1. Ligų pasireiškimo ir ligos eigos skirtumai tarp vyrų ir moterų Dr. Lina Jančaitytė KMU Kardiologijos klinika

2. Problemos aktualumas Moterys, sergančios IŠL, dažniausiai 7 - 10 metų vyresnės nei vyrai. Moterys, sergančios IŠL, dažniausiai 7 - 10 metų vyresnės nei vyrai. Moterims 3 kartus dažniau nei vyrams nustatomos psichologinės problemos nei širdinė patologija. Moterims 3 kartus dažniau nei vyrams nustatomos psichologinės problemos nei širdinė patologija. Moterims būdingas prodrominis periodas, užsitęsiantis apie 1 mėnesį laiko prieš MI: Moterims būdingas prodrominis periodas, užsitęsiantis apie 1 mėnesį laiko prieš MI: –nuovargis (70.7%), –miego sutrikimai (47.8%), –oro trūkumas (42.1%). Moterims rečiau atliekami invaziniai tyrimo metodai. Moterims rečiau atliekami invaziniai tyrimo metodai. Moterims dažniau taikomas medikamentinis nei chirurginis gydymas. Moterims dažniau taikomas medikamentinis nei chirurginis gydymas. McSweeney, JC et al, Circulation. 2003;108:2619-2623

3. Išeminės širdies ligos diagnostika moterims Moterų IŠL diagnostikos trūkumai Moterų IŠL diagnostikos trūkumai –Skirtingas ligos pasireiškimas moterims –Diagnostikos sunkumai moterims

4. Skirtumai tarp IŠL ir disfunkcijos Išeminė širdies liga VA mikrovaskulinė disfunkcija Simptomai Krūtinės skausmas, plintantis į kairę ranką, lydimas prakaitavimo, pykinimo Difuzinis diskomfortas, depresija, oro trūkumas Patologija Izoliuota plokštelės pažeidimas siaurinantis spindį Kraujagyslių konstrikcija Diagnostika Stress testas, koronarografija Stress testas, funkciniai kraujagyslių tyrimai Gydymas Angioplastika, AKJO, statinai Antihipertenzinis, antiuždegiminis gydymas, statinai

5. Krūtinės anginos simptomai moterims Krūtinės skausmai būna daugumai moterų, sergančių IŠL, tačiau klinika be skausmo krūtinėje dažnesnė moterims nei vyrams. Krūtinės skausmai būna daugumai moterų, sergančių IŠL, tačiau klinika be skausmo krūtinėje dažnesnė moterims nei vyrams. Kiti simptomai Kiti simptomai –Viršutinės pilvo srities skausmai, pilnumo jausmas, deginimas –Oro trūkumas –Pykinimas –Kaklo, nugaros, apatinio žandikaulio skausmai Simptomai Simptomai –Atsiradę po fizinio krūvio –Atsiradę po emocinio streso Charney P. J Cardiovasc Risk 2002, 9:303-307

6. Laboratorinių tyrimų ypatumai ligoniams su ŪIS Vyrams dažniau nei moterims nustatomi padidėję kreatinfosfokinazės MB frakcija ir troponinai. Vyrams dažniau nei moterims nustatomi padidėję kreatinfosfokinazės MB frakcija ir troponinai. Moterims dažniau padidėja C-reaktyvinis baltymas ir smegenų natrio-uretinis peptidas. Kiti uždegiminiai žymenys: interleukinas-6, serumo amiloidas A, interleukinas-18, TNF-alfa, audinių augimo faktorius beta. Moterims dažniau padidėja C-reaktyvinis baltymas ir smegenų natrio-uretinis peptidas. Kiti uždegiminiai žymenys: interleukinas-6, serumo amiloidas A, interleukinas-18, TNF-alfa, audinių augimo faktorius beta. WISE study

7. IŠL diagnostiniai tyrimai moterims MetodasVertinimas Moterų ypatumai Angiografija VA anatomija Daugiau difuziniai pažeidimai Emisinė branduolinė KT VA kalcifikacija  Specifiškumas vyresnio amžiaus moterims Echokardiografija Regioninės kontrakcijos sutrikimai Įvairovė rezultatų priklauso nuo tyrėjo Branduolinė kardiologija Regioninė kraujotaka Nedaug duomenų Charney 2002

8. Krūvio EKG vertinimas moterims 68 61 77 70 0 10 20 30 40 50 60 70 80 JautrumasSpecifiškumas Vyrai Moterys Kwok Y, et al. Am J Cardiol 1999. 83(5):660-666

9. Krūvio EKG vertinimas moterims, kai KG metu nustatyta VA stenozė >50 proc. bent vienoje vainikinėje arterijoje WISE tyrimas Proc.

10. Krūvio EKG vertinimas moterims Atlikus krūvio EKG ir koronarografiją, nustatyta, kad Atlikus krūvio EKG ir koronarografiją, nustatyta, kad –70% moterų KG metu nebuvo stenozių ar jos minimalios –30% moterų nustatytos stenozės > 50% vienoje ar daugiau vainikinių arterijų –Krūvio EKG buvo teigiama 9 iš šių 29 moterų, jautrumas 31%. Krūvio EKG moterims taikoma prognozės įvertinimui. Krūvio EKG moterims taikoma prognozės įvertinimui. Exercise treadmill testing using a modified exercise protocol in women with suspected myocardial ischemia (WISE)

11. Thallium-201 SPECT miokardo perfuzijos tyrimo tikslumas vyrams ir moterims P < 0.05 Hansen CL, et al. J Am Coll Cardiol 1996; 28(5): 1214-1219

12. Dipiridamolio SPECT tyrimo jautrumas ir specifiškumas moterų IŠL diagnostikoje Travin MI, et al. J Nucl Cardiol 2000; 7:213-220

13. Krūties audinio sukelti artefaktai Nuotrauka Courtesy of EG DePuey MD

15. Dobutamino stress echokardiografijos jautrumas ir specifiškumas moterų IŠL diagnostikoje Elhendy A, et al. Am J Cardiol 1997; 80(11) 1414-1418 * Moterų didesnis nei vyrų P < 0.05 *

16. Dobutamino stress echokardiografijos jautrumas moterų IŠL diagnostikoje priklausomai nuo VA stenozių WISE tyrimas

17. Moterims atliekamų stress echokardiografijos rezultatų palyginimas su stress EKG Marwick TH, et al. J Am Coll Cardiol 1995. 26(2): 335-341 *P < 0.004 vs. Echo **P < 0.005 vs. Echo * **

18. Indikacijos skubiai koronarografijai Didelės rizikos moterys su tipiniais IŠL simptomais Didelės rizikos moterys su tipiniais IŠL simptomais –Krūvio krūtinės skausmai –Krūvio dusulys Naujai atsiradę simptomai, simptomai ramybėje ar greitai blogėjanti būklė. Naujai atsiradę simptomai, simptomai ramybėje ar greitai blogėjanti būklė. Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40:1366-1374.

19. Normalių ir neobstrukcinių vainikinių arterijų dažnis tarp moterų ir vyrų

21. Hipoestrogenemija ir dismetabolinė būklė sukelia uždegimą, kuris provokuoja skausmą ir išemiją nesant obstrukcijos vainikinėse arterijose. Hipoestrogenemija ir dismetabolinė būklė sukelia uždegimą, kuris provokuoja skausmą ir išemiją nesant obstrukcijos vainikinėse arterijose. Simptomai ir fizinio pajėgumo sumažėjimas susijęs su metabolizmo pakyčiais, todėl stress echo, SPECT yra jautresni nustatant moterims vaskulopatiją, kuri pasireiškia ne nuo endotelio priklausoma mikrokraujagysline disfunkcija. Simptomai ir fizinio pajėgumo sumažėjimas susijęs su metabolizmo pakyčiais, todėl stress echo, SPECT yra jautresni nustatant moterims vaskulopatiją, kuri pasireiškia ne nuo endotelio priklausoma mikrokraujagysline disfunkcija. Tokiais atvejais taikytina agresyvi terapija statinais, AKFI ir aspirinu. Tokiais atvejais taikytina agresyvi terapija statinais, AKFI ir aspirinu. Ischemic Heart Disease in Women. Carl J. Pepine, MD. Gainesville, Florida

22. EBCT jautrumas ir specifiškumas moterims nustatant stenozes VA Devries S, et al. J Am Coll Cardiol 1995; 25:76-82

23. Ligos eiga pagal pakitimus BMR metu Simptomų nebuvimas per 3 metus moterims: Simptomų nebuvimas per 3 metus moterims: –Ne IŠL/normalios VA BMR metu buvo 87%, –Ne IŠL/esant pakitimams BMR metu - 57%, –Nustatyta IŠL - 52% (P0.01). Tarp moterų be IŠL, bet su pakitimais BMR metu, daugiau nei be pakitimų BMR metu buvo Tarp moterų be IŠL, bet su pakitimais BMR metu, daugiau nei be pakitimų BMR metu buvo –hospitalizacijų dėl skausmų krūtinėje (36% vs 12%, P<0.05), –pakartotinų kateterizacijų (21% vs 3%, P<0.05), –didesni gydymo kaštai. Prognosis in Women With Myocardial Ischemia in the Absence of Obstructive Coronary Disease Results From Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE)

24. Tyrimo tvarka, kuomet Yra vidutinė ir maža IŠL rizika moterims, galinčioms atlikti krūvio mėginį, rekomenduojama tredmilo echokardiografija ar miokardo scintigrafija Yra vidutinė ir maža IŠL rizika moterims, galinčioms atlikti krūvio mėginį, rekomenduojama tredmilo echokardiografija ar miokardo scintigrafija –Tyrimo pasirinkimas priklauso nuo įstaigos galimybių, moters kūno sudėjimo –Moterims, negalinčioms atlikti krūvio mėginio, pasirinkti dobutamino stress echo ar adenozino/dipiridamolio branduolinį tyrimą Gibbons RJ, et al. J Am Coll Cardiol 2003.

25. Diagnostikos sunkumai ir jų sprendimo būdai Mažas fizinis pajėgumas Mažas fizinis pajėgumas –Sprendimas – farmakologinis stress testas Krūtų audinio artefaktai – daugiau klaidingai teigiamų atsakymų Krūtų audinio artefaktai – daugiau klaidingai teigiamų atsakymų –Sprendimas – branduolinis magnetinis rezonansas ir echokardiografija Maža IŠL tikimybė įvertinus pretesto rezultatus – daugiau klaidingai teigiamų atsakymų Maža IŠL tikimybė įvertinus pretesto rezultatus – daugiau klaidingai teigiamų atsakymų –Sprendimas – diagnozuojant IŠL, įvertinti kliniką, rizikos veiksnius Drawbacks of Diagnostic Imaging in Women. Duvernoy

26. IŠL: pasireiškimo ir radinių skirtumai tarp moterų ir vyrų –Mažesnis MI dažnis –Sunkesnis širdies nepakankamumas –Daugiau didelės rizikos krūtinės anginos –Retesni angiografiniai IŠL radiniai –Daugiau mikrovaskulinės disfunkcijos atvejų? –Sutrikęs vazomotorinis tonusas? –Dažniau endotelio disfunkcija? Jacobs AK. Circulation 2003. 107(3):375-377.

27. Intervencijos ir chirurgija Didesnis komplikacijų ir mirčių dažnis Didesnis komplikacijų ir mirčių dažnis –Smulkesnės arterijos –Daugiau gretutinių ligų ir būklių (vyresnis amžius) –Didesnis cukrinio diabeto dažnis –Daugiau skubių ir neatidėliotinų situacijų –Didesnis dažnis įgyto širdies nepakankamumo, kai nustatyta diastolinė disfunkcija Jacobs AK. Circulation 2003. 107(3):375-377.

28. Revaskuliarizacija Dažniau atliekama PTKA, lyginant su stentavimu (dėl smulkesnių arterijų) Dažniau atliekama PTKA, lyginant su stentavimu (dėl smulkesnių arterijų) Retesnis glikoproteino IIb/IIIa inhibitorių naudojimas, galimai dėl didesnio kraujavimo Retesnis glikoproteino IIb/IIIa inhibitorių naudojimas, galimai dėl didesnio kraujavimo Didesnis stacionarinis mirštamumas po AKJO ir PKI Didesnis stacionarinis mirštamumas po AKJO ir PKI –Didesnis kraujagyslinių komplikacijų dažnis –Didesnis transfuzijų skaičius Jacobs AK. Circulation 2003;107:375-377.

29. Lyčių skirtumai stacionariniam mirštamumui po AKJO P = 0.002 (tarp lyties ir amžiaus) ≥ Vaccarino V, et al. Circulation 2002; 105(10): 1176-1181.

30. AKJO išeitys moterims Didesnis pooperacinis mirtingumas/mirštamumas tarp moterų Mažiau atliekama moterims AKJO Moterys operuojamos vėlesnėse ligos stadijose, kai yra daugiau gretutinių ligų Didesnė operacinė rizika moterims Blogesnė ilgalaikė prognozė moterims Vaccarino 2003 Circulation 2003; 108:2642-2647

31. Šiuolaikės moterų išeitys po revaskuliarizacijos NHLBI registro duomenimis pagerėjo klinikinė eiga ir yra mažiau komplikacijų moterims po PTKA. NHLBI registro duomenimis pagerėjo klinikinė eiga ir yra mažiau komplikacijų moterims po PTKA. Moterims stebimas mažesnis mirštamumas, kai atliekama AKJO be dirbtinės kraujo apytakos lyginant su standartine AKJO. Moterims stebimas mažesnis mirštamumas, kai atliekama AKJO be dirbtinės kraujo apytakos lyginant su standartine AKJO. Petro KR, et al. Heart Surg Forum 2000; 3:41-46. Gender-Related Changes in the Practice and Outcomes of Percutaneous Coronary Interventions in Northern New England From 1994 to 1999. JACC Vol. 40, No. 12, 2002

32. Hemoglobino kiekio nustatymo reikšmė moterims Mažesnis hemoglobino kiekis susijęs su didesne kardiovaskulinių įvykių rizika moterims. Mažesnis hemoglobino kiekis susijęs su didesne kardiovaskulinių įvykių rizika moterims. Hb sumažėjus 10 g/l, nepalankamus įvykio rizika padidėja 20proc.. Hb sumažėjus 10 g/l, nepalankamus įvykio rizika padidėja 20proc.. Anemija susijusi su padidėjusiais uždegiminiais rodmenimis. Anemija susijusi su padidėjusiais uždegiminiais rodmenimis. Šioms moterims dažniau nustatoma kairiojo skilvelio dilatacija dėl sumažėjusio kraujo viskoziteto, hipoksijos sukeltos vazodilatacijos, sutrikusio NO aktyvumo, sąlygojančio širdies nepakankamumą. Šioms moterims dažniau nustatoma kairiojo skilvelio dilatacija dėl sumažėjusio kraujo viskoziteto, hipoksijos sukeltos vazodilatacijos, sutrikusio NO aktyvumo, sąlygojančio širdies nepakankamumą. Hemoglobin Level Is an Independent Predictor for Adverse Cardiovascular Outcomes in Women Undergoing Evaluation for Chest Pain Results From Women’s Ischemia Syndrome Evaluation Study. JACC Vol. 43, No. 11, 2004

33. Skubios pagalbos skyriuje rečiau dėl ŪIS stacionarizuojami Moterys iki 55 metų amžiaus (ŠS išrašymui 6.7; 95 proc. PI 1.4-32.5), Moterys iki 55 metų amžiaus (ŠS išrašymui 6.7; 95 proc. PI 1.4-32.5), Besiskundžiantys oro trūkumu (ŠS 2.7; 95 proc. PI 1.1-6.5), Besiskundžiantys oro trūkumu (ŠS 2.7; 95 proc. PI 1.1-6.5), Pacientai, kuriems registruojama normali arba nediagnostinė EKG (ŠS 3.3; 95 proc. PI 1.7-6.3). Pacientai, kuriems registruojama normali arba nediagnostinė EKG (ŠS 3.3; 95 proc. PI 1.7-6.3). MISSED DIAGNOSES OF ACUTE CARDIAC ISCHEMIA IN THE EMERGENCY DEPARTMENT www.nejm.org at TRIAL - LMBA on January 26, 2008

34. Gretutinių ligų įtaka IŠL progresavimui Endotelio disfunkcija sąlygoja vazomotorinės funkcijos sutrikimus, trombocitų agregacijos slopinimą ir trombų formavimąsi, pralaidumo sutrikimus, pro-oksidacinių procesų aktyvavimą. Endotelio disfunkcija sąlygoja vazomotorinės funkcijos sutrikimus, trombocitų agregacijos slopinimą ir trombų formavimąsi, pralaidumo sutrikimus, pro-oksidacinių procesų aktyvavimą. Ligos ar būklės: Ligos ar būklės: –Cukrinis diabetas/gliukozės tolerancijos sutrikimai –Arterinė hipertenzija –Dislipidemija –Vaskuliopatijos dėl sisteminių ligų –Nutukimas –Fizinis pajėgumas (moterų su mažesniu fiziniu pajegumu mirties ar MI rizika 3.7 karto didesnė nei moterų su geresniu fiziniu pajėgumu). –Policistinių kiaušidžių sindromas

35. Kiti neinvaziniai tyrimai Endotelio disfunkcijos tyrimas matuojant žasto arterijos skersmenį ir funkciją. Endotelio disfunkcijos tyrimas matuojant žasto arterijos skersmenį ir funkciją. Kaklo kraujagyslių echoskopija: ACC intimos-medijos sustorėjimas yra susijęs su insulto rizika, tuo tarpu Bif intimos-medijos sustorėjimas ir plokštelės buvimas susijusi su IŠL rizika. Kaklo kraujagyslių echoskopija: ACC intimos-medijos sustorėjimas yra susijęs su insulto rizika, tuo tarpu Bif intimos-medijos sustorėjimas ir plokštelės buvimas susijusi su IŠL rizika. Laboratoriniai tyrimai: serumo estrogenų ir testosterono koncentracijos tyrimas, vainikinių arterijų kalcifikacijos ir aterosklerozės nustatymas, kraujagyslių reaktyvumas, jų funkcinis pajėgumas. Laboratoriniai tyrimai: serumo estrogenų ir testosterono koncentracijos tyrimas, vainikinių arterijų kalcifikacijos ir aterosklerozės nustatymas, kraujagyslių reaktyvumas, jų funkcinis pajėgumas. WISE tyrimas Ebrahim S et al. Stroke. 1999;30:841-850.

36. Rekomendacijos Echokardioskopija ar SPECT atlikti kaip pirmo pasirinkimo tyrimus moterims, kurioms yra IŠL simptomai, arba yra: Echokardioskopija ar SPECT atlikti kaip pirmo pasirinkimo tyrimus moterims, kurioms yra IŠL simptomai, arba yra: –Cukrinis diabetas –Mažas funkcinis pajėgumas (< 5MET krūvio metu) –Ramybės EKG su pakitimais. Kitais atvejais (daugybiniai rizikos veiksniai, amžius virš 55 metų, simptomų ekvivalentai) IŠL rizikos nustatymui KT arba BMR. Kitais atvejais (daugybiniai rizikos veiksniai, amžius virš 55 metų, simptomų ekvivalentai) IŠL rizikos nustatymui KT arba BMR. KG metu nenustačius pakitimų VA, tikslingas intravaskulinis ultragarsinis tyrimas ar BMR. KG metu nenustačius pakitimų VA, tikslingas intravaskulinis ultragarsinis tyrimas ar BMR.

37. Ateities tyrimai Naujų tyrimų metodų reikšmės nustatymas(BMR). Naujų tyrimų metodų reikšmės nustatymas(BMR). Naujų tyrimų vainikinės kraujotakos rezervui įvertinti radimas (BMR su adenozinu, dipiridamoliu). Naujų tyrimų vainikinės kraujotakos rezervui įvertinti radimas (BMR su adenozinu, dipiridamoliu). Endotelio funkcijos tyrimai. Endotelio funkcijos tyrimai. Papildomi tyrimai moterims su krūtinės skausmu, bet be pakitimų vainikinėse arterijose (mechanizmo nustatymui). Papildomi tyrimai moterims su krūtinės skausmu, bet be pakitimų vainikinėse arterijose (mechanizmo nustatymui). IŠL išeičių tyrimai ir jų sąryšis su diagnostiniais metodais. IŠL išeičių tyrimai ir jų sąryšis su diagnostiniais metodais. Women’s Ischemic Syndrome Evaluation. Circulation.2004;109:47

38. 10 punktų apie moteris ir IŠL (žinutė namo) 1. Nors paplitimas IŠL yra didesnis tarp vyrų nei tarp moterų (visose amžiaus grupėse), išskyrus 75 m. amžiaus asmenis, absoliutus gydytų dėl IŠL ir išrašytų iš stacionaro moterų skaičius yra didesnis tarp moterų nei tarp vyrų. 2. Moterims, sergančios IŠL, nustatoma vainikinėse arterijose mažiau stenozių, kas nurodytų kitus galimus išemijos mechanizmus: mikrovaskulinę ligą, pažeistą arterijų motoriką, erozijas, disekaciją, trombofiliją. 3. Moterims, kurioms diagnozuojama IŠL, dažniau nei vyrai su nustatyta IŠL serga cukriniu diabetu, arterine hipertenzija. Andreotti F, Marchese N. Women and Coronary Disease. Heart. 2008;94:108-116.

39. 4. Hiperlipidemijos dažnis yra didesnis tarp moterų nei tarp vyrų iki 65 m. amžiaus, nors IŠL rizika dėl sutrikusio apoB/apoA1 santykio yra panaši abiems lytims. Gydymas statinais sumažina IŠL riziką vienodai tiek vyrams, tiek moterims. 5. Estrogenai turi kardioprotekcinį poveikį, apimantį DTL-Ch didinimą, MTL-Ch mažinimą, lygiųjų raumenų ląstelių proliferacijos slopinimą, NO produkcijos skatinimą. Tačiau, estrogenai gali provokuoti IŠL vystymąsi dėl uždegimo skatinimo ir trigliceridų kiekio didinimo. Dabartinės rekomendacijos nurodo, kad estrogenai yra kontraindikuotini pirminei ir antrinei prevencijai. 6. Moterims dažniau būna klaidingai-teigiamų krūvio EKG atsakymų. Diagnozė turėtų būti patikslinama papildomais vaizdiniais tyrimais (echo ar SPECT) ir tredmilo Duke balų skaičiaus įvertinimu.

40. 7, Neinvaziniai tyrimai labiausiai tinka moterims su vidutine ar didele IŠL tikimybe: moterys virš 50 m. amžiaus su tipiniais ar netipiniais simptomais, ar moterys su cukriniu diabetu ar daugybiniais rizikos veiksniais. 8, Moterims su ŪIS dažniau stebima netipinių simptomų nei vyrams. Tačiau, tipiniai simptomai dažniau nei atipiniai yra tiksliausi IŠL pranašai abiems lytims. 9. Moterims dažniau būna NKA ar MI be ST segmento pakilimo, tuo tarpu vyrams dažniau būna MI su ST segmento pakilimu. Moterims su nustatytu MI su ST pakilimu dažniau nei vyrams klinika pasireiškia vėliau ir liga dažniau komplikuojasi kardiogeniniu šoku, insultu, širdies plyšimu, gausiu kraujavimu. 10. Nors moterys yra rečiau nei vyrai gydymos agresyviais būdais, šiuolaikinės gairės rekomenduoja panašų gydymą tiek vyrams, tiek moterims su ŪIS.

41. Ačiū už dėmesį