1. LiỆu pháp kháng sinh trong điỀu trỊ nhiỄm khuẨn Ổ bỤng
BS CKII. Đoàn Tiến Mỹ
Trưởng khoa Ngoại Gan-Mật-Tụy BV. Chợ Rẫy

2. MỞ đẦu NKOB  thủng đường tiêu hóa, NK các CQ khác trong ổ bụng.
Điều trị NKOB trong những năm gần đây cải thiện nhiều do sự tiến bộ trong chẩn đoán, can thiệp điều trị (can thiệp xâm lấn tối thiểu, kháng sinh thế hệ mới) và chăm sóc hỗ trợ.

3. Phân loẠi
NKOB không B/C  viêm đường TH và ko phá vỡ cấu trúc giải phẫu, điều trị đơn giản. Điều trị không đúng B/C
NKOB có B/C: lan rộng vào phúc mạc, kéo dài thời gian và tăng chi phí điều trị, tỉ lệ tử vong tăng cao.

4. YẾU TỐ NGUY CƠ

5. KHẢO SÁT VI TRÙNG
Chủng VT thường trú ở đường tiêu hóa

6. Thay đổi trong điều trị NTOB
1970s : Tetracycline có vai trò rộng lớn
1980s : Clindamycin + gentamicin được xem là tiêu chuẩn vàng
1990s : Sử dụng ampicillin-sulbactam đơn trị (monotherapy)
2000s: Sử dụng quinolone + metronidazole đường uống như là một chọn lựa
2010s ?

7. Các nghiên cứu gần đây xác nhận đề kháng kháng sinh liên quan đến việc lạm dụng các kháng sinh cổ điển
“…Neither third-generation cephalosporins nor quinolones appear suitable for sustained use in hospitals as “workhorse” antibiotic therapy….” 7

8. Chọn lọc các chủng vi khuẩn gây kháng thuốc
Tổn thương phụ cận “collateral damage” từ việc sử dụng cephalosporins và quinolones
Các thuốc có thể gây hậu quả này bao gồm:
Cephalosporins thế hệ 3: có thể gây ra
Entercocci kháng Vanco ( Vancomycin-resistant enterococci - VRE)
Chủng Klebsiella tiết Beta lactamase phổ rộng
Các chủng Acinetobacter kháng Beta-lactams
Clostridium difficile kháng Beta-lactams
Quinolones : có thể gây ra:
Tụ cầu vàng kháng Methicillin ( Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
Trực khuẩn Gram âm kháng Quinolone bao gồm Pseudomonas aeruginosa ( Quinolone-resistant gram-negative bacilli, including Pseudomonas aeruginosa)
Two antibiotic classes that are commonly linked to “collateral damage” are cephalosporins and quinolones.25 The table in the slide shows the summary of potential “collateral damage” from use of cephalosporins and quinolones.25
Cephalosporins mainly select for vancomycin-resistant enterococci (VRE), extended-spectrum ß-lactamase–producing Klebsiella species, ß-lactam–resistant Acinetobacter species and Clostridium difficile.25 In the era of VRE emergence, several case-control studies have shown that use of third-generation cephalosporins may be a risk factor for infection with VRE.25
And quinolones mainly select for methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), quinolone-resistant gram-negative bacilli, including Pseudomonas aeruginosa.25
Adapted from Paterson DL Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341–S345. 8 8

9. Vi sinh vật kinh điển trong Guideline của SIS/IDSA
Điều trị NTOB
Aerobic gram-negative bacilli
(especially, E. coli, Klebsiella,
Pseudomonas aeruginosa)
Anaerobes (notably,
Bacteroides fragilis)
Enterococcus
Candida
Solomkin JS et al. Clin Infect Dis 2010;50:

10. SỬ DỤNG KS KHÔNG HỢP LÝ TĂNG CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ.
GIA TĂNG SỰ KHÁNG KS.
TĂNG CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ.
TĂNG TỈ LỆ THẤT BẠI & TỬ VONG.

11. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KS Dự đoán VK gây bệnh. Thông tin người bệnh.
Nơi nhiễm khuẩn.
Dự đoán VK gây bệnh.
Thông tin người bệnh.
Thông tin về KS.

12. THOÂNG TIN VEÀ NGÖÔØI BEÄNH KHAÙNG SINH TREÂN NGÖÔØI LÔÙN TUOÅI
Chöùc naêng heä tieâu hoùa, gan, thaän 
Beänh neàn: HA cao
Tieåu ñöôøng Töông taùc thuoác
Suy tim
Heä mieãn dòch suy yeáu
Ñaùp öùng keùm vôùi KS
Nhieàu phaûn öùng baát lôïi

13. NHIỄM KHUẨN Ổ BỤNG
Chọn lựa kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu thích hợp là chìa khóa mang lại lợi ích điều trị tốt nhất cho người bệnh, đồng thời giảm nguy cơ tạo ra các dòng vi khuẩn đa kháng thuốc & vi khuẩn sinh ESBL

14. E. COLI NHIỄM KHUẨN Ổ BỤNG ESBL [+] SMART VIỆT NAM 2011-2013

15. Nhóm quinolone (ciprofloxacin) Cephalosporins
KHI KẾT QUẢ CẤY TRẢ LỜI VI KHUẨN SINH ESBL, CÁC KS NÀO SAU ĐÂY KHÔNG KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG MẶC DÙ CÓ THỂ CÒN NHẠY TRÊN INVITRO
Nhóm quinolone (ciprofloxacin)
Cephalosporins
Carbapenem nhóm I (Ertapenem)
Carbapenem nhóm II (Imipenem, Meropenem)
Aztreonam f

16. PHÂN TẦNG NGUY CƠ – ĐIỀU TRỊ KS THEO KN
Không phải tất cả BN nhập viện đều nên cho các KS phổ rộng nhất.
Phân tầng nguy cơ giúp nhà lâm sàng quyết định chọn KS theo kinh nghiệm thích hợp khi chưa có kết quả vi sinh

17. Nguy cơ nhiễm khuẩn ESBL và MRSA
Ít nguy cơ nhiễm Pseudomonas/
Acinetobacter
Nguy cơ nhiễm khuẩn Pseudomonas/Acinetobacter đa kháng ; ESBL và MRSA
HDSD Kháng Sinh. BVCR 2013

18. Kiểm soát nhiễm trùng ổ bụng có biến chứng (Complicated IAI)
Chẩn đoán nhanh và kiểm soát nguồn nhiễm trùng
Hồi sức và nâng đỡ huyết động và chức năng cơ quan quan trọng
Điều trị kháng sinh sớm
Note to speaker:
Management of complicated IAI slides, if used, must be used together (with the exception of CT scan images)
According to Marshall, successful management of IAIs depends on optimal application of 3 principles. These are: 1) rapid anatomic diagnosis and the institution of adequate source control; 2) timely hemodynamic resuscitation and support of vital organ function; and 3) early antimicrobial administration with appropriate agents.1 18
Reference:
1. Marshall JC. Intra-abdominal infections. Microbes Infect. 2004;6:1015–1025. 18

19. KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ CIAI TRÊN DÂN SỐ CHÂU Á 2014
Điều quan trọng khi chọn lựa kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm trong nhiễm khuẩn ổ bụng là phải dựa vào dữ liệu đề kháng địa phương
Trong trường hợp tỷ lệ lưu hành vk sinh ESBL > 20% thì carbapenem ưu tiên sử dụng hơn Pip/Taz, cefepime, ceftazidime hoặc Levofloxacin
Antibiotic management of complicated intra-abdominal infections in adults: The Asian perspective
Annals of Medicine and Surgery 3 (2014) 85e91

20. GUIDELINES: SIS AND IDSA
Gía trị chẩn đoán ban đầu:
Hỏi bệnh sử, khám xét lâm sàng
Tìm nguồn lây nhiễm hay khởi đầu
Cận lâm sàng hỗ trợ, can thiệp ngoại khoa
Bù dịch- hồi sức:
-Ổn định cân bằng dịch thể, huyết áp
- Cho dịch truyền giữ vein khi có chẩn đoán VPM
Thời điểm điều trị kháng sinh
Ngay khi có chẩn đoán VPM, nhất là đe dọa shock
Bệnh nhân chưa shock nên dùng ks từ khoa cấp cứu
Nên duy trì nồng độ ks đạt nồng đô điều trị trong huyết tương của bn trong suốt đợt

21. GUIDELINES: sis AND idsa
Yếu tố can thiệp thích hợp
Giải quyết nguyên nhân: DL tại chỗ, phẫu thuật
Điều trị các bệnh nội khoa kèm theo trước PT: RLDM, TĐ, Tim mạch…
Cấy máu, dịch, mủ… Cấy yếm khí khi có nghi ngờ. Cấy yếm khí không cần thiết trong TH nhiễm trùng mắc phải cộng đồng Dùng KS theo kinh nghiệm cho VT yếm khí: Metronidazole… Cấy hiếu khí: 1ml. Mô hoại tử: 1g. Yếm khí 0,5ml, mô hoại tử: 0,5g.

22. NT MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG VỪA-NẶNG
Dùng kháng sinh kinh nghiệm: nên dùng loại chống lại VK đường ruột hiếu khí (gram-), liên cầu trùng gram(+) đường ruột
Nhiễm trùng vừa phải: ticarcillin- clavulanate, cefoxitin, moxifloxacin, ertapenem, tigecyclillin: đơn trị hoặc kết hợp với Metronidazole hay ciprofloxacin
Ampicillin+sulbactam không nên dùng vì tỉ lệ đề kháng cao với E. coli
Cefotetan, clindamycin không nên dùng: Bacteroides fragilis
Điều trị kháng nấm chưa đặt ra

23. NT MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG NGUY CƠ CAO
KS kinh nghiệm: Nên dùng KS mạnh, phổ rộng chống lại gram (-) đường ruột: meronem, Imipenem- cilastatin, doripenem, piperacillin-tazobactam, ciprofloxacin hoặc levofloxacin kết hợp metronidazole. Hoặc ceftazidim, cefepim kết hợp Metronidazole
E.coli đề kháng Quinolone ngày càng thường gặp hơn nên khuyến cáo không nên dùng quinolone trừ khi có bằng chứng chúng minh ở vùng dịch tể nào đó > 90% quinolone còn nhạy với E.coli
Aztreonam + Metronidazole được giới thiệu dùng trong cầu trùng gram (+)

24. ĐIỀU TRỊ KHÁNG NẤM
DÙNG ĐIỀU TRỊ KINH NGHIỆM:
Fluconazole được giới thiệu do thích hợp với Candida
Nếu Candida đề kháng thuốc trên, dùng nhóm echinocandin ( caspofungin, micafungin)
Nếu nhiễm nấm nặng nên dùng nhóm echinocandin
Vì độc tính nên Amphotericin B ít được giới thiệu
Tóm lại: Fluconazole vẫn là thuốc đầu tay điều trị theo kinh nghiệm hiện nay.
► Không cần thiết dùng kháng nấm khi không có bằng chứng vi sinh ngoại trừ các yếu tô nguy cơ như: suy giảm miễn dịch mắc phải, ghép tạng dang dùng thuốc ức chế miễn dịch

25. THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
4-7 ngày là hợp lý. Thời gian kéo dài hơn không làm cải thiện kết quả. Ngoại trừ các trường hợp đặc biệt
Đối với kháng sinh dự phòng thời gian dùng kháng sinh không quá 24 giờ
Trong nghững trường hợp thủng dạ dày hay ruột non trước 12 giờ thì dùng kháng sinh không quá 24 giờ
Viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng cũng dùng ks trong 24 giờ sau cắt RT

26. GIẢI PHÁP KHÁNG SINH NÓI KHÔNG VỚI KS NẾU KHÔNG CÓ NT

27. VK kháng thuỐc – ĐẠi dỊch mỚi!
Ref 3, p 151, C2, ¶1, L1-5
Ref 3, p 153, C1, ¶2, L1-7
Ref 3, p 151, C2, ¶1, L3-5
Ref 4, p 166, C2, ¶4, L5-10, ¶5, L1-3, 5-10
Super BUGs
Multidrug-resistant/Nosocomial
Gm +
MRSA
Gm –
Klebsiella
E.Coli
Pseudomonas
Acinetobacter
CMK
Ref 1, p 3, C2, Bullets 2, 3
Ref 2, p 185, C1, ¶1, L7-12; p 189, C2, ¶2, L4-7
Ref 3, p 153, C1, ¶2, L1-7
Ref 3, p 151, C2, ¶ 1, L3-5
Ref 4, p 166, C2, ¶4, L5-10, ¶5, L1-3, 5-10
Ref 1, p 3, C1, ¶4, L9-11
Antimicrobial resistance to antibiotic therapy is a worldwide problem with severe adverse outcomes. Among hospitalized patients, for example, antibiotic resistance has been associated with increases in morbidity and mortality, prolonged hospitalization, and increased hospital costs.1,2
Unfortunately, the emergence and spread of resistant pathogens is not limited to hospitalized patients; resistance occurs in the outpatient setting as well.3
Inappropriate use of antibiotics, particularly overuse of a few agents, such as penicillin, second- and third-generation cephalosporins, and fluoroquinolones, and excessive use of antibiotics among outpatients continue to be important factors in bacterial resistance.3,4
Furthermore, according to the Infectious Diseases Society of America (IDSA), effective antibiotics may not be available to treat seriously ill patients in the near future.1
ESBLs
References
Infectious Diseases Society of America (IDSA). Bad bugs, no drugs: As antibiotic discovery stagnates…A public health crisis brews. Available at Accessed July 2005.
Cosgrove SE, Kaye KS, Eliopoulous GM et al. Health and economic outcomes of the emergence of third-generation cephalosporin resistance in Enterobacter species. Arch Intern Med 2002;162:185–190.
Ben-David D, Rubenstein E. Appropriate use of antibiotics for respiratory infections: Review of recent statements. Curr Opin Infect Dis 2002;15:151–156.
Colodner R, Rock W, Chazan B et al. Risk factors for the development of extended-spectrum beta-lactamase-producing bacteria in nonhospitalized patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:163–167.

28. KS thích hỢp ngay tỪ đẦu làm giẢm tỶ lỆ tỬ vong
Micek et al. Pharmacotherapy 2005;25:26–34

29. LÀM THẾ NÀO ĐỂ SỬ DỤNG KHÁNG SINH CÓ HIỆU QUẢ ? ?
TOÀN CẦU: GAS
GUIDELINES: SIS, IDSA, WESE
“XUỐNG THANG”,“NGẮN NGÀY”,“XOAY VÒNG”…
SẢN XUẤT KS MỚI < < < GIA TĂNG SỰ KKS.
VIỆT NAM: AMS
NHIỀU LỚP TẬP HUẤN WHO & BỘ Y TẾ.
GIÁM SÁT KKS QUỐC GIA,…
CHƯƠNG TRÌNH GIÁM SÁT SỬ DỤNG
KS BVCR- ĐỒNG BỘ
Thông điệp từ IDSA: cần 10 KS mới từ đây đến năm 2020 !!!

30. Thông điệp từ IDSA: cần 10 KS mới từ đây đến năm 2020 !!!
Kháng sinh mới: hy vọng?
Các KS mới cần phải có hiệu lực trên: "ESKAPE"
Thông điệp từ IDSA: cần 10 KS mới từ đây đến năm 2020 !!!
Enterococcus faecium
2. Staphylococcus aureus
3. Klebsiella pneumoniae
4. Enterobacter species
5. Acinetobacter baumannii
6. Pseudomonas aeruginosa
Kháng Vancomycin
Tiết
ESBL/KPC/NDM-1
AmpC
Vi khuẩn XDR, PDR

31. Duy trì đời sống lâu dài của các kháng sinh mạnh

32. HÀNH ĐỘNG HÔM NAY Sử dụng kháng sinh thích hợp
KS bước đầu
Không thất bại
HÀNH ĐỘNG HÔM NAY Sử dụng kháng sinh thích hợp
Tối thiểu đề kháng
Chữa lành bệnh nhân

33. ChỌn lỰa KS kinh nghiỆm khỞi đẦu
KS phổ rộng
Bảo đảm bao phủ được tất cả tác nhân nghi ngờ dựa vào đánh giá yếu tố nguy cơ
Khả năng thấm vào mô.
Dựa trên dữ liệu vi sinh tại chỗ
Đúng liều
Đủ thời gian
Gan maät: Tröïc khuaån Gr(-), Kî khí
Ñöôøng ruoät: Tröïc khuaån ñöôøng ruoät Gr(-). ….
Kollef MH et al. Chest 1999;115:
Eur Respir Rev 2007; 16: 103, 33–39

35. Các kháng sinh gây tổn hại phụ cận
Vancomycin-resistant Enterocooci
ESBL Klebsiella
3rd generation
cephalosporins
-lactam-resistant
Acinetobacter
Cephalosporins thế hệ III hoặc quinolones là KS chủ lực để sử dụng lâu dài tại bệnh viện
C. difficile
Multidrug-resistant Pseudomonas
Fluoroquinolones
C. difficile
Paterson DL. Clin Infect Dis. 2004(38): S

36. Tác đỘng cỦa ESBLs ESBLs Thời gian nằm viện kéo dài Tăng chi phí Y tế
Tỉ lệ tử vong cao
Bùng phát trong
cộng đồng

37. KS ÑIEÀU TRÒ VI KHUAÅN TIEÁT MEN ESBL
Khaùng sinh Thaønh coâng laâm saøng(%)
Ertapenem %
Imipenem or meropenem 95%
Quinolones %
Non-carbapenem -lactams 56%

38. P. aeruginosa đa kháng liên quan đẾn viỆc lẠm dỤng KS có hoẠt tính trên Pseudomonas
Ref 1, p 671, C1, L9-11; p 672, C1, ¶2, L1-3;
p 676, C1, ¶1, L1-3
Ref 1, p 675, C2, L12-16
Ref 1, p 671, C1, L9-11, ¶1, L5-6, ¶2, L1-5, ¶4, L1-2; p 672, C1, ¶2, L1-3
Ref 1, p 671, C1, ¶2, L5-11
Ref 1, p 674, Table 2; p 676, C1, ¶1, L1-3
Một nghiên cứu đối chứng trên 2613 BN nhập khoa ICUs tại BV Paris.
Việc sử dụng trong thời gian dài các KS có hoạt tính trên Pseudomonas như : Ciprofloxacin, Pip-taz, Imipenem & Meropenem làm gia tăng tỷ lệ P. aeruginosa kháng đa KS (MDR-PA)
Khuyến cáo:
“Khi cần chỉ định KS trên VK Gr(-), nên chọn KS ít có hoạt tính trên Pseudomonas nhằm hạn chế phát sinh P. aeruginosa đa kháng ”
Risk factors for infection or colonization by multidrug-resistant P. aeruginosa among hospitalized patients have recently been analyzed. Investigators at a large teaching hospital in Paris, France, conducted a two-year case-controlled, epidemiologic study in three ICUs with total annual admissions of approximately 1300 patients.1 During the study period, 2613 patients were hospitalized in three ICUs and P. aeruginosa was recovered from 370 patients. Multidrug resistance among P. aeruginosa isolates was defined as combined resistance or intermediate susceptibility to four antimicrobials used as first-line, single-drug therapy: piperacillin, ceftazidime, imipenem, and ciprofloxacin.1
This analysis revealed that prolonged use of antibiotics with specific antipseudomonal activity, most notably ciprofloxacin, was significantly associated with the emergence of multidrug-resistant P. aeruginosa (p<0.01).1 These data suggest that “if treatment with an antibiotic active against gram-negative bacteria is needed, agents with little antipseudomonal activity should be preferred over those with specific antipseudomonal activity to limit the emergence of MDRPA [multidrug-resistant P. aeruginosa].”1
Adapted from Paramythiotou E et al Clin Infect Dis 2004;38:670–677.
Reference
Paramythiotou E, Lucet J-C, Timsit J-F et al. Acquisition of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa in patients in intensive care units: Role of antibiotics with antipseudomonal activity. Clin Infect Dis 2004;38: 670–677.

39. Nhóm quinolone (ciprofloxacin) Cephalosporins
KHI KẾT QUẢ CẤY TRẢ LỜI VI KHUẨN SINH ESBL, CÁC KS NÀO SAU ĐÂY KHÔNG KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG MẶC DÙ CÓ THỂ CÒN NHẠY TRÊN INVITRO
Nhóm quinolone (ciprofloxacin)
Cephalosporins
Carbapenem nhóm I (Ertapenem)
Carbapenem nhóm II (Imipenem, Meropenem)
Aztreonam
a, b f

40. TỔng hỢp khuyẾn cáo quỐc tẾ

41. GUIDELINES CỦA SURGICAL INFECTION SOCIETY (SIS) VÀ INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA (IDSA)
NTOB MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG NGOÀI ĐƯỜNG MẬT
Mức độ nhẹ - trung bình:
Single therapy
Combination
Ticarcillin-clavulanate
Cefazolin + metronidazole
Cefoxitin
Cefuroxime + metronidazole
Ertapenem
Ceftriaxone + metronidazole
Moxifloxacin
Cefotaxime + metronidazole
Tigecycline
Levofloxacin + metronidazole

42. GUIDELINES CỦA SURGICAL INFECTION SOCIETY (SIS) VÀ INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA (IDSA)
NTOB MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG NGOÀI ĐƯỜNG MẬT
Mức độ nặng, nguy cơ cao:
Single therapy
Combination
Meropenem
Ciprofloxacin + metronidazole
Imipenem-cilastatin
Cefepime + metronidazole
Doripenem
Ceftazidime + metronidazole
Piperacillin-tazobactam
Levofloxacin + metronidazole

43. GUIDELINES CỦA SURGICAL INFECTION SOCIETY (SIS) VÀ INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA (IDSA)
NTOB NGOÀI ĐƯỜNG MẬT LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC Y TẾ

45. GUIDELINES CỦA SURGICAL INFECTION SOCIETY (SIS) VÀ INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA (IDSA)
NT ĐƯỜNG MẬT
Viêm TM cấp mắc phải cộng đồng nhẹ-TB:
cefazolin, cefuroxime, ceftriaxone
Ngưng KS trong vòng 24h sau cắt túi mật trừ khi NT lan ra ngoài thành túi mật

46. Imipenem-cilastatin, meropenem, doripenem, piperacillin- tazobactam
GUIDELINES CỦA SURGICAL INFECTION SOCIETY (SIS) VÀ INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA (IDSA)
NT ĐƯỜNG MẬT
Viêm TM cấp cộng đồng nặng, lớn tuổi, giảm miễn dịch:
Imipenem-cilastatin, meropenem, doripenem, piperacillin- tazobactam
Ciprofloxacin / levofloxacin / cefepime + metronidazole

47. Imipenem-cilastatin, meropenem, doripenem, piperacillin- tazobactam
GUIDELINES CỦA SURGICAL INFECTION SOCIETY (SIS) VÀ INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA (IDSA)
NT ĐƯỜNG MẬT
NTĐM (bất cứ mức độ nào) + nối mật ruột:
Imipenem-cilastatin, meropenem, doripenem, piperacillin- tazobactam
Ciprofloxacin / levofloxacin / cefepime + metronidazole

48. Imipenem-cilastatin, meropenem, doripenem, piperacillin- tazobactam
GUIDELINES CỦA SURGICAL INFECTION SOCIETY (SIS) VÀ INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA (IDSA)
NT ĐƯỜNG MẬT
NTĐM (bất cứ mức độ nào) trong bệnh viện
Imipenem-cilastatin, meropenem, doripenem, piperacillin- tazobactam
Ciprofloxacin / levofloxacin / cefepime + metronidazole
Nên phối hợp thêm vancomycin.
Khuynh hướng E.Coli kháng fluoroquinolones!

49. GUIDELINES CỦA UK HEALTHCARE

50. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KS TẠI VN- BVCR

51. CÁC LOẠI VI KHUẨN GÂY BỆNH
Năm
Tổng Số ( n )
Loại vi khuẩn
1 E.coli
2 A.baumannii
3 S.aureus
4 K.pneumoniae
5 P.aeruginosa
6 Coagulase N-Staphylococcus
7 Enterococcus faecalis
8 Stenotrophomonas maltophilia
9 Streptococcus sp
10 Enterococcus faecium

53. Nguy cơ nhiễm khuẩn ESBL và MRSA
Ít nguy cơ nhiễm Pseudomonas/
Acinetobacter
Nguy cơ nhiễm khuẩn Pseudomonas/Acinetobacter đa kháng ; ESBL và MRSA
HDSD Kháng Sinh. BVCR 2013

54. AMS Khảo sát tại 6 khoa: ICU, BNĐ, Hô Hấp, L5B3, 4B1, 4B3
Thời gian: 4 tuần
Phương pháp: Kiểm tra ngẫu nhiên B.A tại khoa
Số lượng: 20 B.A/khoa x 6 khoa
Đánh giá theo mẫu form thống nhất

55. ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Chẩn đoán: chính xác -sớm
Lâm sàng:
Điều trị kháng sinh thích hợp sớm
Cần hướng dẫn trị liệu kháng sinh & kháng sinh phòng ngừa trong phẫu thuật
Kết quả vi sinh học – kháng sinh đồ
Xây dựng tiêu chí đánh giá đáp ứng trị liệu, và phác đồ điều trị ngắn ngày

56. NHỮNG NGUYÊN TẮC CHÍNH Chọn lựa kháng sinh thích hợp tùy thuộc:
Loại bệnh, mức độ nặng của BN trên lâm sàng
Phân tầng những yếu tố nguy cơ.
Các yếu tố: có thai, tuổi cao, bệnh mạn tính kèm theo, chức năng gan, thận, vấn đề tương tác thuốc ….
Muốn chọn lựa kháng sinh thích hợp
Lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi sinh học trước khi cho KS
Bắt đầu điều trị KS theo kinh nghiệm với những NKBV
Khi có kết quả vi sinh: xuống thang, thay đổi liều KS hoặc điều trị trên cơ sở các thông tin về vi khuẩn và sự đề kháng

58. MỘT SỐ BIỆN PHÁP GIẢM ĐỀ KHÁNG KS
Biết söï đề kháng tại khoa, bệnh viện…
Biết kháng sinh đã sử dụng gần đây.
Nhắc nhở BS ĐT dùng KS thích hợp.
Kết hợp KS khi có mục đích đặc biệt.
Liều lượng phù hợp.
Kiểm soát (hạn chế sử dụng).
Xoay vòng.
Xuống thang & ngừng ĐT.
Trị liệu ngắn ngày.
Vai trò lãnh đạo.

59. Tình hình bùng nổ đề kháng KS hiện nay
Điều trị xuống thang (de-escalation therapy)
dành cho nhiễm trùng nặng, gồm 2 giai đoạn.
Giai đoạn đầu (điều trị theo kinh nghiệm)
Tấn công mạnh vi trùng với KS phổ thật rộng có thể trị được VT hiếu khí Gram (+), Gram (-) và VT kỵ khí hay gặp. Nhiễm khuẩn cộng đồng ít nguy cơ có trực trùng Gram (-) đề kháng thuốc, tình trạng không nguy kịch có thể khởi đầu:
-Ertapenem
-Cefoxitin
-Ticarcillin/Clavulanate -Cefoperazone/sulbactam
Giai đoạn sau (24 đến 72 giờ) sau khi biết rõ loại vi trùng.
- Giữ nguyên thuốc hoặc chuyển qua ks phổ hẹp hơn.
Lợi ích: giảm tỷ lệ TV ở bệnh nặng và không tạo ra tình trạng kháng thuốc.

61. CARBAPENEM KS ĐẠI BÁC

62. PHAÂN LOAÏI CARBAPENEM
không lên men
Nhóm 1
Nhóm 2
Nhóm 3
NT mắc phải tại cộng đồng, không /ít có hoạt tính trên trực khuẩn Gram (+)
NK bệnh viện, hoạt tính tốt trên Acinetobacter & Pseudomonas
Có hoạt tính trên MRSA
Imipenem
Meropenem
Panipenem
Biapenem
Doripenem
CS-023
(Investigational )
ERTAPENEM
MRSA=methicillin-resistant S. aureus
Adapted from Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538–542; Thomson KS, Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557–562; Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:185–201.

63. ChỈ đỊnh điỀu trỊ carbapenem sỚm theo kinh nghiỆm trong NKOB
Điều kiện LS để chỉ định điều trị carbapenem
ĐT theo kinh nghiệm NKOBBV: > 48 h nhập viện hoặc ở bệnh khoa ngoại hoặc ở khoa HS ngoại
Điều trị theo kinh nghiệm cho NKOB kéo dài sau khi điều trị bằng các KS khác thất bại.
Điều trị theo kinh nghiệm cho NK OB có kết hợp tình trạng toàn thân nhiễm khuẩn
Điều trị theo kinh nghiệm cho NKOB có nghi ngờ hoặc khẳng định có mức độ nặng trong TT giảm miễn dịch, sau ghép tạng
Tellado JM et al Surgical Infections 2005; 6 (3)

64. CARBAPENEM: CÁN CÂN CHI PHÍ – HIỆU QUẢ
Giá thành đắt nhưng những NC về carbapenem đã cho thấy những ưu điểm vươt trội của nó.
Điều trị NK với KS theo KN không thích hợp kết hợp với tỷ lệ tử vong cao hơn ở BN NK nặng, khi mà Carbapenem được coi như là sự lựa chọn thứ hai.
Cách chính để cải thiện việc sử dụng carbapenem là - Điều trị xuống thang
- Sử dụng liều thích hợp của carbapenem

65. CARBAPENEM LÀ GIẢI PHÁP CHO ESBL LỰA CHỌN GROUP 1 HAY GROUP 2?
Tác nhân vi khuẩn
Lựa chọn carbapenem
Không nguy cơ PSA/AB
Group 1*
ERTAPENEM
Nguy cơ PSA/AB
Group 2*
Imipenem
Meropenem
Doripenem
*Shah PM, Isaacs RD. J Antimicrob Chemother 2003;52:538–542

66. CARBAPENEMASE Là một men β lactamase khả năng thủy phân thay đổi
Có khả năng thủy phân cả : penicillins, cephalosporin, monobactam và carbapenem
Có 3 loại chính là A,B và D β lactamase. A&D thủy phân huyết thanh cơ bản. B là metallo-β-Lactamases chứa kẽm tại vị trí hoạt động
Chúng kháng hầu hết tất cả các loại kháng sinh ngoại trừ Tigecycline

67. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ MỚI HƠN
Tigecycline
FDA
KS Glycylcycline phổ rộng: G (-), (+), hiếu khí, kỵ khí. Diệt P.aeruginosa không mạnh.
Không bị ảnh hưởng bởi cơ chế kháng thuốc của VT gặp trong kháng beta-lactam, tetracycline, aminoglycoside

68. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ MỚI HƠN
Tigecycline
Các tình huống sử dụng: NTOB do VT kháng thuốc, nguy cơ kháng thuốc, VPM thứ 3 không do P.aeruginosa (+ kháng nấm)
1st time choice? Cần có nghiên cứu so sánh hiệu quả kinh tế giữa Tigecycline và các thuốc khác

69. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ MỚI HƠN
Doripenem
Carbapenem phổ rộng diệt VT G(-) tiết ESBL
Phase 3 trial
FDA 2006
Iclaprim, ceftobiprole, ceftaroline, garenoxacin: đang được nghiên cứu

70. GUIDELINES CỦA WORLD SOCIETY OF EMERGENCY SURGERY (WSES)

81. KẾT LUẬN
Lựa chọn KS ban đầu hợp lý giúp giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong trên bệnh nhân NKOB.( Emperic Antimicrobial )
Các nguyên tắc và kỹ thuật trong PT là quan trọng trong phòng ngừa và điều trị NKOB.
Sử dụng kháng sinh thích hợp có thể cải thiện kết quả lâm sàng
Tuân thủ theo các guidelines giúp BS lâm sàng cập nhật và lựa chọn KS ban đầu- KS điều trị thích hợp giảm tỉ lệ kháng thuốc
Hiểu biết về hệ vi khuẩn sinh thái và tính nhậy cảm của kháng sinh tại chỗ quan trọng hơn danh mục các kháng sinh được khuyến cáo

82. Summary The Path To Least Resistance in the Management of Complicated Intra-abdominal Infection
Antibiotics should be chosen not only because of their efficacy in treating intra-abdominal infections but also in consideration of their potential to select
ESBL-producing Enterobacteriaceae
fluoroquinolone-resistant Enterobacteriaceae
resistant strains of Pseudomonas aeruginosa
Adequate infection control can play an important role in preventing the spread of resistant organisms throughout a hospital.
Limiting antibiotic therapy to an appropriate duration may help minimize the risk of selecting resistant pathogens
George H. Karam, M.D. Paula Garvey Manship Professor of Medicine Louisiana State University School of Medicine in New Orleans

83. CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP