1. SAJ BRǍILA DR.IUGA VIORICA Medic Primar Medicina Generalǎ Medic Specialist Medicina de Urgenǎ Asistent medical NEGOTEI ELENA

2. Sunt: cavitatea bucalǎ, faringele, esofagul, stomacul, intestinul sub ț ire ș i intestinul gros. Pe l ȃ ngǎ aceste segmente, aparatul digestiv cuprinde ș i o serie de glande anexe, ale cǎror secre ț ii ajutǎ la digestia ș i absorb ț ia alimentelor: glandele salivare, ficatul ș i pancreasul. Tubul digestiv poate fi divizat ȋ n trei por ț iuni: por ț iunea ingestivǎ, deasupra stomacului, servind doar la transportul alimentelor, por ț iunea digestivǎ, formatǎ din stomac ș i intestinul sub ț ire, unde alimentele sunt pregǎtite pentru a fi absorbite ș i portiunea ejectivǎ, formatǎ din intestinul gros pe unde resturile digestive sunt eliminate.

3. Extravazarea sângelui în lumenul tubului digestiv ca o consecinţă a unei boli cronice sau acute se defineşte ca hemoragie digestivă (HD). Hemoragia digestivă poate să survină de la orice nivel al tractului digestiv, de la orofaringe până la anus; poate fi ocultă, manifestându-se prin slãbiciune, anemie, hipotensiune ortostatică sau poate fi masivă, instalându-se rapid, cu pierderi mari de sânge. Hemoragiile digestive se pot clasifica în funcţie de sediu şi raportul cu unghiul duodeno- jejunal (ligamentul Treitz) în hemoragii digestive superioare (superior de unghi), adică pierdere de sânge la nivelul esofagului, stomacului, duodenului, şi hemoragii digestive inferioare (inferior de unghi), cu pierdere de sânge la nivelul intestinului sub ț ire ș i gros. Hemoragiile digestive superioare reprezintǎ s ȃ ngerarea la nivelul tubului digestiv, proximal: esofag, stomac, duoden ș i jejunul proximal exterioriz ȃ ndu-se prin vǎrsǎturi (hematemezǎ) ș i/sau prin scaun (melenǎ), fiind ȋ nso ț itǎ adeseori de simptome clinice, uneori severe, ȋ n func ț ie de intensitatea hemoragiei. La 80% din pacien ț i hemoragia se autolimiteazǎ, la ceilal ț i 20% s ȃ ngerarea este continuǎ sau pacientul res ȃ ngereazǎ - la ace ș tia mortalitatea este de 30-40%. La 15- 30% din pacien ț ii cu HD se practicǎ interven ț ia chirurgicalǎ.

5. Lista cauzelor de HDS este impresionantă şi parcurge un mare număr de boli digestive şi extradigestive. Astfel, se pot produce HDS prin: a)Leziuni esofagiene: varice esofagiene, sindrom Mallory-Weiss, esofagită, ulceraţii de mucoasă esofagiană, tumori; b)Leziuni gastroduodenale: ulcer peptic gastric şi duodenal, ulcer de stress, gastrita cronică erozivă, gastrită acută, leziuni erozive iatrogene – administrare de antiinflamatorii nesteroidiene, hernie hiatală, tumori, diverticuli duodenali, ampulom vaterian, angiodisplazii; c)Boli ale organelor adiacente: hemobilie, wirsungoragie, rupturi de anevrisme arteriale în lumenul digestiv, tromboză de vene suprahepatice sau portă; d)Boli vasculare: teleangiectazii, leziunea Dieulafoy, ateromatoză, malformaţii vasculare – hemangioame; e)Boli hematologice: purpură de diverse etiologii, tulburări ale factorilor de coagulare – hemofilia, leucemii; f)Boli sistemice: vasculite sistemice, poliarterită nodoasă, lupus eritematos sistemic, sarcoidoză, amiloidoză, uremie, feocromocitom. În funcţie de natura leziunii sângerarea are la origine: eroziuni, ulceraţii şi fisuri ale mucoasei, fistula arterială prin penetrarea unui vas în evoluţia bolii, hiperpresiune într-un vas care se rupe, leziuni trofice pe fondul unei boli generale.

6.  Nou-născut: înghiţire sânge matern, deficit Vit.K, gastrită, chiste, malformaţii vasculare, sindrom hemoragipar.  Sugar: gastrită, esofagită, sindrom Mallory Weiss, ulcer stress.  Copilul mic: gastrită, esofagita, boala ulceroasă peptică, sindrom Mallory Weiss, varice esofagiene.  Copil/adolescent: varice esofagiene, boala ulceroasă peptică, sindrom Mallory Weiss. Indiferent de vârstă: ulcere de stres (arsuri, traumatism, sepsis, ș oc). Cu caracter terapeutic orientativ, HDS se pot ȋ mpǎr ț i ȋ n: 1) HDS u ș oare (Hb 10 - 12 g; Ht 35%; pierdere volemicǎ sub 10%). 2) HDS medii (Hb 10 - 8g; Ht 35 - 25%; pierdere volemicǎ 25%). 3) HDS grave (Hb 8 - 5g; Ht sub 25%; pierdere volemicǎ peste 25%).

7. Bolnavul cu H.D.S. exteriorizatǎ sau nu, prezintǎ:  ameeli, slǎbiciune;  palpitaii;  senzaia de frig;  transpiraii, greuri;  sete intensǎ;  anxietate. Uneori se produce sincopa ȋ n timpul hematemezei (sau defeca ț iei) sau imediat dupǎ acestea. Examenul clinic va cerceta semnele de hipovolemie, existen ț a indicelui de ș oc (raportul dintre puls ș i tensiune arterialǎ sistolicǎ mai mare de 1, ce diferen ț iazǎ tahicardiile de stres de cele determinate de hipovolemie), prezen ț a unei tare viscerale asociate semnelor de hipertensiune portalǎ cu valoare prognosticǎ nefavorabilǎ. O hemoragie masivǎ duce la ș oc hipovolemic manifestat prin:  puls rapid ș i filiform;  hipotensiune arterialǎ ș i tensiune arterialǎ sistolicǎ <= 8 mm Hg;  extremitǎ ț i umede, reci;  vene colabate;  polipnee, respira ț ie superficialǎ;  gre ț uri, sete, anxietate, nelini ș te.

8. Diagnosticul acestei afeciuni cuprinde mai multe etape: stabilirea diagnosticului de sindrom de hemoragie digestivǎ superioarǎ, aprecierea gravitǎii hemoragiei i diagnosticul etiologic. Dintre toate mijloacele de explorare, endoscopia esogastroduodenalǎ poate fi apreciatǎ ca "examenul-cheie" ȋ n HDS, permi ț ȃ nd identificarea sursei acesteia ȋ n 90 - 95% din cazuri, cu condi ț ia sǎ se aplice precoce ș i sǎ se aibǎ ȋ n vedere starea hemo-dinamicǎ a bolnavului. Hemoragiile ulceroase Diagnosticul H.D.S. are ȋ n vedere:  Stabilirea originii digestive a s ȃ ngerǎrii;  Aprecierea persistenei sau recidivei hemoragice;  Modificǎrile hematologice i biochimice;  Diagnostic etiologic.

10. Hemoragiile digestive superioare reprezintă o problemă majoră de sănătate publică şi o cauză importantă de morbiditate şi mortalitate. Protocolul primar în hemoragiile digestive superioare este comun tuturor tipurilor de hemoragii. Acest protocol se aplică în urgenţă, în etapa ce precede diagnosticul etiologic ș i este astfel empiric în ce priveşte leziunea. Procedura de diagnostic endoscopic reprezintă finalul acestui protocol, iar generalizarea endoscopiei diagnostice în urgenţă este o nevoie majoră pentru sistemul sanitar din România, a cărei implementare este departe de a fi realizată. Datoritǎ caracterului,,capricios" al hemoragiilor digestive, care oric ȃ nd din hemoragii mici se pot transforma ȋ n hemoragii importante, to ț i bolnavii cu hemoragii digestive vor fi interna ț i, de preferin ț ǎ, ȋ ntr-un serviciu de terapie intensivǎ, unde vor fi supraveghea ț i de o echipǎ medicalǎ complexǎ formatǎ din: chirurg, anestezist-reanimator, gastro-enterolog ș i radiolog. Tratamentul trebuie instituit rapid, mai ales la pacien ț ii la care hemoragia digestivǎ are rǎsunet hemodinamic. Este de preferat a se ȋ ncerca ini ț ial reechilibrarea pacientului ș i stoparea hemoragiei prin mǎsuri medicale (tratament farmacologic). C ȃ nd, cu toate mǎsurile de terapie, hemoragia continuǎ ș i ȋ n alte c ȃ teva situa ț ii particulare este necesar sǎ se apeleze la tratamentul chirurgical.

11. Primele mǎsuri, de resuscitare ș i reechilibrare hidroelectroliticǎ a pacien ț ilor ȋ n urgen ț ǎ, sunt urmǎtoarele:  resuscitarea, atunci c ȃ nd este cazul, dupǎ protocolul clasic (BLS – basic life support);  determinarea ș i monitorizarea constantelor vitale – puls, tensiune arterialǎ, presiune venoasǎ centralǎ; o pulsul peste120 bǎtǎi/min reprezintǎ primul semn de colaps; o scǎderea TA sub 80 mmHg semnificǎ instalarea colapsului ș i a ș ocului hipovolemic;  cateterizarea a 1-2 vene periferice cu catetere groase sau, la nevoie, cateter venos central; recoltarea imediatǎ de s ȃ nge pentru determinarea grupului sangvin, hemogramei, timpilor de coagulare, rezultate biochimice;  oxigenoterapie;  montarea unei sonde nazogastrice ș i spǎlarea stomacului cu solu ț ii reci de bicarbonat;  monitorizarea diurezei (sondǎ urinarǎ);  reechilibrarea volemicǎ, ini ț ial cu solu ț ii cristaloide (ser fiziologic, solu ț ie Ringer), ulterior coloidale (albuminǎ, HAES);  la nevoie transfuzii de s ȃ nge izogrup ș i izoRh dupǎ efectuarea probei de compatibilitate. Pozi ț ia bolnavului este Tredelenburg. Ȋ n stǎrile de ș oc avansate este necesarǎ intuba ț ie orotrahealǎ ș i respira ț ie artificialǎ cu un amestec bogat de O2. Pacien ț ii vor fi urmǎri ț i prin supravegherea T.A., pulsului, frecven ț ei respiratorii, debitului urinar, T º, senza ț ie de sete.

12. Ȋ n aproximativ 50% din cazurile cu HDS nu se recurge la interven ț ia chirurgicalǎ. O bunǎ parte se opresc spontan. Tratamentul se ȋ ncepe cu unele mǎsuri igienodietetice:  repaus absolut la pat;  suprimarea alimenta ț iei, eventual lichide reci (ceai, apǎ, lapte), c ȃ teva linguri ț e pentru combaterea senza ț iei de sete; bucǎ ț i mici de ghea ț ǎ; dacǎ hemoragia persistǎ ș i dupǎ 24 ore, aceste recomandǎri rǎm ȃ n valabile ȋ ncǎ c ȃ teva zile;  dacǎ starea bolnavului permite, se va ȋ ncerca aspira ț ia s ȃ ngelui din stomac cu sonda obi ș nuitǎ; ȋ n plus, prin aceastǎ manevrǎ se poate aprecia at ȃ t persisten ț a c ȃ t ș i amploarea hemoragiei, permi ț ȃ nd, ȋ n acela ș i timp, introducerea ȋ n stomac de lapte rece, picaturǎ cu picaturǎ ( ȋ n medie 200 ml/24 ore, efect hemostatic). a)pungǎ cu ghea ț ǎ pe abdomen (epigastru); b)substan ț e injectabile cu ac ț iune hemostaticǎ: Ac ț iuni clasice cu efect hemostatic: o gluconatul sau clorura de calciu (i.m. sau i.v.); o Vit. C (i.m. sau i.v.); o Vit. K3 (i.m.) sau vit. K, (fitomenadiona, i.v.); o Adrenostazin (i.m. sau i.v.); o Venostat (i. m. sau s.c.); o trombinǎ umanǎ (s.c, 5 - 10 UM/kg greutate) ; o solu ț ie clorurosodicǎ hipertonǎ (i.v.). o Efect hemostatic se realizeazǎ ș i prin administrare de s ȃ nge integral, masǎ eritrocitarǎ sau trombocitarǎ. o Tot ȋ n acest scop se mai poate recurge ș i la inhalarea de oxigen pe sonda nazalǎ (40%) sau endotrahealǎ (80%) care, ȋ n plus, are ș i ac ț iune antihipoxicǎ ș i antidispneicǎ.

13. Decizia actului operator este rezultatul unui consult medico-chirurgical ce are ȋ n vedere abunden ț a ș i durata hemoragiei, afec ț iunea cauzalǎ, istoricul bolii p ȃ nǎ ȋ n momentul accidentului hemoragic, v ȃ rsta bolnavului, afec ț iuni asociate. Este un tratament de rezervǎ la pacien ț ii cu HDS, tratament la care se apeleazǎ doar ȋ n anumite situa ț ii particulare, ȋ n care tratamentul medical fie cǎ a e ș uat sau, fie cǎ nu are nici o ș ansǎ de reu ș itǎ. Sonda Sengstaken-Blakemore: Oprirea hemoragiei se poate face prin tamponadă cu o sondă Blakemore-Sengstaken (pentru hemoragiile de cauză variceală), pe cale endoscopică, o dată cu diagnosticarea cauzei (scleroterapie, ligatura varicelor gastrice, injectarea de adrenalină sau cliparea vasului de sânge de la baza ulcerului), sau, în ultimă instan ț ă, chirurgical. Este bine ca sonda cu balona ș sǎ fie aplicatǎ numai acelor bolnavi la care se are ȋ n vedere interven ț ia chirurgicalǎ ȋ n urmǎtoarele 48 ore.

14. Interven ț ia chirurgicalǎ este indicatǎ ȋ n urmǎtoarele cazuri:  hemoragie foarte gravǎ cu ș oc hemoragic, exist ȃ nd pericolul exsangvinǎrii;  hemoragie ce necesitǎ transfuzarea unei cantitǎ ț i foarte mari de s ȃ nge; res ȃ ngerarea la scurt timp dupǎ oprirea hemoragiei;  hemoragie cu exangvinare, ȋ n care bolnavul nu se de ș ocheazǎ ȋ n ciuda reanimǎrii corecte;  dacǎ presiunea venoasǎ centralǎ se men ț ine scazutǎ sau se normalizeazǎ doar pentru scurt timp ȋ n ciuda mijloacelor de reanimare folosite;  dacǎ pacientul are peste 60 de ani, pentru cǎ dupǎ aceastǎ v ȃ rstǎ hemostaza spontanǎ se produce mai rar, iar consecin ț ele hipovolemiei ș i anemiei sunt suportate mai greu;  boalǎ ulceroasǎ cu antecedente hemoragice;  dacǎ la accidentul hemoragic se asociazǎ o perfora ț ie concomitentǎ. Tratamentul chirurgical este orientat ȋ n func ț ie de leziunea responsabilǎ de s ȃ ngerare. Ȋ n UGD hemoragic sunt indicate rezec ț iile gastrice: rezec ț ie gastricǎ 2/3 cu gastroduodenoanastomozǎ, bulbantrectomie cu vagotomie troncularǎ. La pacien ț ii tara ț i, afla ț i ȋ n ș oc hemoragic, la care prelungirea momentului operator are risc vital, se practicǎ hemostaza in situ. Ȋ n cazul forma ț iunilor tumorale este indicatǎ rezec ț ia acestora. Interven ț iile chirurgicale la pacien ț ii cu s ȃ ngerare prin ruptura varicelor esofagiene sunt o adevaratǎ aventurǎ, cu riscuri mari. S-au ȋ ncercat transsec ț iuni, ș unturi portocave, ligatura directǎ a varicelor, dar rezultatele au fost ȋ n general dezamǎgitoare. Explica ț ia constǎ ȋ n faptul cǎ ace ș ti pacien ț i prezintǎ cirozǎ hepaticǎ decompensatǎ vascular ș i parenchimatos, cu resurse extrem de limitate.

15.  Orice hemoragie digestivă reprezintă o urgen ț ă medico-chirurgicală, iar pacientul trebuie să se prezinte imediat la spital. În primă fază se va efectua endoscopie digestivă superioară sau inferioară (după caz), cu punerea în eviden ț ă a situsului sângerării. Ulterior se vor efectua analize de sânge (care să includǎ hemoleucogramă, grup sangvin în vederea unei eventuale transfuzii, probe biochimice).  Diagnosticul endoscopic precoce împreună cu terapia hemostatică endoscopică şi administrarea i.v. de IPP reuşesc în proporţie de 80-90% să oprească sângerarea, să reducă recurenţa hemoragică şi, în final, să scadă mortalitatea. Cu toate acestea, există, în unele situaţii, o limitare a succesului hemostazei endoscopice. "Chirurgia nu tratează ulcerul duodenal ci doar complicaţii ale acestuia".  Ȋ n HDS nonvariceale, tratamentul bolii de bazǎ cu antisecretorii trebuie realizat corect ș i complet. Prostaglandinele de sintezǎ (Misoprostol ș i Enoprostil) sunt considerate de elec ț ie ȋ n gastritele hemoragice. Ȋ n HDS variceale se aplicǎ aceea ș i conduitǎ, mai pu ț in prostaglandinele, dar se pune accent pe tratarea bolii de bazǎ – ciroza hepaticǎ – prin reducerea ascitei ș i a hipertensiunii portale.  Este imperios necesarǎ o profilaxie a acestora prin educarea popula ț iei ȋ n vederea renun ț ǎrii la fumat, a diminuǎrii consumului de alcool ș i adoptarea unei diete ș i a unui regim de via ț ǎ echilibrate. De asemenea instruirea ȋ n privin ț a importan ț ei tratǎrii infec ț iei cu Helicobacter pylori, a evitǎrii tratamentului cu AINS sau corticosteroizi.