ХРОНІЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ (ХОЗЛ)

ХРОНІЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ (ХОЗЛ)
ХРОНІЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ (ХОЗЛ) - це хворобливий стан, що характеризується обмеженням повітряного потоку дихальних шляхів, яке не являється повністю зворотним. Обмеження повітряного потоку зазвичай прогресує і пов’язано з незвичайною запального характеру відповіддю легень на шкідливі частки або гази.

ХРОНІЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ (ХОЗЛ)
Поряд із ураженням легень, ХОЗЛ призводить до значних позлегеневих системних ефектів, супутніх захворювань, які обтяжують перебіг захворювання. До них належить: кахексія з втратою жирової маси; втрата скелетної мускулатури та її слабкість; остеопороз; депресія; анемія; підвищений ризик розвитку серцево-судинних захворювань(Наказ МОЗ України від 19 березня 2007 р. № 128).

Шість основних причин смерті у США
Шість основних причин смерті у США.Тільки ХОЗЛ має тенденцію до росту в порівнянні з 1970 роком.

ФАКТОРИ РИЗИКУ РОЗВИТКУ ХОЗЛ
Зовнішні фактори ризику: довготривале тютюнопаління (індекс паління пачко-рік)*; промислові та побутові шкідливі викиди (повітряні політанти, гази та пари хімічних сполук, продукти згоряння біоорганічного палива); інфекції (дитячі інфекції з тяжким перебігом, респіраторні інфекції, ВІЛ); низький соціоекономічний стан (обмеження харчування, скупченість, переохолодження, шкідливі звички).

ФАКТОРИ РИЗИКУ РОЗВИТКУ ХОЗЛ
Внутрішні фактори ризику: генетично зумовлені (спадковий дефіцит альфа-1-антитрипсину); гіперреактивність бронхів (пов’язана з довготривалим палінням, супутньою бронхіальною астмою); незавершений розвиток легень (ускладнення під час вагітності, обтяжливі обставини розвитку в дитячому віці). *- показник, за яким визначають стаж паління (кількість сигарет, що викурює людина за день, помножений на кількість років куріння і поділений на 20).

Ранні зміни Мукоциліарна недостатність Мукоциліарна недостатність

Пошкодження ворсинок, втрата або ослаблення рухомості
Втрата механічного бар’єру механізму мукоциліарної очистки Подразнення вагусних рецепторів

Прогрес змін

Порушення міжепітеліального з’єднання
Колонізація бактеріями, вірусами і, як наслідок, ще більше пошкодження мукоциліарного бар’єру Нейтрофільне запалення Ремоделювання стінки бронха - ФІБРОЗ Основні с-ми: кашель, харкотиння і (мікро-) інфекція.

Рефлекс бронхоконстрикції Захист від пошкоджуючого впливу

Рефлекс бронхоконстрикції Захист від пошкоджуючого впливу
“Надмірне стимулювання рецепторів приводить до виникнення кашлю та обструкції дихальних шляхів .” Gibson et al: Respiratory medicine, 2003, p 173

ПАТОГЕНЕЗ ХОЗЛ Хронічне запалення бронхів, паренхіми та судин легень.
Дисбаланс системи протеази/антипротеази в легенях. Оксидантний стрес (дисбаланс системи оксиданти/антиоксиданти, збільшення кількості оксидантів).

ПАТОГЕНЕЗ ХОЗЛ Клітини запалення – нейтрофіли, макрофаги, Т-лімфоцити, еозинофіли, епітеліальні клітини (збільшення кількості та активності).

ПАТОГЕНЕЗ ХОЗЛ Медіатори запалення – лейкотрієн В4 (LTB4), інтерлейкін 8 (IL-8), фактор некрозу пухлин α (TNFα) та інші.

ПАТОГЕНЕЗ ХОЗЛ Обмеження повітряного потоку дихальних шляхів при ХОЗЛ, спричинене поєднанням ураженням бронхів (ХОБ) і руйнування паренхіми легень (емфізема). Ремоделювання та звуження бронхів, руйнування альвеолярних перетинок, зниження еластичної віддачі легень.

Зміни у великих дихальних шляхах пацієнтів хворих на ХОЗЛ: сквамозна метаплазія епітелію і осередок гіперплазії підслизових залоз, гіперсекреція слизу. Стінки дихальних шляхів інфільтровані макрофагами і лімфоцитами CD8+, тоді як нейтрофіли переважають в просвіті дихальних шляхів і навколо підслизових залоз. Гладенькі м'язи дихальних шляхів і базальна мембрана мінімально збільшені в порівнянний з хворими на бронхіальну астму.

Зміни в дрібних дихальних шляхах у пацієнтів хворих на ХОЗЛ: cтінки дихальних шляхів потовщені і інфільтровані переважно макрофагами і лімфоцитами CD8+, із збільшеною кількістю фібробластів. При важкому перебігу ХОЗЛ утворюються лімфоїдні фолікули . Просвіт часто наповнюється запальним ексудатом і слизом. Спостерігається перібронхіальний фіброз і гіперплазія гладеньких м'язів , що приводить до звуження дихальних шляхів.

Зміни в паренхімі легені у пацієнта хворого на ХОЗЛ
Зміни в паренхімі легені у пацієнта хворого на ХОЗЛ . Втрата еластичності і руйнування альвеолярної стінки і накопичення клітин запалення, в основному макрофагів і лімфоцитів CD8+. Деструктивні зміни призводять до редукціїї капілярів малого кола кровообігу. Ліва група показує скануючий електронний мікрознімок хворого на емфізему, що демонструє розширення альвеол і руйнування міжальвеолярних проміжків.

Зміни в легеневих артеріях у пацієнтів хворих на ХОЗЛ
Зміни в легеневих артеріях у пацієнтів хворих на ХОЗЛ . Дисфункція ендотеліальних клітин (зменшення вазодилятуючого фактора), потовщення інтіми, гіперплазія гладеньких м'язів і інфільтрація клітинами запалення , в основному макрофагами і лімфоцитами CD8+.

Pathogenesis of COPD, illustrating the central role of inflammation

Дим сигарет активізує макрофаги і епітеліальні клітини , хемотактичні чинники яких стимулюють нейтрофіли , моноцити і в-лімфоцити CD8+ . Вони, в свою чергу, через релізінг-фактори активують фібробласти, що призводять до обструкції дрібних бронхів.Протеази нейтрофілів і макрофагів викликають гіперсекрецію слизу і емфізему легень.

Оксидативний стрес має декілька детермінант: активує фактор транскрипції (NF-kB), пригнічує антипротеази і стимулює гіперсекрецію слизу, пригнічує притозапальну дію кортикостероїдів.

Механізм гіперінфляції при ХОЗЛ.

Загострення ХОЗЛ включає декілька причинних механізмів: збільшення числа клітин запалення, особливо нейтрофілів і, як наслідок, збільшення концентрації медіаторів запалення та оксидативний стрес.

Обмеження повітряного потоку
ХОЗЛ Pel Pel Підвищений опір Зменшена еластична тяга повітряному потоку Pel – еластична тяга V – повітряний потік Експіраторний колапс

Гіперінфляції Низька, сплощена діафрагма Збільшення п-з разміру

Паренхіма легень Нормальна Емфізема

І група – зворотні механізми бронхіальної обструкції:
бронхоспазм, зумовлений збудженням холінергічних рецепторів і рецепторів неадренергічної, нехолінергічної нервової системи; запальний набряк, інфільтрація слизової та підслизової оболонок бронхів; обтурація дихальних шляхів слизом.

ІІ група – незворотні мехонізми бронхіальної обструкції:
стеноз, деформація та облітерація просвіту бронхів; фібропластичні зміни стінки бронхів; експіраторний пролапс мембранозної частини трахеї і крупних бронхів в їх просвіт; експіраторний колапс дрібних бронхів в наслідок змешення продукції сурфактанта та розвитку емфіземи легень.

Альвеолярна деструкція
Норма ХОЗЛ

ОСНОВНІ СКАРГИ 1. Кашель:
1. Кашель: звичайно являється першим симптомом у розвитку ХОЗЛ, що упереджує задишку; спочатку виникає інколи, з часом – турбує щоденно; частіше турбує вдень, рідше – вночі, може бути непродуктивним, без виділення харкотиння. 2.Виділення харкотиння – зазвичай в невеликій кількості, слизове, після кашлю. 3.Задишка:

ОСНОВНІ СКАРГИ персистуюча (турбує хворого щоденно);
прогресуюча (посилюється поступово впродовж років); персистуюча (турбує хворого щоденно); виникає чи погіршується при фізичному навантаженні, що спричиняє його погану переносимість; в подальшому виникає в спокої і значно обмежує життєдіяльність; посилюється під час респіраторних інфекцій; сприймається хворим як дихальний дискомфорт, стиснення грудної клітини.

Перші симптоми ХОЗЛ (по причині звертання до лікаря)

Симптоми, що найбільше турбують при ХОЗЛ

ФІЗИКАЛЬНІ ОЗНАКИ ХОЗЛ
Велика діжкоподібна грудна клітина. Участь у диханні допоміжної мускулатури. Ослаблення дихальних шумів. Подовжений видих.

ДОСЛІДЖЕННЯ ФУКЦІЇ ЗОВНІШНЬОГО ДИХАННЯ
Найбільш доступними та інформативними показниками для оцінки вираженості обструкції дихальних шляхів, ступеня важкості і прогресування ХОЗЛ є: об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1); форсована життєва ємкість легень (ФЖЄЛ); відношення ОФВ1/ФЖЄЛ.

Діагностичним критерієм ХОЗЛ є зменшення ОФВ1< 80% від належних у поєднанні з ОФВ1/ФЖЄЛ < 70%, що вказує на неповністю зворотну бронхообструкцію. Для оцінки зворотності обструкції використовують проби з інгаляційними бронходилататорами.

Робоча група Асоціації голандських фахівців із легеневих захворювань у 1992 р. затвердила стандарти для проведення бронходилятаційних тестів, у яких в якості бронходилатаційних агентів рекомендують призначати:

β2-агоністи короткої дії (сальбутамол мкг, тербуталін мкг) із вимірюванням бронходилатаційної відповіді через 15 хвилин;

антихолінергічні препарати (іпратропію бромід мкг) із вимірюванням бронходилатаційної відповіді через хвилин. Можна використовувати також Беродуал (2 вдихи) або Комбівент (2 вдихи) з вимірюванням бронходилатаційної відповіді через хвилин.

Розрахунок бронходилятаційної відповіді
ОФВ1 належн.(%)= ОФВ1дилят.(мл) – ОФВ1вих.(мл)вих. х100% ОФВ1 вих. Величина приросту ОФВ1>15% від належного або > 200мл признана в якості маркера позитивної бронходилятаційної відповіді. При отриманні такого показника приросту бронхіальна обструкція вважається зворотною

Величина приросту ОФВ1, що дорівнює або перевищує 15% від належного, є маркером позитивної бронходилатаційної відповіді. У хворих на ХОЗЛ цей показник менше 15%, а у хворих на бронхіальну астму – більше 15%.

З метою моніторингу прогресування ХОЗЛ, оцінки ефективності застосованих лікувальних заходів у конкретного хворого проводиться щорічна спірометрія. Так, якщо у здорових людей щорічне зниження ОФВ1< 30 мл, то у хворих ХОЗЛ ОФВ1 – мл.

Клінічний та функціональний моніторинг
Частота звернень до лікаря залежить від тяжкості ХОЗЛ і зростає із збільшенням тяжкості захворювання. Візити можуть бути планові і позапланові (наприклад, при погіршенні стану, виникненні небажаних проявів терапії, загостреннях, тощо).

Під час кожного візиту оцінюються вплив шкідливих факторів, статус паління; прогресування захворювання та розвиток ускладнень;

оцінюється ефективність призначеного раніше лікування, при потребі - переглядаються дози медикаментів, моніторуються небажані прояви терапії; анамнез загострень (оцінюються частота, тяжкість, при можливості - визначається причинний фактор); супутня патологія; перевіряється комплаєнтність хворого, техніка володіння інгаляторами.

Періодично проводиться спірометричне дослідження (зазвичай раз на рік, та при суттєвому погіршенні симптомів або виникненні ускладнень).

КЛАСИФІКАЦІЯ ХРОНІЧНИХ ОБСТРУКТИВНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ЛЕГЕНЬ
- - Стадія та ступінь тяжкості перебігу ХОЗЛ Ознаки ХОЗЛ І, легкий ОФВ1< 80% від належних - ОФВ1/ФЖЄЛ < 70% - Звичайно, але не завжди, хронічний кашель, виділення харкотиння ІІ, помірний ОФВ % від належних - ОФВ1/ФЖЄЛ < 70% - Симптоми прогресують, з’являється задишка при фізичному навантаженні та під час загострень

КЛАСИФІКАЦІЯ ХРОНІЧНИХ ОБСТРУКТИВНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ЛЕГЕНЬ
ІІІ, тяжкий ОФВ1< 50% від належних - ОФВ1/ФЖЄЛ < 70% - Збільшення задишки, повторні загострення, що погіршують якість життя хворих IV, дуже тяжкий - ОФВ1< 30% від належних - ОФВ1/ФЖЄЛ < 70%* або хронічна дихальна недостатність, правошлуночкова серцева недостатність - Подальше прогресування симптомів, якість життя значно погіршена, загострення можуть загрожувати життю

КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ДИХАЛЬНИХ ТА ГЕМОДИНАМІЧНИХ ПОРУШЕНЬ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ ЛЕГЕНЬ (В.Гаврисюк, 2004) У пацієнтів з захворюваннями легень при визначенні дихальної недостатності доцільно використовувати термін «легенева недостатність», яка поділяється на три ступені важкості: ЛН І ступеня – хворий відмічає появу задишки під час виконання звичного фізичного навантаження (рівень звичного навантаження є індивідуальним для кожного пацієнта і залежить від фізичного розвитку);

ЛН ІІІ ступеня – задишка турбує в стані спокою.
КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ДИХАЛЬНИХ ТА ГЕМОДИНАМІЧНИХ ПОРУШЕНЬ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ ЛЕГЕНЬ (В.Гаврисюк, 2004) ЛН ІІ ступеня – задишка з’являється при виконанні незначного фізичного навантаження (при ходьбі по рівній поверхні); ЛН ІІІ ступеня – задишка турбує в стані спокою.

Групування хворих за стадіями недостатності кровообігу:
НК І стадії – наявність нерізко виражених ознак застою крові у великому колі кровообігу: набряки на ногах, збільшення печінки, які щезають під впливом терапії тільки основного захворювання або в комбінації з діуретиками;

НК ІІ стадії – наявність різко виражених набряків та гепатомегалії, які вимагають інтенсивного, часто комбінованого, лікування діуретиками; у цій стадії, як правило, спостерігається порушення скоротливої функції міокарду, у зв’язку з чим доцільно використовувати комплексне лікування із застосуванням медикаментозних засобів для корекції судинного тонусу, інотропних препаратів, антиагрегантів;

НК ІІІ стадії – термінальна стадія, що характеризується вторинним ураженням інших органів і систем; єдиним засобом, здатним продовжити життя цих пацієнтів, є безперервна оксигенна терапія.

СХЕМА ФАРМАКОТЕРАПІЇ ХВОРИХ НА ХОЗЛ
І стадія ІІ стадія ІІІ стадія ІV стадія Припинити паління, уникати факторів ризику, протигрипозна вакцинація Призначити бронхолітики короткої дії у разі необхідності Додати планово бронхолітик пролонгованої дії + реабілітація Додати інгаляційний кортикостероїд При ХДН – додати довготривалу О2-терапію. Розглянути питання про хірургічне лікування

Основні принципи терапії хворих на ХОЗЛ:
поступове нарощування інтенсивності лікування в залежності від ступеня тяжкості перебігу захворювання; регулярність, постійність базисної терапії відповідно до ступеня важкості перебігу захворювання; варіабельність індивідуальної відповіді на лікування визначає необхідність проведення уважного і регулярного моніторингу клініко-функціональних ознак захворювання.

У лікуванні ХОЗЛ перевагу має інгаляційний шлях введення ліків - бронхолітиків, інгаляційних кортикостероїдів, комбінованих препаратів. Ефективність цього шляху введення у великій мірі залежить від володіння пацієнта технікою інгаляції.

При призначенні високих доз медикаментів та для покращання техніки інгаляції рекомендується застосування спейсерів великого об'єму. Застосування небулайзерів дає змогу використовувати високі дози препаратів та отримання терапевтичної відповіді за короткий проміжок часу, а також одночасної подачі кисню у контур (при потребі).

Бронхолітики покращують бронхіальну прохідність, покращують спорожнення легень, зменшуючи гіперінфляцію; покращують фізичну витривалість; займають головне місце в симптоматичній терапії хворих на ХОЗЛ; призначаються як регулярно у якості базисної терапії, так і для зняття окремих гострих симптомів; перевагу мають інгаляційні форми бронхолітиків.

Інгаляційні b2-агоністи короткої дії (сальбутамола сульфат, фенотерола гідробромід) мають порівняно швидкий початок бронхолітичного ефекту, який є дозозалежним і триває протягом годин.

Пролонгованої дії інгаляційні b2-агоністи (сальметерол, формотерола фумарат) спричиняють більш сильний і сталий ефект протягом 12 годин і більше, мають деяку протизапальну дію.

β2-агоністи Салметерол має високу селективність щодо β2-адренорецепторів. Препарат призначається для підтримуючої терапії (по 50 мкг два рази на добу). Для контролю безпечності β2-агоністів слід у динаміці проводити ЕКГ, а також визначати рівні калію та глюкози в сироватці крові.

Інгаляційний холінолітик короткої дії (іпратропію бромід) характеризується дозозалежним ефектом з більш повільним початком і більшою тривалістю дії, ніж b2-агоністи короткої дії.

Холінолітики короткої дії – іпратропія бромід
Атровент Призначення антихолінергічних препаратів обгрунтовано патогенетично, оскільки єдиним зворотнім компонентом бронхоконстрикції при ХОЗЛ є підвищений вагусний тонус. Аргументами на користь застосування холінолітиків при ХОЗЛ є: зниження кількості загострень; відсутність кардіотоксичної дії; ефективність не знижується навіть за тривалого використання; не виникає тахіфілаксія під час повторного застосування; чутливість бронхів до холінолітиків не залежить від віку хворих.

СПІРИВА розроблена спеціально для підтримуючого лікування ХОЗЛ

Тільки СПІРИВА дає змогу утримувати прохідність дихальних шляхів упродовж доби через унікальну, тривалу холінергічну блокаду М3-рецепторів2,5

SPIRIVA – унікальний препарат

Довготривалої дії холінолітик (тіотропіую бромід) протягом 24 годин і більше, спричиняє сталий, значно сильніший бронхолітичний ефект ніж іпратропіум, має деяку протизапальну дію.

Довготривале застосування пролонгованої дії бронхолітиків (b2-агоніста або холінолітика), або їх поєднане призначення хворим на ХОЗЛ: позитивно впливає на функцію дихання (покращує бронхіальну прохідність;

зменшує гіперінфляцію легень, оптимізує структуру загальної ємності легень); значно зменшує задишку - найбільш обтяжливий симптом у хворих на ХОЗЛ; підвищує фізичну витривалість; покращує загальний стан здоров'я та якість життя хворих; зменшує кількість загострень захворювання та числа госпіталізацій.

Отже, регулярне лікування інгаляційними бронхолітиками пролонгованої дії більш ефективне і зручне, ніж терапія бронхолітиками короткої дії, але дещо більш вартісне.

Ксантини мають менш виражену бронхолітичну дію, потенційно токсичні.

У той же час, крім можливої додаткової бронходилятації, ксантини спричиняють деякий протизапальний ефект, підвищують силу дихальних м'язів. Ксантини є бронхолітиками другого вибору і можуть з метою підвищення ефективності лікування додаватись до попередньо призначених бронхолітиків першого вибору (b2-агоністів і/або холінолітиків) при важкому і дуже важкому перебігу ХОЗЛ.

Довготривале призначення оральних ГКС в базисній терапії ХОЗЛ не рекомендується, зважаючи на відсутність наявної вигоди, небажані системні наслідки і побічну дію такої терапії (стероїдна міопатія, м'язева слабкість, зниження функціональних можливостей, легенева недостатність...).

Інгаляційні ГКС призначаються в довготривалій базисній терапії ХОЗЛ (у хворих III, IV стадій захворювання, при ОФВ1 < 50 % належних, частих 3 та більше за останні три роки, загостреннях). При цьому зменшується частота тяжких загострень, кількість госпіталізацій, покращується загальний стан здоров'я та якість життя хворих, знижується смертність обумовлена всіма причинами при ХОЗЛ.

Комбінація інгаляційних ГКС і b2-агоністів пролонгованої дії більш ефективна, ніж кожний з компонентів окремо.

КОМБІНОВАНІ ПРЕПАРАТИ
Зручна фіксована комбінація препаратів в одному інгаляторі – Беродуал (20 мкг іпратропію броміду + 50 мкг фенотеролу) Препарат призначають по 1-2 інгаляції 3-4 рази на добу. Дія проявляється через 30 секунд, ефект досягається через 2 хвилини, максимальний ефект – через 1 годину. Препарат ефективний та безпечний.

Бронхолітики тривалої дії
Тіотропія бромід (Спірива) є високоселективним антихолінергічним препаратом відносно М1- і М3-рецепторів тривалої дії. У дозі 18 мкг один раз на день забезпечує цілодобову бронходилатацію, зменшує задишку, знижує частоту загострень і поліпшує якість життя. При постійному застосуванні препарату спостерігається сповільнення погіршення показників ОФВ1 протягом року.

При ІІ стадії ХОЗЛ пропонується використання бронхолітиків тривалої дії: ТБ (Спірива) один раз на добу; β2-агоністи тривалої дії (салметерол або формотерол) застосовують двічі на добу.

Формотерола фумарат (зафірон; 12,5 мкг в капсулах для інгаляцій виробництва “Аламед”, Польща) по одній інгаляції через аеролайзер двічі на добу.

Інше фармакологічне лікування
протизапальні засоби нестероїдної дії (фенспірида гідрохлорид) призначаються при нетяжких загостреннях та в складі базисної терапії протягом місяців після загострення ХОЗЛ; протигрипозна вакцинація може зменшити тяжкість загострення та смертність хворих на ХОЗЛ.

Інше фармакологічне лікування
Антиоксиданти: ацетилцистеїн зменшує частоту загострень. Рекомендується призначати пацієнтам із частими загостреннями, анамнезом тяжкого паління.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНИХ ІНГАЛЯЦІЙНИХ БРОНХОЛІТИКІВ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ХОЗЛ СТАБІЛЬНОГО ПЕРЕБІГУ

ОСНОВНІ ІНГАЛЯЦІЙНІ БРОНХОЛІТИКИ
Хімічна назва Торгова назва Форма випуску Дози β2 – агоністи короткої дії: Сальбутамол фенотерол Сальбутамол, вентолін, саламол, ЕКО легке дихання, Сальбен, Беротек Н Дозований інгалятор (100 мкг/доза), циклохалер (порошок, 200 мкг/доза), дозований інгалятор (100 мкг/доза) мкг 3-4 рази/день мкг 3-4 рази/день

β2 – агоністи тривалої дії: Сальметерол фармотерол Серевент, оксис, Форадил дозований інгалятор (25 мкг/доза), Турбохалер (порошок, 9 мкг/доза), Аеролайзер (порошок, 12 мкг/доза) 50 мкг 2 р/день 9-18 мкг 2 рази/день 12-24 мкг 2рази/день

Холінолітики короткої дії комбіновані засоби: Іпратропія бромід /фенотерол Атровент Н Беродуал Н Дозований інгалятор (20мкг/доза) Дозований інгалятор (20/50 мкг/доза) 2-3 інг. 3-4 рази/день 1-2 інг. 3-4 рази/день Холінолітик тривалої дії Тіотропія бромід Спірива ХандіХалер (порошок) 18 мкг/доза 1 інг. 1 раз/день

ОКСИГЕНОТЕРАПІЯ Оксигенотерапія використовується у вкрай важкій стадії захворювання. Абсолютним показом до її використання є: зниження PaO2 < 55 мм рт.ст. або SaO2 < 88% у спокої при диханні повітрям; PaO2 – мм рт.ст. або SaO2 – 89% - за наявності легеневої гіпертензії, периферичних набряків та поліцитемії (при гематокриті > 55%), Тривалість лікування киснем – не менше 15 год в день. Швидкість потоку газу – 1-2 л/хв., при необхідності вона може бути збільшена до 4л/хв.

МУКОЛІТИКИ Муколітична терапія спрямована на розрідження та вилучення бронхіального секрету, гіперсекреція якого є провідним симптомом ХОЗЛ.

МУКОЛІТИКИ Хворим рекомендується прийом ацетилцистеіну, який знижує в’язкість харкотиння, збільшує мукоціліарний індекс. Призначення лазолвану сприяє продукції сурфактанту і підтримує прохідність периферичних бронхів. Цей препарат підтримує стабільність дихання і процес самоочищення термінальних бронхів. На фоні прийому лазолвану зменшується неспецифічна гіперреактивність бронхів.

муколітики ГРУПИ Препарати
МЕХАНІЗМ ДІЇ Препарати Прямої дії Препарати, що розривають полімери секрету (муколітики) Тіолітики – похідні цистеіну з вільною толовою групою Ацетилцистеін Цистеін Метилцистеін Містаброн Протеолітичні ферменти. Не застосовуються у лікуванні ХОЗЛ Лізоцим Трипсин Хімотрипсин Стрептокіназа Препарати, що сприяють гідратації секрету (мукогідратанти) Сприяють проникненню води в структуру секрету Неорганічний йод, гіпертонічні сольові розчини

муколітики Непрямої дії Карбоцистеіна лізинова сіль Карбоцистеін
Препарати, що регулюють продукцію секрету залозистими клітинами (мукорегулятори) Впливають на внутрішньоклітинні ферменти, відновлюють фізіологічне співвідношення муцинів Карбоцистеіна лізинова сіль Карбоцистеін Летостеін Препарати, що змінюють адгезію секрету (поверхнево-активні речовини) Похідні алкалоїдів, що мають муколітичний ефект, пов’язаний з деполярізацією мокопротеінових волокон Бромгексин Амброксоль

ГРУПИ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА КАШЕЛЬ
(Ю.М. Мостовий, 2005)

І. Відхаркувальні засоби
Протикашльові засоби І. Відхаркувальні засоби Секретомоторні препарати – регідрати (які стимулюють відкашлювання): а) рефлекторної дії б) резорбтивної та місцевої дії 2. Бронхосекретолітичні засоби (муколітичні): а) протеолітичні ферменти б)препарати, що стимулюють утворення сурфактанта в) власне муколітики 3. Препарати, що займають проміжне положення між відхаркувальними та муколітичними засобами Лікарські рослини ( СТОПТУСІН ФІТО), терпінгідрат, бензоат натрію. Натрію та калію йодит, амонію хлорид, натрію гідрокарбонат, ефірні олії. РНК-аза, ДНК-аза, трипсин Бромгексин, амброксол Ацетилцистеїн, карбоцистеїн Гвайфенезин

Протикашльові засоби ІІ. Засоби, які вживають при бронхоспастичному синдромі та гіперреактивності бронхів 1. Препарати, що стимулюють мукоциліарний кліренс: а) міотропні бронхолітичні засоби б) адреноміметичні бронхолітичні засоби 2. Препарати, що пригнічують бронхіальну секрецію, М-холінолітичні бронхолітичні засоби 3. Протизапальні препарати-інгаляційні глюкокортикостероїди Теофілін Сальбутамол Іпратропіум бромід Бекламетазону дипропіонат, будезонід, флутиказону пропіонат

Протикашльові засоби 1. Препарати центральної дії (які
впливають на центральні ланки кашльового рефлексу): а) наркотичні б) ненаркотичні 2. Препарати центральної дії (які впливають на периферійну ланку а) антигістамінні препарати б) місцеві анестетики в) зі змішаним ефектом Кодеїн, морфіну гідрохлорид, діонін, декстрометорфан Глауцину гідрохлорид, бутамірату цитрат (СТОПТУСІН) Лоратадин, терфенадин, цетиризину дигідрохлорид (Аналегрін) Лідокаїн Преноксдіазин

ІМУНОМОДЕЛЮЮЧІ ЗАСОБИ

Рибомуніл Таблетки по 12 шт. в упаковці 1 табл.: 0,25 мг бактеріальних рибосом титрованих до 70 % РНК у співвідношенні: 35 частин рибосом Klebsiella pneumoniae, 35 частин рибосом Diplococcus pneumoniae, 5 частин рибосом Haemophilus influenzae, 0,375 мг протеогліканів мембрани Klebsiella pneumoniae. 3 табл. 1 р. на добу, протягом 3 тижнів 1-го місяця, 4 дні на тиждень. Наступні 5 міс., у перші 4 дні кожного місяця ІРС-19 Дозований назальний аерозоль, місткістю 20 мл, 60 доз У випадках загострень хронічного бронхіту, гострих інфекцій застосовують до 5 доз на день. Профілактична доза – 2-3 рази на рік; по 2 дози на день протягом 2 тижнів.

Бронхомунал Випускається в капсулах 1 капсула містить 7 мг ліофілізованого лізату бактерій, які частіше всього викликають інфекції дихальних шляхів (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Klebsiella ozaenae Streptococcus piogenes Branhamella catarrhalis ). Застосовують вранці натщесерце. У випадку загострень 1 капсула на добу від 10 до 30 днів. З метою профілактики призначають по 1 капсулі 10 днів підряд протягом 1 місяця, 3 місяці підряд.

КАГОЦЕЛ – препарат рослинного походження, що має виражену противірусну та імуномоделюючу активність. Препарат викликає фізіологічну індукцію α-,β-,γ-інтерферонів в терапевтичних концентраціях.

Кагоцел – табл. 0,012 №10. З метою профілактики грипу та ГРВІ -2 таблетки під час їди, перерва 5 днів. Три повторних курса. Лікування грипу та ГРВІ: 2 дня по 2 таблетки 3 раза в день, в наступні 2 дня по 1 табл. 3 раза в день. Для лікування герпетичної інфекції: по 2 табл. 3 раза на день протягом 5 днів.

Типи вірусів герпесу Основні захворювання Вірус 1 типу Орофарингіальний,лабіальний,генітальний герпес, герпетичний енцефаліт, пневмоніти Вірус 2 типу Неонатальний, дисемінований герпес Вірус 3 типу Вітряна віспа, оперізуючий лишай

Синдром хронічної втоми та імунної депресії
Вірус 4 типу (вірус Епштейн-Барр) Інфекційний мононуклеоз, лімфома Беркітта, В-клітинна лімфома, синдром хронічної втоми та імунної депресії Вірус 5 типу Вроджені ушкодження ЦНС, пневмоніт, гепатит, ентероколіт при СНІД і, цитомегалія Вірус 6 типу Синдром хронічної втоми та імунної депресії

Саркома Капоші у ВІЧ-інфікованих та хворих на СНІД
Вірус 7 типу Раптова екзантема (еритема новонароджених), Синдром хронічної втоми та імунної депресії Вірус 8 типу Саркома Капоші у ВІЧ-інфікованих та хворих на СНІД

Реабілітаційні програми при ХОЗЛ спрямовані на зменшення симптомів хвороби, попередження втрати маси тіла, м’язевої слабкості, депресії, соціальної ізоляції важких хворих, покращення фізичних та емоційних можливостей в повсякденному житті і, як наслідок, покращення якості життя. Реабілітаційні програми повинні включати фізичний тренінг, консультації відносно харчування, навчання та психологічну підтримку хворих.

Покази до госпіталізації хворих в спеціалізовані відділення
значне погіршення стану (раптове виникнення задишки в стані спокою, важкий перебіг ХОЗЛ); виявлення нових фізичних ознак (ціаноз, периферичні набряки); низька відповідь на початкове лікування загострення; важка супутня патологія (пневмонія, застійна серцева недостатність, ниркова і печінкова недостатність); виникнення аритмій; неможливість достовірно верифікувати діагноз; незадовільне лікування в домашніх умовах; неможливість надання кваліфікованої медичної допомоги в амбулаторних умовах.

ЗАГОСТРЕННЯ ХОЗЛ (Ю.І.Фещенко, Л.О.Яшина, 2004)
ЗАГОСТРЕННЯ ХОЗЛ (Ю.І.Фещенко, Л.О.Яшина, 2004) Загострення ХОЗЛ поділяються на інфекційні та неінфекційні. Ступінь важкості загострення оцінюють за: рівнем показників ФЗД (зменшення ПОШвид < 100 л/хв або ОФВ1 < 1 л); рівнем показників газів артеріальної крові (PaO2 < 60 мм рт.ст. або SaO2 < 90% із/без PaСO2 > 50 мм рт.ст.), які вказують на наявність дихальної недостатності; рівнем показників газів артеріальної крові (PaO2 < 50 мм рт.ст. або SaO2 < 90% із/без PaСO2 > 70 мм рт.ст.), які вказують на ситуацію, що загрожує життю хворого.

ЗАГОСТРЕННЯ ХОЗЛ (Ю.І.Фещенко, Л.О.Яшина, 2004) Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки допомагає визначити такі ускладнення, як пневмонія або іншу патологію з подібною симптоматикою. ЕКГ дозволяє виявити гіпертрофію правого шлуночка серця, аритмії, ішемію міокарда.

ЗАГОСТРЕННЯ ХОЗЛ (Ю.І.Фещенко, Л.О.Яшина, 2004) Дослідження харкотиння та антибіотикограма сприяє ідентифікації інфекційного збудника у випадку, коли немає позитивної відповіді на початкове емпіричне лікування антибіотиками.

ЗАГОСТРЕННЯ ХОЗЛ (Ю.І.Фещенко, Л.О.Яшина, 2004) Біохімічні дослідження крові дозволяють визначити електролітні порушення. Антибактеріальна терапія загострення ХОЗЛ призначається при наявності ознак інфекції (збільшення кількості та підвищення ступеню гнійності харкотиння та/або лихоманки).

ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАГОСТРЕНЬ ХОЗЛ
(Ємельянов А.В., 2005)

Показники Тяжкість загострення Легка (рівень І) Середня тяжкість (рівеньІІ) Важка (рівеньІІІ) Анамнез: Супутні захворювання + +++ Часті загострення в анамнезі Тяжкість перебігу ХОЗЛ Легка / середньої тяжкості Середньої тяжкості / тяжка Тяжка / вкрай тяжка

Фізикальні данні: Гемодинаміка Стабільна Стабільна / нестабільна Участь дихальних мязів, тахіпное ні ++ +++ Персистенція симптомів після початку лікування Ні

Діагностичні дослідження: Оцінка насичення крові киснем Так так Дослідження газів крові* Ні Рентгенографія грудної клітки Клінічний і біохімічний аналізи крові** Бактеріоскопія харкотиння по Граму і бактеріологічний аналіз харкотиння ні*** ЕКГ Дослідження концентрації ліків в сироватці крові якщо можливо

+ - малоймовірно; ймовірно; високоймовірно. *- включає визначення Ра О2, Ра СО2 і рН; ** - біохімічний аналіз крові передбачає визначення електролітів і показників, що характеризують функцію печінки і нирок; *** - якщо пацієнт отримує теофілін, варфарин, карбамазепін, дігоксин; **** - призначення можливе, якщо хворий недавно отримував антибіотики

Основні антибіотики, що використовуються при загостренні ХОЗЛ:
β-лактам або β-лактам + інгібітор β-лактамаз (амоксицилін/клавуланад 625 мг кожні 8 годин per os); макроліди (азітроміцин 500 мг на добу протягом трьох днів, кларитроміцин мг кожних 12 годин протягом п’яти днів); фторхінолони ІІ покоління (офлоксацин 400 мг кожних 12 годин per os або ципрофлоксацин 500 мг кожних 12 годин per os);

Основні антибіотики, що використовуються при загостренні ХОЗЛ:
респіраторні фторхінолони (левофлоксацин 500 мг кожних 24 години per os або моксифлоксацин 400 мг кожних 24 години per os); цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління (цефуроксим аксетил 750 мг кожних 12 години per os або цефіксим 400 мг кожних 24 години per os); тетрацикліни (доксициклін 100 мг кожних 12 години per os).

Варіанти загострень ХОЗЛ і вибір антибактеріальної терапії
Характеристика хворих Актуальні мікроорганізми Антибактеріальні засоби І ряду Альтернативні препарати «Прості» загострення Любий вік, менше 4-х загострень в рік, відсутність супутніх захворювань, ОФВ1 < 50 % від належного H. influzae, M.catarrhalis, Str.pneumonie β-лактами (амоксицилін, цефуроксим аксетил), доксициклін, «нові» макроліди (кларитроміцин, азитроміцин, рокситроміцин, диритроміцин) Амоксицилін /клавуланова кислота. Респіраторні фторхінолони

«Ускладнені» загострення Вік 65, більше 4-х загострень в рік, супутні захворювання, ОФВ1 – % від належного H. influzae, M.catarrhalis, Str.pneumonie Висока ймовірність резистентності мікроорганізмів до антибіотиків Амоксицилін /клавуланова кислота. Респіраторні фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) При виділенні Pseudomonas spp. і/чи інших Enterobacterіeacea spp комбінована терапія: фторхінолони (ципрофлоксацин), цефтазидим

«Ускладнені» загострення, необхідність терапії стероїдами, нерідко в поєднанні з бронхоектазами (ризик розвитку інфекції Ps. aeruginosae) більше 4 загострень за рік, ОФВ1< 35 % , H. influzae, M.catarrhalis, Str.pneumonie і інш, Г(-) мікроорганізми, резистентні до антимікробної терапії, Ps. aeruginosa Фторхінолони (ципрофлоксацин), β- лактами (цефтазидим, піперацилін/ Тазобактам і інші засоби, активні проти Ps. aeruginosa

НЕІНВАЗИВНА ШВЛ Вказаний метод відрізняється від інвазивного меншим ризиком механічного пошкодження порожнини рота і дихальних шляхів, інфекційних ускладнень і не потребує введення седативних препаратів, міорелаксантів і анальгетиків. Найчастіше застосовується респіраторна підтримка з позитивним тиском.

НЕІНВАЗИВНА ШВЛ Неінвазивна ШВЛ забезпечує надходження збагаченого киснем газу через респіратор до пацієнта без інкубації трахеї (через носову чи ротоносову маску або загубник).

Покази до неінвазивної штучної вентиляції легень:
важка задишка з участю допоміжної мускулатури і парадоксальними рухами черевної стінки; частота дихання >25 в 1 хвилину; ацидоз (рН 7,3-7,35) і гіперкапнія (Ра СО2 – мм рт. ст.).

Інвазивна ШВЛ передбачає інтубацію дихальних шляхів або накладання трахеостоми.Інвазивна ШВЛ повинна застосовуватися лише при важкому стані хворого і тільки при неефективності інших заходів.

Покази до інвазивної штучної вентиляції легень:
важка задишка з участю допоміжної мускулатури і парадоксальними рухами черевної стінки; частота дихання >35 в 1 хвилину; важка гіпоксемія (рО2 <40 мм рт. ст.); важкий ацидоз (рН <7,25) і гіперкапнія (РаСО2 >60 мм рт. ст.); зупинка дихання, порушення свідомості; гіпотонія, порушення серцевого ритму; ускладнення (пневмонія, пневмоторакс, ТЕЛА і інш).

Лікування важких загострень ХОЗЛ у відділенні невідкладної допомоги передбачає застосування наступних заходів: оксигенотерапії; вентиляційної підтримки (неінвазивної, рідше – інвазивної); Бронхолітиків: 2-адреноміметиків короткої дії і/чи іпратропія броміду через дозований інгалятор із спейсером великого об’єму по два вдоха кожні 2-4 год або через небулайзер. При неефективності можливе в/в введення еуфіліну; глюкокортикостероїдів (преднізолон 30-40мг per os протягом днів). При неможливості перорального прийому –еквівалентна доза внутрішньовенно. антибіотиків ( за показами).

БРОНХІАЛЬНА АСТМА БРОНХІАЛЬНА АСТМА – хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке спричинене значною кількістю клітин та медіатоів запалення. Хронічне запалення призводить до гіперреактивності бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній клітці, кашлю, особливо вночі та зранку. Ці епізоди, звичайно, пов’язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотна спонтанно або під впливом терапії (наказ МОЗ України від №128; наказ МОЗ України від № 433, GINA 2006).

В запальному процесі при бронхіальній астмі приймають участь п’ять типів клітин:
опасисті клітини та медіатори запалення, що виділяються з них; еозинофільні гранулоцити та їх медіатори; Т-лімфоцити; епітеліальні клітини і пов’язані з ними медіатори; макрофаги.

ХРОНІЧНЕ ЗАПАЛЕННЯ ПРИ БРОНХІАЛЬНІЙ АСТМІ ПРОХОДИТЬ НАСТУПНІ ЕТАПИ:
ХРОНІЧНЕ ЗАПАЛЕННЯ ПРИ БРОНХІАЛЬНІЙ АСТМІ ПРОХОДИТЬ НАСТУПНІ ЕТАПИ: гостра обструкція – зумовлена спазмом гладеньких м’язів бронхів; підгостра обструкція – набряк слизової оболонки дихальних шляхів; хронічна обструкція – обтурація термінальних відділів дихальних шляхів в’язким секретом; прогресуюча обструкція – незворотній процес зумовлений склеротичними змінами в стінці бронхів. Перших три етапи обструкції зворотні.

ФАКТОРИ РИЗИКУ ВИНИКНЕННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
Сприяючі фактори Провокуючі фактори Причинні фактори ● Атопія ● Спадковість Побутові алергени ● домашній пил ● алергени домашніх тварин та тарганів ● гриби Зовнішні алергени ● пилок Ацетилсаліцилова кислота 4. Професійні алергени Респіраторні інфекції Дитячий вік Їжа Повітряні полютанти Куріння ● пасивне ● активне

ПАТОГЕНЕЗ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
В патогенезі бронхіальної астми виділяють 4 стадії: перша – імунологічна (під впливом алергенів утворюються антитіла або виникає сенсибілізація лімфоцитів); друга – патохімічна (при повторному впливі алергенів з опасистих клітин виділяються медіатори); третя – патофізіологічна (клінічні прояви); четверта – умовнорефлекторна.

МЕДІАТОРИ РАННЬОЇ ФАЗИ АЛЕРГІЧНОЇ РЕАКЦІЇ 1-ГО ТИПУ
ТА ЇХ БІОЛОГІЧНИЙ ЕФЕКТ Медіатори Біологічний ефект З гранул БГ Гістамін Протеази – триптази Гепарин Еозинофільний хемотоксичний фактор А Нейтрофільний хемотоксичний фактор Вазодилятація, збільшення судинної проникливості, свербіж, бронхоспазм Руйнування базальної мембрани кровоносних судин, підсилення виділення гістаміна та міграція ЕГ Формування комплексу з протеазами, руйнування міжклітинного матрикса Хемотаксис ЕГ Хемотаксис НГ

Тромбоцитактивуючий фактор
Медіатори, що утворюються при руйнуванні фосфоліпідів клітинних мембран Простагландин D2 Лейкотрієни C4, D4, T4 Тромбоцитактивуючий фактор Підсилення судинної проникливості, бронхоспазм Підсилення судинної проникливості, бронхоспазм, міграція ЕГ Бронхоспазм, залучення ЕГ

КЛІТИНИ ТА ЦИТОКІНИ, ЩО ПРИЙМАЮТЬ УЧАСТЬ В ПІЗНІЙ ФАЗІ АЛЕРГІЧНОГО ЗАПАЛЕННЯ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ (М. Селюк, Л. Высотюк, Е. Соломьяна, 2002)

Клітини Цитокіни макрофаги Т-хелпери 1-го типу Т-хелпери 2-го типу опасисті клітини еозинофыли епітеліальні клітини дихальних шляхів ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8, ІЛ-10, гранулоцитарно-моноцитарний колонієстимулюючий фактор (ГМ-КСФ) гамма-інтерферон, ГМ-КСФ, ФНП ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-6, ІЛ-9, ІЛ-10, ІЛ-13, ГМ-КСФ ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-10, ГМ-КСФ ГМ-КСФ, ІЛ-3, ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-8 ІЛ-1 бета, ІЛ-6, ГМ-КСФ

КЛІНІКА ТА ДІАГНОСТИКА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
Діагностика бронхіальної астми базується на даних про наявність: алергічних реакцій в анамнезі (на харчові продукти, медикаменти, хімічні речовини, рослини); спадковості; добової або сезонної варіабельності симптомів; експіраторної задишки; відчуття стиснення в грудях; дихального дискомфорту; кашлю, що виникає переважно в ночі або ранком.

Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранковий час. Перебіг бронхіальної астми погіршується при: фізичному навантаженні; вірусній інфекції; впливі алергенів (харчових, свійських тварин, домашнього пилу, пилку рослин);

палінні; перепаді зовнішньої температури; сильних емоціях (плачу, сміху); дії хімічних аерозолів; прийомі деяких ліків (НПЗП, β-блокатори).

КРИТЕРІЇ ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЇ ЗОВНІШНЬОГО ДИХАННЯ ПРИ БА
наявність ознак бронхіальної обструкції: значення пікової об’ємної швидкості видиху (ПОШвид) та об’єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) менше 80% від належних; добова варіабельність ПОШвид і ОФВ1 більше 20%; виражена зворотність бронхіальної обструкції: підвищення рівня ПОШвид і ОФВ1 більше 15% або 200 мл за результатами фармакологічної проби з β2-агоністами короткої дії.

АЛЕРГОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
алергологічний анамнез: наявність у хворого екземи, сінної лихоманки або БА чи атопічних захворювань у членів його родини; позитивні шкірні проби з алергенами; підвищення рівня загального чи специфічного Ig E. прік-тести.

АЛЕРГОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
ГІПЕРРЕАКТИВНІСТЬ БРОНХІВ Позитивні результати провокаційного тесту з: гістаміном, алергенами та інгаляційними хімічними сполуками; фізичним навантаженнями.

Можливості пікфлоуметрії
Дозволяє веріфікувати діагноз на ранніх етапах. Дозволяє визначити: зворотність бронхіальної обструкції; важкість перебігу бронхіальної астми; гіперреактивність бронхів; загострення астми; професійну астму; ефективність лікування.

Додаткові методи обстеження
Рентгенографія легень Дослідження харкотиння. Клінічний аналіз крові. ЕКГ. IgE в сироватці крові.

ФАРМАКОТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ
Медикаментозну терапію хворих на БА проводять з використанням різних шляхів введення препаратів – інгаляційного, перорального та парентерального. Найбільшу перевагу має інгаляційний шлях. Препарати для базисної терапії, які контролюють перебіг БА, застосовують щоденно, тривалий термін, що допомагає досягти та підтримувати ремісію захворювання. Препарати швидкої допомоги застосовують для зняття гострого бронхоспазму та інших симптомів БА. Найбільш ефективними являються β2-агоністи короткої дії.

Ознаками контрольованого перебігу БА вважають: мінімально виражені (в ідеалі відсутні) хронічні симптоми, включаючи нічні; мінімальні (нечасті) загострення;

відсутність стану, який вимагає невідкладної допомоги; мінімальна (в ідеалі відсутня) необхідність в застосуванні β2-агоністів короткої дії; відсутність зниження активності, в тому числі фізичної; варіабельність ПОШвид впродовж доби менше 20%; близькі до нормальних значень (кращих для хворого) показники ПОШвид; мінімальні або відсутні побічні ефекти терапії.

РІВНІ КОНТРОЛЮ БА Характеристика Контрольована (всі показники)
РІВНІ КОНТРОЛЮ БА Характеристика Контрольована (всі показники) Частково контрольована Неконтрольована Симптоми впродовж дня Не має (двічі або меньше на тиждень) Більше 2 разів на тиждень 3 або більше ознаки характерні для частково контрольованої БА впродовж тижня

РІВНІ КОНТРОЛЮ БА Обмеження фізичної активності Не має Любий симптом
РІВНІ КОНТРОЛЮ БА Обмеження фізичної активності Не має Любий симптом Нічні симптоми/пробудження Потреба у використанні симптоматичних або невідкладних засобах Не має (двічи або меньше за тиждень) Більше 2 разів на тиждень

РІВНІ КОНТРОЛЮ БА Функція легень (ОФВ1 або ПОШвид)* В нормі
РІВНІ КОНТРОЛЮ БА Функція легень (ОФВ1 або ПОШвид)* В нормі <80% від прогнозованого або персонально кращого значення Ускладнення Не має 1 або більше разів за рік** 1 із ознак протягом тиждня *Дослідження функції легень – не надійний метод обстеження дітей до 5 років.

РІВНІ КОНТРОЛЮ БА **Любе загострення вимагає негайного перегляду підтримуючої терапії для з′ясування її адекватності. ***БА вважається неконтрольованою за наявності загострення впродовж тижня.

Підходи до ведення хворих на БА (дорослих і дітей старше 5 років) в залежності від ступеня контролю захворювання Ступені контроля Підходи до терапії Контрольована Підтримання контролю з наміром перейти на більш низький щабель лікування Частково контрольована Необхідність переходу на більш високий щабель Неконтрольована Перейти на щабель вище для досягнення контролю Загострення Лікування загострення

Кроки по досягненню і підтриманню контролю БА
Ступені лікування Крок 1 Крок 2 Крок 3 Крок 4 Крок 5 Навчання Контроль причинних факторів навколишнього середовища Шівидко діючий β2 – агоніст за вимогою

Контролююча терапія Вибрати один Додати один, або більше Додати один, або обидва іГКС в малих дозах іГКС в малих дозах + β2 – агоніст тривалої дії іГКС в середніх або великих дозах + β2 – агоніст тривалої дії Пероральний ГКС в малих дозах Модифікатор лейкотриєнів іГКС в середніх або великих дозах Терапія анти-IgE

Модифікатор лейкотриєнів іГКС в середніх або великих дозах Терапія анти-IgE іГКС в малих дозах + Модифікатор лейкотриєнів Ксантини пролонгованої дії

КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ТА ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ТА ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

Класифікація важкості перебігу БА в залежності від симптомів відповідно до критеріїв GINA 2006
Частота симптомів Інтермітуюча БА Легка персистуюча Средньої тяжкості персистуюча БА Тяжка персистуюча БА Денний час <2 за тиждень ≥2 за тиждень ≤2 за день 3 за день Нічний час 2 за місяць ≥2 за місяць кожну ніч Важкі приступи за рік ≤1 на тиждень щоденно

Вплив фізичного навантаження за рік Частота епізодів за тиждень
Класифікація важкості перебігу БА в залежності від симптомів відповідно до критеріїв GINA 2006 Важкі приступи за рік ≤1 на тиждень ≥2 за тиждень щоденно Вплив фізичного навантаження за рік ≤1 раз за тиждень ≥1 разу за тиждень Частота епізодів за тиждень ≤2 3-6 7-20 8-21

РОЗПОДІЛ ХВОРИХ ЗА СТУПЕНЯМИ ВАЖКОСТІ (01. 01. 2007, КИЇВ Л. В
РОЗПОДІЛ ХВОРИХ ЗА СТУПЕНЯМИ ВАЖКОСТІ ( , КИЇВ Л.В.Юдина, 2007) Ступінь важкості БА Частка пацієнтів, % Інтермітуюча (I ст.) 5,6% Легка персистуюча (II ст.) 46,8% Сереньої важкості персистуюча (III ст.) 38 % Важка персистуюча (IV ст.) 9,6 %

Ступінь I – інтермітуюча бронхіальна астма
Клінічні симптоми до початку лікування: короткочасні симптоми рідше 1 разу на тиждень; короткі загострення від кількох годин до кількох днів; нічні симптоми астми виникають рідше 2 разів на місяць; відсутність симптомів і нормальна функція легень між загостреннями;

Ступінь I – інтермітуюча бронхіальна астма
ПОШвид або ОФВ1 >80 % від прогнозованого значення, добові коливання <20 %

ЛІКУВАННЯ: бронходилататори короткої дії: інгаляційні бета-2-агоністи у разі необхідності (при наявності симптомів) – перший вибір; профілактичний прийом інгаляційного бета-2-агоніста короткої дії перед фізичним навантаженням або можливим впливом алергену;

ЛІКУВАННЯ: інші бронхолітики: інгаляційні холінолітики короткої дії, оральні бета-2-агоністи короткої дії, ксантини короткої дії – мають більш повільний початок дії та/або більший ризик розвитку небажаних проявів. Якщо є потреба в бронхолітиках більше одного разу на тиждень протягом 3-х місяців і більше, або якщо ФЗД в періоди між загостреннями не повертається до норми – треба переглянути ступінь тяжкості захворювання.

СТУПІНЬ II- ЛЕГКА ПЕРСИСТУЮЧА БРОНХІАЛЬНА АСТМА
Клінічні симптоми до початку лікування: симптоми 1 раз на тиждень або частіше, але рідше 1 разу на день; загострення захворювання можуть порушувати активність і сон; нічні симптоми астми частіше 2 разів на місяць; хронічні симптоми потребують введення бета-2-агоністів майже щодня; ПОШвид або ОФВ1 >80 % від прогнозованого значення, відхилення = %.

Лікування – симптоматична терапія плюс один контролюючий засіб:

щоденне регулярне лікування протизапальними засобами для досягнення і підтримання контролю БА.

Перевагу надають інгаляційним глюкокортикостероїдам в низьких добових дозах (беклометазону або будесоніду у дозі мкг/добу, або флутіказону мкг/добу). Добова доза може бути призначена за 1 прийом для деяких з них.

у випадку недостатнього контролю за захворюванням замість підвищення дози ІГКС додатково призначають бета-2-агоніст пролонгованої дії салметерол в дозі мкг/добу. Перевагу має призначення фіксованої комбінації в одній лікарській формі салметеролу (25 мкг в одній дозі) та ІГКС флутіказону (50 мкг в одній дозі) – препарат Серетид 25/ дози двічі на добу;

ЛІКУВАННЯ Альтернативні контролюючі медикаменти: кромони, модифікатори лейкотриєнів – менш ефективні ніж іГКС; ксантини пролонгованої дії мають слабку протизапальну дію, їх застосування пов´язано із значними побічними ефектами.

СТУПІНЬ III – СЕРЕДНЬОЇ ВАЖКОСТІ ПЕРСИСТУЮЧА БРОНХІАЛЬНА АСТМА
Клінічні симптоми до початку лікування: щоденні симптоми; загострення викликають порушення активності і сну; нічні симптоми астми виникають більше 1 разу на тиждень; хронічні симптоми, що вимагають щоденного використання бета-2-агоністів короткої дії; ПОШвид або ОФВ % від прогнозованого значення, відхилення >30 %.

ЛІКУВАННЯ Симптоматична терапія плюс один або два контролюючих засоби. Щоденне регулярне лікування протизапальними засобами для досягнення і підтримання контролю БА.

Лікування: беклометазону або будесоніду у дозі мкг/добу, або флутіказону мкг/добу). у випадку недостатнього контролю за захворюванням замість підвищення дози ІГКС додатково призначають бета-2-агоніст пролонгованої дії салметерол в дозі мкг/добу. Перевагу має призначення фіксованої комбінації в одній лікарській формі салметеролу (25 мкг в одній дозі) та ІГКС флутіказону (125 мкг в одній дозі) – препарат Серетид 25/ дози двічі на добу;

Лікування: Необхідно пам´ятати, що бета-2-агоністи пролонгованої дії в монотерапії БА, без іГКС не призначаються!!!

Лікування: Інший вибір – призначення середніх – високих доз іГКС.
Інший вибір – комбінація іГКС в низьких дозах з модифікаторами лейкотриєнів; або ксантинами пролонгованої дії (більший ризик розвитку побічних ефектів).

СТУПІНЬ 4 – ВАЖКА ПЕРСИСТУЮЧА БРОНХІАЛЬНА АСТМА
СТУПІНЬ 4 – ВАЖКА ПЕРСИСТУЮЧА БРОНХІАЛЬНА АСТМА Клінічні симптоми до початку лікування: постійна наявність денних симптомів; часті загострення; часті симптоми астми; обмеження фізичної активності через астму; ПОШвид або ОФВ1<60 % від прогнозованого значення, відхилення >30 %.

Лікування: щоденне тривале лікування протизапальними засобами для контролю за симптомами БА. Симптоматична терапія+ два або більше контролюючих засоби.

Лікування: перевагу надають інгаляційним глюкокортикостероїдам (беклометазону або будесоніду у дозі мкг/добу, або флутіказону мкг/добу). у випадку недостатнього контролю за захворюванням замість підвищення дози ІГКС додатково призначають бета-2-агоніст пролонгованої дії салметерол в дозі мкг/добу. Перевагу має призначення фіксованої комбінації в одній лікарській формі салметеролу (25 мкг в одній дозі) та ІГКС флутіказону (250 мкг в одній дозі) – препарат Серетид 25/ дози двічі на добу;

Лікування: можливе призначення інгаляційних глюкокортикостероїдів чотири рази на добу, що інколи підвищує контроль за захворюванням; додатково можуть призначатись теофіліни пролонгованої дії (з контролем концентрації препарату в сироватці крові), бета-2-агоністи для перорального прийому, модифікатори лейкотрієнів; у разі необхідності призначають пероральні глюкокортикостероїди в мінімально можливих дозах для досягнення ефекту, бажано один раз на добу, вранці; при необхідності: інгаляційні бета-2-агоністи короткої дії, але не частіше 3-4 разів на день.

Лікування: При тяжкій БА з високим рівнем IgE ефективним є призначення препаратів рекомбінантних людських антитіл до IgE (анти- IgE) (за наявності реєстрації).

Лікування: При низькому клініко-функціональному ефекті оральних ГКС, виражених системних побічних ефектах їх застосування призначається спаринг-терапія із застосуванням імуносупресантів (метотрексат, циклоспорин А, препарати золота). При цьому оцінюється їх ефективність у пробному курсі. Стероїд-спаринг терапія може застосовуватись тільки при чітко доведеній вигоді у лікуванні БА.

КОНТРОЛЬ ЗА ПЕРЕБІГОМ БРОНХІАЛЬНОЇАСТМИ ВІДСУТНІЙ, ЯКЩО:
симптоми (кашель, свистяче дихання, задишка) спостерігаються частіше 3 разів на тиждень; симптоми з’являються в ночі або ранком; хворий збільшив частоту прийому бронходилятаторів короткої дії; збільшились добові коливання ПОШвид.

Лікування, скероване на утримання контроля БА.
Після досягнення задовільного контроля БА наступний моніторинг стану пацієнта скеровується на його утримання, а також пошук можливостей для зменшення доз препаратів. Пацієнти спостерігаються 1 раз на два тижня перший місяць, а в подальшому один раз на 3 місяця.

Лікування, скероване на утримання контроля БА.
Відповідно до дослідження CONCEPT (2007) використання стабільної дози сальметерол/флутиказон 50/250 мкг два раза на добу приводило до суттєвого збільшення кількості безсимптомних днів та вдвічи знижувало частоту виникнення загострень в порівнянні з використанням препарату формотерол/будесонід 6/200 мкг.

ОСНОВНІ ЗМІНИ В НАКАЗІ МЗ УКРАЇНИ №128 ВІД 19. 03
ОСНОВНІ ЗМІНИ В НАКАЗІ МЗ УКРАЇНИ №128 ВІД “Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія»” (Л.В.Юдина, 2007)

Не потрібно постійно застосовувати контролюючі засоби
Ступені важкості БА Наказ №499 від р. Наказ №128 від р. Інтермітуюча (I ст.) Не потрібно постійно застосовувати контролюючі засоби Легка персистуюча (II ст.) іГКС в низьких дозах іГКС в низьких дозах + β2-агоністи пролонгованої дії Теофіліни, кромони, + β2-агоністи пролонгованої дії модифікатори лейкотриєнів

Сереньої важкості персистуюча (III ст.)
іГКС + β2-агоністи пролонгованої дії іГКС + альтернативні медикаменти іГКС в низьких дозах + β2-агоністи пролонгованої дії іГКС в середніх або високих дозах іГКС в низьких дозах+ альтернативні медикаменти Важка персистуюча (IV ст.) іГКС в високих дозах + + β2-агоністи пролонгованої дії при недостатній ефективності додатково призначити модифікатори лейкотриєнів та/або ксантини пролонгованої дії При необхідності – пероральні ГКС в мінімальних дозах іГКС в середніх та високих дозах + + β2-агоністи пролонгованої дії

БАЗИСНІ ПРЕПАРАТИ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ У ЛІКУВАННІ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

КОНТРОЛЮЮЧІ МЕДИКАМЕНТИ
Препарати для базисної терапії, які контролюють перебіг БА, застосовують щоденно, тривалий термін, що допомагає досягти та підтримувати ремісію захворювання.До контролюючих засобів належать: іГКС, системні ГКС, кромони, модифікатори лейкотриєнів, бронхолітики пролонгованої дії (інгаляційні β2-агоністи пролонгованої дії, оральні β2-агоністи пролонгованої дії, ксантини пролонгованої дії) та системна стероїд-спарінг терапія.

СИМПТОМАТИЧНА ТЕРАПІЯ
Симптоматична терапія: препарати ”швидкої допомоги” застосовують для зняття гострого бронхоспазму та інших симптомів БА. Найбільш ефективними являються β2-агоністи короткої дії (сальбутамолу сульфат, фенотерола гідробромід). Додатково призначаються холінолітики короткої дії (іпратропію бромід) або використовуються комбіновані препарати (фенотерола гідробромід + іпратропію бромід, сальбутамолу сульфат + іпратропію бромід).

Препарати мембраностабілізуючої дії
Кромоглікат натрію (кромолін) Капсули для інгаляцій 1 капсула 20 мг. Початкова доза 4 капсули на добу. Для тривалого використання 1 капсула 2-3 рази на добу Кромоглікат натрію (інтал) Дозований аерозоль для інгаляцій, 112 доз 1 доза містить 5 мг кромоглікату натрію Недокроміл натрію (тайлет) 1 доза містить 2 мг недокромілу натрію. Призначається 2-4 рази на день Кромоген 1 доза містить 5 мг кромоглікату натрію. Добова доза до 8 інгаляцій

Інгаляційні глюкокортикостероїди
Беклометазону дипроппіонат (бекломет) Дозований аерозоль для інгаляцій, 200 доз 1 доза містить 200 мкг діючої речовини. Добова доза до 1200 мкг Беклометазону дипроппіонат (бекломет, ізіхелер) Сухопорошковий інгалятор, 200 доз 1 доза містить 200 мкг діючої речовини. Добова доза до 1600 мкг Беклометазону дипроппіонат (беклазон) 1 доза містить 100 або 250 мкг діючої речовини Добова доза до 2000 мкг

Інгаляційні глюкокортикостероїди
Флунізолід (інгакорт) Дозований аерозоль для інгаляцій зі спейсером, 120 доз 1 доза містить 0,25 мг флунізоліду. Добова доза до 2 мг Будесоніт форте Дозований аерозоль для інгаляцій, 200 доз 1 доза містить 0,2 мг діючої речовини. Добова доза 1,2-1,6 мг Флутиказон пропіонат (фліксотид) 1 доза містить 25, 50, 125, 250 мкг діючої речовини. Добова доза мкг

Відповідність різних доз інгаляційних ГКС (GINA, 2005)
Препарат Низька добова доза (мг) Середня добова доза (мг) Висока добова доза (мг) дорослий дитина Бетамеклазон -CFC >1000 >500 Беклазон -Эко 50-200 >400

Відповідність різних доз інгаляційних ГКС (GINA, 2005)
Будесонід-DPI >1000 >600 Флутиказон >500 >400 Мометазона фуроат асманет >800 Триамцинолона ацетонід >2000 >1200

Режим дозування ІГКС в залежності від віку дитини та ступеню важкості БА
Групи хворих Перебіг Фліксотид Беклометазон Будесонід 6 міс.-4роки середньоважкий важкий 50мкг 1-2рази 50мкг 3 рази 50мкг 4 рази - 4-7 років 100мкг 3 рази 200мкг 2 рази

Режим дозування ІГКС в залежності від віку дитини та ступеню важкості БА
середньоважкий важкий 50мкг 4 рази 125мкг 2-3 рази 100мкг 3 рази 100мкг 4 рази 2000мкг 2 рази 200мкг 4 рази 125мкг -3 рази 125 мкг 4 рази 150мкг3 рази 150 мкг 4 рази 200г 3 рази 200мкг 4рази

БРОНХОРОЗШИРЮЮЧІ ПРЕПАРАТИ
Фенотерол гідробромід (беротек) Дозований аерозоль для інгаляцій, 300 доз 1 доза містить 100 мкг діючої речовини. Максимальна добова доза - 8 інгаляцій Сальбутамол (саламол) Дозований аерозоль для інгаляцій, 200 або 400 доз 1 доза містить 0,1 мг діючої речовини. Максимальна добова доза - 8 інгаляцій Таблетки в упаковці 30 або 250 табл. 1 табл. містить 2 або 4 мг сальбутамолу. Максимальна добова доза – 8 мг

БРОНХОРОЗШИРЮЮЧІ ПРЕПАРАТИ
Сальбутамол сульфат (вентолін) Дозований аерозоль для інгаляцій, 200 доз 1 доза містить 100 мкг діючої речовини. Максимальна добова доза - 10 інгаляцій Сальметеролу сульфат (серевент) селективний бета-2-агоніст подовженої дії 1 доза містить 50 мкг діючої речовини. По одній дозі 1-2 рази на добу

Теофіліни пролонгованої дії
Тео-Дур Таблетки 100,200,300мг До 600 мг на добу в 2 прийоми Теопек Капсули 100,200,300 мг Ретафіл Капсули 300 мг Еуфілонг (ІІ покоління теофілінів) Капсули 250, 350,500мг Не більше 500 мг на добу в 1 прийом Тео-24 (ІІ покоління теофілінів) Капсули 1200, 1500 мг Не більше 1500 мг на добу в 1 прийом

Комбіновані протиастматичні препарати
Інтал-плюс (кромоглікат натрію + сальбутамол) Дозований аерозоль для інгаляцій, 200 доз Містить кромоглікату натрію 1 мг, сальбутамолу 100 мкг Максимальна добова доза – 8 вд. Дітек (фенотерол+ динатрію кромоглікат) Містить фенотеролу 0,05 мг, динатрію кромоглікату 1 мг.

Комбіновані протиастматичні препарати
Беродуал форте (іпратропіум бромід+фенотерол) Дозований аерозоль для інгаляцій, 300 доз Містить фенотеролу 0,1 мг, іпратропіуму броміду 0,04 мг. Максимальна добова доза – 8 вд Серетид (флутиказон пропіонат + салметерол) «Эвохалер», “Дискус” 2 вдохи двічі на добу; 1 вдох двічі на добу.

Перебіг БА середньої важкості
Режими використання препарату Серетиду Препарат Легкий перебіг БА Перебіг БА середньої важкості Важкий перебіг БА Серетид «Эвохалер», 2 вдохи двічі на добу; 25/50 25/125 25/250 Серетид “Дискус”, 1 вдох двічі на добу. 50/100 50/250 50/500

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ У ПЕВНИХ ГРУП ПАЦІЄНТІВ
(GINA, update oct. 2004)

Вагітність (В.І. Медведь, І.М. Мелліна, С.М. Дикусарова, 2000).
Протягом вагітності приблизно у 1/3 хворих перебіг астми погіршується, у 1/3 покращується, у 1/3 не змінюється. Недостатній контроль за симптомами астми негативно впливає на плід: зростає перинатальна смертність та частота передчасних пологів, частіше спостерігається знижена маса плоду. Тому використання медикаментів для лікування астми виправдане навіть у тих випадках, коли їх безпечність при вагітності не є повністю доведеною.

Вагітність (В.І. Медведь, І.М. Мелліна, С.М. Дикусарова, 2000).
Більшість препаратів, які використовуються для лікування БА та ринітів, за вийнятком альфа-адреноміметиків (бромфеніраміну і епінефрину), не мають значного впливу на плід. Вживання теофілінів (контроль концентрації в крові обов’язковий), натрію кромоглікату, інгаляційних беклометазону та бета-2-агоністів не супроводжується негативним впливом на плід. Для уникнення гіпоксії плоду всі загострення БА повинні інтенсивно лікуватися. Лікування включає бета-2-агоністи короткої дії, введені за допомогою небулайзера, кисень, за необхідності – системні глюкокортикостероїди.

Хірургія Гіперчутливість бронхів, бронхообструкція та гіперсекреція слизу сприяють інтра- та післяопераційним респіраторним ускладненням. Оцінку перебігу астми та визначення легеневої функції необхідно проводити за кілька днів до оперативного втручання. Якщо у хворого ОФВ1 < 80% від найкращого індивідуального показника, хворому рекомендовано за кілька днів до операції провести лікування коротким курсом ГКС.

Хірургія Пацієнтам, що отримували системні ГКС протягом останніх шести місяців, оперативні втручання повинні проводитись під прикриттям системних ГКС (гідрокортизон в дозі 100 мг кожні 8 годин довенно), які відміняють через 24 години після оперативного втручання.

Фізична активність Для більшості хворих з БА фізична активність є важливим тригером у виникненні приступу астми. Інгаляція бета-2-агоністів короткої дії перед навантаженням є найефективнішим методом профілактики загострень БА. Більшість медикаментів (натрію кромоглікат, недокроміл, антихолінергічні, теофіліни, ІГКС, антигістамінні, антилейкотрієнові, бета-2-агоністи тривалої дії) ефективно усувають симптоми АФН.

Респіраторні інфекції.
Епідеміологічне дослідження вказують, що погіршення симптомів астми можуть викликати віруси, хламідії, мікоплазму і рідше – бактерії. Вірусна інфекція є «ад’ювантом» у виникненні запалення і призводить до розвитку пошкодження під впливом запальних медіаторів. Лікування інфекційних ускладнень включає короткодіючі бета-2-агоністи і раннє призначення оральних ГКС чи підвищення дози ІГКС протягом кількох тижнів після інфекції.

Аспірин-зумовлена астма АЗА
У пацієнтів з АЗА спостерігається постійне запалення, що проявляється еозинофілією, злущенням епітелію, продукцією цитокінів і порушенням регуляції адгезії молекул. У випадку визначення непереносимості аспірину чи НПЗП цей діагноз діє протягом всього життя.

Аспірин-зумовлена астма АЗА
Пацієнти повинні уникати аспірину, інших аналгетиків, що інгібують ЦОК та гідрокортизону гемісукцинату. Основними препаратами для лікування таких хворих є ГКС, антилейкотрієнові препарати. Для хворих, що вимагають лікування НПЗП, можливе проведення десенсибілізації в стаціонарних умовах.

ЗАГОСТРЕННЯ БА це епізоди прогресивного наростання кашлю, задишки, поява свистящих хрипів, ядухи, відчуття нестачі повітря та різні поєднання цих симптомів.

ЗАГОСТРЕННЯ БА Характеризується зменшенням об”єму повітря, що видихається (ОФВ 1 та ПШВ < 60% від належного або найкращого значення для даного пацієнта).

ПРИЧИНИ ЗАГОСТРЕННЯ БА
НЕДОСТАТНЯ ТРИВАЛІСТЬ ЛІКУВАННЯ БАЗИСНИМИ ПРЕПАРАТАМИ: іГКС, пролонгованими бронходилятаторами. Припинення вживання або зменшення дози системних кортикостероїдів хворими, що тривало їх використовували. Вірусна інфекція.

ПРИЧИНИ ЗАГОСТРЕННЯ БА
Зміни погоди. Вплив алергенів. Емоційний стрес.

СТУПЕНІ ЗАГОСТРЕННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
Симптоми Легкий Середньої важкості Важкий Загроза зупинки дихання Рухова активність Ходять, можуть лежати Розмовляють, воліють сидіти Непорушні, пересуваються важко Розмова Реченнями Фразами Словами Свідомість Можливе збудження Звичайно збудженні Звичайно збуджені Сплутаність

Частота дихання Підвищена Частіше 30/хв. Залучення допоміжної мускулатури Звичайно немає Звичайно є Парадоксальне дихання

Свистяче дих. Помірне Голосне Відсутнє Пульс /хв <100 >120 Брадикардія Парадоксаль-ний пульс Відсутній <10мм рт. ст. Відсутній мм рт. ст. Відсутній >25мм рт. ст. Відсутній

ПОШвид >80 % 60-80 % <60 % РаО2 Норма > 60 мм рт.ст. <60 мм рт.ст. РаСО2 <45 мм рт.ст. >45 мм рт.ст SaO2 >95 % 91-95 % <90 %

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ ЗАГОСТРЕННЯМ БА
Амбулаторний етап лікування Оцінка тяжкості загострення ПОШвид < 80% належного або персонально кращого для хворого протягом 2-х послідовних днів або > 70% за відсутності відповіді на прийом бронхолітика Клінічні симптоми: кашель, задишка, свистяче дихання, скованість грудної клітки, участь в диханні допоміжної мускулатури, супрастернальна ретракція

Початкова терапія: Приймати інгаляційні 2 -агоністи до 3 разів на годину

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ ЗАГОСТРЕННЯМ БА
Продовжити інгаляції 2 - агоніста кожні 3-4 години протягом годин Додати пероральні глюкокортикоїди Продовжити прийом 2 - агоністів Негайно повторити прийом 2 - агоністів Додати холінолітики Викликати “швидку допомогу”

Госпітальний етап лікування
Початкова оцінка тяжкості загострення За результатами обстеження – аускультація, участь в диханні допоміжної мускулатури, ЧСС, ЧД, ПОШвид, ОФВ1, Sa O2, вимірювання газів артеріальної крові у вкрай тяжких випадках, інші дослідження за показами

Початковий етап лікування:інгаляційні  - агоністи короткої дії кожні 20 хв протягом 1 години;оксигенотерапія до досягнення рівня Sa O290%;системні глюкокортикоїди (у разі відсутності негайної відповіді на лікування або хворий недавно приймав глюкокортикоїди, або приступ ядухи тяжкий)

оксигенотерапія до досягнення рівня Sa O290%, - системні глюкокортикоїди (у разі відсутності негайної відповіді на лікування або хворий недавно приймав глюкокортикоїди, або приступ ядухи тяжкий

Повторна оцінка ПОШвид, ОФВ, Sa O2, інші дослідження за показами

Повторна оцінка ПОШвид, ОФВ, Sa O2, інші дослідження за показами Загострення середньотяжкого ступеню: ПОШвид 60-80% від належного або кращого для хворого; помірні прояви симптомів, участь в диханні допоміжної мускулатури; рекомендуються глюкокортикостероїди; інгаляційні 2 - агоністи, холінолітики кожної години протягом 3 год; продовжувати лікування протягом 1-3 год до покращення стану Загострення тяжкого ступеню: ПОШвид < 60 % від належного або кращого для хворого; виражені прояви симптомів в стані спокою, ретракція грудної клітки; пацієнти високого ступеню ризику; немає клінічного покращенння після початкового лікування; інгаляційні 2- агоністи, холінолітики кожної години + холінолітики; оксигенотерапія; системні глюкокортикостероїди; 2- агоністи в/в, п/ш, в/м; рекомендуються метилксантини в/в; рекомендується магнезія в/в.

Добрий ефект терапії відповідь зберігається протягом 60 хв після закінчення останньої маніпуляції немає проявів симптомів ПОШвид >70%; немає дистрессиндрому; Sa O2 > 90% (95% у дітей) Неповний ефект терапії протягом 1-2 год пацієнти високого ступеню ризику; легкі або помірні прояви симптомів; ПОШвид <70%; Sa O2 не покращилася Поганий ефект терапії протягом 1год виражені прояви симптомів, сплутаність свідомості; ПОШвид < 30%; РСO2 > 45 мм рт.ст.; Р O2 > 60 мм рт. ст.

Виписати додому продовжити лікування інгаляційними 2 – агоністами; рекомендуються, у більшості випадків, пероральні глюкокортикоїди; освіта пацієнта (правильність прийому препаратів, перегляд індивідуального плану лікування, активне медичне спостереження). Направити в стаціонар інгаляційні 2 – агоністи + холінолітики; оксигенотерапія; системні глюкокортико- стероїди; 2- агоністи в/в, п/ш, в/м; рекомендуються метилксантини в/в; моніторинг ПОШвид , Sa O2 , частоти пульсу, концентрації теофіліну в сироватці крові Направити у відділення інтенсивної терапії системні глюкокортикостероїди в/в; рекомендуються 2- агоністи в/в, п/ш, в/м; можлива інтубація та ШВЛ

Покращання Направити у відділення інтенсивної терапії Виписати додому -ПОШвид > 60% від належного або кращого для хворого; -продовжити пероральний та інгаляційний прийом препаратів. -якщо немає покращання протягом 6-12 год

Тяжке загострення БА - це важкий приступ бронхіальної астми, який має затяжний перебіг і характеризується гостро-прогресуючою дихальною недостатністю, що зумовлена обструкцією дихальних шляхів при формуванні резистентності до бронхолітиків.

ПРИЧИНИ ВИНИКНЕННЯ ТЯЖКОГО ЗАГОСТРЕННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ:
ПРИЧИНИ ВИНИКНЕННЯ ТЯЖКОГО ЗАГОСТРЕННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ: вірусна інфекція; раптова відміна кортикостероїдів у гормонозалежних хворих; передозування β2-агоністів; медикаментозна алергія на фоні прийому нестероїдних протизапальних засобів, β-блокаторів, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, антибіотиків; масивний контакт із специфічним алергеном.

ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ ТЯЖКОГО ЗАГОСТРЕННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ:
ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ ТЯЖКОГО ЗАГОСТРЕННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ: усунення гіпоксимії усунення гіперкапнії покращення прохідності бронхів відновлення чутливості β2-адренорецепторів бронхів нормалізація гемостазу

Тактика призначення глюкокортикостероїдів при середній важкості загострення БА:
початкова доза преднізолону 60 мг в/в струминно; через 2-3 години, якщо стан хворого не покращується, разова доза збільшується до 90 мг або до преднізолону додається гідрокортизону гемісуксинат або фосфат в/в по 125 мг кожних 6-8 год. Якщо стан хворого покращується, то продовжують вводити преднізолон по 30 мг кожних 3 години з поступовим збільшенням інтервалу.

Тактика призначення глюкокортикостероїдів при середній важкості загострення БА:
Поряд з парентеральним введенням преднізолону призначають преднізолон внутрішньо по мг на добу. Після виведення хворого із стадії тяжкого загострення добову дозу преднізолону щоденно зменшують на 20-25%.

Тактика призначення глюкокортикостероїдів при важкому загостренні БА:
Тактика призначення глюкокортикостероїдів при важкому загостренні БА: в порівнянні з першою стадією астматичного статусу разова доза преднізолону збільшується в 1,5-3 рази і введення його здійснюється кожних 1-1,5 години або безперервно в/в крапельно. При відсутності ефекту разову дозу збільшують до 150 мг і одночасно вводять гідрокортизону гемісукцинату мг кожні 3 години.

Тактика призначення глюкокортикостероїдів при важкому загостренні БА:
Тактика призначення глюкокортикостероїдів при важкому загостренні БА: Відсутність ефекту впродовж 1,5-3 години і збереження картини “німої легені” вказує на необхідність проведення бронхоскопії та посегментарного лаважу бронхів. На фоні глюкокортикоїдної терапії продовжується киснева інгаляційна терапія, інфузійна терапія, в/в введення еуфіліну, заходи по покращенню дренажної функції бронхів.

Інгаляційна терапія Режим дозування 2 агоністів швидкої дії (сальбутамол, альбутерол) переривчастий: 0,03мг/кг 0,5% (2,5-5,0мг) розчину сальбутамолу для інгаляції розчинити в 3-5 мл візіологічного розчину хлориду натрію Інгалюють через небулайзер кожні 20 хвилин по 2-4 вдохи до покращення стану; за умови використання дозованого аерозольного інгалятора (рДМІ) одноразова адекватна доза становить 400 – 1000 мкг. Препарат вводять 3 рази на годину.

Інгаляційна терапія безперервний: постійна інгаляція вказаної дози препарату через небулайзер одночасно з подачею кисню 6-7 л/хв. Режим дозування антихолінергічних засобів (іпрапропіуму броміду): 0,5 мг розчиненого в 3-5мл фізрозчину інгалюють через небулайзер кожні 20хв. Можливе змішування сальбутамолу та іпрапропіуму броміду в камері небулайзера (Ю.М.Мостовий, 2002). Аналіз численних рандомізованих досліджень дає право вважати, що інгаляційні антихолінергічні засоби забезпечують додаткові ефекти у дітей та дорослих з гострою астмою, що лікувалися 2 агоністами у відділеннях невідкладної допомоги.

Тактика лікування еуфіліном
Еуфілін вводиться в/в в початковій дозі 5-6 мг/кг (15 мл 2,4% розчину для людини з масою 70 кг) на протязі хв. Після цього препарат вводиться в/в крапельно із розрахунку 0,9 мг/кг за годину (2,5 мл/год) до покращення стану хворого, а потім така ж сама доза на протязі 6-8 год (підтримуюча доза). За добу хворому дозволяється ввести 1,5- 2 г (62-83 мл 2,4% розчину еуфіліну).

Інфузійна терапія проводиться з метою гідратації, покращення мікроциркуляції, розрідження бронхіального секрету, корекції електролітного та кислотно-лужного стану організму. Загальна кількість рідини, що вводиться, складає 2-3 л на добу під контролем ЦВТ (не вище 12 мм вод.ст.) та швидкості сечовиділення (не менше 80 мл/год без застосування діуретиків). Використовуються гепаринізовані (2500 ОД гепарину на 500 мл рідини) розчини глюкози ізотонічного розчину хлориду натрію, реополюглюкін.

Боротьба з гіпоксемією:
оксигенотерапія показана при артеріальній гіпоксемії (Ра О2<60 мм рт.ст.). Проводиться інгаляція киснево-повітряноної суміші що містить % кисню через нозальний катетер або маску Venturi із швидкістю 1-5 л/хв.

Групи хворих Перебіг Фліксотид Беклометазон Будесонід 6 міс.-4роки середньоважкий важкий 50мкг 1-2рази 50мкг 3 рази 50мкг 4 рази - 4-7 років 100мкг 3 рази 200мкг 2 рази

Режим дозування ІКС в ЗАЛЕЖНОСТІ від віку дитини та ступеню персистуючого перебігу БА
середньоважкий важкий 50мкг 4 рази 125мкг 2-3 рази 100мкг 3 рази 100мкг 4 рази 2000мкг 2 рази 200мкг 4 рази 125мкг -3 рази 125 мкг 4 рази 150мкг3 рази 150 мкг 4 рази 200г 3 рази 200мкг 4рази

ХРОНІЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ (ХОЗЛ)

Similar presentations

Presentation on theme: "ХРОНІЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ (ХОЗЛ)"— Presentation transcript:

Similar presentations

About project

Feedback

Log in

Auth with social network:

ХРОНІЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ (ХОЗЛ)

Similar presentations

Presentation on theme: "ХРОНІЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ (ХОЗЛ)"— Presentation transcript:

Similar presentations

About project

Feedback