1. گزارش عملکرد حاکمیت بالینی بیمارستان امام خمینی (ره) درگز
آذرماه 1390
تهیه وتنظیم :
مرضیه قربانی
کارشناس حاکمیت بالینی

2. مدیریت
جلسه کمیته حاکمیت بالینی در تاریخ 90/09/22با حضور اعضاء ومیهمانان برگزار گردیدکه صورت جلسه
آن ضمیمه می باشد.
جلسات کمیته های اخلاق پزشکی ، نظارت برارزشیابی درونی، کنترل کیفی، ترویج تغذیه با شیر مادر
غذا ودارو ، کنترل عفونت ،کادر پزشکی وسایر پرسنل و سه شنبه هر هفته برگزار گردید.
اجرای برنامه بازدید از بخش ها .
دفتر حاکمیت بالینی
کمیته شیر مادر

3. صورتجلسه کمیته حاکمیت بالینی

4. صورتجلسه کمیته حاکمیت بالینی

5. مدیریت پرسنلی
فرم رضایتمندی کارکنان در میان کلیه پرسنل توزیع وسپس جمع آوری وآنالیز گردید
میزان رضایتمندی در میان کارکنان پرستاری متوسط تعریف شد
جهت افزایش رضایتمندی کارکنان ، برای کلیه افرادی که در زمینه تدوین برنامه عملیاتی
بیمارستان و تهیه سوالات علمی ماهیانه و درغالب اضافه کاری مورد تشویق قرار گرفتند.
به جهت رفع کمبود نیروی پرستاری ICU خانم مصدق کارشناس پرستاری وبخش داخلی
جراحی خانم یوسفی جوان وبخش اورژانس خانم ساقی که استخدام پیمانی امسال می باشند
جذب وشروع به کار نمودند.
در زمینه رفع کمبود نیروی اتاق عمل نیز آقای بیرجندی (کاردان اتاق عمل
که نیروی 115 در حال حاضر می باشند) وخانم شعبانپور در برنامه آذرماه استفاده گردید.
برگزاری روزانه زیارت عاشورا هر روز صبح ساعت7:30 در ایام دهه اول محرم وپنج شنبه هر
هفته با حضور کارکنان ومراجعین وهمچنین ایجاد ایستگاه صلواتی ومراسم عزاداری روز عاشورا
جهت افزایش رضایتمندی و توجه به بعد معنوی و مذهبی کارکنان صورت گرفت.
تقدیر وتشکر از همکاران بیمه گر در روز بیمه
برگزاری آزمون علمی ماهیانه هموویژیلانس جهت کارکنان

6. تقدیر وتشکرازهمکاران بیمه گر
در روزبیمه

7. بررسی میزان رضایتمندی کارکنان پرستاری بیمارستان امام خمینی (ره) درگز
سه ماهه سوم سال1390
میانگین
ارتقاء شغلی
بعد همکار
بعد مدیر واحد
بعد کاری
3/47
3/37
3/38
3/51
3/64
اطفال – زنان
3/266
2/875
3/22
3/53
داخلی – جراحی
3/288
2/66
3/5
3/67
3/3
اورژانس
3/4
3/05
2/94
2/77
3/72
زایشگاه
3/8
3/93
3/57
4/06
3/65
CCU
3/1
2/41
NICU
3/01 3
3/021
2/85
3/2
ICU
3/29
2/88
3/27
4/05
دیالیز
3/06
3/085
3/625
3/125
اتاق عمل
3/6
3/231
3/24
میانگین کل
متوسط
ضعیف
بر اساس این پرسشنامه میزان رضایتمندی کارکنان پرستاری بیمارستان امام خمینی (ره) در مجموع 3/6معادل متوسط می باشد.
(این پرسشنامه توسط 82% کارکنان پرستاری و مامایی پر شده است)

8. ایجاد انگیزه درکارکنان

9. آموزش ومهارت آموزی
برگزاری کارگاه احیاء پیشرفته نوزادان با حضور آقای دکتر حیدرزاده
برگزاری کلاس های درون بخشی در هر بخش
برگزاری آزمون هموویژیلانس
برگزاری دوره آموزشی عملی دیالیز با حضور 3نفر کارشناس پرستاری ویک نفر بهیار

10. آقای دکتر سیدمحمدمهدی منزوی متخصص اطفال 90/09/02 10نفر پرستاران
گروه مدرسان
تاریخ برگزاری
تعدادشرکت کنندگان
گروه هدف
عنوان آموزش
ردیف
آقای دکتر سیدمحمدمهدی منزوی متخصص اطفال
90/09/02
10نفر
پرستاران
تب وتشنج 1
خانم شهلا پاکبازکارشناس پرستاری
90/09/22
6نفر
سیروزکبدی 2
خانم فرحنازصیادی کارشناس پرستاری
90/09/100
4نفر
فیزیوتراپی تنفسی دربیماران ای سی یو 3
خانم بتول محمدزاده کارشناس پرستاری
90/09/03
5نفر
اریتمی های سینوسی 4
90/09/09
دیس ریتمی های دهلیزی 5
190/09/17
ریتم جانکشنال واریتمی های مربوطه 6
خانم سپیده سروناززاده
90/09/26
اشنایی با داروهای قلبی 7
ازمون غیرحضوری کددار
90/09/27
3نفر
مدارک پزشکی
مدیریت اطلاعات بیماران سرطانی 8
هوشبری
آی وی تراپی 9
90/09/120
کاربرد فن اوری اطلاعات سلامت 10
ماما
بیماریهای روانی درحاملگی 11
اقای دکترحیدرزاده فوق تخصص نوزادان
90/09/30الی90/10/01
13نفر
کارگاه احیانوزادپیشرفته 12

11. کارگاه احیاء پیشرفته نوزادان
آموزش ومهارت آموزی

12. آموزش ومهارت آموزی

13. اقدامات انجام شده عنوان فعالیت ردیف
اجرای برنامه آزمون حاکمیت بالینی در بخشها در شیفت
کلیه بخش ها
آموزش ثبت صحیح خطا ونزدیک به خطا به همکاران زایشگاه
فرهنگ سازی و زمینه سازی 1
تشکیل جلسه دوم RCA ، تشکیل کمیته کنترل عفونت وکمیته غذا دارو با حضور آشپز،
استفاده از سه نیروی پرستار جدیدالاستخدام در بخش داخلی واورژانس وICU، اضافه کردن دونفر نیرو به اتاق عمل
برگزاری سمینار احیا پیشرفته نوزادان ا
ستراتژی جهت کاهش و یا حذف خطر 2
اجرای ثبت خطاهای پزشکی درکلیه بخش ها و
جمع اوری آنها در پایا ن هرماه
بررسی میزان احیاء موفق به ناموفق
شناسایی خطر 3
اجرای برنامه بازدید از آشپزخانه ولنژری با حضور پرستارکنترل عفونت وارائه گزارش بازدید،
تهیه چک لیست کنترل اجرای فرایند های
پرستاری در بخش ها
تهیه نوارهای تست HBS برای آزمایشگاه جهت استفاده در موارد اورژانسی از قبیل دیالیز اورژانسی
ایمنی بیمار 4

14. صورتجلسه RCA

15. صورتجلسه RCA

16. نمودار میزان خطاهای ثبت شده در سه ماهه سوم سال 1390
در این بررسی بیشترین خطا ، درارسال نادرست آزمایشات بوده که بدلیل اینکه بخش آزمایشگاه بیشترین
خطاها را اعلام کرده انددربررسی سه ماهه دوم بیشترین خطا در زمینه اشتباهات دارویی بوده است که در
سه ماهه سوم خطای دارویی در رده چهارم قرار میگیرد.

20. مدیریت خطر نمودار مقایسه ای احیاء موفق به ناموفق در بخش زایشگاه
سه ماهه سوم سال1390
بیمارستان امام خمینی (ره) درگز
مدیریت خطر

21. مدیریت خطر نمودار مقایسه ای احیاء موفق به ناموفق در بخش NICU
سه ماهه سوم سال1390
بیمارستان امام خمینی (ره) درگز
مدیریت خطر

22. میزان احیاء موفق
در سه ماهه سوم
سال 52/5 % می باشد.
مدیریت خطر

24. تعامل بیمار وهمراهی
توزیع فرم رضایتمندی در میان بیماران ومراجعین وآنالیز آنها که در بررسی سه ماهه سوم سال
1390 میزان رضایتمندی در حد خوب تعریف گردید.
برگزاری مراسم زیارت عاشورا در دهه اول محرم هر روز
ایستگاه صلواتی در سالن انتظار بیمارستان در دهه اول محرم
برگزاری مراسم عزاداری روز عاشورا
برای مادران شیرده وباردار بی بضاعت سبد کالایی با هماهنگی فرمانداری تهیه واز طریق
رابطین گروه حامی این افراد شناسایی ومعرفی می گردند.
آنالیز فرم های ترخیص با میل شخصی سه ماهه سوم سال که بیشترین علت ترخیص احساس بهبودی از جانب بیمار بوده است
کاهش قابل توجه تعداد اعزام بیماران به بیمارستان های دیگر با حضور ارتوپد

25. نمودار میزان اعزام بیماران برحسب علت بیمارستان امام خمینی (ره) درگز
سه ماهه سوم سال90
بیمارستان امام خمینی (ره) درگز
بیشترین علت اعزام بیماران ترومای سر ونیاز به سی تی اسکن می باشدکه با حضور پزشک ارتوپد
از میزان اعزام بیماران شکستگی به طور قابل توجهی کاهش یافته است.

26. نمودار اعزام بیماران برحسب تعداد به تفکیک ماه
بیمارستان امام خمینی (ره) درگز
با حضور ارتوپد از میزان تعداد اعزام بیماران کاسته شده است

27. ایستگاه صلواتی
عاشورای حسینی

28. نمودار ترخیص با میل شخصی برحسب علت بیمارستان امام خمینی (ره) درگز
سه ماهه سوم سال1390
بیمارستان امام خمینی (ره) درگز

29. نمودار رضایتمندی بیماران در بعد مدیریتی بیمارستان امام خمینی (ره) درگز
درسه ماهه سوم سال1390
بیمارستان امام خمینی (ره) درگز
مجموع میانگین رضایتمندی در زمینه مدیریتی 4/578 می باشد که رضایتمندی در حد قابل قبول می باشد.
میانگین
مجموع
کاملا مخالفم
مخالفم
تاحدودی موافقم
موافقم
کاملا موافقم
گویه
ردیف
4/000 69 2 5 12 22 28
نظافت قسمت های مختلف بیمارستان در حد خوب ومطلوب است. 7
3/46 60 6 16 18 14
به بیماران بی بضاعت توجه و رسیدگی می شود.
4/215 65 3 17 23
مدیریت بیمارستان به بخش ها سرکشی می نماید.
4/114 61 10 29
در صورت نیاز به درمان مجدد به این بیمارستان مراجعه می نمایم.
3/80 56 13
مسئولان بیمارستان به نقطه نظرات بیماران توجه می نمایند. 30 50 8
خدمات ارائه شده به بیماران بیشتر از هزینه بیمارستان است. 32
3/875 21
در هنگام ترخیص کارها به سهولت وسرعت انجام می شود. 34
کاملا مخالفم:5
مخالفم:4
تاحدودی موافقم:3
موافقم:2
کاملا موافقم:1

30. نمودار رضایتمندی بیماران در بعد رفاهی بیمارستان امام خمینی (ره) درگز
سه ماهه سوم سال90
بیمارستان امام خمینی (ره) درگز
میانگین
مجموع
کاملا مخالفم
مخالفم
تاحدودی موافقم
موافقم
کاملا موافقم
گویه
ردیف
3/97 69 4 2 14 21 28
بیماران اورژانسی سریعا پذیرفته و مورد معاینه ودرمان قرار می گیرند. 1 73 5 13 26 27
برای حمل ونقل بیمار تسهیلات کافی فراهم شده است.
3/95 66 16 24
تخت های بیمارستان خوب وراحت می باشد. 8
3/47 9 12 22 18
ملحفه های بیمارستان خوب وراحت می باشد.
3/53 67 7 20 19
لباسهای بیماران تمیز وبه موقع تعویض می شوند. 10
3/242
البسه اضافی در صورت نیاز در دسترس می باشند. 11
3/92 23
در بخشها آرامش کافی جهت استراحت وجود دارد
3/83 65 3 25
مسائل مربوط به طهارت ونجاست توسط پرسنل رعایت می گردد. 17
4/140 57
ساعت کاری پرسنل جهت مراجعه ومداوای بیماران مناسب می باشد 31
3/900 60
کیفیت غذای بیمارستان در حد مطلوب واستاندارد می باشد. 36
مجموع میانگین رضایتمندی در زمینه رفاهی 3/297 می باشد که رضایتمندی در حد قابل قبول می باشد.
کاملا مخالفم:5
مخالفم:4
تاحدودی موافقم:3
موافقم:2
کاملا موافقم:1

31. نمودار رضایتمندی بیماران دربعدرفتار پرسنل سه ماهه سوم سال90
بیمارستان امام خمینی (ره) درگز
میانگین
مجموع
کاملا مخالفم
مخالفم
تاحدودی موافقم
موافقم
کاملا موافقم
گویه
ردیف
4/40 76 1 2 10 15 48
رفتار پزشکان با بیماران احترام آمیز است. 4
4/292 82 12 28 40
رفتار کارکنان بیمارستان با بیماران احترام آمیز است. 5
4/273 84 17 47
رفتار پرستاران با بیماران احترام آمیز است. 6
3/87 63 19 24
امکان برقراری ارتباط سریع باپرستاران درمواقع لزوم وجود دارد.
3/811 69 3 21 23
برخوردوراهنمایی پرسنل نگهبانی با بیماران خوب ومحترمانه است. 14
3/95 65 8 16
کادر درمانی این بیمارستان بردبار وصبور هستند.
4/166 60 27
رعایت طرح انطباق(پرسنل مرد جهت بیماران مرد وپرسنل زن جهت بیماران زن) انجام می شود. 26
4/106 66 22
پرستاران شاغل در بخشها دلسوز وپرتلاش هستند.
مجموع میانگین رضایتمندی در زمینه رفتار پرسنل 4/1 می باشد که رضایتمندی خوب می باشد.
کاملا مخالفم:5
مخالفم:4
تاحدودی موافقم:3
موافقم:2
کاملا موافقم:1

32. نمودار رضایتمندی بیماران در بعد درمانی بیمارستان امام خمینی (ره) درگز
سه ماهه سوم سال 90
بیمارستان امام خمینی (ره) درگز
میانگین
مجموع
کاملا مخالفم
مخالفم
تاحدودی موافقم
موافقم
کاملا موافقم
گویه
ردیف
4/080 62 2 9 33 18
عکسبرداریها با سهولت انجام می پذیرد. 3
4/241 1 11 22 28
پزشکان به توضیحات بیماران درحین معاینه وویزیت دقت مینمایند 15
3/80 58 12 20 23
حفظ اسرار بیماران دراین بیمارستان رعایت می گردد.
4/068 57 4 19 25
دراین بیمارستان دارو به موقع تهیه و تحویل می گردد.
3/868 61 6 14 24
در زمان بروزدرد بیماران به سهولت وبه سرعت درمان می شوند. 21
3/689
به مشکلات عاطفی بیماران توسط پرسنل بیمارستان توجه میشود.
4/176 68 30
در زمان ترخیص راهنمایی های لازم به بیمار توسط پرسنل مربوطه انجام میشود.
4/129 54 17
توصیه هاوآموزشهای لازم توسط پزشکان به بیماران انجام میشود. 29 49 13
پیگیری بیماری بیماران در مراجعه بعدی سهل وآسان می باشد. 32
4/054 55 10
پزشکان این بیمارستان برای معاینه ودرمان دقت و وقت کافی صرف مینمایند. 35
مجموع میانگین رضایتمندی در زمینه بعد درمانی4/7 می باشد که رضایتمندی خوب می باشد.
کاملا مخالفم:5
مخالفم:4
تاحدودی موافقم:3
موافقم:2
کاملا موافقم:1

33. بیمارستان امام خمینی (ره) درگز
نمودار رضایتمندی بیماران از چهار محور مدیریت ،رفاهی ، رفتار پرسنلی و درمانی
در سه ماهه سوم سال1390
بیمارستان امام خمینی (ره) درگز
در این بررسی ازمیان 63پرسشنامه استاندارد پرشده توسط مراجعین ، میزان رضایتمندی بیماران در چهار
محور مدیریت ، رفتار پرسنلی ، رفاهی ودرمانی عدد4/1 می باشد
که میزان رضایتمندی را در حد خوب توصیف می نماید.

34. استفاده از اطلاعات معرفی کلیه بخش ها در سایت بیمارستان
راه اندازی سیستم گزارش دهی جواب آزمایشات
در بررسی شاخص نسبت زایمان طبیعی به سزارین در سه ماهه دوم سال 90
58/5% زایمان طبیعی و41/5% سزارین بوده است وبیشترین علت سزارین نیز سزارین
قبلی بودن بیمار بوده است.
در بررسی شاخص زایمان توسط مامای تحصیل کرده در سه ماهه دوم سال91/28%
وزایمان توسط پزشک متخصص 8/71% بوده است.

35. اثربخشی بالینی تهیه وتدوین خط مشی تکمیل چک لیست جراحی ایمن در اتاق عمل
بازنگری وتدوین فرایند صدور گواهی ولادت
بازنگری در فرایند پذیرش بیمار بادرد قلبی

36. فرایند صدور گواهی ولادت در زایشگاه
نوزاد در زایشگاه متولد می گردد
فرایند صدور گواهی ولادت در زایشگاه
آیا شناسنامه وکارت ملی همراه بیمار می باشد.
به همراهی توصیه می گردد قبل از خروج بیمار از زایشگاه ، شناسنامه وکارت ملی را به زایشگاه تحویل دهد.
شناسنامه وکارت ملی توسط مامای کشیک تحویل گرفته میشود
گواهی ولادت توسط مامایی که زایمان توسط ایشان صورت گرفته صادر می گردد.
گواهی ولادت صادر شده ، توسط مسئول بخش روزانه تائید می گردد.
گواهی ولادت های صادر شده در دفتر صدور گواهی ولادت ودفترتحویل به مامور ثبت احوال ثبت می گردد.
تاریخ بازنگری:1390/09/13
گواهی ولادت های صادر شده روزانه توسط مسئول بخش به مامور ثبت احوال تحویل می گردد.
والدین برای اخذ شناسنامه وتحویل مدارک به اتاق ثبت احوال در بیمارستان (بخش زنان ) راهنمایی میگردد.

37. در مراجعه بیمار Chest pain
ارزیابی اولیه بیمار در
عرض 10
دقیقه
اول
مراجعه
بیمار
Management
بیمار با
Chest pain
گرفتن خط وریدی
گرفتن نمونه خون برای بررسی مارکر های قلبی
از12 لیدECG
مانیتورینگ قلبی
جویدنی گرمASA
ECGبیمار با Chest pain
-non ST elevat
آنتی ایسکمیک تراپی
آنالژزیک
آزمایشات درخواستی
-وجودST elevat
شروع آنتی ایسکمیک
بتا بلوکر
نیتروگلیسیرین
آنالژزیک
مارکرهای قلبی چک شود
ارزیابی بیمار از نظر شروع ایسکمی

38. ممیزی بالینی
تهیه وتدوین چک لیست مراقبتی با توجه به استانداردهای فرایند پرستاری
آنالیز وبررسی فرم رضایتمندی کارکنان
آنالیز وبررسی فرم ترخیص با میل شخصی در سه ماهه سوم سال90
آنالیز وبررسی فرم رضایتمندی مراجعین در سه ماهه سوم سال90
آنالیز وبررسی فرم اعزام بیماران
آنالیز میزان احیاء موفق به ناموفق در سه ماهه سوم سال90

40. با تشکر از حسن توجه شما