1. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA NOCICEPTIEI SI PERCEPTIEI DUREROASE
Dr. Conf. Adrian BELÎI, MD, PhD, AFSA, ISIA
Catedra ATI «Valeriu Ghereg»
USMF « Nicolae Testemitanu »
Chisinau , Republica Moldova

2. TERMINAŢII NERVOASE LIBERE
Fiziologia nocicepţiei şi perceperea durerii: Etapa de recepţie
Mecanonociceptori
Chemonociceptori
Termonociceptori
Receptori polimodali
Receptori silentiosi
TERMINAŢII NERVOASE LIBERE
Fibre nervoase А-delta şi С
Dacă mărim terminaţia nervoasă  100,000,

3. In culisele terminatiunii nervoase libere...
Un mozaic de receptori biochimici elementari:
Metabotropi: produc fluxul intraneuronal centripet de SBA
Ionofori: genereaza potentialul de actiune (frecventa si intensitate)

4. Stimul noxic → trafic nociceptiv → durere acuta
Sensitizare primară =
scăderea pragului de excitabilitate
Hiperalgezie primară =
răspuns exagerat la stimuli noxici

5. Definitii actualizate
pentru hiperalgezie si alodinie (IASP, 2008)
IASP, 2008:
Inainte: alodinia – durere la stimuli anterior nedurerosi; T0 – prag normal al durerii; Ts – pragul de sensitizare
hiperalgesia – raspuns exagerat la stimuli durerosi normali.
Arsura de soare va cauza inseparabil una de alta alodinie si hiperalgesie prin miscarea spre stanga a curbei.
Actual: toate formele de amplificare a durerii, inclusiv scaderea pragului durerii la aplicarea unui stimul dureros normal este def actuala a hiperalgeziei. Doar durerea cauzata de activarea fibrelor nervoase cu prag jos se poate numi alodinie. Daca nu se poate demonstra ca durerea este cauzata de fibrele nervoase cu prag jos, atunci se va utiliza termenul de hiperalgezie.

6. Mediatori din « 4 colturi ale lumii »
Reflexul de axon
Inflamaţia neurogenă
Fenomenul wind-up (de amplificare)

7. Fluxul axonal centripet de SBA
Dickenson, 1996:
Supa periferică
Sensitizare secundară
Hiperalgezie secundară
Flux axonal de NGF spre DRN
şi cornul medular posterior

8. Etapa de conducere şi modulare segmentară: cornul medular dorsal
Neuronii cornului dorsal şi
lamelele Rexed
Diversitatea biochimică, neuroni
de proiecţie şi neuroni descendenţi

9. Fiziologia nocicepţiei şi perceperea durerii: Etapa de conducere şi modulare segmentară
Organizarea schematică a circuitelor aferente, eferente şi celor locale ale cornului dorsal sunt analoge unui microprocesor.

10. Principalii receptori si mediatori nociceptivi ai cornului medular dorsal si posibilitatile de modulare farmacologica

11. Tractul spinotalamic anterior Tractul spino-cerebelar
Fiziologia nocicepţiei şi perceperea durerii: Etapa de conducere şi modulare segmentară
Fascicolul anterolateral
Fascicolul lateral
Fascicolul posterior
Tractul spinotalamic anterior
Tractul spinotalamic
posterior
Tractul spino-cerebelar

12. Fiziologia nocicepţiei şi perceperea durerii: Etapa de conducere şi modulare segmentară

13. Controlul inhibitor descendent al nociceptiei (CIDN)
Joint Bone Spine, 2006; (73):

14. Sistemul opioidergic endogen

15. Sistemul canabinoid endogen
Plant-derived cannabinoids such as Δ9-tetrahydrocannabinol (THC) function in the body by activating specific cannabinoid receptors that are normally engaged by a family of endogenous ligands — the endocannabinoids anandamide (N-arachidonoylethanolamine (AEA))3 and 2-arachidonoylglycerol (2-AG)4, 5. A well-established function of the endocannabinoid system is its role in neuromodulation. After the binding of neurotransmitters to their receptors, activated postsynaptic neurons synthesize membrane-bound endocannabinoid precursors and cleave them to release endocannabinoids13. This is generally induced by an increase in the cytosolic concentration of free Ca2+ (Ref. 13). Endocannabinoids subsequently act as retrograde messengers by binding to presynaptic CB1 cannabinoid receptors, which are coupled to the inhibition of Ca2+ influx into the cell and, in turn, to the blockade of neurotransmitter release13. This allows the tuning of key biological processes such as memory, movement, appetite and pain14

16. Sistemul canabinoid endogen
Antinociceptie si analgezie
Inhiba cresterea tumorala (reactiveaza apoptoza)
Stimuleaza cresterea osoasa
Inhiba cresterea bacteriana
Actiune antiinflamatorie
Suprima spasmul muscular si convulsiile.
Actiune hipoglicemianta
Reduce riscul de tromboza arteriala
Reduce presiunea arteriala
Actiune anticomitiala
Actiune neuroprotectiva
Amelioreaza pofta de mancare
Actiune antiemetica
Amelioreaza memoria si comportamentul de socializare
Plant-derived cannabinoids such as Δ9-tetrahydrocannabinol (THC) function in the body by activating specific cannabinoid receptors that are normally engaged by a family of endogenous ligands — the endocannabinoids anandamide (N-arachidonoylethanolamine (AEA))3 and 2-arachidonoylglycerol (2-AG)4, 5. A well-established function of the endocannabinoid system is its role in neuromodulation. After the binding of neurotransmitters to their receptors, activated postsynaptic neurons synthesize membrane-bound endocannabinoid precursors and cleave them to release endocannabinoids13. This is generally induced by an increase in the cytosolic concentration of free Ca2+ (Ref. 13). Endocannabinoids subsequently act as retrograde messengers by binding to presynaptic CB1 cannabinoid receptors, which are coupled to the inhibition of Ca2+ influx into the cell and, in turn, to the blockade of neurotransmitter release13. This allows the tuning of key biological processes such as memory, movement, appetite and pain14

17. Teoria neuromatrixului

18. Fenomenele electrice si biochimice, petrecute de la nociceptor si pana la scoarta cerebrala se numesc “nociceptie”
Durerea – experienta senzoriala si emotionala dezagreabila, secundara unei leziuni reale sau potentiale ale tesuturilor sau descrisa cu termeni ce se refera la o asemenea leziune (IASP)

19. Teoria neuromatrixului: reprezentarea anatomica

20. Teoria neuromatrixului: “eul”

21. Teoria neuromatrixului: neurosemnaturile

22. Teoria neuromatrixului: durerea este o entitate virtuala
Teoria neuromatrixului: durerea este o entitate virtuala. Ca si lumea din jur

23. Teoria neuromatrixului: “cealalta lume” – de la mit la adevar?!

24. Teoria neuromatrixului: “cealalta lume” – de la mit la adevar?!

25. Modelul conceptual J. Loeser al durerii (1980)
Transductia
Transmiterea
Modularea
Perceptia
Interpretarea
Comportamentul

26. Modelul conceptual actual, multidimensional
al durerii
1-4
3-4
1-2
2-3
1-2-4
1-2-3
2-3-4 1 2 3 4
Componentele durerii
1 – nociceptiv
2 – sensorial-discriminativ
3 – motivational-afectiv
4 – comportamental
5 – raspunsul postagresiv

27. Cele 5 elemente ale sindromului algic
senzaţia de durere şi perceperea ei;
răspunsurile afective de suferinţă şi sentimentul de nefericire;
comportamentul algic, cu elemente de memorizare, învăţare, adaptare;
răspunsurile de sisteme (motor, respirator, cardiovascular, vegetativ...)
răspunsul postagresiv imun, inflamator, endocrin, metabolic.

28. Anticiparea durerii
M1S1 – cortex somestezic primar;
OP – operculul rolandic
Sustragand din imagine contributia cognitiva si perceptia dureroasa propriu-zisa, nu ramane decat imaginea durerii anticipate

29. Perceperea “neta” a durerii
MOG – circumvolutia occipitala medie;
AVF – aria vizuala frontala
S2 – cortexul somestezic secundar
SIPS – santul intraparietal superior
M1 – cortexul motor primar
Sustragand din imagine contributia cognitiva, legata de durere si perceptiile nedureroase, ramane imaginea “neta” a durerii

30. Componentele afective si emotionale, asociate durerii
PCN – precuneus
PAG – substanta cenusie periapeductala
cACC – cortexul cingular anterio-caudal
rACC – cortexul cingular anterior rostral perigenual
TVA – aria tegmentala ventrala
RVMM – medula rostro- ventrala mediala

31. Când durerea n-a mai putut ramane în ea însasi, au aparut fiintele ca s-o scape de chinurile virtualitatii Emil Cioran, filozof si scriitor roman

32. Retopografierea corticala
Omul este produsul gandurilor lui;
el devine ceea ce gandeste.” 
Mahatma Ghandi

33. Totul se înregistreaza
Totul se înregistreaza. Orice fapta, gand sau vorba va fi utilizata atat împotriva voastra, cât si a generatiilor viitoare…