - پروتئینوری 1+ یا بیشتر حداقل دو بار با فاصله ی حداقل 6 ساعت از هم اما نه با فاصله ی بیشتر از 1 هفته با تست نواری - برای تشخیص باید ادرار 24 ساعته جمع آوری گردد. - باید از یک نمونه ی تمیز استفاده شود، زیرا خون، ترشحات واژن و باکتری ها می توانند مقدار پروتئین در ادرار را افزایش دهند.

9. ادم
شایع ترین یافته در خانم های حامله، (حدود 50٪) ادم اندام تحتانی رایج ترین حالت ادم می باشد. ادم پاتولوژیک در مناطق نامربوط مانند صورت، دست ها و یا ریه ها دیده می شود. افزایش وزن سریع و بیش از 2 پوند یا بیشتر (1کیلوگرم یا بیشتر) در هفته، نشانه ی دیگری از احتباس مایعات است.

10. طبقه بندی فشارخون
فشارخون بارداری(شایع ترین): شروع بعد از 20 هفته بارداری یا 24 ساعت اول بعد از زایمان بدون پروتئینوری یا سایر نشانه های پره اکلامپسی (46٪ به سمت پراکلامپسی می رود)
- فشارخون گذرا: 12 هفته پس از زایمان برطرف می شود.  
- پره اکلامپسی یا اکلامپسی - فشارخون مزمن - سوار شدن پره اکلامپسی بر روی فشارخون مزمن

11. طبقه بندی فشارخون
پره اکلامپسی - اکلامپسی: بعد از هفته 20 بارداری ایجاد می شود و با پروتئینوری همراه است. اکلامپسی وقوع تشنج بدون علل قابل تشخیص دیگر می باشد.
فشارخون مزمن: قبل از بارداری، قبل از هفته 20 حاملگی و یا بعد از 12 هفته پس از زایمان رخ می دهد.
سوار شدن پره اکلامپسی بر روی فشارخون مزمن: ایجاد پره اکلامپسی و اکلامپسی در خانمی با فشارخون ایجاد شده یا سابقه فشارخون مزمن

12. پره اکلامپسی یا اکلامپسی
مولتی سیستمیک، علت ناشناخته، تنها در دوران بارداری بروز 2 تا 7 درصد بیشتر در زنان شکم اول و دوقلو (14٪) و سابقه ی پره اکلامپسی (18٪) علائم عبارتند از: سردرد تغییرات بینایی درد اپی گاستر یا ربع فوقانی راست شکم تهوع یا استفراغ

13. پره اکلامپسی یا اکلامپسی
به نوع شدید و غیر شدید تقسیم شده است. پره اکلامپسی غیر شدید ممکن است به نوع حاد تبدیل شود. یک نوع ویژه از پره اکلامپسی شدید، سندرم هلپ می باشد.

14. معیار پره اکلامپسی غیرشدید
≥ 140 فشارخون سیستول و یا≥90 فشارخون دیاستول در دو نوبت با فاصله حداقل 4 ساعت از هم و نه بیشتر از یک هفته که به طور معمول بعد از هفته 20 بارداری ایجاد می شود.
- پروتئینوری 300 میلی گرم در ادرار 24 ساله یا پروتئینوری بیشتر از 1+ در دو نمونه تصادفی ادرار با تست نواری با فاصله ی حداقل 6 ساعت و نه با فاصله ی بیشتر از 1 هفته

15. معیار پره اکلامپسی شدید
≥160 - فشارخون سیستول و یا ≥110 فشارخون دیاستول - پروتئینوری - اولیگوری کمتر از 500 سی سی در 24 ساعت - ترومبوسیتوپنی و تعداد پلاکت کمتر از بالا رفتن نتایج تست های عملکرد کبدی همراه با درد مداوم اپی گاستر یا ربع فوقانی راست شکم - ادم ریوی - اختلالات مداوم و شدید مغزی یا بینایی

16. HELLPسندرم هموليز، افزايش آنزيم هاي كبدي و شمارش پايين پلاكت ها
در 10 تا 15 درصد زنان با سندرم هلپ ممكن است افزايش فشارخون و پروتئینوري وجود نداشته باشد.

17. ريسك فاكتورهاي پره اكلامپسي
ريسك فاكتورهاي پره اكلامپسي
بيماري هاي واسكولار مزمن (ديابت قبل از بارداري، بيماري كليه، افزايش فشارخون مزمن، بيماري هاي روماتيسمي، بيماري هاي بافت همبند)
حاملگي مولار
هيدروپس جنيني
چند قلويي
چاقي و مقاومت به انسولين
حاملگي قبلي همراه با پره اكلامپسي

18. ريسك فاكتورهاي پره اكلامپسي
ريسك فاكتورهاي پره اكلامپسي
سندرم آنتي فسفوليپيد و ترومبوفيلي
سابقه ی فامیلی پره اکلامپسی یا اکلامپسی
آناپلوییدی جنینی، عفونت های مادری، ژن های مستعد کننده ی مادری، سن بالا یا پایین مادر، فاکتور های مربوط به پارتنر

19. اتیولوژی پره اکلامپسی وازواسپاسم هموکانسترکشن
تغییرات ایسکمیک در جفت، کلیه ها، کبد و مغز
این ابنورمالیتی ها بیشتر در زنان با پره اکلامپسی شدید دیده می شود.

20. اتیولوژی پره اکلامپسی پاسخ ایمنی غیرطبیعی یا افزایش یافته
استعداد ژنتیکی
انعقاد و ترومبوفیلی غیرطبیعی
آنژیوژنزیس غیرطبیعی
آسیب سلول آندوتلیال

21. اتیولوژی پره اکلامپسی تغییرات سطح اکسید نیتریک
افزایش رادیکال های آزاد اکسیژن
تهاجم سیتوترفوبلاستی غیرطبیعی
متابولیسم غیرطبیعی کلسیم
کمبود های تغذیه ای

22. پاتوفیزیولوژی قلبی-عروقی:
وازوکانستریکشن شدید همراه با اسپاسم سگمنتال شریان ها
تغییرات در تعاملات طبیعی بین سطح وازودیلاتورها (پروستاسایکلین و نیتریک اکسید) و
سطح وازوکانسترکتورها (ترومبوکسان A2 و آندوتلین)
فشارخون شریانی بالاتر (افزایش افترلود)
هموکانسترکشن
آسیب آندوتلیال و ایجاد مایع در فضای بینابینی
کاهش حجم مایع داخل عروقی و کاهش تحمل نسبت به از دست دادن خون

23. هماتولوژیک ترومبوسیتوپنی (شمارش پلاکت کمتر از 100000در میلیمتر مکعب)
پاتوفیزیولوژِی احتمالی آسیب آندوتلیال عروقی یا فعال شدن و افزایش ترومبوکسان A2می باشد.
همولیز میکروانژیوپاتیک (سندرم هلپ) که در آن شیستوسیت و افزایش LDH دیده می شود.
هماتوکریت پایین که ممکن است بعلت همولیز باشد یا افزایش کاذب هماتوکریت که ممکن است به علت هموکانستریکش باشد.

24. کلیوی
وازواسپاسم که منجر به کاهش پرفیوژن کلیوی و) GFR در حاملگی طبیعی GFR تا 50 درصد افزایش دارد.)
کراتینین به ندرت بالاتر از سطح نرمال آن در حاملگی می شود. (8 میلی گرم در دسی لیتر )
اولیگوری (کمتر از 500 سی سی ادرار در 24 ساعت) که می تواند در اثر نارسایی کلیوی (ATN ) رخ دهد.
ضایعه شاخص بیماری کلیوی در پره اکلامپسی، اندوتلیوز مویرگی گلومرولار نامیده می شود که باعث تورم اندوتلیال مویرگی گلومولار و سلول های مزانشیال می گردد.

25. کبدی
عوارض کبدی از افزایش مختصر سطح آنزیم های کبدی تا هماتوم های ساب کپسولار و پارگی کبد متفاوت است.
20 درصد از موارد مرگ مادری در پره اکلامپسی به علت عوارض کبدی است.
یافته پاتولوژیک کبد در اتوپسی، خونریزی در اطراف رگ پورتال، نکروز سلول های کبدی و تغییرات ایسکمیک تغییرات چربی در داخل سلول های کبدی و دپوزیشن فیبرین می باشد.

26. سیستم اعصاب مرکزی
تشنج اکلامپتیک، علت اصلی مرگ مادری در پره اکلامپسی است.
اتیولوژی اکلامپسی، کوآگولوپاتی، دپوزیشن فیبرین و وازواسپاسم می باشد.
شایع ترین یافته در مغز، ادم بخصوص در قسمت نیمکره خلفی و خونریزی می باشد.
سردرد و تغییرات بینایی (اسکوتوما، تاری دید و به ندرت کوری موقت )

27. جنین و جفت
مشخصه ی ضایعه جفتی در پره اکلامپسی، آرتریوز حاد در شریان های دسیدوآل می باشد که در نتیجه ی تطابق غیرطبیعی عروق مارپیچی سیتوترفوبلاست ها و در نتیجه خونرسانی ضعیف ایجاد می گردد.
اولیگوهیدرآمنیوس، IUGR، جدا شدن زودرس جفت، دیسترس جنینی، مرگ جنین

28. پیش بینی تست مناسبی جهت غربالگری وجود ندارد.
سونوگرافی داپلر: طی سه ماهه دوم حاملگی در داپلر، سرعت جریان خون رحمی مشخص می شود. سرعت موج غیرطبیعی نشان دهنده مقاومت یا شکاف دیاستولیک اولیه می باشد.
سونوگرافی داپلر برای غربالگری روتین پیشنهاد نمی شود.

29. پیش بینی سطح سرمی اسید اوریک مادر داپلر شریان رحمی
متدهای پیشنهادی برای پیش بینی پره اکلامپسی
سطح سرمی اسید اوریک مادر
داپلر شریان رحمی
افزایش مقدار MSAFP,hcG,inhibin Aدر سه ماهه دوم
افزایش اندوگلین
کاهش فاکتور رشدی جفت
سطح فیبرونکتین پلاسما
اندازه گیری فشار خون در اواسط حاملگی
میزان دفع کلسیم ادرار
غلظت کالیکرئین ادراری
فعالیت پلاکتی
افزایش وزن بیش از حد
نسبت کلسیم به کراتینین

30. پیشگیری ناکافی بدون کاهش رژیم غذایی و ورزش (محدودیت پروتئین و نمک)
منیزیم و روی
بدون تاثیر
روغن ماهی
توصیه شده در افراد پر خطر از نظر فشارخون حاملگی و کشورهای با سطح پایین کلسیم در رژیم روزانه
باعث کاهش در افراد پرخطر و کسانی که سطح کلسیم رژیم غذاییشان پایین است.
کلسیم
توصیه شده در بارداری های پرخطر
16 درصد پره اکلامپسی
16 درصد مرگ جنینی
آسپرین با دوز پایین
کاهش در یک مطالعه
هپارین
منفی
ویتامین های آنتی اکسیدان (c, E)
کاهش افزایش فشارخون شدید در نیمی از موارد
بدون کاهش در پره اکلامپسی
مصرف داروهای ضد فشارخون در فشارخون مزمن

31. مدیریت بیمار پره اکلامپسی non severe
ایده ال این است، بیمار پره اکلامپسی، از زمان تشخیص بستری گردد.
پروتئین ادرار 24 ساعته
هماتوکریت
شمارش پلاکتی
سطح کراتینین سرم
سطح AST
سونوگرافی جهت AFI، وزن جنین، سن حاملگی

32. مراقبت بیمار non severeپره اکلامپسی
تنها درمان قطعی پره اکلامپسی زایمان است.
سلامت مادر و رسیده بودن جنینی مدنظر است.
در پره اکلامپسی خفیف بارداری ترم ( بیشتر از 37 هفته) اجماع عمومی بر ختم بارداری است.
سطح فعالیت، رژیم، درمان ضد فشارخون و زایمان کنتراورسی است.
اگر درمان انتظاری برای بیمار در نظر گرفته شد، این سوال مطرح است که: مراقبت و درمان در خانه یا در بیمارستان انجام گیرد؟

33. شاخص های مراقبت از بیمار در خانه در non severe پره اکلامپسی
توانایی انجام و به کارگیری توصیه ها در منزل
تست های آزمایشگاهی کاملا نرمال
مادر هیچ علامتی نداشته باشد.
اطمینان کافی از وضعیت جنین همراه با رشد مناسب

34. ارزیابی مادر و نوزاد در پره اکلامپسی غیرشدید
مادر:
توزین روزانه
آزمایش ادرار با تست نواری ادراری، پروتئین ادرار 24 ساعته یک بار درهفته
کنترل علائم پره اکلامپسی شدید
ویزیت پری ناتال دو بار در هفته
تست های آزمایشگاهی (تست های عملکرد کبد ،هماتوکریت و شمارش پلاکت یک یا دو بار در هفته)
جنین:
چک روزانه حرکات جنین
دو بار در هفته NSTیا بیوفیزیکال پروفایل یک بار در هفته
سونوگرافی برای تعیین رشد جنین هر 3 الی 4 هفته

35. ارزیابی بموقع و سریع
علائم و نشانه های هشدار دهنده پره اکلامپسی:
تهوع و استفراغ
سردرد شدید و مداوم
درد ربع فوقانی راست شکم و یا درد اپی گاستر
لکه یا نقطه سیاه در میدان دید
تاری دید

36. مدیریت پره اکلامپسی غیر شدید
اینداکشن لیبر برای بیمارانی که سرویکس خوبی دارند در نظر گرفته می شود.
در سن حاملگی 37 هفته یا بیشتر، اگر سرویکس نامطلوب باشد دو گزینه وجود دارد: یا آماده کردن (رایپنینگ) سرویکس و زایمان و یا ادامه درمان انتظاری همراه با ارزیابی سلامت مادر و نوزاد.
نوع ارجح زایمان، زایمان واژینال می باشد.
سزارین فقط برای مواردی که اندیکاسیون مامایی دارند، باید انجام شود.

37. مدیریت پره اکلامپسی غیر شدید
در گذشته، بیماران مبتلا به پره اکلامپسی خفیف در حین لیبر، برای پیشگیری از تشنج، سولفات منیزیم داخل وریدی دریافت می کردند.
در تحقیقات هیچ گونه حمایتی در خصوص نیاز و یا زمان مناسب برای شروع انفوزیون سولفات منیزیم نشده است و این کار باید با صلاحدید پزشک انجام گیرد.
در پره اکلامپسی خفیف توصیه می شود برای هر بیمار در خصوص استفاده از سولفات منیزیم بصورت موردی تصمیم گیری شود.

38. مدیریت پره اکلامپسی غیر شدید
مدیریت درد در زمان لیبر باید بصورت فردی صورت پذیرد.
کنترل دقیق فشارخون در حین زایمان ضروری است.
درمان دارویی با داروهای ضدفشارخون برای نگهداشتن فشارخون زیر 160/110mm hg
شایع ترین داروهای داخل وریدی که اغلب بدین منظور استفاده می شوند، هیدرالازین و لابتالول هستند.
فشارخون را نباید خیلی سریع پایین آورد، چون باعث کاهش پرفیوژن کلیه و جفت می شود.
کسانیکه سولفات منیزیم دریافت می کنند، در معرض خونریزی پس از زایمان به علت آتونی رحم می باشند.

39. مدیریت پره اکلامپسی غیر شدید
بیماران باید برای حداقل 12 الی 24 ساعت بعد زایمان به طور دقیق تحت نظر باشند.
اکلامپسی پس از زایمان در 25% بیماران رخ می دهد.
ضرورت استفاده از سولفات منیزیم در دوره پس از زایمان مشخص نیست.
در این بیماران نیازی به ادامه درمان با داروهای ضد تشنج، بعد از 24 ساعت پس از زایمان نمی باشد.

40. عوارض مادری و جنینی در پره اکلامپسی شدید
مادر:
جداشدن زودرس جفت (کندگی جفت) 40-10%
اختلال انعقادی منتشر/سندرم هلپ %
ادم ریوی/ آسپیراسیون 5- 2%
نارسایی حاد کلیه 5 -1%
اکلامپسی< 1%
خونریزی و یا نارسایی کبد< 1%
سکته (بندرت)
مرگ (بندرت)
عوارض قلبی در دراز مدت

41. عوارض مادری و جنینی در پره اکلامپسی شدید
نوزاد:
زایمان زودرس 67– 15%
محدودیت رشد جنین 25-10%
آسیب عصبی ناشی از هیپوکسی< 1%
عوارض قلبی عروقی طولانی مدت ناشی از وزن کم هنگام تولد

42. مدیریت پره اکلامپسی شدید
بیمار مبتلا به پره اکلامپسی شدید باید بستری شده و از ابتدا در واحد لیبر و زایمان بصورت دقیق تحت نظر باشد.
بررسی باید شامل ارزیابی سلامت نوزاد و چک فشارخون مادر باشد.
بررسی آزمایشگاهی شامل: جمع آوری ادرار 24 ساعته برای پروتئین توتال / هماتوکریت / تعداد پلاکت / کراتینین / سطح AST باشد.
انفوزیون منیزیم سولفات داخل وریدی در زمان بستری آغاز شود.
سونوگرافی اولیه با داپلر عروق بندناف برای بررسی رشد جنین و شاخص مایع آمنیوتیک باید به درستی انجام گیرد.

43. Acute treatment of severe hypertension
Hydralazine
5-“10 mg i.v. every 20 min
30 mga
Labetalol
20-40 mg i.v. every min
220 mga
Avoid in women with asthma or congestive heart failureاجتناب در زنان/ مبتلا به آسم یا نارسایی احتقانی قلب/
Nifedipine
10-20 mg p.o. every 30 min
50 mga
Long-term treatment of hypertension
Methyldopa
250 mg b.i.d.
4 g/d
100 mg b.i.d.
2,400 mg/d
Atenolol
50 mg q.d.
100 mg/d
Associated with IUGR
مرتبط با تاخیر رشد داخل رحمی

44. Propanolol
40 mg b.i.d.
640 mg/d
thyroid disease
Hydralazine
10 mg t.i.d.
100 mg/d
left ventricular hypertrophyهیپرتروفی/ بطن چپ
Nifedipine
10 mg b.i.d.
120 mg/d
women with diabetes
Diltiazem
mg q.d.
540 mg/d
Thiazide diuretic
12.5 mg b.i.d.
50 mg/d
CHF; may be added as second agent;
not to be used if preeclampsia develops or IUGR is present
نارسایی احتقانی قلب ممکن است بعنوان عامل دوم اضافه شده است.و در صورت گسترش پره اکلامپسی یا بروز تاخیر رشد داخل رحمی استفاده نشود
ACE inhibitors/ARB
Not to be used after 16-“18 wk

45. مدیریت پره اکلامپسی شدید
برای تمام زنان مبتلا به پره اکلامپسی شدید باید زایمان در نظر گرفته شود.
طولانی شدن بارداری ممکن است برای مادر خطرناک و برای جنین فایده کم داشته باشد.
در بیماران33 تا 34 هفته، باید استروئید تراپی انجام و زایمان ظرف مدت 48 ساعت برنامه ریزی گردد، مگر اینکه اندیکاسیون دیگری وجود داشته باشد.

46. مدیریت پره اکلامپسی شدید
در بیماران با نارسی شدید، درمان انتظاری بطور قابل توجهی وضعیت جنین را بهبود می بخشد.
هدف از درمان انتظاری در این بیماران بدست آوردن فرصت حداقل 48 ساعت است تا گلوکوکورتیکوئیدها بتوانند تاثیرات مفید خود را بر جنین بگذارد.
بیماران باید در خصوص خطرات و فواید درمان انتظاری مشاوره شوند.

47. مدیریت پره اکلامپسی شدید
انجام اولتراسونوگرافی برای بررسی رشد جنین هر 2 الی 3 هفته
ارزیابی آزمایشگاهی مادر باید هر روز یا یک روز در میان انجام شود. اگر وضعیت سلامت مادر و جنین ثابت باشد، می تواند درمان انتظاری تا هفته 34 ادامه یابد.
در صورت بدتر شدن وضعیت مادر و جنین باید زایمان بدون در نظر گرفتن سن حاملگی انجام شود.
در صورتیکه جنین مرده باشد، باید ختم حاملگی انجام گیرد.
در سن حاملگی بالای 23 هفتگی درمان انتظاری صورت گیرد.

48. مدیریت پره اکلامپسی شدید
کنترل فشارخون مادر
تجویز داروها به صورت خوراکی یا داخل وریدی
کنترل فشارخون بالا با هیدرالازین یا لابتالول
جلوگیری از افت ناگهانی فشارخون بعلت خطر ایسکمی مغزی ،کاهش پرفیوژن کلیه و جفت

49. مدیریت زایمان شامل کنترل دقیق فشارخون
مانیتورینگ مستمر جنین/ تجویز سولفات منیزیم داخل وریدی
فیکس بودن سوند ادراری بمنظور کنترل دقیق تعادل مایعات. خروجی ادرار باید بیش از 100 سی سی در هر 4 ساعت باشد.
در بیماران پره اکلامپسی شدید شروع لیبر اندیکاسیون دارد.
مدیریت درد (بیهوشی اپیدورال یک گزینه معقول است)
در بیمارانی که سولفات منیزیم دریافت کرده و دچار آتونی رحم شده اند، مترژن (متیل ارگونووین) منع مصرف دارد.
منیزیم سولفات تا 24 ساعت پس از زایمان ادامه یابد.
کنترل دقیق فشارخون، رفلکس ها و وضعیت مایعات دریافتی و خروجی

50. ضرورت انجام زایمان در پره اکلامپسی شدید
مادری: - فشارخون کنترل نشده شدید (160/110 میلی متر جیوه)، علی رغم درمان با بالاترین دوز ضد فشارخون، لابتالول 220میلی گرم وریدی، نیفیدیپین خوراکی، هیدرالازین
- اکلامپسی یا علایم مغزی مداوم - ادم ریوی - جداشدن زودرس جفت - ترومبوسیتوپنی (تعداد پلاکت کمتر از 100،000) یا افزایش آنزیم های کبدی (سندرم هلپ) - کراتینین سرم 1.2 میلی گرم/دسی لیتر یا بیشتر یا الیگوری (کمتر از 0.5 میلی لیتر/کیلوگرم در ساعت)

51. ضرورت انجام زایمان طی 72- 48 در پره اکلامپسی شدید
جنین - محدودیت شدید رشد جنین (کمتر از صدک 5 برای سن حاملگی) - اولیگوهیدرآمنیوس مداوم (شاخص مایع آمنیوتیک کمتر از 5 سانتی متر در حداقل دو بار با فاصله ی بیشتر از 24 ساعت) - بررسی داپلر شریان بند ناف با جریان مداوم پایان دیاستولی معکوس - بیوفیزیکال پروفایل کمتر از 4 در دو نوبت با فاصله ی 4 ساعت - تکرار افت دیررس و یا افت شدید متغیر یا نبود تغییرات در ضربان قلب جنین

52. HELLP تشخیص سندرم
همولیز: لام خون محیطی غیرطبیعی LDH >600 U/L بیلی روبین> 1.2 میلی گرم / دسی لیتر بالا بودن آنزیم های کبدی: AST >70 U/L سرم LDH >600 U/L پلاکت پایین: تعداد پلاکت >100،000 mm3

53. HELLP تشخیص افتراقی سندرم
کبد چرب حاد بارداری
آپاندیسیت
خونریزی مغزی دیابت بی مزه
بیماری های کیسه صفرا
گاستروانتریت گلومرولونفریت
سندرم همولیتیک اورمیک
تهوع استفراغ شدید حاملگی
ترومبوسیتوپنی ایدیوپاتیک
پانکراتیت
پیلونفریت
لوپوس اریتماتوی سیستمیک
ترومبوفیلی پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک
هپاتیت ویروسی، از جمله هرپس

54. اکلامپسی
• در کشورهای در حال توسعه بسیار بالاتر است. • از علل عمده مرگ و میر مادران و مرگ و میر پری ناتال در سراسر جهان است . • طیف گسترده ای از علائم و نشانه ها، از فشارخون بالا به تنهایی تا از بین رفتن چند ارگان دارد. • پیشگیری از اکلامپسی، یکی از اهداف درمان بیماران مبتلا به پره اکلامپسی با سولفات منیزیم است.

55. درمان اکلامپسی
• در طول تشنج، درمان اصلی مراقبت های حمایتی است. 1. جلوگیری از آسیب دیدگی، 2. برقراری اکسیژن، 3. به حداقل رساندن خطر آسپیراسیون. • اغلب تشنج ها خود به خود کنترل می شود و 1 تا 2 دقیقه طول می کشد. • هیپوکسی یا اسیدوز در مادر و جنین رخ می دهد. • سولفات منیزیم داروی انتخابی برای پیشگیری است. • 10 درصد از افرادی که سولفات منیزیم دریافت کرده اند، دچار تشنج خواهند شد.

56. درمان بیمار اکلامپسی
جلوگیری از آسیب - قرار دادن پدهای در دو طرف بیمار - محدودیت های فیزیکی
برقراری اکسیژن برای مادر و جنین - اکسیژن تراپی 8 تا 10 لیتر در دقیقه از طریق ماسک صورت - نظارت بر اکسیژن رسانی و وضعیت سوخت و ساز بدن با پالس اکسیمتری از طریق پوست یا اندازه گیری گازهای خون شریانی
به حداقل رساندن آسپیراسیون - به پهلو خوابیدن - ساکشن استفراغ و ترشحات دهان
- گرفتن رادیوگرافی قفسه سینه پس از قطع تشنج جهت رد کردن آسپیراسیون شروع سولفات منیزیوم برای جلوگیری از تشنج - کنترل فشارخون شدید - آغاز مراحل زایمان

57. درمان بیمار اکلامپسی
• اختلال در الگوی ضربان قلب جنین • برادی کاردی • کاهش تغییرات، افت دیررس و رفلکس تاکی کاردی • این موارد غیرطبیعی معمولا ظرف 5 تا 10 دقیقه پس از تشنج برطرف می شود. • سریعا اقدام به سزارین نکنید. • تثبیت مادر در اولویت است. •اگر نشانه های طولانی مدت به خطر افتادن جنین رخ دهد، نشان دهنده
جداشدن زودرس جفت است، در نظر داشته باشید که باید زایمان صورت
بگیرد. • زایمان به روش واژینال پس از حمله تشنج ترجیح داده می شود. • القای زایمان باید با اکسی توسین یا پروستاگلاندین صورت گیرد.
• استفاده از سولفات منیزیم در طول لیبر

58. دوز سولفات منیزیم در پره اکلامپسی
دوز اولیه:
تجویز 6-4 گرم وریدی، طی20-30 دقیقه (6 گرم از ویال 50٪ محلول رقیق شده در 150 سی سی سرم دکستروز 5 درصد)
دوز نگهدارنده: در تشنج مداوم می توان 2 گرم سولفات منیزیوم را طی10-5 دقیقه (2-1 بار) تجویز نمود. اگر تشنج ادامه یافت (در 2 درصد موارد)، 250 میلی گرم سدیم آموباربیتال وریدی طی 5 دقیقه تجویز می شود. در وضعیت اکلامپسی: لوله گذاری و شل نمودن عضلات دوز عضلانی: 10 گرم داخل عضلانی (20 سی سی از ویال50 درصد، در هر باسن نصف دوز)

59. از دست دادن رفلکس پاتلا احساس گرما، گر گرفتگی دوبینی
یافته های بالینی
سطح سرم
از دست دادن رفلکس پاتلا
10meq/l
احساس گرما، گر گرفتگی
دوبینی
حالت خواب و بیداری
لکنت زبان
بیماری فلج عضلانی
مشکل تنفسی
ایست قلبی

60. با سولفات منیزیم اقدامات درمانی جهت مسمومیت
• قطع انفوزیون سولفات منیزیوم
برقراری اکسیژن اضافی
• تعیین سطح منیزیم سرم
• تزریق آهسته داخل وریدی 1 گرم گلوکونات کلسیم (10 سی سی 10٪)
• در صورت لزوم، تکرار تزریق گلوکونات کلسیم
• اگر ایست تنفسی رخ داد، احیاء قلبی ریوی انجام شود.

61. فشارخون مزمن
• نحوه برخورد با فشارخون مزمن در گروه کم خطر با پرخطر متفاوت است. • تعریف گروه کم خطر عبارت است فشارخون خفیف بدون شواهدی از آسیب ارگانی. • تعریف گروه پرخطر عبارت است از فشارخون شدید (160/110 میلی متر جیوه) و یا فشارخون خفیف با شواهدی از درگیری ارگانی.

62. فشارخون مزمن
کم خطر: • نان استرس تست باید از 34 هفته به صورت هفتگی آغاز شود. • با مشاهده شواهدی از محدودیت رشد و یا اولیگوهیدرآمنیوس به دو بار در هفته افزایش یابد. • گروه کم خطر ممکن است حاملگی خود را تا 41 هفته ادامه دهد.

63. فشارخون مزمن
پرخطر: • استفاده از درمان دارویی ضد فشارخون. • جمع آوری ادرار 24 ساعته در سه ماهه اول برای تعیین سطح کلی پروتئین. • در سه ماهه اول و دوم باید هر 2 تا 3 هفته توسط پزشک ویزیت گردد. • در صورت اندیکاسیون در سه ماهه سوم به صورت هفتگی ویزیت گردد. • سونوگرافی برای برآورد وزن جنین و حجم مایع آمنیوتیک هر 4 هفته یک بار از 26 هفتگی. • نان استرس تست یا بیوفیزیکال پروفایل هفتگی، باید از هفته 28 انجام گردد.

64. فشارخون مزمن
• پیامد بارداری در افرادی که در گروه کم خطر فشارخون مزمن هستند و به سمت پره اکلامپسی پیشرفت نکرده اند، مانند جمعیت عمومی است. • داروهای ضد فشارخون بر روی نتایج پری ناتال تاثیر نمی گذارند و اگر فشارخون به 160/105 میلی متر جیوه برسد یا آسیب به ارگان هدف وارد شده باشد، ضروری نیست. • ادرار 24 ساعته برای تعیین سطح پروتئین در سه ماهه اول • حداقل ویزیت به صورت ماهانه در سه ماهه اول و دوم
• باید ویزیت ها پس از هفته 32 هر 1 تا 2 هفته باشد، دقت کنید، این وضعیت به سمت پراکلامپسی متمایل نگردد. باید ویزیت ها پس از هفته 32 هر 1 تا 2 هفته باشد، دقت کنید، این وضعیت به سمت پراکلامپسی متمایل نگردد. • انجام سونوگرافی برای رشد جنین و ارزیابی مایع آمنیوتیک، هر 4 هفته از شروع 32 هفتگی

65. فشارخون مزمن
• ویزیت ها و آزمایش های جنین ممکن است افزایش یابد و بستگی به (افزایش فشارخون، تمایل به پره اکلامپسی شدن، کاهش حجم مایع آمنیوتیک و یا تاخیر رشد داخل رحمی) دارد.
• در صورت شک به فشارخون مزمن متمایل به پره اکلامپسی یا فشار خون کنترل نشده، بیمار باید در بیمارستان بستری و ترجیحا در یک مرکز مراقبت سطح سوم تحت نظر گرفته شود.
• زمان زایمان بستگی به عوارض و سن حاملگی دارد.
• به طور کلی، حاملگی در بیماران مبتلا به فشارخون مزمن در معرض خطر نباید بعد از 40 هفته ادامه یابد.