Medicina utemeljena na dokazima Evidence-based medicine (EBM) Osnovne postavke dr.sc.Dragan Korolija-Marinić Klinika za kirurgiju KBC Zagreb

KANADA, NJEMAČKA, FRANCUSKA IMAJU VELIKIH PROBLEMA SA FINANCIRANJEM ZDRAVSTVA

Evidence-based medicine Sackett D. et al. BMJ 1996; 312:71-72 Savjesna, izričita i razumna primjena najboljih dokaza za donošenje odluka u liječenju određenog bolesnika.

1. Medicina utemeljena na dokazima- EBM: odluke se donose na razini pojedinog bolesnika) npr. krvarenje iz duodenalnog ulkusa 2. Zdravstvena zaštita utemeljena na dokazima (Evidence-based healthcare EBHC): donošenje odluka na razini grupa bolesnika ili dijelova populacije: naručivanje opreme i usluga (HZZO), menadžment,

Pojavljivanje radova sa EBM tematikom na Medline-u: Godina Broj radova: 1990. 1992. 2 1997. 674 2000. 1939 2003. 2838

Zašto trebamo EBM ? - Samo 15-40 % odluka u medicini temelji se na znanstveno dokazanim činjenicama. (Ellis et al., Lancet 1995) - Vremenski zaostatak između medicinskog otkrića i rutinske primjene je 8 do 17 god. (Antman et al., JAMA 1992) - Gotovo polovica medicinskih informacija zastarijeva u roku od 3 – 7 god. (Hall et al., Ann Surg 1990) TRČIMO ZA VJETROM !!

Kirurgija ?? Annals of Surgery, Archives of Surgery British Journal of Surgery World Journal of Surgery, Surgery Samo 3,5 % radova su RCT Preko 80 % - prikaz slučaja ili male serije. 44,1 % RCT-a uspoređuje jedan kirurški postupak sa drugim Uhl et al. Chirurg 2000; 71: 615-625

Evidence-based surgery McCulloch & Sackett Razina dokaza Hladni program Hitna stanja RCT visoke kvalitete 36 % 14 % Uvjerljivi non-exp. dokazi 57 % 70 % Postupci bez dokazane učinkovitosti 7 % 16 %

Povećanje fonda informacija 2 000 000 stručnih radova godišnje 400 000 MEDLINE Liječnik - 19 stručnih radova dnevno za praćenje stručne literature Jaz između objavljenih činjenica i kliničke prakse postaje sve veći Prilagodba novonastaloj situaciji.

Elementi koji utječu na porast troškova zdravstvene zaštite: 1. Starenje populacije 2. Povećana očekivanja bolesnika – konzumerizam 3. Uvođenje novih tehnologija i postupaka

Vrste medicinskih intervencija: 1. Čine više dobro nego loše 2. Čine više loše nego dobro 3. Nedokazanog učinka PRIJELOM POTKOLJENICE, NUSPOJAVE LIJEKOVA, NOVA TEHNOLOGIJA- NOVA OPERACIJA

Osnove EBM-a:” Lov na informacije nasuprot prikupljanja informacija" Prikupljanje informacija: Tradicionalni način čitanja stručnih članaka i pohranjivanje najvažnijih informacija. dokazi praksa dokazi praksa Lov na informacije: Postavljanje pitanja za vrijeme kontakta sa pacijentom i traženje najboljih informacija

EBM – pet koraka 1. Postavljanje pitanja: P I C O 2. Traženje najboljih dokaza (odgovora) 3. Kritička procjena dokaza 4. Integracija dokaza i kliničke situacije 5. Procjena učinkovitosti, pohranjivanje podataka i rezultata

Razine dokaza i preporuka u medicini B C D 1a Systematic review of randomised controlled trials 1b Individual randomised controlled trial 1c All or none series 2a Systematic review of cohort studies 2b Individual concurrent cohort study 2c Outcomes research 3a Systematic review of case-control-studies 3b Individual case-control-study 4 Case-series (uncontrolled trials) 5 Expert opinion without explicit critical appraisal, animal studies, bench research AHCPR (U.S. Agency for Health Care Policy & Research); 1992 Sackett D, et al.; 1999

Da li ovaj pristup uopće djeluje? KAKO PRIMJENA EBM-a i SMJERNICA UTJEČE NA REZULTATE !?

Udio AB u potrošnji lijekova 24,8 % 12,9 % Utjecaj primjene smjernica na rezultate liječenja u šestogodišnjem razdoblju Pestotnik et al. Ann Intern Med 1996; 124: 884-90. 1988.g. 1994.g. Udio AB u potrošnji lijekova 24,8 % 12,9 % Potrošnja AB po bolesniku 123 dolara 52 dolara Udio bolesnika sa adekvatnim AB 40 % 99,1 % Mortalitet 3,65 % 2,65 % Nuspojave manje za 39%

Primjer 2. - Terapija Traumatske ozljede mozga – 40 mlrd. USD godišnji trošak UTJECAJ PRIMJENE SMJERNICA? BTF- Brain Trauma Foundation, 6 godišnje razdoblje 800 bolesnika - skraćen boravak u JIL, skraćen ukupni boravak smanjena smrtnost sa 17 na 14% smanjeni troškovi za 4,7 milijuna dolara Fakhry i sur. J Trauma 2004; 56: 492-500

Primjer 3. – Terapija i dijagnostika Smjernice – ozljede jetre i slezene kod djece Leinwald MJ et al. J Pediatr Surg 2004; 3: 487-90. Dva razdoblja: 1992-1997 bez, 1998-2002 sa primjenom smjernica Kohortna studija REZULTATI: skraćen bolnički boravak, manje labor. pretraga, manje UZV, CT pretraga.

Primjer 4. – Organizacijske promjene SANA Hospitals – privatni sektor 50 sa bolnica (Njemačka) Početkom 2003.g.: NARUDŽBA USLUGE: Naučite naše liječnike kako da pronalaze i koriste dokaze !! Razumijevanje važnosti ovog principa za poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite

Primjer 5. – Edukacija: NIZOZEMSKO KIRURŠKO UDRUŽENJE: 2002.g. - specijalizanti kirurgije moraju proći edukaciju iz EBM Mladi kirurzi uče kako operirati, ali i kako pronaći dokaze o djelotvornosti kirurških i ostalih postupaka !! Ubbink DT i sur. Evidence-based Surgery. Br J Surg 2004; rujan, 91: 1091-1092.

Hrvatska ~ EBM ??? Manji broj liječnika ima formalno obrazovanje. Bibliotekari, farmaceuti, stomatolozi ?? MICC – dobrodošla i neophodna akcija !! Potrebno je izgraditi informacijski sustav koji omogućava korištenje informacije u trenutku KADA JE TREBAMO !!!

Kirurgija – Zavod za abdominalnu kirurgiju, KBC Rebro Primjer 1. – smjernice za antibiotsku terapiju Primjer 2. – Fast track surgery: novi koncept operacija bez pripreme crijeva uz rano hranjenje, studeni 2005.g. – protokol, Bolji rezultati uz smanjene troškove i skraćen bolnički boravak, Slovenija 11/2006 Bolji financijski pokazatelji uvijek prate poboljšane medicinske pokazatelje

Zaključak: KVALITETNA ZDRAVSTVENA ZAŠTITA: a) ŠTO? ~ ZAŠTO?: Pri odabiru zdravstvenih intervencija koristi najbolje dokaze b) KAKO?: Izvedba zdravstvenih intervencija je na visoko kvalitetnoj razini (npr. operacije, dijagnostika itd.)

Strategija za implementaciju: Obuhvat svih ciljnih grupa: 1. Studenti – dodiplomska nastava ~ EBM KATEDRA ?? 2. Poslijediplomski studij – diplomirani liječnici 3. Tečajevi trajne edukacije – liječnici praktičari 4. Ravnatelji i šefovi odjela, ADMINISTRACIJA, HZZO – obavezna edukacija !!!!

EBM traži temeljite promjene našeg promišljanja medicinske edukacije i kliničke prakse EBM omogućava bolje korištenje sredstava za zdravstvenu zaštitu i bolje rezultate liječenja naših bolesnika

HVALA NA PAŽNJI

Primjer 6: digestivna kirurgija Abdominalna drenaža u elektivnoj kolorektalnoj kirurgiji? Jesus et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD002100. Pretraživanje baza podataka: CINAHL, EMBASE, LILACS, MEDLINE, Controlled Clinical Trials Database, Trials Register of the Cochrane Colorectal Cancer Group, reference u radovima. Kriteriji uključenja studija: RCTs – usporedba: drenaža vs. bez drenaže. Analizirani ishodi: mortalitet, klinčka dehiscencija, radiološka dehiscijencija, infekcija rane, reoperacije, ekstraabdominalne komplikacije.

Primjer 5: digestivna kirurgija Abdominalna drenaža – rezultati: Izdvojeno 6 studija (RCT) koje zadovoljavaju kriterije, 1140 bolesnika. 573 sa drenažom vs 567 bez drenaže. ZAKLJUČAK: drenaža ne smanjuje učestalost komplikacija. Drenaža Ne Mortalitet 3 % 4 % Klin.deh. 2 % 1 % Rad.deh. Infekcija rane 5 % Reoperac. 6 % Extraabd. 7 %

Naši rezultati za kolorektalni karcinom u razdoblju 1999-2003: Surgeon No of operations Complic. Reoperat. Exitus (PE) ASA 1-2 ASA 3 A 67 6 3 2 (1) 70,1 % 29,9 % B 33 4 1 45,5 % 54,5 % C 41 9 73,1 % 26,9 % D 49 63,3 % 36,7 % E 5 40 % 60 % M 18 66,7 % 33,3 % O 12 2 (2) 41,7 % 58,3 % Total 225 24 6–2,66 % 7-3,11 % 63,1 % 36,9 %

Primjer 4. – Edukacija: Amsterdam, 13-15 June, 2005. Second Workshop: Evidence-based surgery in clinical practice Kirurzi uče kako pronalaziti i ocjenjivati medicinske informacije Cijena: 500 EUR-a

Zaključak: TRI OSNOVNE METODE: 1. Pronalaženje i kritička procjena raspoloživih dokaza 2. Organizacija institucija na EBM principima ( sustav, kultura, struktura) 3. Primjena rezultata istraživanja u kliničkoj praksi tj. GRIP (Getting Research Into Practice)

Zaključak: POBOLJŠANJE KVALITETE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE ZAHTIJEVA: 1. Ljudske resurse sa znanjem i vještinama: traženje dokaza, procjena dokaza, epidemiologija, statistika 2. Organizacijske promjene koje omogućavaju brzu dostupnost dokaza i praćenje rezultata njihove primjene

3.Kritička procjena dokaza (critical appraisal-CASP) Kritička procjena objavljenih radova Sve razine dokaza: SR, MA, RCT, CS Svaka razina – svoja pravila Pravila: a) provjerena (validated) b) unaprijed određena

Vanderbilt Center for Evidence-based Medicine (SAD) Pogreške u sustavu: Velika varijabilnost terapijskih postupaka u kliničkoj praksi Izostanak adekvatnih inicijativa za proizvođače i primatelje zdravstvenih usluga Značajni vremenski raskorak između ”dokaza” i svakodnevne kliničke prakse Neaktivnost primatelja zdravstvenih usluga tj. bolesnika Progresivno rastući troškovi dovode u pitanje prikladnu i održivu zdravstvenu zaštitu

RCT: randomizirani kontrolirani klinički pokus 1.“zlatni standard” za procjenu učinkovitosti terapijskog postupka 2. Terapijska i kontrolna skupina su gotovo identične, razlika samo u primjenjenom ter. postupku 3. Veći RCT – veća snaga (power) 4. Razina dokaza 1b

All or none case-series Svi ili nitko uključeni u ter. postupak Razina: 1c Primjer: ruptura torakalne aorte, torakotomija je neizbježna, tj. svi pacijenti su uključeni u terapiju Nije etično uskratiti terapiju

Cohort study / Case-series Cohort study: grupa bolesnika prati se kroz određeno razdoblje Postoji kontr. skupina Razina dokaza 2b Case-series: grupa bolesnika bez kontrolne skupine Npr. morb. i mort.- resekcija želuca Razina dokaza 4

Primjer 1. – Potrošnja lijekova Anketa – siječanj 2004: Hrvatska 1. da li Vam je poznato da je dovoljna jedna doza antibiotika za planirane operacije? 2. Kakav protokol sada primjenjujete?

4.Integracija dokaza i kliničke situacije Koji su dokazi ? Kakav je bolesnik ? Da li je nađene dokaze moguće primijeniti na našeg bolesnika (rasa, dob, spol, itd.) ?

Primjer 1. – Potrošnja lijekova 1.Poznati su nam takvi podaci – 100 %. Ukupno 34 odjela kirurgije, urologije i ginekologije u Hrvatskoj. 2. Jednokratna doza 35,3 % Višekratna doza 20,6 % Jednokratna / višekratna 35,3 % Nejasan odg. 8,8 %

Primjer 1. – Potrošnja lijekova Korolija i sur. Infektološki Glasnik 2003:23: 165-169 Tri kirurška odjela u Hrvatskoj, planirani zahvati, tijekom 2000.g. Jednokratna doza antibiotika – praćenje učestalosti postoperativne infekcije rane NIJE DOŠLO DO POVEĆANJA UČESTALOSTI !!! UŠTEDA 1400 %

Primjer 3. - Dijagnostika Rutinski predoperativni program laboratorijskih pretraga: Biokemija, krvna slika, zgrušavanje, urin UKUPNO: cca 350 kn / bolesniku

Primjer 3. - Dijagnostika Predoperativne laboratorijske pretrage: Mijenjaju postupak s bolesnikom u <0.5% slučajeva !! Eddy DM, JAMA 1990;270:520-26. Potrebno je uzimanje podataka od bolesnika i njegov detaljan klinički pregled. Poštivanje smjernica o predoperativnoj obradi bolesnika !!

Two requirements for EBM Skills Database searches, computing, language Critical appraisal, clinical epidemiology, statistics Attitudes Open-minded scientific thinking ("sceptikaemia") Cooperation and communication

Changing the paradigm in medicine Dogma- tism Theory “Mystic“ Safety Expert knowledge (qualitative) The secret art of medicine Paternalism Patient as co-producer Transparency Study evidence (quantitative) Statistical (un-)certainty Pragmatism Empirism Modified from: Prof. Ulrich Tröhler, University of Freiburg, 1999

Common types of clinical questions 11% What is the best drug for a disease? 8% What is the reason for a symptom? 8% Which diagnostic test is useful in a disease? 7% What is the correct dosage of a drug? 6% What is the best non-medical treatment for a disease? 5% Is a diagnostic or therapeutic management indicated for a disease? 5% What is the reason for a diagnostic finding? Ely et al., BMJ 2000;321:429-32

Osobno iskustvo: Prvi kontakt 1994.g. Magistarski rad 1999.g. Doktorska disertacija 2001.g. Organizator EAES Konsenzus konferencije 2003.g. – Glasgow, Škotska Prvi autor smjernica Evropskog kirurškog udruženja (EAES): KVALITETA ŽIVOTA NAKON LAPAROSKOPSKIH OPERACIJA Predavač na Medicinskom Fakultetu (Zagreb): Istraživanje u kirurgiji; EBM

Evidence-based surgery McCulloch & Sackett Razina dokaza Hladni program Hitna stanja RCT visoke kvalitete 36 % 14 % Uvjerljivi non-exp. dokazi 57 % 70 % Postupci bez dokazane učinkovitosti 7 % 16 %

1.Postavljanje pitanja: PICO P = Patient I = Intervention C = Comparator (control group) O = Outcome

Ciljevi: Predstavljanje koncepta Uvođenje znanstvenog načina razmišljanja i djelovanja u medicini Edukacija naših članova (Savjet, GO, županijski odbori) Stvaranje prepoznatljivog programa na području zdravstvene zaštite

Vanderbilt Center for Evidence-based Medicine (SAD) Pogreške u sustavu Neophodne promjene Velika varijabilnost terapijskih postupaka u kliničkoj praksi Prelazak sa “experience-based” na evidence-based kliničku praksu Izostanak adekvatnih inicijativa za proizvođače i primatelje zdravstvenih usluga Prelazak sa plaćanja “po usluzi” na plaćanje na osnovi rezultata (outcome indicators) Značajni vremenski raskorak između ”dokaza” i svakodnevne kliničke prakse Nabavka opreme i stjecanje znanja za upotrebu “dokaza” na licu mjesta tj. uz bolesnički krevet Neaktivnost primatelja zdravstvenih usluga tj. bolesnika Bolesnici postaju aktivni sudionici u procesu liječenja Progresivno rastući troškovi dovode u pitanje prikladnu zdrav. zaštitu Striktno poštivanje EBM principa smanjuje troškove putem poboljšanja rezultata i učinkovitosti

Sackett et.al Ako čitate stručni rad koji nije RCT, zašto uopće gubite vaše vrijeme ?

Primjer: antibiotska profilaksa Patient: bolesnici planirani za operaciju u trbušnoj šuupljini Intervention: profilaksa pojedinačnom dozom Comparator: profilaksa višestrukom dozom Outcome: učestalost postop. infekcije

Primjer: antibiotska profilaksa Traženje dokaza: Song F., Glenny A.M. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 1998; 85: 1232-1241. Kritička procjena dokaza: Meta-analiza kao dokaz najviše razine i kvalitete Primjena u praksi: Upotreba dokaza u praksi i praćenje rezultata

Korolija D. et al. Multicentrična prospektivna studija o racionalnoj antibiotskoj profilaksi u kirurgiji. Croatian Journal of Infection 2003; 4: 165-169. Analiza učestalosti postoperacijskih infekcija na tri kirurška odjela tijekom 2000-te godine uz primjenu pojedinačne doze !! Ukupno 518 bolesnika Nema povećanja učestalosti infekcije !! Uštede do 1400 % !! Smanjenje učestalosti nuspojava

ZAKLJUČAK: Prednosti prelaska na EBM kliničku praksu su pokazane na ovom primjeru Potrebno je primjenjivati znanstvenu metodologiju u donošenju svakodnevnih odluka Edukacija naših članova i priprema za novu razvojnu fazu u zdravstvu

Razvoj EBM i EB Healthcare 1970s: doing things cheaper and better - e.g. doing the things right raditi stvari na pravi način 1980s: doing the right things raditi prave stvari 1990s – 21 ct: doing the right things right raditi prave stvari na prvi način

2.Traženje dokaza (evidence): Izvori dokaza - baze podataka Razine dokaza - kvaliteta studija Razine preporuka za kliničku praksu utvrđene na osnovi razine dokaza

Izvori dokaza – baze podataka Udžbenici Iskustvo, starije kolege, voditelji odjela Stručni časopisi, kongresi Baze podataka: MEDLINE, EMBASE, COCHRANE (Cochrane Library), DARE,

Razine dokaza/preporuka (Sackett et al.): Level A Level B Level C Level D 1a SR of RCT 1b RCT high quality. 1c A/o/N case series 2a SR of coh.studies 2b Ind. cohort study 2c Outcomes research 3a SR of case-cont. st. 3b Ind. case-cont.st. 4 Case-series 5 Expert opinion

Systematic review (SR) SR - osobitosti: a) zasniva se na jasno definiranom pretraživanju literature /ručnom/ b) postoje precizni kriteriji za procjenu uključenih studija c) rezultati se analiziraju pomoću prethodno provjerenih metoda

Meta-analiza (MA) Glass 1976.g. uvodi pojam MA Kvantitativno sažimanje rezultata primarnih istraživanja, najčešće RCT Znanstveno istraživanje per se (Cook et al. 1997) Najviša razina dokaza: 1a

5.Procjena učinkovitosti, pohrana podataka, rezultata Liječnik / kirurg Korištenje dokaza – poboljšanje rezultata liječenja bolesnika Morbiditet, mortalitet, dužina boravka, reoperacije, itd.

Evidence-based surgery: Znanje-stavove treba osvježavati Consensus Development Conference Formiranje smjernica (guidelines) za kliničku praksu, kombinacija SR i ekspertne grupe Početak 1977: The National Institutes of Health

EVIDENCE-BASED SURGERY Kirurgija utemeljena na dokazima EBM course, CASP course Oxford, UK 2002

Consensus Development Conference (CDC) Način i proces CDC bitno određuje kvalitetu E.A.E.S. – formalizirani pristup, povećava kredibilitet smjernica Daje znanstvenu težinu i omogućava ponavljanje procesa

CDC - neophodni elementi: Precizan odabir tema Izbor eksperata – kriteriji Definiranje razine konsenzusa Osigurati pristupačnost i upotrebljivost podataka (smjernica); E.A.E.S – Surgical Endoscopy. Impact factor 2,37; World J Surg 1,64

E.A.E.S.- dosadašnje CDC: Lpsc. Cholecystect., Appendect., 1994. Hernia repair Lpsc. antireflux surgery 1996. Lpsc. surgery:common bile duct stones, diverticulitis 1997. Lpsc. / Pneumoperitoneum 2001. Lpsc. / Colorectal Carcinoma 2002. Lpsc. / Quality-of-life 2003.

CDC Pneumoperitoneum/ laparoscopic surgery Sponzor: E.A.E.S. Organizatori: Uni-klinik, Koeln Eksperti 12-15 kirurga Dokazi - evidence

Zaključci- guidelines: Uspostava pneumoperitoneuma: RCT studije pokazuju nižu učestalost komplikacija (manje opasnih) kod otvorenog pristupa (Grade A), ali ekspertna grupa ne može preporučiti niti jedan pristup. Ozbiljne komplikacije javljaju se jednako učestalo (Grade A).

Zaključci-guidelines (2): Preporuča se upotreba najnižeg mogućeg IAP (Grade B). IAP niži od 14 mm Hg je siguran kod zdravih osoba (Grade A). Sredstva za podizanje trbušnog zida nemaju prednost pred pneumoperit. (Grade B).

Zaključci-guidelines (3): Faktori koji smanjuju postoper. bol: Nizak IAP, zagrijan i vlažan plin, primjena lokalnog anestetika u rani i u trbušnoj šupljini, intraperitonealna instilacija tekućine i odstranjenje plina iz trbušne šupljine (Grade B)