1. Controversies in Radiation Therapy for Breast Cancer?
Prof. Yazid Belkacemi
Controversies in Radiation
Therapy for Breast Cancer?

2. Controversies in Radiation Therapy for Breast Cancer?
Patients’ selection for APBI out of trial?
Patients’ selection for IORT?
Hypofractionation RT new standard in BC?

3. Is there a subgroup of patients who may benefit equally from APBI or WBI?

4. Standard RT in Breast Cancer
Tumor bed

5. Techniques Intra op procedures Intra or post op implantation
Post op irradiation

6. CASE 1 Ms. D. 54y of age Menopausal status confirmed since 50 y
No significant co morbidity
Regular mammograms since 10 years : no abnormalities
Self discovery of a 1 cm mass in the Upper Outer Quadrant of the right breast
Mammogram and US: ACR5
Biopsy: ductal ADK grade I, HR+ 6

7. CASE 1 Lumpectomy + SLNB Pathology report:
Ductal invasive carcinoma, size: 15 mm
DCIS component 10%
Grade I
Minimal margins size 2mm
ER+ PR-, HER2-, Ki67 5%
No LVI
2SN - 7

8. Would you recommend APBI out of clinical trial ?
YES NO
54 y
pT1 11mm
Margins 2mm
ER+ HER2-
SN-

9. Would you recommend APBI out of clinical trial ?
If this patient was 70y
Would you recommend APBI out of clinical trial ?
70 y
pT1 11mm
Margins 2mm
ER+ HER-
SN-
YES NO

10. APBI consensus statement from the ASTRO
Sélection des patientes
APBI consensus statement from the ASTRO
Based on 645 original research articles
4 published randomized clinical trials
38 published prospective single arm studies
“Suitable” group
“Cautionary” group
“Unsuitable” group
Smith BD et al. IJROBP, 2009

11. APBI consensus statement from the ASTRO
ASTRO consensus statement guidelines regarding patient selection for accelerated partial breast irradiation off clinical trial
Smith BD et al. IJROBP, 2009

12. GEC - ESTRO

13. DIFFERENCES SHARE 2800 > 50 et Ménop < 20 pN0 pN0(i+) I, II, III
< 2mm
RTC 3D
40Gy/10f
Hypo 40Gy/3W
42.5Gy/3w
50Gy/25
NON
3 bras
2 bras
2 bras
2 bras
2 bras
2 bras
3 bras

14. Would you recommend INTRAOP out of clinical trial ?
If this patient was 70y
Would you recommend INTRAOP out of clinical trial ?
YES NO
70 y
pT1 11mm
Margins 2mm
ER+ HER2-
SN-

15. INTRAOP techniques Novac-7 4-12 MeV 20 Gy in 3-5 min 650 kgs20 40 60 80
100
120
Depth (mm)
Relative dose (%)
Novac MeV 20 Gy in 3-5 min kgs
(Hithesys)
Mobetron 4-12 MeV Gy in 3-5 min kgs
(SRCLinac)
Intrabeam X-Ray 50kV cm in min 1.8 kg
20 surface

16. Dose Uniform spherical radiation field Steep dose gradient
High dose rate

17. Design (n = 2232, 9 countries – 28 centres)
Lancet 2010, 376,
Design (n = 2232, 9 countries – 28 centres)
Randomisation 1.1 (pre ou per operative)
Patients criteria
Age 63 y , pT ≤ 3cm: 86 %, grade I/II: 84 %, N-: 83 %, HR+: 90%
Treatment
Targit Arm : 86% received the planned RT
WBI in 14%
FUP
> 4 y n = 420

18. The Lancet 2010

19. Toxicity Intrabeam WBI Seroma 2.1% 0.8% Grade 3-4 0.5% 2.1%
Lancet 2010, 376,
Toxicity Intrabeam WBI
Seroma % 0.8%
Grade % 2.1%
Local Control at 4y
LR rate % 0.95%
(p=0.41)
Conclusion
There is non inferiority with INTRABEAM compared to WRI

20. San Antonio 2012 Inferiority of INTRABEAM Update
Whole population n=3451
INTRABEAM arm n=1721
EBRT arm n=1730
Minimal FUP of 4y n=1010
Minimal FUP of 5y n=610
Since 2010 : local recurrence events increased from 13 to 34
Local recurrence probability at 5 y is in favour of EBRT
Inferiority of INTRABEAM
INTRABEAM 23 (3.3%) vs EBRT 11 (1.3%), p=0.042
Vaidya J.S et al., SABCS 2012, S4-2

21. Conclusion No difference if PgR+ Suitable group for INTRABEAM
(> 60 y, HR+, tumor < 2 cm, SN-)
Vaidya J.S et al., SABCS 2012, S4-2

22. Is there anymore discussion for Hypofractionation RT in BC ?

23. CASE 2 Ms A-R. 50y of age Peri menopausal status
No significant morbidity
Large size breast (100 D)
Lumpectomy + SNB
Ductal invasive carcinoma pT1 18 mm; margins: 3mm
Grade III (3,2,3), No LVI, Ki 67: 25%
ER+ 40% PR+ 20% HER2-
2 SN : 1 micromets. No secondary ALND
Adjuvant CT
4FEC 100 and 2TXT. Neurotoxicity G3 23

24. Radiotherapy modality
50y peri menopausal
pT1 18mm
SN micrometastsis/2
No secondary ALND
Would you recommend: 1.
Hypofractionated schedule in 3 weeks 2.
Standard in 6.5 weeks 24

25. Radiotherapy modality
Would you recommend nodal irradiation ?
YES NO
50y peri menopausal
pT1 18mm
SN micrometastsis/2
No secondary ALND 25

26. Stratification : age (50); T (< 2cm); adjuvant TRT & centre
Hypofractionation
Canadian trial
50Gy in 25 fractions - 5 w vs
42.5Gy in 16 fractions - 3 w
Stratification : age (50); T (< 2cm); adjuvant TRT & centre

27. Hypofractionation FUP : 144 m
Cancer Care Ontario Regional Cancer Centres; Princess Margaret Hospital; Montreal General Hospital
0,1
0,08
0,06
0,04
0,02
6,2 %
Years since randomization 2 4 6 8 10 12
6,7 %
Recurrence (%) 1 3 5 7 9 11
612
622
578
592
550
548
499
500
470
447
410
406
218
214
597
609
569
553
524
485
472
449
430
317
330
SWBI
AHWBI
FUP : 144 m
Whelan et al. NEJM 2010

28. Comments: the results could be extrapolated to all pts?
50y peri menopausal
pT1 18mm
SN micrometastsis/2
No secondary ALND
Canadian trial
Comments: the results could be extrapolated to all pts?
Stratification by tumor size < 2cm
No boost, no nodal RT
No N+ patients included
No large breast
Small proportion of pts with CT
 Better cosmetic results
 Impact of age and T size
Whelan et al. NEJM 2010

29. START TRIALS 29

30. START TRIALS T1-T2 T1-3 Trial Population FUP (y) Treatment
Local recurrence(%)
Start B
(n= 2215)
T1-T2 N- R0 6
40 Gy/15fr/
(2.67 Gy/fr) 19j 2
50 Gy/25fr/35j
3.3
Start A
(n=2236)
T1-3
N0-1 M0
BCS or total mastectomy
5.1
41.6 Gy/13 Fr
(3.2 Gy/fr)
3.2
39 Gy/13 fr
(3 Gy/fr)
4.6
50 Gy/25 fr/35j
L’essai britannique (Owen, JR., et al.; Lancet Oncol, 2006, 7: ) présenté dans la diapositive précédente était en fait un essai de faisabilité visant à évaluer l’impact d’une irradiation hypofractionnée sur le résultat cosmétique. Les centres de radiothérapie anglais, à l’issue de ces deux essais étaient invités à participer soit à l’essai START A soit à l’essai START B.
L’essai START A comparait trois modalités d’irradiation, comme le précédent, sauf que la dose par fraction du bras hypofractionné forte dose passait de 3.3 Gy à 3.2 Gy du fait d’une petite augmentation des réactions tardives, dans ce groupe dans l’essai pilote. Un traitement conservateur a été réalisée chez 85% des patientes et 60% ont reçu un boost de 10 Gy en 5 fractions. Les marges de tumorectomie devaient être négatives (≥ 1 mm).
Les taux de rechutes locales ne sont pas significativement différents entre les trois essais quoique un peu plus élevé, à nouveau dans le bras 39 Gy. Dans l’essai pilote, les courbes commençaient à s ’écarter à 5 ans: il faut donc attendre encore avant d’affirmer l’iso efficacité des différents traitements.
Aucune différence en terme de contrôle régional, de survie sans récidive ou de survie globale n’a été relevé
Le rapport alpha/béta pour la récidive locale a été estimé à 4.8 Gy
Il n’y a pas de différence significative sur les résultats esthétiques ni sur la qualité de vie. Le rapport alpha/béta pour les réactions tardives a été estimé à 3.1Gy et à 3.6 Gy en regroupant STARTA et l’essai pilote.
L’essai START B a inclus essentiellement des traitements conservateurs (92%) et 42% ont reçu un boost. Aucune différence en contrôle local, en survie sans métastases ou en survie globale n’est retrouvé entre les deux groupes. Les résultats esthétiques sont également similaires favorisant même le bras 40 Gy. 30

31. 50y peri menopausal
pT1 18mm
GIII
SN microM/2, No ALND
CT+
Meta-analysis of START pilot & START A&B Subgroup analyses of LR relapse (n=5861)
better .4
Hazard Ratio (95% CI)
Fraction sizes > 2.0 Gy
Fraction size 2.0 Gy
Age
Primary surgery
Axillary nodes (pN)
Tumour grade
Boost RT
Adjuvant CT .6 .8 1
1.2
1.4
1.6
1.8 2
< 50 yrs
> 50 yrs
Breast conserving
Mastectomy
Negative
Positive 3 No
Yes
1389
4472
5348
513
4318
1421
1213
2398
1272
2749
3071
4346
1480
0.84 (0.62, 1.15)
1.07 (0.83, 1.38)
0.97 (0.80, 1.19)
0.91 (0.46, 1.81)
1.10 (0.86, 1.40)
0.80 (0.57, 1.11)
0.96 (0.51, 1.82)
1.07 (0.72, 1.59)
0.86 (0.59, 1.25)
0.99 (0.74, 1.32)
0.99 (0.76, 1.29)
1.09 (0.86, 1.38)
0.81 (0.57, 1.14)
No of patients
Hazard ratio (95% CI)
Haviland JS et al., SABCS 2012, S4-1

32. Patients Trial A (2236) Trial B (2215)
50y peri menopausal
pT1 18mm
GIII
SN microM/2, No ALND
CT+
Patients
Trial A (2236)
Trial B (2215)
Mean age (yrs)
57,2
57,4
Breast conserving surgery
85 %
92 %
pT size < 2 cm cm cm
51 % 27 % 22 %
64 % 26 % 10 %
Grade 3
28 %
23 %
Node +ve
29 %
Breast boost (BCS patients)
61 %
43 %
Lymphatic RT
14 %
7 %
Chemotherapy
36 %
22 %
Tamoxifen
79 %
87 %
Haviland JS et al., SABCS 2012, S4-1 32

33. Thank you!