2. مشهد - بیمارستان امام حسین (ع)
دکتر محمد یزدی
متخصص بیماریهای عفونی
انفلوانزا

3. تعریف بیماری انفلونزا
هر فرد باشروع ناگهانی تب بیشتر از 38 درجه و سرفه یا گلو درد به همراه چند علامت از علایم زیر در صورتیکه تشخیص دیگری مطرح نباشد.
خستگی – سفتی گردن – لرز –ضعف – دردعضلانی – قرمزی مخاطات و تما س با فرد مشکوک به انفلونزا

4. انفلوانزا انفلوانزا یک بیماری ویروسی بسیار مسری است.
اپیدمی های انفلوانزا حداقل از سال 1510 میلادی گزارش شده اند.
در قرن 19 حداقل 4 پاندمی رخ داده است.
حدود 21 میلیون مرگ در سراسر جهان در طی پاندمی سالهای رخ داد.
ویروس انفلوانزا برای اولین بار در سال 1933 جداسازی شد.

5. Influenza Respiratory infection
Transmission: contact with respiratory secretions from an infected person who is coughing and sneezing
Incubation period: 1 to 5 days from exposure to onset of symptoms
Communicability: Maximum 1-2 days before to 4-5 days after onset of symptoms
Timing: Peak usually occurs December through March in North America
Influenza is a respiratory infection that is spread through contact with respiratory secretions from an infected person who is sneezing and/or coughing. The incubation period is fairly short, between 1 and 5 days and infected persons can transmit influenza 1-2 days before they have symptoms to 4-5 days after the onset of symptoms. The influenza season in the U.S. usually occurs between December and March.

6. ویروس انفلوانزا
ویروس انفلوانزا ، یک ویروس RNA دار تک رشته ای است که از خانواده ارتومیکسوویریده می باشد.
این ویروس 3 نوع A ، B ، C دارد.
زیرگونه های نوع A توسط آنتی ژن های هماگلوتینین و نورآمینیداز تعیین می شوند.

7. Influenza Virus A/Moscow/21/99 (H3N2) Virus type Geographic origin
Neuraminidase
Hemagglutinin
Type of nuclear
material
Virus
type
Geographic
origin
Strain
number
Year of
isolation
subtype

8. انواع ویروس انفلوانزا نوع A : بیماری متوسط تا شدید ایجاد می کند.
تمام گروهای سنی را مبتلا می سازد.
در انسان و سایر حیوانات ایجاد بیماری می کند.
نوع B
نوع C

9. انواع ویروس انفلوانزا نوع A نوع B: اپیدمی های خفیف ترایجاد می کند.
تنها انسان را مبتلا می کند.
بیشتر کودکان را مبتلا می سازد.
نوع C

10. انواع ویروس انفلوانزا نوع A نوع B نوع C :
به ندرت در انسان گزارش شده است.
هیچ گونه اپیدمی ایجاد نمی کند.

12. تغییر آنتی ژنی انفلوانزا
آنتی ژن های هموآگلوتینین و نورآمینیداز در طی زمان تغییر می یابند.
این تغییرات در اثر جهش های نقطه ای در ژن ویروس و یا تبادل قطعه ای از ژن با زیرگونه دیگری از ویروس آنفولانزا رخ می دهند.
اثر تغییرات آنتی ژنی بستگی به میزان تغییر دارد.(تغییر بیشتر،معمولا به معنی اثر بیشتر است.)

13. تغییر آنتی ژنی انفلوانزا
تغییر کلی آنتی ژنی:
منجر به تغییر اساسی و ایجاد یک زیرگونه جدید می شود.
در نتیجه تبادل یک قطعه از ژن ایجاد می شود.
می تواند منجر به پاندمی شود.

14. تغییر آنتی ژنی انفلوانزا
تغییر جزئی آنتی ژنی:
منجر به تغییرات جزئی شده و نوع زیرگونه تغییر نمی کند.
در نتیجه جهش های نقطه ای در ژن ایجاد می شود.
می تواند منجر به ایجاد اپیدمی شود.

15. پاتوژنز انفلوانزا انتقال ویروس از راه تنفسی است.
تکثیر ویروس در اپیتلیوم تنفسی بوده وبا تخریب سلول ها همراه است.
ویرمی بندرت رخ می دهد.
دفع ویروس در ترشحات تنفسی بمدت 10-5 روز ادامه می یابد.

16. علائم بالینی انفلوانزا
دوره کمون : 2روز (بین 4-1 روز)
شدت بیماری بستگی به مواجهه قبلی با انواع مشابه ویروس دارد.
علائم بیماری شامل شروع ناگهانی تب، درد عضلانی، گلودرد، سرفه خشک و سردرد می باشد.

17. عوارض انفلوانزا پنومونی: سندرم ری میوکاردیت مرگ : 1-5/0 مورد مرگ
اولیه: توسط خود ویروس انفلونزا
ثانویه: عفونت باکتریایی
سندرم ری
میوکاردیت
مرگ : 1-5/0 مورد مرگ
به ازاء نفر

18. اپیدمیولوژی انفلوانزا
مخزن بیماری
انسان، حیوانات ( فقط نوع A)
انتقال
تنفسی ( از طریق هوا)
الگوی زمانی
حداکثر در ماه آذر تا اسفند (در مناطق معتدل این پیک ممکن است زودتر یا دیرتر ایجاد شود.)
سرایت
حداکثر 2-1 روز قبل و 5-4 روز بعد از شروع علائم

19. تشخیص انفلوانزا خصوصیات بالینی و اپیدمیولوژیک
جداسازی ویروس انفلوانزا از نمونه های بالینی (نازوفارنکس، گلو ، خلط)
افزایش قابل توجه IgG انفلوانزا در تستهای سرولوژیک
تست مستقیم آنتی ژنی برای ویروس انفلوانزای نوع A

20. A make shift hospital

21. پیشگیری 1- استفاده از واکسن 2- استفاده از داروهای ضد ویروسی
3- رعایت اصول بهداشت فردی
4- جلوگیری از انتشار بیماری

22. 1- استفاده از واکسن موارد مصرف : 1- بیماران ضعیف و ناتوان 2 –سالمندان
3-ساکنین آسایشگاهها
4-بیماران مبتلا به بیماریهای مزمن
5-کارکنان حرفه های پزشکی
6-خانمهای باردار در سه ماهه دوم و سوم
7-,کودکان و نوجوانان 6ماهه تا 18سالهای که آسپیرین مصرف می نمایند
8-کودکان 6 ماه تا 23 ماه

23. 2- استفاده از داروهای ضد ویروسی
آمانتادین
ریمانتادین
زانامیویر
اوسلتامیویر
در افرادی که در معرض عفونت بوده اند به مدت 7-10 روز تجویز میگردد.

24. 3- رعایت اصول بهداشت فردی
شتشوی دایم دستها با آب وصابون
استفاده از دستمال کاغذی و دفع بهداشتی آن
پوشاندن دهان به هنگام سرفه و عطسه
استراحت در منزل به هنگام بیماری
خوداری از دست زدن به چشم ها و بینی
خوداری ازدست دادن و روبوسی
تغذیه مناسب
استراحت کافی

25. 4- جلوگیری از انتشار بیماری در انسان
اجتناب از حضور در تجمعات در فصل بیماری
اجتناب از تماس مستقیم با افراد بیمار
اجتناب از دست زدن به بینی چشمها و دهان
شستشتوی دستها پس از تماس با افراد آلوده
تعویض مسواک پس از بهبودی
اجتناب از استرسهای روحی – روانی
دفع بهداشتی زباله ها
استفاده از ماسک هنگام بیماری
تمیز کردن و ضد عفونی منظم سطوح به وسیله صابون و آب

26. برنامه واکسیناسیون انفلوانزای غیرفعال شده
تعداد دوزها
دوز
گروه سنی
1 یا 2
25/0 میلی لیتر
35-6 ماه
50/0 میلی لیتر
8-3 سال 1
بالای 9 سال
در صورتی که کودک در طی فصل قبلی انفلوانزا، واکسن انفلوانزا دریافت کرده باشد،
تنها 1 نوبت واکسن کافی است.

27. حاملگی و واکسن انفلوانزای غیرفعال شده
ریسک بستری زنان حامله مبتلا به انفلوانزا 4 برابر زنان غیرحامله است.
ریسک عوارض در زنان حامله، مشابه زنان غیرحامله مبتلا به نوعی بیماری طبی پرخطر می باشد.
اگر سن حاملگی در طی فصل انفلوانزا بیشتر از 14 هفته باشد، واکسیناسیون با واکسن انفلوانزای غیرفعال شده توصیه می شود.

28. واکسیناسیون انفلوانزا برای کودکان
کودکان زیر 24 ماه که در ریسک بالای بستری شدن هستند.
واکسیناسیون با واکسن انفلوانزای غیرفعال شده برای کودکان سالم 23-6 ماه توصیه می شود.
واکسیناسیون افراد در تماس خانگی با فرد بیمار و مراقبین خارج از خانه توصیه می شود.

29. واکسیناسیون انفلوانزا برای کارکنان مراقبتهای بهداشتی
به کارکنان مراقبتهای بهداشتی ،منافع واکسیناسیون انفلوانزا را برای خود، خانواده و والدینشان آموزش دهید.
عوارض جانبی واکسن را به کارکنان، آموزش دهید.
در محل کار برای تمام کارکنان، شامل کارکنان شیفت شب و آخرهفته ها، واکسیناسیون رایگان فراهم کنید.

30. It is vital that every jurisdiction be prepared to mobilize resources quickly and effectively to contain the pandemic and limit its impact.
Remember, once a pandemic hits, there will be no outside assistance, as the situation will be the same in every community. This is unlike any other disaster or emergency response.

31. داروهای ضد ویروس انفلوانزا
آمانتادین و ریمانتادین
تنها موثر بر انفلوانزای نوع A
تایید شده برای درمان و پروفیلاکسی انفلوانزا
Zanamivir , Oseltamivir
مهارکنندگان نورآمینیداز
موثر بر علیه انفلوانزای نوع A و B
Oseltamivir برای پروفیلاکسی تایید شده است.

33. انفلوانزای پرندگان
Avian Influenza

34. علائم بیماری در طیور : 1- شروع ناگهاني تلفات با روند افزايشي .
2 - انتشار ناگهاني بيماري در گله .
3- بي حال شديد ، پژمردگي و دور هم جمع شدن گله .

35. 4- علائم تنفسي(دیسشارژ بینی و دهان) ، گوارشی(پتشی سروزال ) و عصبی حاد .
5- کاهش اخذ غذاو تخم گذاری ، لاغری و بهم ریختگی پرها .
6- سياه شدن و خونريزي تاج ، آویزه های زیر نوک و ساق پا .

36. «مسير حركت پرندگان مهاجردر ایران»
- پرندگان مهاجراز سيبري به بنادر تركمن ،انزلي ودرياچه هامون.
- از اروپاي شمالي و اسكانديناوي به بندر انزلي .
- از بندر انزلي به درياچه اروميه ، گاوخوني و بختگان .
فصول مهاجرت بسته به
نوع پرندگان درتابستان ،
شهریور یا مهراست .

37. راههاي انتقال و گسترش بيماري :
1 – از طريق فضولات پرندگان و ساير ترشحات آنها .
2 – پرندگان وحشي مي توانند آب و خاك را از طريق مدفوع و ساير ترشحات خود آلوده كرده و يا در تماس نزديك با پرندگان اهلي بيماري را به آنها منتقل كنند .
3 – تماس با طيور آلوده .
4 – پراكنده شدن كود مرغداريهاي آلوده به اطراف .
5 – امحاء غير بهداشتي لاشه هاي آلوده .
6 – كفش ، لباس ،خودرو ،آب ، د ان ، مدفوع و بستر آلوده .
7- ابتلا گربه سانان در اثر خوردن گوشت پرندگان بیمار .

38. - نه تنها این ویروس انسان را آلوده میکند و مرگ ومیر بالائی نیز دارد بلکه امکان تطبیق با انسان را هم داشته و به عنوان یک عامل بیماریزای بالقوه انسا نی نیز مطرح است و طی سالهای 2004 و 2005 ویروس انفلوآنزا پرندگان نوع H5N1 بیش از 100 انسان را مبتلا کرده که منجر به مرگ نیمی از آنان شد .
- و یا ممکن است با ایجاد موتاسیون یا با امتزاج با عناصر ژنتیکی ویروس انفلوآنزای انسانی یک ویروس جدید ایجادکند که بتواند بالقوه باعث انتقال انسان به انسان هم بشود ، لذا توجه بهداشت عمومی را طلب می کند .

39. اپیدمیولوژی :
- اولین ابتلا انسان به انفلوآنزای 1H5Nپرندگان در سال 1997 در هنگ کنگ رخ داد که درمیان میلیون ها پرنده مبتلا 18 مورد ابتلا انسانی نیز گزارش شد که 33% آنان جان خود را از دست دادند .
- بررسی های سرولوژیک نشان داد که در این رویداد انتقال انسان به انسان رخ نداد ، در حالیکه 10% کارگران این مرغداریها آنتی بادی علیه بیماری را در خون خود داشتند، این اپیدمی با معدوم نمودن 5/1 میلیون مرغ مبتلا و درمعرض ابتلا کنترل شد .

40. - در سال 2003 دو نفر از اعضا یک چینی که از هنگ کنک به چین باز می گشتند به ویروس H5N1 پرندگان مبتلا شده و کودک خود را از دست دادند .
- در اواخر سال 2003 و درطی سالهای 2004 و 2005 همه گیری انفلوآنزای شدید پرندگان H5N1 مجددا در ماکیان کشورهای ویتنام ، کامبوج ، چین ، اندونزی ، لائوس ، مالزی و تایلند رخ داد و به سرعت به سمت مغولستان ، قزاقستان ، روسیه ، ترکیه ، رومانی ، انگلیس و کرواسی پیشرفت نمود که موجب ابتلا 118 مورد انسانی با 61 مرگ ومیر گردید .
- در طی سالهای 2003 و 2004 نه تنها انسان بلکه باعث بیماری گربه و گربه سانان که از گوشت آلوده پرندگان مبتلا استفاده کرده بودتد نیز شده است ولی گزارشی مبنی بر ابتلا انسان وسیله گربه منتشر نشده است .

41. 3-1- سايتهاي قرمز (Critical Sites) كه شامل 10 سايت مي باشند .
3-2- سايتهاي نارنجي( High risk Sites) كه شامل 60 سايت مي باشند .
3-3- سايتهاي زرد (Low risk Sites) كه شامل كليه سايتها به غير از سايتهاي قرمز ونارنجي مي باشند .
- اقدامات پيشگيرانه در سايتهاي مورد نظر به اجرا در خواهد آمد .

42. Critical Sites
High Risk Sites
Low Risk Sites

43. راههای انتقال انفلوآنزای پرندگان :
- انفلوآنزای پرندگان A,H5N1از طرق مختلفی از :
- پرنده به پرنده .
- پرنده به انسان .
- محیط به انسان و
- شاید انسان به انسان می تواند انتقال یابد .

44. الف - انتقال از پرنده به پرند ه :
- اردک های وحشی ناقل سالم وبطور کلی مخزن ویروس در طبیعت هستند و قادرند بدون اینکه بیمار شوند ویروس را در محیط اطراف خود پراکنده کنند .
- ویروس در ترشحات بدن بخصوص بزاق ، ترشحات بینی و مدفوع پرندگان به مقادیر فراوان یافت می شود .
- بیماری براحتی در جریان تماس مستقیم پرندگان وحشی با پرندگان اهلی واز طریق آب آشامیدنی مشترک باعث آلودگی پرندگانی مثل مرغ و خروس می شودکه شدیدا مستعد ابتلا به بیماری هستند .

45. ب - انتقال از پرنده به انسان :
-در جریان اپیدمی سال 1997 مشخص شد کسانی که با پرندگان تماس نزدیک داشته اند (Close Contact ) مبتلا شده اند .
- این تماسها شامل نگهداری و بازی با پرندگان ، سر بریدن ، پر کندن ، دفع اجساد ، تمیز نمودن محیط زندگی و فروش پرندگان می باشد .
- راه اصلی انتقال در این تماسها آئروسلهای ویروس است که از طریق مخاط چشم ، بینی ودهان وارد دستکاه تنفسی تحتانی بیماران می شود .

46. ج- انتقال از محیط به انسان :
- با توجه به بقای طولانی مدت ویروس انفلوآنزای پرندگان در محیط ( در محیط مرطوب وخشک قادر است تا چندین هفته زنده بماند ) امکان انتقال از محیط به انسان از طریق خوردن آب آلوده و یا خود تلقیحی به مخاط چشم یا بینی از طریق دستان آلوده وجود دارد .

47. د - انتقال از انسان به انسان :
- شواهدی دال بر انتقال ویروس انفلوآنزای H5N1 پرندگان از انسان به انسان وجود دارد ، برای مثال در تایلند 3 عضو از یک خانواده که با یکدیگر تماس نزدیک داشتند مبتلا شدند ، مورد اول یک دختر 11 ساله بود که تماس طولانی با مرغداری ها و پرندگان را داشت ومبتلا به بیماری شده بود و مادرش که از او پرستاری میکرد نیز مبتلا شد و هر دو مردند و خاله اش که تماس مستقیم با دختر داشت هم مبتلا شد که با داروی Oseltamivir بهبود یافت و ویروس H5N1 از هر دو نفر جدا شد .
- شواهد دیگری نیز از این قبیل از سایر نقاط جهان گزارش شده که با RT- PCR هم تائید شده است .

48. ضرورت استفاده از وسایل حفاظت شخصی( PPE) در محیط عملیاتی

49. علائم بالینی : علائم اولیه :
- در بیشتر بیماران علائم اولیه با تب بالاتر از 38 درجه سانتیگراد ، در گیری راههای تنفسی تحتانی ، سرفه ،دفع خلط خونی ، سر درد میالژی و :
- کمتر درگیری راههای تنفسی فوقانی مثل گلودرد و آبریزش از بینی گزارش شده است .
- پنومونی ، بروز ARDS 6روز ( متوسط4 تا13 روز ) پس از بروز بیماری ، نا رسائی قلبی و کلیوی شایع است .
- بروز علائم رادیولوژیک 7 روز ( متوسط 3 تا 17 روز ) بعد از شروع علائم بالینی با Consolidation لوبر، انفیلتراسیون انتر سیسیل و ضایعات چند کانونی “Patchy”است .

50. دوره کمون :
- دوره کمون انفلوآنزای پرندگان H5N1طولانی تر ازانفلوآنزای انسانی است و در بیشتر مبتلایان 2تا 4 روز بوده و لی ممکن است تا 8 روز هم طول بکشد .
- در خانواده هائی که بصورت خوشه ای مبتلا شده اند فاصله بیماری هر فرد از دیگری 3 تا 5 روز و گاهی این فاصله بین 8تا18هم گزارش شده است .

51. پیگیری موارد مشکوک انسانی :
موارد مشکوک بایستی تا14 ساعت پس از قطع تب در بیمارستان تحت نظر قرار گیرند و در صورتی که علت دیگری برای بیماری تشخیص داده شد مرخص گردند
اقدامات پیشگیری :
پیشگیری از انتقال تنفسی و دستها (شستشوی دستها با آب و صابون بمدت 15 تا 20 ثانیه) برای کاهش خطر انتقال ویروس بسیار با اهمیت است .

52. موارد زیر درمعرض ابتلا یا مشکوک به بیماری هستند :
-وجود علائم بالینی بیماری تنفسی حاد که علتی برای آن مشخص نشود .
-مرگ به علت بیماری تنفسی بدون علت مشخص .
-تماس شغلی ( کارگران مرغداری ها، پرورش اردک ، بوقلمون، شتر مرغ و خوک ) .
- کارگرانی که در مزارع پرندگان را حمل می کنند یا پرنده مرده را معدوم می نمایند و فروشندگان حیوانات زنده .
-آشپزها ومشاغل مشابه که با ماکیان اهلی زنده یا تازه کشته شده سرو کار دارند.
-فروشندگان پرندگان دست آموز .
-دامپزشکان شاغل در صنعت طیور .

53. - کارکنان آزمایشگاههای ویرولوژی بخصوص آنها که با ویروس های انفلوانزای AH7 و AH5 سروکار دارند .
- کارکنان مراقبت های بهداشتی .
- افراد ساکن مناطقی که مرگ ماکیان خانگی و پرندگان وحشی بیش از حد انتظار اتفاق افتاده است .
- سابقه مسافرت 7 روز قبل از شروع علائم به مناطق آلوده علايم قبلي به همراه یکی از موارد زیر :
1 - تماس (کمتر از یک متر) با ماکیان زنده یا مرده، پرندگان وحشی یا خوک در هر جائی از کشورهای آلوده .
2- مراجعه به محلی که ماکیان اهلی یا خوک مبتلا تائید شده در 6 هفته قبل وجود داشته است .

54. 3- تماس ( لمس کردن یا صحبت معمولی) با یک مورد انسانی تائید شده آلوده به انفلوانزایA/H5 .
4- تماس ( لمس کردن یا صحبت معمولی)با یک شخص مبتلا به بیماری حاد تنفسی با علت نا مشخص که بعدا منجر به مرگ وی شده باشد .
اطلاعات مورد نیاز :
- زمان شروع بیماری .
- سابقه تماس با ماکیان .
- وجود مرگ ومیر بیش از حد در ماکیان منطقه .
- شغل .
- سابقه تماس با مورد تائید شده انسانی .
- سابقه تماس افرادیکه بابیماری حاد تنفسی نامشخص فوت کرده اند .

55. درمان :
داروهای ضد ویروسی Amantadine - و Rimantadine که در انفلوآنزای انسانی کاربرد دارند ، در نوع پرندگان بی اثر است .
- از داروهای ضد ویروسی Zanamivir و Oseltamivir به نحوی که بعدا گفته خواهد شد باید استفاده کرد .
- Tramivir,Ribavirinو احتمالا اینترفرون آلفا موثر هستند .

56. اهداف مراقبت انفلوانزای پرندگان در انسان :
1- پیگیری موارد احتمالی در انسان و هوشیار کردن نظام بهداشتی.
2- انجام اقدامات لازم بلافاصله پس از بروز HPAI در پرندگان.
3- پیگیری احتمالی تغییر روند انتقال انفلوانزای A,H5N1 از انسان به انسان .
4- انجام به موقع پیشگیری با دارو و واکسن .
5- رعایت اصول محافظتی در کارکنان شاغل در مرغداری ها .

57. Zanamivir = 10mg/po/Bid x 5 day .
6- ثبت وگزارش موارد مشکوک انسانی .
7- درمان موارد مشکوک انسانی با داروهای ضد ویروسی موثر مانند Oseltamivir و Zanamivir که به روش های زیر بر حسب شدت بیماری صورت می گیرد :
Oseltamivir = mg/po/Bid x7- 1 day .
Children Yrs = 2mg /kg /up to a total of 75 mg/Bid x 5 day . Or
Zanamivir = 10mg/po/Bid x 5 day .
Zanamivir = 2 Inhalation (2x5 mg ) Bid/5day .
- اگر موجب برونکواسپاسم شد باید از برونکودیلاتاتورها استفاده کرد .

58. - کارکنانی که نمی توانند ماسکهای فوق را در صورت خود ثابت کنند باید از ماسکهای فیلتر داراستفاده نمایند .
- تمام وسائل بالا بعد مصرف باید معدوم ودستها بشدت شسته شوند .
- برای ضد عفونی کردن وسائل آلوده به خون ومایعات بدن بیماران مشکوک از هیپوکلریت سدیم 1% استفاده می شود .
- برای ضد عفونی سطوح آلوده فلزی که از مواد سفید کننده نمی توان استفاده کرد الکل 70% بکار می رود .

59. ارزیابی موارد مشکوک :
- باید یک نمونه از مجرای تنفسی برای موارد مشکوک گرفته شود( سواپ نازوفارنکس )، نمونه باید برای انفلوانزای A به روشRT- PCR بررسی شود ودر صورت مثبت بودن برای H5 وH7 با همین روش بررسی گردد .
- دو نمونه سرم مرحله حاد ( اول شروع بیماری ) و مرحله نقاهت ( 3 هفته بعداز شروع بیماری ) جهت بررسی آنتی بادی انفلوانزای پرندگان تهیه و بررسی شود .

60. اقدامات لازم در هنگام بروز انفلوانزای پرندگان در مرغداری ها برای افراد در معرض خطر :
- براساس مصوبات کمیته کشوری پس از گزارش اداره دامپزشکی مبنی برتائید اولین مورد انفلوانزای A/H5 داروی ضد ویروس Oseltamivir به میزان 75 میلی گرم روزانه برای کارکنان مرغداری ها شروع می شود .
- هنگامی که نتایج آزمایشات نشان دهد که علت بروز بیماری انفلوانزای H5 نمی باشد دارو قطع می گردد .
- در صورت تائید وجود H5 دارو حد اقل برای 7 روز یا تازمانی که افراد درتماس با ماکیان آلوده یا سطوح و محیط آلوده درآن مرغداری و یا حتی در مرغداری های با شعاع یک کیلومتر هستند بایدتجویز گردد .

61. - در صورت تائید H5 در اولین فرصت نسبت به واکسیناسیون این افراد وشاغلین در مرغداری های تا شعاع 5 کیلومتری بر علیه انفلوانزای انسانی نیز اقدام می گردد .
- بعلاوه استفاده از وسائل ایمنی شامل دستکش یکبار مصرف، روپوش یا لباس مناسب آستین بلند ، چکمه یا رو کفشی یکبار مصرف ، عینک مناسب برای محافظت غشائی چشم ها، کلاه ، ماسک های یکبار مصرف N100یا N99یا N95 که برای عوامل خطرناک دیگر محیطی ( ذرات معلق یا گرد و غبار) توصیه شده است .

63. Recorded Influenza Pandemics
1173 1
seven outbreaks recorded which can not be evaluated
1510 2
1557 1
1580 3
five to eight outbreaks recorded which can not be evaluated
1729 3
1761 1
1781 3
1788 1
1799 2
1833 3
1847 2
1857 1
1889 3
1900 3
1918 3
1946 1
1957 3
1968 3 2
1: epidemic, 2: probable pandemic, 3: pandemic
Potter, C.W: Textbook of Influenza by Nichols, Webster, Hay, Blackwell Science 1998 H1
19 events with pandemic potential; 12 since December 2003 H2 H1
H3 (from ducks) 10 10 10 20
30 years
37 years?
2005
1: epidemic, 2: probable pandemic, 3: pandemic
Potter, C.W: Textbook of Influenza by Nichols, Webster, Hay, Blackwell Science 1998

64. Reassortment (in Animals and Humans)
Migratory birds
Avian Virus
Human virus
Reassortment in humans
Avian Virus
Reassortment in Swine
Human Pandemic Strain

66. Flyways of Migratory Birds

67. سؤال مهم : در پاندمی آینده چه چیزی رخ میدهد؟
متأسفانه پیش بینی آینده کمی دشوار است اما:
اگر پاندمی رخ دهد اقتصاد کشورها ماه فلج می شود
ظرفیت تولید واکسن در دنیا تنها 300 میلیون دوز واکسن سه ظرقیتی است که برای جمعیت 6/5بیلیون نفری دنیا نقصان شدیدی محسوب می شود
بنابراین در محیط و بیمارستان ها اعمال دستورالعمل های کنترل عفونت اهمیت ویژه ای می یا بد

68. فاز فعلی پاندمی ؟

69. برآورد مراجعین مراکز درمانی کشور بشرح ذیل است
بین 5/4 تا 10 میلیون مراجعه سرپایی صورت خواهد گرفت
بین تا نفر در بیمارستان ها بستری خواهند شد

70. Poultry farms Distribution

71. نقش و فعالیتهای بهداشت محیط:
بازدید و نظارت اماکن فروش طیور و محصولات آنها(فروشگاهها)
بازدید ونظارت اماکن تهیه و توزیع مواد غذایی(آشپزخانه ها)
نظارت وهمکاری در دفن بهداشتی زباله های عفونی
نظارت و همکاری درضد عفونی و گندزدایی اماکن آلوده
نظارت وهمکاری در تعیین مکان دفن لاشه های معدوم سازی شده
نظارت و همکاری در امر دفن اجساد عفونی
نظارت و همکاری در امر اقدامات کنترل و مهار عفونت در مراکز ارائه خدمات بهداشتی درمانی

72. نقش و فعالیتهای بهداشت محیط:
بررسی سلامت آب در منطقه آلوده
نظارت و انجام نمونه برداری آب در مناطق پرخطر و آلوده
آموزش و اطلاع رسانی به صاحبان و کارگران مشاغل بالاخص مشاغل مرتبط به صنعت طیور
آموزش عمومی در خصوص روشهای صحیح تهیه و آماده سازی و مصرف مواد غذایی
آموزش و اطلاع رسانی تخصصی به گروههای درمعرض خطر و پرخطر( از جمله کلیه پرسنل بهداشتی درمانی)
ارائه دستورالعمل های شفاف و عملیاتی به کلیه سطوح بهداشتی درمانی

73. Distribute PPEs 73

74. Animal Surveillance
The swans were banded with a standard USFWS leg band, outfitted with neck collars, then a cloacal swab was taken for avian influenza testing. 74

80. محاسبات انجام شده براساس یک case شبیه سازی شده در بیمارستان های منتخب در استرالیا (1)
بیماران شبیه سازی شده با تاریخچه 72 ساعته زیر بطور ناشناس به هر بیمارستان منتخب مراجعه نمودند:
تب بالا
سرفه
تنگی نفس
ضعف شدید
بیمار اخیراً از مسافرت به یک کشور آسیای جنوب شرقی به استرالیا بازگشته بود
در کشور مذکور سابقه تماس بدون احتیاط با پرندگان در یک منطقه روستایی را ذکر می نمود
بیمار موارد ابتلاء انسانی به آنفلوانزای پرندگان را در منطقه روستایی نامبرده ، ذکر می نمود

81. محاسبات انجام شده براساس یک case شبیه سازی شده در بیمارستان های منتخب در استرالیا (2)
در هر بیمارستان در بررسی و درمان هر بیمار مشکوک دچار علا ئم API وسایل محافظت شخصی مورد نیاز برای پرسنل مواجهه شونده با هر بیماربشرح ذیل خواهد بود:
بطور متوسط 20 ماسک N95
بطور متوسط 22 گان
بطور متوسط 25 جفت دستکش
سایر وسایل مفید در حفاظت شخصی که مورد محاسبه قرار نگرفته اند ولی ضروری هستند
محافظ چشمی Eyeware
کفش محافظ Shoe protection (استفاده روتین توسط WHO توصیه نشده است)
کلاه محافظ hats (استفاده روتین توسط WHO توصیه نشده است)

82. (Personal Protective Equipments, PPE)
دستور العمل های WHO برای کنترل (محدود سازی) سرعت و میزان انتشار ویروس در مراکز بهداشتی درمانی منجمله بیمارستان ها چیست؟
روش های دقیق کنترل عفونت (توصیه ها)
استفاده از وسایل حفاظت شخصی
(Personal Protective Equipments, PPE)
استفاده از داروهای ضد ویروس

83. 1) روش های دقیق کنترل عفونت (توصیه ها) محورهای اصلی مراقبت بیمارستانی
مراقبت های استاندارد جهت کنترل عفونت (Standard Infection Control Precautions)
رعایت آداب سرفه کردن و بهداشت تنفسی (Respiratory Hygiene, Cough etiquette)
نحوه شناسایی، جداسازی و گزارش دهی بیما ران مظنون دچار علائم عفونت حاد تنفسی
احتیاط های ضروری و جداسازی بیماران مظنون یا قطعی دچار علائم حاد تنقسی
مدت تداوم مراقبت ها و احتیاط های تنفسی
مراقبت های بخش های سرپایی
نحوه برداشت، انتقال و کار کردن با نمونه ها
مراقبت های مخصوص بستگان بیمار و ملاقات کنندگان
نحوه انتقال بیمار در بیمارستان

84. روش های دقیق کنترل عفونت (توصیه ها) محورهای اصلی مراقبت بیمارستانی
10)مراقبت های قبل از پذیرش در بیمارستان و حین جابجایی بیمار در خارج از بیمارستان 11) نحوه دفع زباله های بیمار 12) ظروف و وسایل غذاخوری بیمار 13) نحوه برخورد با ملحفه های بیمار و شستشوی آنها 14) نحوه تمیز کردن و ضدعفونی محیط بستری 15) وسایل مراقبت از بیمار 16) نحوه ترخیص بیمار

85. 1) روش های دقیق کنترل عفونت (توصیه ها) محورهای اصلی مراقبت بیمارستانی
مراقبت های استاندارد جهت کنترل عفونت
(Standard Infection Control Precautions)
شستشوی دستها
کاربرد وسایل حفاظت شخصی
کارکردن مناسب با وسایل و ملحفه های کثیف
مراقبت در قبال needle stick و اشیاء تیز
نظافت محیط و تمیز کردن ترشحات
جابجایی مناسب زباله ها

86. 1) روش های دقیق کنترل عفونت (توصیه ها) محورهای اصلی مراقبت بیمارستانی
رعایت آداب سرفه کردن و بهداشت تنفسی (Respiratory Hygiene , Cough etiquette)
آموزش بیماران دچار عفونت تنفسی
آموزش آداب فوق به سایرافراد ذیربط :
در دسترس قراردادن ماسک و دستمال کاغذی
در دسترس بودن امکانات شستشوی دستها

87. نحوه شناسایی موارد
در ایران (کشور دارای موارد عفونت حاد تنفسی در پرندگان یا انسان ها) از معیارهای زیر برای تشخیص استفاده کنید:
علائم عفونت حاد تنفسی تبدار و شدید ( مثلاً تب > 38 درجه ، سرفه، تنگی نفس)
یا علائم دال بر شدت بیماری که توجیهی نداشته باشند (مثل آنسفالوپاتی یا اسهال)
خصوصاً سابقه تماس با پرندگان
تماس با موارد انسانی مشکوک یا قطعی بیماری
یا تماس با سایر بیماران بشد ت بدحال از 2 هفته قبل از شروع علائم

88. آموزش ، تعلیم ، و ارتباطات با مردم در مورد عوامل خطر در واژه Flu WISE خلاصه شده است:
Wash: شستشوی دست یکی از مهم ترین اقدامات پیشگیری است. تا آنجا که می توانید مرتب دستهای خود را بشوئید (بخصوص بعد از تماس با پرنده و محصولات پرندگان). سطوح می توانند آلوده شوند و لمس آنها باعث انتقال ویروس شود. شستشو و ضد عفونی آنها مهم است
Inform: اطلاعات درست را در اختیار مردم و کارکنان بهداشتی قرار دهید بخصوص در مورد مراکز توزیع غذای سالم و چگونگی طبخ غذا به آنها آموزش بدهید. موارد تلفات و بیماری پرندگان خود را اطلاع دهند

89. آموزش ، تعلیم ، و ارتباطات با مردم در مورد عوامل خطر در واژه Flu WISE خلاصه شده است:
Stay apart: بچه ها باید از دست زدن به پرندگان خودداری کنند. آنها باید یاد بگیرند از کسی که دچار علائم بیماری شبیه آنفلوانزا است فاصله حداقل یک متر را رعایت کنند
Etiquettes: فرد آلوده ویروس دفع می کند. باید دهان و بینی خود را با دستمال کاغذی یا ماسک در هنگام سرفه و عطسه بپوشاند. دستمال کاغذی و ماسک در یک کیسه پلاستیکی جمع آوری و به نحو مناسبی از بین برده شود. بلافاصله دستها شستشو شود

90. انتقال بیماران از یک مرکز بهداشتی درمانی به بیمارستان
بیمار باید با آمبولانسی که تجهیزات کافی دارد (بخصوص اکسیژن) انتقال یابد
یک تکنیسین تعلیم دیده همراه بیمار باشد
دهان و بینی بیمار باید با ماسک جراحی پوشانده شود
از قبل باید به بیمارستان اطلاع داده شود (چگونگی درمان بیمار ذکر شود)
بعد از خروج بیمار از آمبولانس باید کابین آمبولانس به نحو مناسبی ضد عفونی شود (ترکیبات فنولی، ترکیبات آمونیاک چهارظرفیتی)
مواد ضد عفونی کننده مناسب برای سطوح (ترکیبات فنولی، ترکیبات آمونیاک چهارظرفیتی، هیپوکلریت سدیم ، الکل)

91. BOSHEHR

92. اثرات مخرب پاندمي كاهش پرسنل به ميزان تقريبي 30% در كل سيستم
كاهش توان مراكز خدمات بهداشتي ـ درماني
كاهش توان نيروهاي امدادي
كاهش نيروهاي امنيتي
محدوديت منابع و امكانات

93. برنامه كلي ساماندهي 1 ـ كاهش ميزان بيماري و مرگ و مير
2 ـ به حداقل رساندن ازهم پاشيدگي اجتماعي
3 ـ به حداقل رساندن زيان‌هاي اجتماعي
4 ـ حفظ كيان حكومتي

94. پیگیری بیمار مشکوک به انفلوانزای پرندگان
پیگیری بیمار مشکوک به انفلوانزای پرندگان
بیمار سرپایی
بیمار بدحال
بررسی اطرافیان
بررسی محیط زندگی
نمونه برداری
اقدامات مراقبتی
تحت نظر برای 10 روز
بستری
خروج از سیستم مراقبت -
بروز علایم
اقدامات تشخیصی و درمانی
اقدامات مراقبتی
بررسی سرولوژیک مجدد2- 3 هفته بعد +
آزمایشات سرولوژیک + در صورت نیاز آزمایشات تکمیلی - + -
بیماریابی
بررسی محل سکونت
نمونه برداری
خروج از سیستم مراقبت
اقدامات مراقبتی
درمان و مراقبت +

95. مراقبت های کنترل عفونت براساس case مظنون، محتمل یا قطعی HPAI
فلوچارت نحوه کنترل عفونت ویروس بشدت پاتوژن آنفلوانزای انسانی (Highly pathogenic Avian Influenza, HPAI)
بیمار
بیماردچار سمپتوم های بیماری حاد تنفسی تب دار وارد تریاژ می شود (case مشکوک به H5N1)
مراقبت های استاندارد و بهداشت تنفسی
1) اطاق ایزوله با 12 تعویض هوا در ساعت
2) گروه بندی بیماران اگر اطاق ایزوله ناکافی است
3) اعمال مراقبتها در خصوص پرسنل
سابقه مثبت مواجهه
case مشکوک به H5N1 ، محتمل سپس پذیرش شده و تحت بررسی قرار می گیرند
گزارش به مقامات بهداشتی مسؤول
بیمار تحت بررسی از لحاظ HPAI قطعی می شود
تداوم مراقبت های جامع کنترل عفونت بمدت کافی
تشخیص HPAI رد می شود
بالغین > 12 سال
بچه های < 12 سال
مراقبت ها براساس تشخیص جدید تعدیل میشود
مراقبت ها تا 7 روز پس از قطع تب تداوم می یابد
مراقبت ها تا 21 روز پس از اغاز بیماری تداوم می یابد

98. آنفلونزای پرندگان واهمیت آن
انفلونزای حیوانی در :
پرندگان
اسب
خوک و بسیاری از پستانداران
به جهت امکان پرواز و تنوع سوشها و خطر انتقال به انسان

99. اشکال بالینی بیماری در پرندگان
1- ناخوشی خفیف :
پراکندگی پرها یا کاهش تولید تخم مرغ
2- شکل شدید :
قابلیت سرایت بالا و صد در صد سریعا باعث مرگ

100. کنترل انفلونزای پرندگان
مهمترین اقدام :
معدوم کردن سریع کلیه پرندگان بیمار یا تماس یافته
دفع مناسب لاشه ها
قرنطینه کردن و ضدعفونی کردن مرغدایها
( یک گرم از کود آلوده قادر است حدود یک میلیون مرغ را آلوده نماید)

101. تعریف موارد مشکوک ابتلا به انفلونزای پرندگان
1-هر بیمار تب دار به همراه حداقل یکی از علایم زیر:
سرفه – گلودرد –تنگی نفس –کونژیکتویت باحداقل یکی از یافته های زیر:
سابقه تماس در 10 روز قبل از شروع علایم با پرندگان مرده
سابقه تماس در 10 روز قبل از شروع علایم با مورد تایید شده انفلونزای پرندگان
سابقه تماس درطی7 روز قبل از شروع علایم با سطوح و محیط آلوده به آنفلونزای پرندگان
وجود تست آزمایشگاهی مثبت آنفلوانزا

102. تعریف موارد مشکوک ابتلا به انفلونزای پرندگان
2- مرگ بدلیل بیماری حاد تنفسی با علت نامشخص و حداقل یکی از موارد زیر:
اقامت د رمناطق مشکوک و آلوده
وجود سابقه تماس در طی 10 روزقبل از شروع علایم با یک مورد تایید شده انسانی انفلونزای پرندگان

103. اثربخشی واکسن زنده ضعیف شده در بالغین سالم
20% بیماری تب دار شدید را کاهش می دهد.
24% بیماری تنفسی فوقانی تب دار را کاهش می دهد
27% روزهای غیبت از کار بعلت بیماری تنفسی فوقانی تب دار را کاهش می دهد.
37-18% روزهای مراجعه به ارائه کنندگان مراقبتهای بهداشتی بعلت بیماری تب دار را کاهش می دهد.
45-41% روزهای مصرف آنتی بیوتیک را کاهش می دهد.

104. نظارت بر انفلوانزا
شیوع گونه های شایع را پایش کنید و گونه های جدید را کشف کنید.
اپیدمی انفلوانزا را بسرعت شناسایی کنید.
با اقدامات پیشگیری کننده سریع ، به کنترل بیماری کمک کنید.
بیماریزایی و مرگ و میر انفلوانزا و خسارت های اقتصادی آنرا تخمین بزنید.

106. تعاریف درمورد انفلوانزای A/H5وA/H7 :
تعریف مورد مشکوک(Suspect Case) مبتلا به انفلوانزای A/H7وA/H5
1 - هر بیمار تب دار( درجه حرارت بیشتر از 38 درجه سانتیگراد ) به همراه حداقل یکی از علائم زیر:
- سرفه .
- گلودرد .
- تنگی نفس .
- کونژنکتیویت .

107. به همراه حد اقل یکی از یافته های زیر :
الف - سابقه تماس در 7 روز قبل از شروع علائم باپرندگان بخصوص مرغی که بدلیل یک بیماری مرده باشد .
ب - وجود سابقه تماس درطی 7 روز قبل از شروع علائم با یک مورد تائید شده انفلوانزای A/H7 یا A/H5 که درمرحله واگیر داری بیماری بوده است ( یک روز قبل از شروع علائم تا 7 روز بعد از شروع علائم ) .
ج - سابقه تماس در طی 7 روز قبل از شروع باسطوح محیطی آلوده به انفلوانزای پرندگان .
د- سابقه کار در آزمایشگاهی که نمونه های انسانی یا حیوانی مشکوک به آلودگی انفلوانزای بسیار بیماریزا (HPAI) داشته اند.

108. 2 - مرگ بدلیل بیماری حاد تنفسی با علت نا مشخص (Unexplained) وحد اقل یکی از موارد زیر :
الف - اقامت در مناطقی که موارد مشکوک یا تائید شده با HPAIگزارش شده است .
ب- وجود سابقه تماس طی 7 روز قبل از علائم با یک موردتائید شده انفلوانزای انسانی A/H5 که در مرحله واگیر دار بیماری بوده است .

109. تعریف مورد قطعی(Confirm Case)مبتلا به انفلوانزای A/H7یاA/H5 :
مورد مشکوک یا محتمل به همراه حداقل یکی از آزمایشات زیر:
الف - نتیجه کشت مثبت برای انفلوانزای A/H5یاA/H7 .
ب- PCR مثبت برای انفلوانزای A/H5یاA/H7 .
ج- آنتی بادی ایمنوفلئورسانت (FA) با بکار بردن منوکلنال آنتی بادی انفلوانزای A/5یاA/H7 مثبت .
د- چهار برابر افزایش تیتر آنتی بادی اختصاصی انفلوانزای A/H5یا A/H7 در دو نمونه سرم .

110. تعریف مورد احتمالی ( Probable Case ) مبتلا به انفلوانزای A/H7 وA/H5 :
هر بیمار مشکوک به همراه شواهد آزمایشگاهی محدود برای انفلوانزای A/H7یاA/H5 (جداسازی آنتی بادی اختصاصی H5 یاH7 دریک نمونه سرم )احتمالا مبتلا به انفلوانزا A پرندگان می باشد .

111. 1) روش های دقیق کنترل عفونت (توصیه ها) محورهای اصلی مراقبت بیمارستانی
نحوه شناسایی، جداسازی و گزارشدهی بیماران مظنون دچار علائم عفونت حاد تنفسی
گزارشدهی: بیمارستان ها نظام مراقبت از بیماریهای خود را به نظام مراقبت از بیماریهای جامعه متصل و در اسرع وقت گزارش نمایند
شناسایی موارد ابتلاء
بیماران شناسایی شده را در اطاق ایزوله قرار داده و سریعاً بررسی کنید
بستگان بیماران شناسایی شده را نیز دارای مواجهه فرض کرده و از لحاظ API بررسی کنید