1. Hyperglycemic Crisis ພາວະນໍ້າຕານສູງວິກິດ
Bounmy SOMSAMOUTH.MD.
Department of endocrinology
Setthathirath hospital

2. ກໍລະນີສຶກສາ ຄົນເຈັບເພດຊາຍ ອາຍຸ15ປີ ສົ່ງເຂົ້າມາສຸກເສີນ ຍ້ອນບໍ່ຮູ້ສຶກຕົວ
ປະຫວັດພະຍາດປະຈຸບັນ: ຄົນເຈັບບໍ່ຮູ້ສຶກຕົວປະມານ4ຊົ່ວໂມງກ່ອນຖືກນໍາມາສຸກເສີນກ່ອນໜ້າ3ວັນມີອາການດື່ມຫລາຍ ກີນຫລາຍ ທຽວເບົາຕະຫລອດ
ປະຫວັດການໃຊ້ຢາ: ສັກ insulin NPH 20+8unit s/c ຂາດສັກຢາ > 5 ວັນ
ປະຫວັດພະຍາດຜ່ານມາ: DM type1 >3y

3. P/E unconscious, warm skin all systems are normal
Vital signs
Bp130/80
Pulse 100b/mn
heart rate tachycardia
RR 13b/mn
P/E unconscious, warm skin all systems are normal
What is differential diagnosis?

4. Objectives ຈຸດປະສົງ ພື້ນຖານຂອງ Diabetic ketone acidosis (DKA),
ພື້ນຖານ Hyperosmolar Hyperglycemic State (HHS)
ອາການແລະການບົ່ງມະຕິຂອງ DKA, HHS.
ການຕິດຕາມແລະການປີ່ນປົວເບື້ອງຕົ້ນ
ກະປະຄັບປະຄອງແລະການຕິດຕາມຕໍ່ເນື່ອງ
ອາການສົນ (Complication )

5. What is diabetic Ketoacidosis (DKA)? DKAແມ່ນຫຍັງ?
ແມ່ນການຂາດ Insulin ຢ່າງສີ້ນເຊີງຫຼືມີນ່ອຍທີ່ສຸດທີ່ບໍສາມາດນໍາເອົາ
ນໍ້າຕານເຂົ້າສູ່ກ້າມຊີ້ນແລະອະໄວຄະວະອື່ນໆທີ່ມາໃຊ້ເປັນພະລັງງານໄດ້ຈື່ງມີການເຜົາຜານທາດໄຂມັນໃນຮ່າງມາໃຊ້ເປັນພະລັງງານຈາກນັ້ນ
ຈື່ງເກີດມີ Ketone bodies ແລະກາຍເປັນ High anion gap metabolic acidosis
ສົມທົບກັບມີການເພີ່ມຂື້ນຂອງ hormone ທີ່ກະຕູ້ນໃຫ້ນໍ້າຕານຂື້ນ
( levels of counter-Πregulary hormone (in type 1))
ສາລິລະພະຍາດຂອງ DKA is metabolic
acidosis.

6. Hyperosmolar hyperglycemic state ແມ່ນຫຍັງ?
ແມ່ນຮ່າງກາຍມີການຕ້ານຕໍ່ Insulin: ແຕ່ລະດັບຂອງ insulin
ຍັງມີພຽງພໍໃນການປ້ອງກັນການເຜົາຜານທາດໄຂ
ມັນມາເປັນພະລັງງານ ດັ່ງ ນັ້ນຮ່າງກາຍຈື່ງ
ບໍ່ເກີດພະວະ ketonebodies
Glucose levels > 600mg/dl
ສາລິລະພະຍາດຂອງ HHS ແມ່ນ
hyperosmolarity

7. ອັດຕາການຕາຍແລະປັດໃຈສ່ຽງທີ່ພາໃຫ້ ເກີດການຕາຍ
HHS ~11%
DKA < 5%
ປັດໃຈສ່ຽງທີ່ເປັນສາຍເຫດຂອງການຕາຍ:
1. old age
2. coma at presentation
3. hypotension
4. hypothermia

8. ອາການສະແດງອອກທັງclinic ຂອງDKA
ຫີວນໍ້າ, ຍ່ຽວຫຼາຍ1-2 ມື້ ກ່ອນມີອາການ
ປວດຮາກ ແລະ ຮາກ (Nausea, and vomiting)
ເຈັບທ້ອງຮຸນແຮງແລະກະທັນຫັນ (Acute abdominal pain)
ໄຂ້ຮຸນແຮງ (Acute illness fever (infection ú common pneumonia, UTI)
ອ່ອນເພັຍ (Weakness )
ຕາມົວ (Blurry vision)
ລົມຫາຍໃຈມີກີ່ນ ketotic (Ketotic odor in breath)
ຂາປັ້ນ Leg cramps --

9. ອາການທັງclinic ຂອງDKA
ກວດກາຮ່າງກາຍ (Physical Examination):
ຫາຍໃຈແບບ kussmal respiration
ມີອາການຂອງການຂາດນໍ້າ Dehydration (dry mucous membrane, poor skin turgor,Hypotension, tachycardia)
ອຸຫະພູມຕໍ່າ Mild hypothermia
ເວົາຈາສັບສົນ Confusion, drowsiness
ເຂົ້າ Coma

10. ອາການທັງclinic ຂອງHHS
ອາການ ຂາດນໍ້າ Dehydration
ສະຕິບໍ່ດີ Consciousness
Confusion, semi coma, coma
ສູນເສັຍລະບົບປະສາດສູນກາງ Focal neurological deficit, seizure

11. Precipitating events of DKA, HHS Omission of diabetes therapy Infection: --ΠPneumonia ΠUTI ΠSepsis ΠAbscess Vascular events: Πstroke ΠMI Trauma Drugs

12. Sympathomimetic agents (dobutamine) Diuretics: thiazides
ຢາທີ່ມີຜົນຕໍ່ການເຜົາຜານທາດນໍ້າຕານ Drugs that affect carbohydrate metabolism
Steroids
Sympathomimetic agents (dobutamine)
Diuretics: thiazides
Beta-Œblockers (propranolol)
Calcium channel blockers
H2 blockers (cimetidine)
Phenytoin
protease inhibitors

13. ຫຼັກເກນໃນບົ່ງມະຕິ DKA
ລະດັບນໍ້າຕານໃນເລືອດຕ້ອງ>250mg/dl (Blood glucose level > 250mg/dl)
Arterial pH < 7.3
Bicarbonate <15mEq/l
Moderate ketonemia or ketonuria

14. ເກນໃນການບົ່ງມະຕິ HHS (HHS diagnosis criteria)
ລະດັບນໍ້າຕານໃນເລືອດຕ້ອງ >600mg/dl
Arterial pH >7.3
Bicarb >15mEq/L
Effective serum osmolarity >320mosm/kg
Mild ketonemia or ketonuria

15. Chart: Diagnosis Criteria for DKA,HHS
____________________________________________
DkA HHS
______________________________________
Mild moderate severe ________________________________________________________
Plasma glucose (mg/dl) > > > >600
Arterial pH < >7.30
Serum bicarbonate (mEq) to< < >15
Urine ketones Positive Positive Positive small
Serum ketones Positive Positive Positive small
Effective serum variable Variable variable >320
Osmolarity
Anion gap > > > Variable
Alteration in sensorium Alert Alert/drowsy stupor/coma stupor/coma
Mental obtundation

16. ການວິເຄາະ Investigation
Blood sugar confirm
CBC
BUN
Creatinine
Electrolyte
Arterial blood gas
LFT
Serum ketone
Serum amylase
U/A
EKG
CXR

17. CBC: leukocytosis depends on degree of ketone body concentration
WBC >30,000cell/cu.mm usually have infection
AST, ALT, LDH: increase
Hypercholesterolemia, hyper triglyceridemia
Serum amylase: increase

18. ການບົ່ງມະຕິຈໍາແນກ Differential Diagnosis DKA, HHS.
Alcoholic ketoacidosis
Starvation ketoacidosis
(BS<250mg/dl, no history of DM)
High anion gap metabolic acidosis (eg lactic acidosis, salicylate, methanol, ethanol ingestion)

19. ການຕິດຕາມແລະການປິ່ນປົວຄົນເຈັບໃນເບື້ອງຕົ້ນ Evaluation and initial treatment patient
ອາການຊີວິດ Vital signs
ບໍລິມາດນໍ້າ Volume status
ປັດໃຈທີ່ກໍ່ໃຫ້ເກີດ Precipitating factors
(Volume deficit in HHS=9 L, and 6 L in DKA)

20. Estimated volume deficit on Physical Examination
Clinical finding % dehydration Estimated volume
Decreased tissue turgor L
Orthostatic change in pulse alone 10 2L
Orthostatic change in pulse and
Pressure L
(>15/10mmHg)
Supine hypotension or sepsis >20 >4

21. ການປີ່ນປົວ DKA HHS (Initial treatment of DKA and HHS)
Fluid Therapy ການໃຫ້ນໍ້າ
Insulin Therapy ການປິ່ນປົວດ້ວຍ insulin
Potassium Therapy ການທົດແທນ ໂປຕາໂຊມ
Bicarbonate Therapy ການທົດແທນ ບີກາກໂບນັດ

22. Fluid Therapy ການສານນໍ້າ
ຊົ່ວໂມງທໍາອິດ:ນໍ້າທີ່ຄວນເລືອກຄື NSS ອັດຕຣາ 1-1,5ລິ/ຊົ່ວໂມງ2ml/kg ພາຍໃນ 1ຊົ່ວໂມງ
ການໃຫ້ນໍ້າຢ່າງທັນໃດຈະເຮັດໃຫ້ບໍລິມາດນໍ້າດີຂື້ນ
ພານໃຫ້ການໝຸນວຽນຂອງເລືອດໃນໄຂ່ຫຼັງດີຂື້ນ
increase renal blood flow
ເພີ່ມການນໍ້າຕານອອກທັງໄຂ່ຫຼັງ
increase glucosuria
ລົດລະດັບນໍ້າຕານໃນເລືອດ
Decrease blood glucose levels

23. Fluid Therapy ການທົດແທນສານນໍ້າ
ຊົ່ວໂມງທີສອງ: ການທົດແທນສານນໍ້າຂື້ນຢູ່ກັບການເສຍນໍ້າແລະທາດເກືອແຮ່
(Second Hour: fluid for continued repletion depends on hydration status, electrolytes )

24. Fluid Therapy ການທົດແທນສານນໍ້າ
ການໃຫ້ນໍາໃນເດັກນ້ອຍເກີນໄປສາມາດເກີດ
ສະໝອງບວມໄດ້ .
ໃນການປະເມີນນໍ້າຄວນຕິດຕາມໂດຍການໄຊ້
(CVP,HR, BP) ແລະນໍ້າຍ່ຽວ (urine out put)

25. Fluid Therapy ການທົດແທນສານນໍ້າ
ຕິດຕາມ serum electrolyte, ການຂາດນໍ້າ Follow up serum electrolytes, hydration
ທົດແທນນໍ້າປະມານ Œ-14ml/kg/hr ຫຼັງຈາກຊົ່ວໂມງທໍາອິດ
ທົດແທນການເສຍນໍ້າໃຫ້ພຽງພໍພາຍໃນ24hrທໍາອິດ

26. Chart:calculation for management of DKA,HHS
Calculation of anion gap
Gag=[Na] - [cl+HCO3] ( Nor 7-9)
____________________________________________________
Calculation of effective serum osmolarity
Osmolarity= 2[measuredNa] + [glucose]/18 (Nor 285 ± 5)
Corrected serum Na= [Na]+1.(glucose-100)
100 ___________________________________________________
Total body water deficit
Total body deficit (L) = 0.6xBMx Na

27. InsulinTherapy ການປິ່ນປົວດ້ວຍ insulin
ການໃຫ້ insulinໃນ DKAແລະ HHS
ໃນຊົ່ວໂມງທໍາອິດແມ່ນຄືກັນ
ໃຫ້Regular insulin 0.15unit/kg (10unit) IVbolus
ຕາມດ້ວຍ regular insulin IV drip 0.1unit/kg/hr (5-7unit/hr)
Plasma glucose level ຄວນລົດລົງ
50-75mg/dL/ hour
Insulin infusionສາມາດຄຸນ 2ເທົ່າຖ້າລະດັບນໍ້າຕານ
ບໍ່ໄດ້ຕາມເປົ້າໝາຍ
ເປົ້າໝາຍຢາກໄດ້ຄື 50-75mg/dL/ hour

28. Insulin Therapy ການປິ່ນປົວດ້ວຍ insulin
ການສືບຕໍ່ການທົດແທນນໍ້າມີຄວາມສໍາຄັນ
2. ເວລາplasma glucose level< 250mg/dl in DKA and <300mg/dl in HHS
3. ປ່ຽນນໍ້າມາເປັນ D5NS,1/2NS
4. ປະຄັບປະຄອງ blood glucoseໃຫ້ຢູ່ລະຫວ່າງ 120ຫາ180mg/dl ຈົນກ່ວາ DKA ຈະດີຂື້ນ

29. ການປິ່ນປົວດ້ວຍ insulin
ເປົ້າໝາຍໃນການປີ່ນປົວ DKAແມ່ນເພື່ອແກ້ໄຂ acidosis
ກໍລະນີເກີດ hypoglycemia, ແຕ່acidosis ຍັງບໍ່ທັນດີຂື້ນໃຫ້
ສືບຕໍ່ໃຫ້ insulin infusion
ໃຫ້ສີດ glucose 50% 1-2a iv ແລະໃຫ້ນໍ້າຫວານປະໄວ້

30. ເກນໃນການແກ້ໄຂ DKA ໄດ້ຜົນສໍາເລັດ
Serum glucose <200mg/dl
Serum bicard ≥18mEq/L
Venous pH >7.3
Notice: ບໍ່ຄວນໃຫ້ insulin therapy ຖ້າ:
ແກ້ໄຂພະວະຂາດນໍ້າບໍ່ທັນໄດ້
ພະວະHypokalemia (K<3.3mEq/L)

31. ເວລາໄດຄວນຢຸດ insulin infusion?
ຫຼັງຈາກອາການດີຂືນຄົນເຈັບສາມາດກີນໄດ້
ຄວນໃຫ້ Insulin Subcutaneous ກ່ອນ (basal insulin) 1- 2hr ກ່ອນຢຸດ insulin infusion

32. Potassium Therapy ຖ້າ K > 5.0mEq/L, ບໍ່ຕ້ອງທົບແທນ potassium
ຖ້າ K 3.3 – 5.0 mEq/L, ຄວນຕື່ມ K 20-30mEq in IV fluid 1L ແລະຕິດຕາມ K ຄວນຮັກສາ Kໃຫ້ຢູ່ລະຫວ່າງ mEq/L
ຖ້າ K < 3.3mEq/L, ຄວນຢຸດໃຫ້ insulin ກ່ອນແລະຕື່ມ K 40mEq/hr ຈົນລະດັບ K> 3.3mEq/L

33. Potassium Therapy Notice:
Hypo K ສາມາດຕົກຕໍ່າລົງໄປກ່ວາເກົ່າໂດຍການປີ່ນປົວ
ດ້ວຍ insulin ແລະການທົດແທນນໍ້າ
Hypo K ໃນການປີ່ນປົວ DKA and HHS ສາມາດນໍາໄປສູ່ cardiac arrhythmia, cardiac arrest, cardiovascular collapse, muscle weakness

34. Bicarbonate Therapy ຄວນທົດແທນ bicarbonate arterial pH<7.0
ຕື່ມ mEq ຂອງ sodium bicarb ປະສົມໃນ 1/2 NSS 1L ປ່ອຍພາຍໃນ1-2hr
ຕິດຕາມblood gas. ຖ້າ pH >7, ຢຸດການທົດແທນ bicarbonate
Notice: bicarbonate drip leads to rebound alkalosis, worsened hypokalemia, paradoxical CNS acidosis.

35. Monitoring and continued treatment ການຕິດຕາມການປິ່ນປົວ
DKA and HHS ຄວນຕິດຕາມໃນພະແນກ ICU
ໃນກໍລະນີຂາດນໍ້າຮຸນແຮງຄວນແທງ CVP, Swan-Ganz catheterization
Check blood glucose every hour
Check electrolyte, venous pH every 2 hr(venous ph)
ບໍ່ຄວນເອົາ ketonemia, urine ketone ໃນການຕິດຕາມ
ຄວນມີໃບຕິດຕາມຄັກແນ່

36. Determine hydration status
IV Fluids
Determine hydration status
Severe
hypovolemia
Cardiogenic
Shock
Mild
dehydration
Administer 0.9%
NaCl(1.0L/hr)
Evaluate corrected
Serum NA+
Hemodinamic
Monitoring/
pressors
Serum NA+ serum Na+ serum NA+
high normal low
0.9% NaCl
( ml/hr)
Depending on
Hydration state
0.45% NaCl
( ml/hr)
Depending on
Hydration state
Check electrolyte, BUN, venous pH, Creatinine and
glucose every 2-4hr until stable. After resolution of DKA
and When patient is able to eat, intiate Sc multidose in-
sulin regimen. Continue IV insulin infusionfor 1-2hr
after Sc insulin begun to ensure Adequate plasma insulin
levels. In insulin-naïve patients, start at U/kg
body Weight per day and adjust insulin as needed
Look for precipitating cause (s)
When serum glucose reaches 200ml/dl
Change to 5% dextrose with 0.4% NaCl
at ml/hr

37. Insulin IV route Uncomplicated DKA- SC route Insulin: regular
0.1 U/kg B. wt.
As IV bolus
Rapid acting
Insulin: 0.3U/kg B.
Wt. then 0.2U/kg
1hr later
0.1U/kg B. wt.
As IV bolus
Rapid-acting
Insulin:0.2U/kg.
SC every 2hrs
If serum glucose does not fall by –
50-70mg/dl in first hour, double IV
Or SC insulin bolus
Check electrolyte, BUN, venous pH, Creatinine and
glucose every 2-4hr until stable. After resolution of DKA
and When patient is able to eat, intiate Sc multidose in-
sulin regimen. Continue IV insulin infusionfor 1-2hr
after Sc insulin begun to ensure Adequate plasma insulin
levels. In insulin-naïve patients, start at U/kg
body Weight per day and adjust insulin as needed
Look for precipitating cause (s)
When serum glucose reaches 200mg/dl
, reduce regular insulin infusion to 0.05
-1.0U/kghr IV or give rapidacting insulin
At0.1U/kg SC every 2hr. Keep serum
glucose Between150 and200mg/dluntli
resolution of DKA

38. Assess need for Bicarbonate
Potassium
Assess need for Bicarbonate
Establish adequate
Renal function (urine output
-50ml/hr)
pH<6.9 Ph
pH> 7.0
Dilite
NaHCO3 (100
Mmol/l, hold in
400Mml H2owith
20mEqKCL. In
fusion for 2hr
Ditite
NaHCO3 (50m
Mol) in 200ml
H20 with 10mEq
KCL, Infusion
Over 1hr No
HCO3
If serum K is < 3.3 mEq/l, hold-
Insulin andgive 20-30mEq/hr –
Until K>3.3mEq/L
If K is ≳ 5.3m Eq/L. do not give
K but check serum K 9every 2hrs
Repeat NaHCO3
Administration every 2hrs
Until pH >7.0
Monitor serum K
If serum K is >3.3 but < 5.3 mEq/L, give
20-30mEq K in each liter of IV fluid to
Keep serum K between 4-5mEq/L

39. ອາການສົນຂອງ DKA ແລະ HHS
Hypoglycemia ພະວະນໍ້າຕານໃນເລືອດຕໍ່າ
Hypokalemia ພະວະpotassiumໃນເລືອດຕໍ່າ
ພະວະກ້າມຊີ້ນລາຍອັກເສບ
Thromboembolisim ກ້ອນເລືອດອຸດຕັນ
Cerebral edema ສະໝອງບວມ

40. Reference
American Diabetes Association. Hyperglycemic crisis in Diabetes. Diabetes care 27: ;2004
Gaglia JL, wychoff J, Abbrahamson MJ. Acute hyperglycemic crisis in the elderly. Med Clin N Am 88: :2004 3
annual review of diabetes 2007page

41. Thank you