1. Giới thiệu về điều trị ARV
Principles of ARV Therapy
Giới thiệu về điều trị ARV
HAIVN
Chương trình AIDS của
Đại học Y Harvard tại Việt Nam
M1-10-Giới thiệu về điều trị ARV-VIE
HAIVN Học phần 1, Chỉnh sửa tháng 4/2012

2. Principles of ARV Therapy
Mục tiêu học tập
Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng:
Xác định các nhóm thuốc ARV chính có tại Việt Nam và giải thích cơ chế tác dụng của chúng
Giải thích tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV
Xác định các phác đồ ARV bậc một

3. Principles of ARV Therapy
Các nhóm thuốc ARV
HỎI học viên họ đã biết gì về thuốc ARV
DÀNH thời gian để học viên trả lời.
HỎI học viên nếu họ biết các nhóm các thuốc ARV chính.
SỬ DỤNG thảo luận để dẫn dắt vào slide tiếp theo.

4. Các nhóm thuốc kháng retrovirus
Principles of ARV Therapy
Overview of Antiretroviral Drugs
Các nhóm thuốc kháng retrovirus
November 2001
Thuốc ức chế men sao chép ngược (NRTI)
Thuốc ức chế men sao chép ngược Non-nucleoside (NNRTI)
Thuốc ức chế men Protease (PI)
Thuốc ức chế hòa màng/xâm nhập
Thuốc ức chế men tích hợp
GIẢI THÍCH rằng ba nhóm đầu tiên (NRTI, NNRTI, PI) là có và được sử dụng phổ biến tại Việt Nam.
Hai nhóm thuốc còn lại mới hơn, rất đắt và hiện chưa có tại Việt Nam.
S. Selelo 3

5. Các thuốc hiện có trên Thế giới và tại Việt Nam
Principles of ARV Therapy
Các thuốc hiện có trên Thế giới và tại Việt Nam
Nucleoside/
Nucleotide RTI
AZT / Zidovudine
d4T / Stavudine
3TC / Lamivudine
ddI / didanosine
ABC / Abacavir
TDF / Tenofovir
FTC /Emtricitabine
Non-nucleoside RTI
NVP /Nevirapine
DLV / Delavirdine
EFV / Efavirenz
ETR / Etravirine
Thuốc ức chế men Protease
SQV / Saquinavir
RTV / Ritonavir
IDV / Indinavir
NFV / Nelfinavir
APV / Amprenavir
LPVr / Lopinavir
+ ritonavir
ATV / Atazanavir
Fos-Amprenavir
DRV / Darunavir
TPV / Tipranavir
Ức chế hòa màng/xâm nhập
MVC / Mariviroc
ENF / Enfuvirtide
Thuốc ức chế men tích hợp
RAL / Raltegravir
GIẢI THÍCH rằng tất cả các thuốc liệt kê bên trên là các thuốc ARV hiện được sử dụng trên thế giới. Những thuốc được gạch chân là những thuốc đang được sử dụng tại Việt Nam.
Ở việt nam có ít thuốc hơn so với một số quốc gia khác, nhưng những thuốc đó có hiệu lực và gần giống với các thuốc điều trị trong phác đồ bậc một ở các nước giàu
Các thuốc thường được viết theo 3 chữ cái viết tắt trước tên thuốc đầy đủ. Đây chỉ là một cách thuận tiện cho việc viết và tham khảo thuốc.

6. Những thuốc phối hợp hiện có tại Việt Nam
Principles of ARV Therapy
Những thuốc phối hợp hiện có tại Việt Nam
AZT + 3TC = LAMZIDIVIR, Combivir
D4T + 3TC + NVP = D4T - FDC, NEVITRIO 30,
Triamune, GPOvir
AZT + 3TC + NVP = AZT - FDC, LAMZITRIO
AZT + 3TC + ABC = ABATRIO, Trizivir
NHẤN MẠNH rằng những phối hợp liều cố định đang ngày càng xuất hiện nhiều hơn.
Loại thuốc này cải thiện tuân thủ điều trị thuốc và làm đơn giản hơn cho cả bác sĩ khi kê đơn và cho bệnh nhân uống thuốc.
GIẢI THÍCH rằng thuốc có chữ đỏ được sản xuất bởi Stada Việt Nam
GPOvir - sản xuất tại Thái Lan
Triamune - sản xuất tại Ấn Độ
Combivir, Trizivir – sản xuất tại các công ty dược phẩm châu Âu

7. Principles of ARV Therapy
Xem lại vòng đời của HIV
HIV là một virut RNA “retrovirus”
Virut có chứa RNA gây nhiễm tế bào
Men virut sao chép RNA thành DNA (sao chép ngược)
DNA virut được tích hợp vào DNA của tế bào chủ
Các cơ chế tế bào và virut sản xuất protein virut và RNA virut
Virut mới được tạo thành
GIẢI THÍCH rằng sao chép HIV xảy ra rất nhanh và do đó hàng triệu virut mới được sinh ra hàng ngày.

8. Principles of ARV Therapy
Vòng đời của HIV và ARV
Ức chế hòa màng/xâm nhập
CCR5 hoặc CXCR4
Ức chế Protease
(PI)
Ức chế men sao chép ngược
(NRTI + NNRTI)
Ức chế tích hợp
Tiền virut
Nguồn: wires.wiley.com-2010
NHẤN MẠNH rằng thuốc ARV tác động vào các giai đoạn khác nhau của quá trình sao chép virut.
Ba nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi nhất và hiện có tại Việt Nam là NRTI, NNRTI, PI.
GIẢI THÍCH rằng Ức chế men sao chép ngược ngăn cản men sao chép ngược từ việc tạo DNA từ RNA virut và do đó ngăn cản tế bào bị nhiễm HIV.
NRTI tác động vào quá trình này bằng cách cản trở tạo DNA.
NNRTI tác động vào quá trình này bằng cách cản trở trực tiếp men sao chép ngược
GIẢI THÍCH rằng thuốc Ức chế men Protease tác động vào giai đoạn cuối của vòng đời.
Chúng ức chế men protease.
Men protease chứa lượng protein lớn và cắt chúng thành các protein kích thước đúng với những virut mới được tạo ra.
Nếu men bị ức chế, virut được sản xuất ra sẽ bị bất hoạt và không thể gây nhiễm tế bào mới.
GIẢI THÍCH rằng thuốc Ức chế Tích hợp, RALTEGRAVIR (Isentress), được chấp nhận sử dụng tại các nước phương tây năm 2007.
GIẢI THÍCH rằng hiện nay có hai nhóm thuốc Ức chế hòa màng/xâm nhập:
ENFUVIRTIDE (Fuzeo, ức chế hòa màng)
MARIVIROC (Selzentry hoặc Celsentri, CCR5 ức chế đồng thụ thể)

9. Ức chế Men Sao chép Ngược (NRTI)
Principles of ARV Therapy
Overview of Antiretroviral Drugs
Ức chế Men Sao chép Ngược (NRTI)
November 2001
Men sao chép ngược (RT) tạo DNA từ RNA virut sử dụng các nucleotid của người
Các thuốc NRTI, khi vào trong tế bào, sẽ được gắn vào chuỗi DNA đang tạo ra
Chuỗi DNA chứa các NRTI không thể chấp nhận những nucleotid mới
Điều này ngăn cản việc sản xuất các chuỗi DNA do đó HIV không thể tạo thêm virut mới để gây nhiễm tế bào mới
GIẢI THÍCH rằng men sao chép ngược tạo DNA từ RNA virut sử dụng các nucleotid của người
Các thuốc NRTI tương tự nucleoside tự nhiên của người và được xử lí trong tế bào tương tự như nucleoside của người.
Men sao chép ngược không thể phân biệt được nucleoside của người và các chất tương tự nucleoside.
Khi tạo chuỗi DNA nó sẽ gắn các chất tương tự nucleoside vào.
Các nucleoside của thuốc, khi đã gắn vào, sẽ làm chuỗi DNA bị chặn và ngừng phát triển.
GIẢI THÍCH rằng nghĩ theo một cách khác nó giống như một nhà máy sản xuất dòng sản phẩm. Nếu một phần không đúng được gắn vào một phần của dòng sản phẩm, phần còn lại sẽ không thể gắn vào được và quá trình sản xuất sẽ thất bại.
GIẢI THÍCH rằng NRTI cũng có thể ngăn cản men của người. Sự ngăn cản men của người là nguyên nhân của hầu hết các tác dụng phụ và độc tính. Vì vậy cơ chế hoạt động này giải thích cả tính hiệu quả cũng như độc tính của thuốc.
S. Selelo 4

10. Thuốc Ức chế men Sao chép ngược non-nucleotide (NNRTI)
Principles of ARV Therapy
Overview of Antiretroviral Drugs
Thuốc Ức chế men Sao chép ngược non-nucleotide (NNRTI)
November 2001
Thuốc NNRTI gắn trực tiếp vào men sao chép ngược
Men gắn với NNRTI không thể hoạt động một cách bình thường
Việc tạo DNA virut từ RNA bị chặn
Virut không thể chuyển RNA thành DNA, do đó không thể gây nhiễm tế bào và tạo virut mới
GIẢI THÍCH rằng thuốc NNRTI gắn trực tiếp vào men virut, làm biến đổi hình dạng và thay đổi chức năng của nó, vì thế không thể tạo ra DNA nữa.
S. Selelo 6

11. Vị trí hoạt động của ức chế men sao chép ngược
Principles of ARV Therapy
Vị trí hoạt động của ức chế men sao chép ngược
Thụ thể CD4
CCR5 hoặc CXCR4
Ức chế men sao chép ngược
(NRTI + NNRTI)
Tiền virut
Nguồn: wires.wiley.com-2010
XEM LẠI tác dụng của ức chế men sao chép ngược. Chúng ngăn cản sự hình thành của DNA từ RNA virus và do đó ngăn cản virus nhiễm vào tế bào.

12. Cơ chế tác dụng của các thuốc NRTI và NNRTI
Principles of ARV Therapy
Cơ chế tác dụng của các thuốc NRTI và NNRTI
Men hủy RNA
Men hủy RNA
RNA virut
RNA virut
Chuỗi DNA tạo ra do men sao mã ngược
Thuốc ức chế men sao mã ngược
Thuốc bám vào chuỗi DNA và chấm dứt
Men sao mã ngược
RNA virut
Thuốc bám vào men sao mã ngược và làm biến tính nó
Men không thể tạo thành virut DNA
Thuốc ức chế men sao mã ngược non-nucleoside
Men sao mã ngược
Source: Nature 2001
Nguồn: Nature, 2001
GIỚI THIỆU HỌC VIÊN THAM KHẢO hai slide trước đó.
GIẢI THÍCH rằng các chất tương tự nucleoside (NRTI) ức chế men sao chép ngược gắn vào DNA và sau đó làm cho việc sản xuất DNA bị thất bại.
Thuốc ức chế men sao chép ngược non-nucleoside (NNRTI) gắn trực tiếp vào men sao chép ngược. Nó làm thay đổi hình dạng của men (ở đây thể hiện bằng hình lưỡi câu vàng), vì thế nó không thể đọc được RNA virut

13. Thuốc ức chế men Protease (PI)
Principles of ARV Therapy
Overview of Antiretroviral Drugs
Thuốc ức chế men Protease (PI)
November 2001
Tế bào bị nhiễm tạo ra các protein virut cỡ lớn (polyproteins)
Men protease tách các polyprotein thành các men và protein cấu trúc cần thiết để tạo thành virut mới
Các PI gắn vào và phong tỏa các men protease
Các tiểu thể virut được tạo thành bị khiếm khuyết và bất hoạt và không thể gây nhiễm tế bào mới
GIẢI THÍCH rằng ức chế men protease ngăn cản sự trưởng thành của các tiểu thể virut từ các protein tiền thân.
Các tiểu thể virut sẽ vẫn được sản xuất, nhưng các tiểu thể này bị bất hoạt.
Protease ức chế tế bào do đó ngăn cản HIV lây sang các tế bào mới.
S. Selelo 8

14. Vị trí hoạt động của thuốc ức chế men Protease
Principles of ARV Therapy
Vị trí hoạt động của thuốc ức chế men Protease
Thụ thể CD4
CCR5 hoặc CXCR4
Ức chế men Protease
(PI)
Tiền virut
Nguồn: wires.wiley.com-2010
GIẢI THÍCH rằng thuốc ức chế men Protease (PI) hoạt động ở giai đoạn cuối của quá trình sao chép tế bào, khi các tiểu thể virut mới tập hợp lại ngay trước khi được giải phóng từ tế bào bị nhiễm.

15. Principles of ARV Therapy
Điều trị ARV
HỎI học viên “Anh/chị đã biết gì về điều trị ARV?”
DÀNH thời gian để học viên trả lời.
HỎI học viên “Mục đích và lợi ích của điều trị ARV là gì?”
SỬ DỤNG thảo luận để dẫn dắt vào slide tiếp theo.

16. Mục đích của điều trị ARV
Principles of ARV Therapy
Mục đích của điều trị ARV
Ức chế sự nhân lên của HIV
Càng thấp càng tốt (dưới ngưỡng phát hiện)
Càng lâu càng tốt
Cho phép phục hồi hệ thống miễn dịch
Phòng ngừa các nhiễm trùng cơ hội
Cải thiện sự sống còn, sức khỏe và chất lượng cuộc sống
GIẢI THÍCH rằng ARV hoạt động thông qua ức chế sao chép virut.
Khi hiệu quả, số lượng virut trong huyết tương dưới ngưỡng phát hiện.
Khi đạt mức độ này, virut không thể phát triển kháng thuốc – vì thế thuốc sẽ có hiệu quả trong một thời gian dài hơn.
GIẢI THÍCH rằng khi kiểm soát được virut, hệ miễn dịch sẽ bắt đầu tự phục hồi.
Theo thời gian, bệnh nhân sẽ cải thiện chức năng miễn dịch và không còn nguy cơ mắc bệnh do chức năng miễn dịch kém.
Bệnh nhân sau đó được cải thiện chất lượng cuộc sống và khả năng sống.

17. Nguyên tắc chính của điều trị ARV “Điều trị ba thuốc” (1)
Principles of ARV Therapy
Nguyên tắc chính của điều trị ARV “Điều trị ba thuốc” (1)
Phải lựa chọn một phác đồ 3 thuốc dựa vào Hướng dẫn điều trị ARV quốc gia
Không được bắt đầu điều trị chuẩn mực cho bệnh HIV bằng 1 hoặc 2 thuốc
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, Bộ Y tế 2009
NHẤN MẠNH rằng 1 hoặc 2 thuốc ARV không bao giờ được kê cho bệnh nhân. Chỉ chấp nhận phác đồ điều trị 3 thuốc để điều trị HIV

18. Nguyên tắc chính của điều trị ARV “Điều trị ba thuốc” (2)
Principles of ARV Therapy
Nguyên tắc chính của điều trị ARV “Điều trị ba thuốc” (2)
“Điều trị kháng retrovirut hiệu lực cao” là điều trị 3 thuốc với
2 NRTI + NNRTI
hoặc
2 NRTI + PI
GIẢI THÍCH rằng cách phối hợp thuốc này là tam trị liệu phổ biến nhất trên thế giới và có trong hướng dẫn điều trị của tất cả các quốc gia.
NHẤN MẠNH rằng ở Việt Nam, lựa chọn 2NRTI+NNRTI là phác đồ chuẩn mực vì nó đơn giản, rẻ tiền nhưng hiệu quả

19. Điều trị nhiễm HIV với 1 hoặc 2 thuốc
Principles of ARV Therapy
Điều trị nhiễm HIV với 1 hoặc 2 thuốc
Tải lượng virut
Ngưỡng phát hiện
Thời gian
GIẢI THÍCH vì sao đơn trị liệu không hiệu quả:
Điều trị với một hoặc hai thuốc làm giảm tải lượng virut trong thời gian ngắn. Nhưng nó không bao giờ ức chế được virut hoàn toàn.
Virut sau đó có thể phát triển kháng thuốc bệnh nhân đang dùng và nồng độ virut sẽ sớm hoặc muộn tăng trở lại như trước khi điều trị. Vì vậy lợi ích sức khỏe cho bệnh nhân sẽ ngắn hạn. Tình trạng vẫn xấu hơn vì bệnh nhân hiện tại có kháng thuốc, điều trị ba thuốc trong tương lai sẽ có khả năng ít hiệu quả hơn.

20. Điều trị nhiễm HIV với 3 thuốc “Điều trị ba thuốc”
Principles of ARV Therapy
Điều trị nhiễm HIV với 3 thuốc “Điều trị ba thuốc”
Tải lượng virut
Ngưỡng phát hiện
Thời gian
GIẢI THÍCH rằng điều trị ba thuốc có thể ức chế virut ở mức độ cực thấp.
Virut bị ức chế hoàn toàn sẽ không thể phát triển kháng thuốc.
Do đó điều trị sẽ hiệu quả kéo dài khi bệnh nhân vẫn tiếp tục điều trị.

21. Bệnh nhân tiến triển đến AIDS theo loại điều trị ARV
Principles of ARV Therapy
Bệnh nhân tiến triển đến AIDS theo loại điều trị ARV %
Tháng
Không điều trị
Điều trị 1 thuốc 15
Điều trị 2 thuốc
Điều trị 3 thuốc
GIẢI THÍCH hình này
Bệnh nhân điều trị đơn thuốc hoặc hai thuốc cuối cùng tiến triển đến AIDS ở tỷ lệ ngang nhau
Điều trị thuốc một cách đơn giản làm chậm quá trình này một chút.
Điều trị hai thuốc làm chậm hơn quá trình tiến triển này một chút so với điều trị một thuốc.
Điều này được thể hiện ở đây qua đường màu xanh, màu tím và đường màu vàng cam đều đi lên.
GIẢI THÍCH sâu hơn rằng bệnh nhân điều trị ba thuốc vẫn có một số nguy cơ tiến triển trong một vài tháng đầu. Tuy nhiên, khi hệ miễn dịch phục hồi sẽ có rất ít nguy cơ tiến triển. Điều này thể hiện ở đường màu đỏ tăng lên chậm trong 6 tháng đầu, và sau đó giữ nguyên.

22. Khi nào bắt đầu điều trị ARV?
Principles of ARV Therapy
Khi nào bắt đầu điều trị ARV?
Điều trị ARV chưa bao giờ là một điều trị khẩn cấp
Bệnh nhân với số lượng CD4 cao không có nguy cơ bị NTCH và có thể trì hoãn điều trị ARV
Quyết định khi nào điều trị ARV dựa vào:
Nguy cơ
Lợi ích
Dị ứng
Tác dụng phụ
Tuân thủ
Chi phí
Cải thiện chức năng miễn dịch
Cải thiện chất lượng sống
Giảm nguy cơ NTCH
GIẢI THÍCH rằng ARV không phải là một điều trị khẩn cấp vì hiệu quả của điều trị ARV cần thời gian để xuất hiện:
Mất trung bình 5-10 năm từ khi nhiễm HIV đến khi xuất hiện triệu chứng và có nguy cơ nhiễm trùng cơ hội.
GIẢI THÍCH rằng số lượng CD4 chính xác tại thời điểm cần điều trị ARV là một lĩnh vực nghiên cứu thiết thực. Quyết định liên quan đến sự cân bằng giữa nguy cơ và lợi ích của thuốc ARV.

23. Khi nào bắt đầu điều trị ARV tại Việt Nam
Principles of ARV Therapy
Khi nào bắt đầu điều trị ARV tại Việt Nam
Bệnh nhân có:
CD4 ≤ 350 tế bào/mm³ không phụ thuộc vào giai đoạn lâm sàng
Giai đoạn lâm sàng 3,4 không phụ thuộc vào số lượng tế bào CD4
Chỉnh sửa và bổ sung hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS,
Bộ Y tế tháng 11/2011
GIẢI THÍCH rằng bất kỳ bệnh nhân có giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 hoặc CD4 ≤ 350 cần được bắt đầu điều trị.
Bệnh nhân bắt đầu điều trị trước khi xuất hiện bệnh có thời gian sống lâu hơn.

24. Nên dùng thuốc kháng retrovirut nào?
Principles of ARV Therapy
Nên dùng thuốc kháng retrovirut nào?
HỎI học viên câu hỏi trên slide.
DÀNH thời gian để học viên trả lời.
SỬ DỤNG thảo luận để dẫn dắt vào các slide tiếp theo.

25. Phác đồ ARV bậc 1 tại Việt Nam (1)
Principles of ARV Therapy
Phác đồ ARV bậc 1 tại Việt Nam (1)
2 NRTI NNRTI
Lamivudine (3TC)
Tenofovir (TDF)
Zidovudine (AZT)
Efavirenz (EFV)
Nevirapine (NVP)
Stavudine (D4T) không còn được khuyến cáo là thuốc ARV bậc 1
Chỉnh sửa và bổ sung Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, tháng 11/2011
GIẢI THÍCH rằng phác đồ ARV bậc 1 tại Việt Nam gồm hai 2 NRTI và một NNRTI.
GIẢI THÍCH rằng kể từ 11/2011, Bộ Y tế không còn khuyến cáo sử dụng d4T.
Do đó có 3 thuốc NRTI và 2 thuốc NNRTI được khuyến cáo là thuốc ARV bậc 1

26. Phác đồ ARV bậc 1 tại Việt Nam (2)
Principles of ARV Therapy
Phác đồ ARV bậc 1 tại Việt Nam (2)
TDF
hoặc
AZT
EFV
hoặc
NVP + +
3TC
Chỉnh sửa và bổ sung Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, tháng 11/2011
GIẢI THÍCH rằng các thuốc ARV bậc 1 có thể kết hợp như trình bày trong side này để tạo thành phác đồ bậc 1 như khuyến cáo.
Bệnh nhân nên uống AZT hoặc TDF kết hợp với 3TC và kết hợp với hoặc nevirapine hoặc efavirenz.
Tuy nhiên, rất nhiều bệnh nhân ở Việt Nam vẫn đang điều trị phác đồ có chứa d4T trong một thời gian

27. Phác đồ ARV bậc 1 tại Việt Nam (3)
Principles of ARV Therapy
Phác đồ ARV bậc 1 tại Việt Nam (3)
Phác đồ ưu tiên
Phác đồ thay thế
TDF/3TC/EFV
TDF/3TC/NVP
AZT/3TC/EFV
AZT/3TC/NVP
Chỉnh sửa và bổ sung Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, tháng 11/2011
GIẢI THÍCH rằng TDF là thuốc NRTI ưu tiên trong phác đồ bậc 1 tại Việt Nam.
AZT là thuốc thay thế
d4T không còn được khuyến cáo tuy nhiên nhiều bệnh nhân có thể sẽ vẫn giữ phác đồ có chứa d4T trong một thời gian.
LƯU Ý rằng phác đồ bậc một bổ sung là AZT/3TC/TDF. Phác đồ này chỉ chứa NRTI. Thông tin chi tiết hơn về phác đồ này sẽ được cung cấp sau trong bài giảng

28. Lựa chọn phác đồ bậc một như thế nào?
Principles of ARV Therapy
Lựa chọn phác đồ bậc một như thế nào?

29. Phác đồ ưu tiên: TDF/3TC/EFV TDF/3TC/NVP
Principles of ARV Therapy
Phác đồ ưu tiên: TDF/3TC/EFV TDF/3TC/NVP
TDF/3TC là thuốc NRTI ưu tiên
Bệnh nhân dễ dung nạp
Một liều hàng ngày
Điều trị VGB ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV-viêm gan B
GIẢI THÍCH rằng cả TDF và 3TC có ít tác dụng phụ và bệnh nhân dễ dung nạp

30. Thuốc NNRTI phác đồ bậc 1: NVP và EFV
Principles of ARV Therapy
Thuốc NNRTI phác đồ bậc 1: NVP và EFV
Sử dụng EFV
Sử dụng NVP
XN chức năng gan > 2,5 lần bình thường
Đồng nhiễm viêm gan B hoặc C
Bệnh nhân điều trị Rifampin
Nam, CD4 > 400
Nữ, CD4 > 250
Phụ nữ có thai, 3 tháng đầu
Trầm cảm hoặc các bệnh tâm thần khác
GIẢI THÍCH rằng Efavirenz có một số ưu điểm hơn Nevirapine
EFV là thuốc uống một liều hàng ngày
EFV an toàn hơn với bệnh nhân đồng nhiễm viêm gan B hoặc C và ở bệnh nhân có tăng men gan.
EFV được ưu tiên với bệnh nhân uống Rifampin
EFV cũng có thể sử dụng an toàn khi bắt đầu điều trị ARV ở mức CD4 cao (NVP nên tránh sử dụng với nam giới có CD4>400 và phụ nữ có CD4>250)
GIẢI THÍCH rằng Nevirapine cũng có một số ưu điểm hơn Efavirenz
NVP rẻ hơn
NVP an toàn với phụ nữ có thai (EFV có thể gây dị tật bẩm sinh khi dùng trong 3 tháng đầu thai kì)
NVP an toàn với bệnh nhân có vấn đề về tâm thần (EFV gây tác dụng phụ với hệ thần kinh trung ương và có thể làm trầm cảm và các bệnh về tâm thần nặng hơn)

31. Các phác đồ thay thế: AZT/3TC/EFV AZT/3TC/NVP
Principles of ARV Therapy
Các phác đồ thay thế: AZT/3TC/EFV AZT/3TC/NVP
Sử dụng cho bệnh nhân không uống được TDF
Lựa chọn thích hợp cho bệnh nhân:
Suy thận
Mang thai
Không sử dụng AZT ở bệnh nhân bị thiếu máu nặng (Hgb < 8 g/l)
GIẢI THÍCH rằng AZT nên được sử dụng cho bệnh nhân không uống được TDF, ví dụ những bệnh nhân bị bệnh thận

32. Phác đồ bậc một thay thế: AZT + 3TC + TDF
Principles of ARV Therapy
Phác đồ bậc một thay thế: AZT + 3TC + TDF
Sử dụng cho bệnh nhân không thể dùng được NVP hoặc EFV
Tuy nhiên nghiên cứu cho thấy kém hiệu quả hơn các phác đồ 2NRTI + (1 NNRTI hoặc 1 PI)
Tỷ lệ ức chế virut học thấp hơn
Nguy cơ xuât hiện kháng thuốc NRTI cao hơn
Chỉ khuyến cáo khi không có phác đồ ARV nào khác
GIẢI THÍCH rằng một số nghiên cứu chỉ ra việc sử dụng 3 thuốc NRTI ít hiệu lực hơn các phác đồ có chứa thuốc từ hai hay nhiều nhóm thuốc hơn.
GIẢI THÍCH rằng chỉ khuyến cáo sử dụng phác đồ chỉ có một NRTI khi không còn lựa chọn điều trị nào khác. Tại Việt Nam, chúng ta có lựa chọn sử dụng 2 NRTI + ALUVIA cho bệnh nhân không hấp thu được NNRTI và phác đồ này sẽ hiệu quả hơn phác đồ có chứa 3 NRTI.

33. Hoạt động nhóm nhỏ: Tình huống trường hợp bệnh mini
Principles of ARV Therapy
Hoạt động nhóm nhỏ: Tình huống trường hợp bệnh mini
CHIA học viên thành các nhóm nhỏ 3-4 người.
GIỚI THIỆU học viên tham khảo tới Tài liệu thực hành 10.1: Tình huống trường hợp bệnh mini.
ĐỂ học viên thảo luận trên tình huống ca bệnh trong nhóm nhỏ của họ.
DÀNH phút cho mỗi nhóm.
TẬP HỢP lại nhóm và cùng xem lại các câu trả lời

34. Principles of ARV Therapy
Những điểm chính
NRTI, NNRTI, PI là 3 nhóm thuốc ARV chính được sử dụng ở Việt Nam
Chỉ kê đơn phác đồ điều trị ARV 3 thuốc – phác đồ này có hiệu quả nhất
Hai phác đồ bậc 1 ưu tiên tại Việt Nam là:
TDF + 3TC + EFV
TDF + 3TC + NVP

35. Principles of ARV Therapy Câu hỏi?
Cảm ơn!
Câu hỏi?