1. تغذیه پارانترال

2. شاخص های تغذیه پارانترال
PN درمان ضروری و گاهی نجات بخش برای شیرخواران و کودکانی که نمی توانند دریافت کافی از راه دهان یا تغذیه روده ای داشته باشند.
کاهش عوارض جانبی تغذیه پارانترال از طریق:
ایجاد تیم حمایت تغذیه ای
اجتناب از تجویز نامتعادل یا بیش از حد
بررسی و رعایت دقیق بهداشت جهت پیشگیری از عفونت ناشی از کاتتر
استفاده هم زمان از تغذیه روده ای تا حد امکان جهت کاهش طول مدت تغذیه پارانترال

3. نکته مهم: تنها زمانی مجاز به استفاده از تغذیه پارانترال هستیم که تامین نیازهای تغذیه ای از طریق دهانی یا مسیر روده ای وجود ندارد.
تغذیه پارانترال نباید در بیمارانی که دارای عملکرد روده ای حتی در مقادیر پایین هستند و می توانند از طریق مسیردهانی یا گاستروستومی تغذیه شوند استفاده شود( به دلیل هزینه بالا و داشتن عوارض جانبی بیشتر)
زمان شروع PN: بسته به شرایط فردی بیمار، وضعیت تغذیه ای ، اندازه بدن و سن

4. در شیرخواران با وزن تولد بسیار پایین، با توجه به اینکه گرسنگی حتی به مدت یک روز ممکن است آسیب زننده باشد، اگر امکان تحمل تغذیه روده ای در ابتدای تولد وجود ندارد باید بلافاصله بعد از تولد PN اغاز شود.
در کودکان بزرگتر و نوجوانان دوره های طولانی تر عدم دریافت کافی تغذیه ای در حدود 7 روز هم می تواند قابل قبول باشد که البته بستگی به شرایط،سن بیمار، وضعیت تغذیه ای، نوع بیماری، نوع جراحی و درمان پزشکی دارد.

5. اختلالات گوارشی و غیر گوارشی که منجر به نیاز به PN در بیماران کودک می شود

6. ارزیابی
بیماران دریافت کننده PN باید 2 تا 3 بار در هفته ارزیابی شوند شامل:
بررسی بالینی
وزن و شاخص های تن سنجی
مقادیر آزمایشگاهی
دریافت غذایی مناسب
تا جایی که شرایط متابولیکی و تغذیه ای بیمار اجازه می دهد بهتر است تغذیه پارانترال چرخشی در بیماران 6-3 ماه به بالا باید در بیمارستان آغاز شود (8 تا 14 ساعت در روز) که روش استاندارد برای ادامه تغذیه PN در منزل است.

7. تغذیه PN در منزل
زمانی که کودک نیاز به بستری شدن نداشته ولی وابسته به تغذیه پارانترال است PN در منزل به بستری شدن طولانی مدت در بیمارستان ارجحیت دارد.
حداقل سن برای شروع تغذیه پارانترال ایمن در منزل بستگی به شرایط فردی بیمار دارد ولی اکثر مراکز کودکان که تغذیه PN در منزل را مدیریت می کنند شامل کودکان زیر یک سال و اغلب زیر 6 ماهگی است.
بیماران واجد شرایط برای تغذیه PN در منزل باید در شرایط ثابت و stable باشند شامل ثبات در بیماری زمینه ای، تعادل مایعات و الکترولیت ها و وجود دسترسی ورید مرکزی قابل اعتماد
همچنین نیاز به دادن آگاهی و انگیزه مناسب به والدین است.

8. نیازهای تغذیه ای تعادل مایعات
نیاز به مایعات بسیار متغیر بوده وبستگی به شرایط فردی هر بیمار دارد.

9. ....نیازهای تغذیه ای
به عنوان مثال، برخی اختلالات کلیوی و وریدی نیاز به دریافت کمتر مایعات دارند در حالی که در شرایطی که مانند تب، هایپرونتیلاسیون اسهال که ازدست دادن آب بالاست یا داشتن زخم یا فیستولی که منجر به اتلاف بالای آب می شود نیاز به دریافت مایعات افزایش می یابد.
ضروری بودن پیگیری وضعیت مایعات از طریق بررسی وضعیت بالینی، وزن بدن، میزان دریافت و دفع مایعات، الکترولیت های خون، وضعیت اسید- باز، هماتوکریت، گراویتی مخصوص ادرار و الکترولیت های ادرار
در شیرخوارارن تازه متولد شده نیازمند PN باید در طول هفته اول زندگی به تدریج افزایش یابد.

10. نیاز به مایعات (ml/d) در نوزادان در طول هفته اول تولد
روز ششم
روز پنجم
روز چهارم
روز سوم
روز دوم
روز اول
روزهای بعد تولد
120-80
120-60
نوزاد ترم
100-80
80-60
نوزاد پره ترم بیش از 1500 گرم
90-80
نوزاد پره ترم کمتر از 1500 گرم

11. آمینواسیدها
نیاز به آمینواسیدها کمتر از EN به دلیل عدم برداشت و استفاده روده ای
در نوزادان استفاده از آمینواسید باید روز اول پس از تولد آغاز شود
شیرخواران و کودکان کوچک باید محلول های آمینواسید متعلق به کودکان را که حاوی مقادیر کافی سیستئین، تورین و تیروزین دریافت کنند به دلیل احتمال محدود شدن سنتز اندوژن آنها در شیرخواران بیمار
در حال حاضر شواهد کامل برای استفاده از مکمل گلوتامبن در شیرخواران پره ترم وجود ندارد.

12. شیرخواران پره ترم باید حداقل 1/5 گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن در روز امینواسید جهت پیشگیری از تعادل منفی نیتروژن دریافت کنند.
ولی دریافت هدف در VLBW 3 تا 4 گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن در روز است.
دریافت بالاتر از 4 گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن در روز توصیه نمی شود.

13. انرژی
انرژی غیرپروتئینی باید به فراهم کردن نیازهای تغذیه ای بیمار (میزان متابولیسم پایه، فعالیت فیزیکی، رشد و اصلاح سوء تغذیه موجود) کمک کند.
دریافت بیش از حد انرژی می تواند منجر به هیپرگلیسمی، افزایش ذخیره چربی، کبد چرب و سایر عوارض منجر شود.
دریافت کم نیز منجر به سوء تغذیه، آسیب به پاسخ های ایمنی و رشد شود.
در کودکان و شیرخواران با EN نیاز به کالری بالاتر از PN به دلیل سوءجذب و مصرف متابولیکی در روده
دریافت بالای انرژی در کودکی که قبلا سوء تغذیه داشته ممکن است منجر به سندرم Refeeding شود.

14. گلوکز تنها کربوهیدرات توصیه شده در PN
باید فراهم کننده70-60 درصد کالری غیرپروتئینی باشد.
عدم دریافت بیش از حد به دلیل احتمال هایپرگلیسمی، افزایش لیپوژنز و ذخیره بافت چربی و در نتیجه استئاتوز کبدی، افزایش تولید VLDL توسط کبدف افزایش تولید CO2 و ونتیلاسیون و آسیب به متابولیسم کبدی
در بزرگسالان معمولا افزایش سطح گلوکز خون همراه با افزایش خطر مرگ و میر ناشی از عفونت است.
در طول روزهای اول PN دریافت گلوکز باید به تدریج افزایش یابد.

15. افزایش تدریجی در دریافت گلوکز در شروع تغذیه پارانترال (g/Kg/d)
روز چهارم
روز سوم
روز دوم
روز اول
وزن (کیلوگرم) 18 16 12 10
تا 3 کیلوگرم
19-18 14 8
3 تا 10
14-12 6
10 تا 15
12-10 4
15 تا 20
12>
20 تا 30
10> 5 3
بالای30

16. در شیرخواران پره ترم دریافت گلوکز باید با mg/kg/min 8-4 (g/kg/d 5/11- 5/8) شروع شده و به تدریج افزایش یابد.
در کودکان با بیماری شدید دریافت گلوکز باید mg/kg/min 5 ≥ (g/kg/d7/2) باشد و در نوزادان ترم و کودکان 2 سال و کمتر نباید از g/kg/d18 (mg/kg/min13) تجاوز کند.
در دریافت گلوکز باید دریافت داروهایی که به متابولیسم گلوکز اسیب وارد می کنند مانند استروئیدها، آنالوگهای سوماتواستاتین و تاکرولیموس در نظر گرفته شوند.
در بیماران با شرایط بحرانی و غیرثابت باید از مقادیر ذکر شده کمتر و با توجه به شرایط و سطح گلوکز خون بیمار افزایش یابد.

17. لیپیدها
امولسیون های لیپیدی بخش اجتناب ناپذیر PN در کودکان به عنوان منبع غیرکربوهیدراتی انرژی در حجم و اسمولاریته پایین و همچنین منبع اسیدهای چرب چند غیراشباع ضروری
استفاده از امولسیون لیپیدی در مقایسه با دریافت گلوکز بالا تولید CO2 را کاهش می دهد.
به طور کلی، لیپیدها باید 40-25% کالری غیرپروتئینی را فراهم کنند.
لیپید تغذیه پرنترال باید به 4-3 گرم به kgbw در نوزادان و 3-2 در کودکان محدود می شود.

18. هپارین استفاده از لیپید داخل وردیدی را بهبود نمی دهد و نباید در تجویز روتین لیپید استفاده شود.
کاهش در دز لیپید تجویز شده در صورت بالابودن تری گلیسیرید به صورت بیش از mg/d250 در شیرخواران یا mg/d400 در کودکان باید در نظر گرفته شود.
اما باید یک حداقلی برای اسیدلینولئیک جهت پیشگیری از کمبود EFA فراهم شود (نوزاد پره ترم g LA/kg/d 0/25≥ و نوزاد ترم و کودکان g LA/kg/d0/1(
در نوزادان نیازمند PN، لیپید میتواند در روز اول زندگی شروع شده و نباید شروع آن بیش از سه روز به تاخیر بیفتد.
لیپید باید به طور پیوسته در طول 24 ساعت تجویز شود.

19. در طول فتوتراپی استفاده از تیوب محافظت کننده در مقابل نور معتبر برای تجویز چربی توصیه می شود تا تشکیل هیدروپراکسید را کاهش دهد.
امولسیون های لیپیدی اثر قابل توجهی روی هایپربیلیروبینمی ندارند.
شواهد محکمی در مورد اثرات جانبی در نارسایی تنفسی حاد و شدید وجود ندارد ولی اجتناب از دزهای بالای لیپید در این بیماران به نظر محتاطانه است.
در صورت وجود کلستازیس در PN کاهش یا قطع موقت تجویز لیپید باید در نظر گرفته شود.

20. امولسیون های لیپیدی بر پایه روغن سویا یا مخلوط روغن سویا و زیتون و MCT و روغن سویا برای PN در کودکان ایمن تر است.
اخیرا امولسیون های لیپیدی حاوی روغن ماهی در کودکان استفاده می شود و پیشنهاد شده است که آنها اثر حفاظتی در شیرخواران و کودکانی دارند که از کلستازیس همراه با PN رنج میبرند.

21. عارضه بسیار مهم در PN طولانی
معمولا در شیرخواران و کودکان با نارسایی گوارشی
با خطر بالای ابتلا و مرگ و میر
علت چند عاملی
احتمال مفید بودن روغن ماهی در پیشگیری و درمان آن هر چند کارآزمایی بالینی جهت تایید استفاده در دسترس نیست

22. ویتامین ها باید به PN در مورد همه شیرخواران و کودکان اضافه شوند.
ویتامین های محلول در چربی و محلول در آب باید ترجیحا به امولسیون لیپیدی یا مخلوط حاوی لیپید جهت افزایش پایداری ویتامین اضافه شوند.
دریافت دز بالا دارای عوارض جانبی باشد.
توصیه فعلی تجویز روزانه ویتامین ها با انفوزیون روزانه می باشد به غیر از ویتامین K که می تواند به صورت هفتگی تجویز شود.
دز مطلوب و شرایط تجویز ویتامین ها در شیرخواران و کودکان نامشخص است مقادیر توصیه شده براساس عقیده کارشناسان است.

25. عوارض تغذیه پارانترال عوارض مرتبط با کاتتر وریدی مرکزی:
عفونت:پوست و کاتتر، استئومیلیت
انسداد
ترومبوز ورید مرکزی
امبولیسم ریوی
آسیب تصادفی

26. کمبود یا مقدار بیش از حد اجزای PN مانند الکترولیت ها، مینرال ها، گلوکز، اسیدهای چرب ضروری، ویتامین ها، عناصر کمیاب
وجود آلودگی
ارگان هایی که معمولا تحت تاثیر قرار می گیرند شامل عوارضی مانند بیماری کبدی – صفراوی، بیماری متابولیک استخوان، آسیب به رشد
مشکلات متابولیکی :هایپرگلیسمی، هایپرآمونمی، هایپرکلسی اوری

27. پیشگیری از عوارض
PN fluids should be prepared in a suitable environment for aseptic compounding according to Good Pharmaceutical Manufacturing Practice.
Amino acid/glucose infusion sets & extensions should be changed after no more than 72 hours.
Lipid sets should be changed after no more than 24 hours
Paediatric patients on long term PN require regular monitoring of growth and body composition

28. Provide maximal tolerated EN even if minimal residual gut function.
Liver disease should be prevented by reducing patient- related and PN-related risk factors.
Provide maximal tolerated EN even if minimal residual gut function.
Early referral to an paediatric liver and intestinal transplant centre for further assessment is recommended in infants/children with poor prognosis or if on PN for 3 months and serum bilirubin 50 mmol/l, platelet count 100, PT 15 sec, PTT 40 sec or hepatic fibrosis.

29. Sodium chloride 0.9% should be used to flush the CVC between all therapies.
Occlusion of in-line filters should be investigated.
Using the CVC for blood sampling should be avoided if possible.

30. CVC(central venous catheter) occlusion can be treated with: urokinase for suspected blood deposits and ethyl alcohol or hydrochloric acid for suspected lipid or drug deposits.
Syringes less than 10 ml should not be routinely used on CVC’s.