1. INCONTINENCIA URINARIA ARACELI MARTÍNEZ CERVANTES

2. EPIDEMIOLOGIA La incontinencia urinaria es la queja de pérdida involuntaria de orina. La afección se presenta en ambos sexos, pero es mucho mas frecuente en mujeres 40-80% de IUU; 10-30% de IUM y 10% de IUE La IUU va en incremento con la edad 7% de incontinencia por rebosamiento 12% de goteo postmiccional

3. ANATOMÍA

4. MICCIÓN La micción es una función del tracto urinario inferior mediante la cual se consigue el vaciado de la orina cuando la vejiga ha llegado a su capacidad fisiológica y los condicionamientos sociales y el lugar son adecuados. Fase de llenadoFase de vaciado Aoki, Y., Brown, HW, Brubaker, L., Cornu, JN, Daly, JO y Cartwright, R. (2017). Incontinencia urinaria en mujeres. Reseñas de la naturaleza. Iniciadores de enfermedades, 3, 17042. https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.42 Normal orinar 7 veces al día 250 - 300 mL 500 mL limite de tolerancia cómoda Normal orinar 7 veces al día 250 - 300 mL 500 mL limite de tolerancia cómoda

5. CONTROL NEURONAL Aoki, Y., Brown, HW, Brubaker, L., Cornu, JN, Daly, JO y Cartwright, R. (2017). Incontinencia urinaria en mujeres. Reseñas de la naturaleza. Iniciadores de enfermedades, 3, 17042. https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.42 SNS = T10- L2 SNP = S2 y S4 medular. CONTROL NERVIOSO DEL TRACTO URINARIO INFERIOR (TUI) Parasimpátic o Contracción vesical Relaja la uretra (núcleos parasimpáticos del sacro) SimpáticoRelajan la vejiga y contraen la uretra (plexo lumbar) SomáticoContrae esfínter externo (núcleo de ONUF de la ME)

6. FIJACIÓN DE LA VEJIGA Pliegue umbilical medio  uraco Pliegues umbilicales mediales der e izq  A. umbilicales obliteradas Pliegue vesical transverso Pliegue umbilical medio  uraco Pliegues umbilicales mediales der e izq  A. umbilicales obliteradas Pliegue vesical transverso Anatomía clínica humana – Pro. Ed. Panamericana

7. SOPORTE URETRAL La obesidad, tos crónica, estreñimiento, parto o menopausia puede disminuir el soporte anatómico del cuello de la vejiga y la uretra  estiramiento de los ligamentos cardinales y uterosacros Aoki, Y., Brown, HW, Brubaker, L., Cornu, JN, Daly, JO y Cartwright, R. (2017). Incontinencia urinaria en mujeres. Reseñas de la naturaleza. Iniciadores de enfermedades, 3, 17042. https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.42 FACTORES DE RIEGO DE DAÑO AL ESFINTER o Multiparidad o Uso de fórceps o Segunda etapa del trabajo de parto prolongada o Desgarro perineales de 3er grado o Peso del neonato >4kg o Anestesia epidural o Episiotomía: si no fue adecuada

8. EVALUACIÓN Tipo Frecuencia Severidad Factores precipitantes Impacto social Deseo de tratamiento Efectos en la higiene y calidad de vida European Association of Urology 2021Guidelines on management of non-neurogenic female lower urinary tract symptomps (LUTS)

9. MECANISMO MECANISMOS Falla en el almacenamiento por la vejiga 1.Hiperactividad  Contracciones involuntarias: obstrucción de salida, incontinencia urinaria de esfuerzo, enfermedad neurológica, inflamación, idiopático  Distensibilidad disminuida: enfermedad neurológica, fibrosis, hipertrofia muscular, idiopática  Combinación 2.Hipersensibilidad  Inflamación, infección, psicológica, neurológica o por neurotransmisores 3.Disminución de la función del piso pélvico 4.Combinación Falla en el almacenamiento por la salida vesical 1.Incontinencia urinaria de esfuerzo genuina a)Falta en el soporte suburetral b)Hipermovilidad y laxitud del piso pélvico 1.Deficiencia del esfínter intrínseco a)Enfermedad neurológica o daño neurológico b)Fibrosis Hiperactividad vesical 1.Contracciones involuntarias a)Enfermedad neurológica o daño b)Obstrucción de la salida vesical c)Incontinencia urinaria de urgencia d)Impulso aferente secundario a inflamación o irritación vesical o ureteral 2.La activación de los receptores/ nervios aferentes pueden resultar en: a)Contracciones involuntarias b)Aumento de la sensibilidad o sensibilidad precoz al llenado vesical c)Urgencia (intensa sensación de vaciamiento que no es posible diferir) d)Dolor Disminución de la resistencia de salida 1.Incontinencia esfinteriana en la mujer a)Incontinencia genuina o de estrés: hipermovilidad de cuello vesical/uretra, valsalva b)Deficiencia intrínseca del esfínter: pobre funcionamiento del esfínter vesical. Requiere procedimiento para mejorar la coaptación uretral

10. FACTORES DE RIESGO Embarazos, trabajo de parto y parto vaginal Parto instrumentado, alto peso al nacer: tienen relación directa pero sólo en el post parto IMC Función física y edad Estrógenos orales DM2 Histerectomía Demencia Genética Tabaquismo, ejercicio intenso, depresión, estreñimiento European Association of Urology 2021Guidelines on management of non-neurogenic female lower urinary tract symptomps (LUTS)

11. CLASIFICACIÓN INCONTINENCIA DE URGENCIA INCONTINENCIA DE ESFUERZO INCONTINENCIA MIXTA INCONTIENNCIA POR REBOSAMIENTO European Association of Urology 2021Guidelines on management of non-neurogenic female lower urinary tract symptomps (LUTS) Falla en el almacenamiento Falla en el vaciamiento

12. CLASIFICACIÓN FUNCIONAL Incontinencia urinaria de esfuerzo La orina se escapa en asociación con el esfuerzo físico, e incontinencia urinaria de urgencia Incontinencia urinaria de urgencia La orina se escapa en asociación con un deseo imperioso y repentino de orinar European Association of Urology 2021Guidelines on management of non-neurogenic female lower urinary tract symptomps (LUTS)

14. DIAGNÓSTICO Ingesta de líquidos: La cantidad y los tipos de liquido (particularmente cafeínados, alcohólicos y carbonatados Frecuencia urinaria: aumento en la frecuencia suele ser > 7 episodio durante las horas de vigilia Nocturia: interrupción del sueño al menos una vez debido a la necesidad de miccionar; cada vacio va precedido y seguido por el sueño Urgencia urinaria Deseo repentino y apremiante de orinar que es difícil de aplazar( a diferencia del impulso, que se considera normal) Sensación de vejiga durante el llenado Aumentado reducido o ausente Chorro urinario Retraso en el inicio de la micción European Association of Urology 2021Guidelines on management of non-neurogenic female lower urinary tract symptomps (LUTS) HC + EF

15. DIAGNÓSTICO Tirante La necesidad de tensar el abdomen o proporcionar presión suprapúbica para iniciar, mantener o mejorar el flujo Vaciado incompleto No se siente vacía después de la micción, necesaria una micción adicional poco después de orinar Vaciado dependiente de la posición Necesidad de tomar posiciones especificas para mejorar Retención urinaria Incapacidad para orinar a pesar del esfuerzo persistente Disuria Ardor o malestar bulbar o de TUI Dolor del TUI IVU y/o infección recurrente Al menos 3 infecciones sintomáticas y diagnosticadas medicamente en los 12 meses anteriores European Association of Urology 2021Guidelines on management of non-neurogenic female lower urinary tract symptomps (LUTS)

16. DIARIO MICCIONAL Ingesta de líquidos Número de micciones Número de episodios de urgencia e incontinencia European Association of Urology 2021Guidelines on management of non-neurogenic female lower urinary tract symptomps (LUTS)

17. EXPLORACIÓN FÍSICA Explorar introito y ver si hay prolapso, labios menores, uretra. Se le pide a la mujer que puje o tosa de forma fuerte para ver si hay fuga. Prueba de Marshall:

18. HIPOTESIS DE HAMMOCK Para incontinencia debe haber inestabilidad de la capa de tejido sub-uretral, al aumentar la presión abdominal esta capa comprime la uretra y no permite la incontinencia. Se basa actualmente en tratamiento de IUU.

19. ANÁLISIS DE ORINA E INFECCIÓN DEL TRACTO INFERIOR La Incontinencia urinaria o el empeoramiento de la patología del tracto inferior puede ocurrir durante una IVU La incontinencia urinaria existente puede empeorarse durante una IVU European Association of Urology 2021Guidelines on management of non-neurogenic female lower urinary tract symptomps (LUTS)

20. VOLUMEN RESIDUAL POST- MICCIONAL Es la cantidad de orina que queda posterior al vaciamiento vesical miccional, puede empeorar los síntomas y se puede asociar a IVU, infección del tracto urinario superior, dilatación renal e IR. El volumen residual post-miccional puede ser medido por cateterismo o US Se considera un parámetro significante de PVR > 100 ml European Association of Urology 2021Guidelines on management of non-neurogenic female lower urinary tract symptomps (LUTS)

21. ESTUDIO URODINÁMICO Los estudios urodinámicos evalúan la función del TUI que incluyen Uroflujometría Cistometría miccional Citometría de llenado Función uretral Maniobras de provocación para demostrar incontinencia urinaria El estándar para el tipo y severidad de incontinencia es la urodinamia

22. PRUEBA DE ALMOHADILLA Usando una toalla adsorbente por un periodo de tiempo o durante un protocolo de ejercicio físico puede ayudar a cuantificar la presencia y la severidad de incontinencia urinaria. 1 hora + protocolo de ejercicio  >1.4g 24 horas  >4.4 g European Association of Urology 2021Guidelines on management of non-neurogenic female lower urinary tract symptomps (LUTS)

23. PRUEBAS DE IMAGEN Abdominal: Valorar el M. Detrusor, el cuello y la uretra, durante la contracción del piso pélvico, tos, y bajo esfuerzo Transvaginal : para evaluar el aumento de grosor de M. Detrusor (sugestivo de 4.4 a 6.5 mm) US Evaluación global del piso pélvico, incluido el prolapso recta, función defectoria y el soporte. RM

24. US RM European Association of Urology 2021Guidelines on management of non-neurogenic female lower urinary tract symptomps (LUTS)

25. INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA

26. VEJIGA HIPERACTIVA Es definida por la ICS como una urgencia urinaria, usualmente acompaña de frecuencia y nicturia, en la ausencia de Infección del tracto urinario o otra patología de base. Seca Nicturia > 2 veces por noche Mojada Frecuencia >8 veces al día. URGENCIA Baja calidad de vida y un aumento en los costos para el manejo de esta enfermedad. El síndrome de vejiga hiperactiva (VH) se ha estimado entre un 17-20%. La prevalencia aumenta conforme aumenta la edad de las mujeres. Baja calidad de vida y un aumento en los costos para el manejo de esta enfermedad. El síndrome de vejiga hiperactiva (VH) se ha estimado entre un 17-20%. La prevalencia aumenta conforme aumenta la edad de las mujeres. European Association of Urology 2021Guidelines on management of non-neurogenic female lower urinary tract symptomps (LUTS)

27. ETIOLOGÍA Hiperactividad del músculo detrusor Origen neurogénico Origen obstructivo Origen idiopático Sociedad Española de Ginecología y Obestetricia. Tratamiento de la incontinencia de urgencia y síndrome de vejiga hiperactiva. Prog Obstet Ginecol. 2015; 58(3): 163-167 Aumento de la contractilidad vesical que normalmente solo debería contraerse voluntariamente

28. MANEJO NO FARMACOLÓGICO Conservador: Entrenamiento de piso pélvico Comorbilidades: IC, DM, ERC, EPOC, Enf. Neurológica, Daño cognitivo, Apnea obstructiva, Depresión y Sx Metabólico Ajuste de medicamentos Continencia urinaria: Uso pañales, toallas sanitarias, sondas Cambio en estilo de vida Restricción de líquidos, cafeína, perdida de peso, tabaquismo Reducción de peso 5-10% Cafeína: diurético, estimula tono del M. Detrusor, afecta contractilidad M. Liso Tabaco: Tos. Nicotina – inducción contracciones M. Detrusor Reducción de ingesta 25% Sociedad Española de Ginecología y Obestetricia. Tratamiento de la incontinencia de urgencia y síndrome de vejiga hiperactiva. Prog Obstet Ginecol. 2015; 58(3): 163-167 Allahdin S. et al; An overview of treatment of overactive bladder síndrome in women. Journal of Obstetrics and Gynecology. April 2012; 32: 217-221 European Association of Urology 2021Guidelines on management of non- neurogenic female lower urinary tract symptomps (LUTS)

29. ENTRENAMIENTO PÉLVICO Se debe establecer un intervalo de tiempo determinado para llevar a cabo la micción, sin importar si existe deseo miccional o no. Reducación vesical Ejercicios de kegel Los tiempos iniciales recomendados es cada 15 a 30 minutos. Una vez conseguido esto por una semana, se incrementa el intervalo con 15 a 30 minutos mas. El objetivo final es conseguir intervalos miccionales cada 3 a 4 hrs. European Association of Urology 2021Guidelines on management of non-neurogenic female lower urinary tract symptomps (LUTS)

30. Agonistas α-adrenérgicos Aumenta el tono del músculo liso en la uretra. Puede precipitar la retención urinaria y síntomas relacionados. Antagonistas α-adrenérgicos Disminuye el tono del músculo liso en la uretra. Puede precipitar la incontinencia urinaria de esfuerzo Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Causar una tos que puede exacerbar la incontinencia urinaria de esfuerzo. Anticolinérgicos Puede causar problemas de vaciado, retención urinaria y estreñimiento que pueden contribuir a la incontinencia urinaria. Puede causar deterioro cognitivo y reducir la capacidad efectiva para ir al baño. Bloqueadores de los canales de calcio Puede causar problemas de vaciado, retención urinaria y estreñimiento que pueden contribuir a la incontinencia urinaria. Puede causar edema dependiente que puede contribuir a la poliuria nocturna. Inhibidores de la colinesterasa Aumenta la contractilidad de la vejiga. Puede precipitar la incontinencia urinaria de urgencia Litio Provoca poliuria a través de diabetes insípida inducida. Analgésicos opioides Puede causar retención urinaria, estreñimiento, confusión e inmovilidad, todo lo cual puede contribuir a la incontinencia urinaria. Fármacos psicotrópicos, sedantes, hipnóticos, antipsicóticos y antagonistas del receptor de histamina 1 Puede causar confusión y movilidad reducida y precipitar incontinencia urinaria Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina El aumento de la transmisión colinérgica puede provocar incontinencia urinaria de urgencia Gabapentina, glitazonas y AINE Puede causar edema, que puede conducir a poliuria nocturna que causa nicturia y enuresis nocturna. European Association of Urology 2021Guidelines on management of non-neurogenic female lower urinary tract symptomps (LUTS)

31. MANEJO FARMACOLÓGICO Anticolinérgicos Inhibición del detrusor Antimuscarínicos Sistema nervioso parasimpático Bloqueo del receptor de acetilcolina Xerostomía Estreñimiento Oxybutirina 2.5mg/día Tolterodina 4 mg/día European Association of Urology 2021Guidelines on management of non-neurogenic female lower urinary tract symptomps (LUTS)

32. Mirabegron 25-100mg/día Potencian la función de llenado de la orina estimulando dichos receptores. Útil en aquellos que no toleran los anticolinérgicos MANEJO FARMACOLÓGICO European Association of Urology 2021Guidelines on management of non-neurogenic female lower urinary tract symptomps (LUTS) Agonista de los receptores B-3 adrenergicos

33. OTRAS OPCIONES DE TX Toxina botulínica Neuromodulación sacra Estimulación percutánea del nervio tibial Opciones quirúrgicas Onabotulintoxina 100 -150 UI Actúa: nervio presináptico terminal Inhibición directa de la Ach y ATP liberado por la terminal presináptica: quimiodenervación y parálisis fláccida. 48 a 72 horas efecto, dura 6 a 9 meses. Colocación de un electrodo a través de los forámenes ovales a lo largo del nervio sacro (S3). Inhibe y excita la vejiga mostrando una eficacia del 84%. Estimular las fibras aferentes puede producir activación de neuronas simpáticas inhibidoras a través de la vía sacra aumentando el tono inhibitorio y prolongando la estimulación eléctrica permite la reorganización neuronal del sistema de control de la vejiga Ultima opción European Association of Urology 2021Guidelines on management of non-neurogenic female lower urinary tract symptomps (LUTS)

34. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

35. Perdida involuntaria de orina por en un esfuerzo físico. Raza blanca Multiparidad Obesidad Histerectomía previa Cirugía pélvica DM Enfermedades pulmonares Nivel de actividad fisca Hipermovilidad de la uretra Resultado de una perdida de soporte del cuello de la uretra Debilidad en el esfínter uetral interno Trauma, radioterapia, cirugia pélvica o ginecológica, enfermedad neurológica o edad avanzada European Association of Urology 2021Guidelines on management of non-neurogenic female lower urinary tract symptomps (LUTS)

36. Historia clínica y EF Diario miccional Volumen residual post-miccional > 100mL Estudios urodinamicos Pruebas de almohadillas Pruebas de imagen. Manejo no farmacológico Conservador: entrenamiento del piso pelvico Comorbilidades: perdida de peso Continencia urinaria Cambio en el estilo de vida Electroeestimulacion DIAGNÓSTICO European Association of Urology 2021Guidelines on management of non-neurogenic female lower urinary tract symptomps (LUTS)

37. MANEJO FARMACOLÓGICO Alfa-adrenérgicos: Incremento de la ressitencia uretral por contracción de la musculatura lisa del tracto de salida. Epinefrina 25-50mg 2 -4 /día Norefedrina (propanolamina) 50-100 mg 2-3/día Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Disminuye la actividad parasimpática e incrementa la actividad somática y simpática en la vejiga( aumento cierre uretral) Duloxetina 80 mg/día European Association of Urology 2021Guidelines on management of non-neurogenic female lower urinary tract symptomps (LUTS)

38. MANEJO QUIRÚRGICO Colposuspensión abierta y laparoscópica Cabestrillos autólogos "tradicionales" Agentes de carga Cabestrillos medios uretrales. Se han cambiado los materiales sintéticos por autólogos como la vaina del recto o tensor de la fascia lata Inyeccion intra o peri-uretral de un agente articiical capaces de ocluir parcialmente la uretra incrementando la resistencia de la vejiga y facilitar la continencia European Association of Urology 2021Guidelines on management of non-neurogenic female lower urinary tract symptomps (LUTS)

39. COLPOSUSPENCIÓN Cistouretropexia de Marchall Marchetti Krants: Intervención vía abdominal,se suspende la pared vaginal ant. a la sínfisis del pubis (complicación: osteítis de pubis). Colposuspensión de Burch: Por vía abdominal se suspende la pared vaginal en el ligamento de Cooper restableciendo la posición normal del cuello de la vejiga y corrigiendo la mayoría de cistoceles asociados European Association of Urology 2021Guidelines on management of non-neurogenic female lower urinary tract symptomps (LUTS)

41. INCONTINENCIA URINARIA MIXTA La incontinencia urinaria mixta (IUM) es la percepción de pérdida involuntaria de orina asociada tanto a urgencia como al esfuerzo Es la segunda causa mas común de incontinencia urinaria después de la incontinencia urinaria de esfuerzo Prevalencia de 7.5 -25% Aproximadamente un tercio de las pacientes con Incontinencia urinaria tienen MUI European Association of Urology 2021Guidelines on management of non-neurogenic female lower urinary tract symptomps (LUTS)

42. MANEJO Duloxetina 20-40 mg por VO 2 veces al dia, hasta 80 mg VO 1 vez al día Inhibidor de la recaptacion de serotonina y noradrenalina de acción central Aumenta el tono del M. estriado del esfínter urinario. Tolterodina 4 mg/1 vez al día y 2 mg/2 veces al día Antagonista de los receptores muscarinicos Manejo conservador Todo el tratamiento quirurgico para incontinencia mixta incluye las opciones y procedimientos de incontinencia urinaria de esfuerzo. European Association of Urology 2021Guidelines on management of non-neurogenic female lower urinary tract symptomps (LUTS)

44. INCONTINENCIA URINARIA POR REBOSAMIENTO Es la perdida de orina causada por una vejiga distendida, con una gran presión intravesical que supera la presión uretral, a pesar del correcto funcionamiento de los sistemas esfinterianos. Obstruccion infravesical Hipoactividad contráctil del detrusor Incontinencia transitoria European Association of Urology 2021Guidelines on management of non-neurogenic female lower urinary tract symptomps (LUTS)

45. FACTORES DE RIESGO PARA DEFICIENCIA INTRINSECA DEL ESFINTER o Cirugía uretral o periuretral previa -75% o Daño neurológico – Depende de la inervación dañada o Radioterapia pélvica

46. European Association of Urology 2021Guidelines on management of non-neurogenic female lower urinary tract symptomps (LUTS)