1. PENGOBATAN TOPIKAL Pembimbing: dr. Nurhasanah, Sp.KK Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin Universitas YARSI – RSUD CILEGON Periode 22 Mei – 30 Juni 2018

2. PENDAHULUAN Pada umumnya pengobatan dermatosis terdiri atas sistemik dan topikal. Ada dua pedoman: 1.a. Basah dan Basah  jika kelainan kulit basah (eksudatif) diobati dengan kompres terbuka b. Kering dan Kering  jika kelainan kulit kering diobati dengan vehikulum, mis. Salep 2. Makin akut dermatosis, makin lemah bahan aktif yang dipakai

3. PRINSIP PENGOBATAN TOPIKAL Pembawa bahan aktif obat 1.Cairan 2.Bedak 3.Salep 4.Krim 5.Bedak kocok 6.Pasta berlemak 7.Pasta pendingin VEHIKULUM BAHAN AKTIF 1.Alumunium asetat 2.Alumunium klorida 3.Asam asetat 4.Asam benzoat 5.Asam borat 6.Asam salisilat 7.Asam triklorasetat 8.Asam undesilenat 9.Asam Vit.A 10.Benzil benzoat 11.Benzokain 12.Camphora 13.Ditranol (antralin) 14.Formalin 15.Fluorourasil 16.Iodoklorhidrosi kuinolon 17.Kortikosteroid topikal

4. I. Cairan Solusio= bahan pelarut akua Tingtur= bahan pelarut alkohol, eter, atau kloroform Kompres terbuka Prinsipnya penguapan cairan kompres dan absorbsi eksudat, supaya vasokonstriksi Kain kassa 3 lapis dicelupkan ke kompres lalu diperas sedikit,kemudian dicelupkan pada kulit hingga kelainan kulit mengering Indikasi= dermatitis eksudatif, infeksi kulit akut dengan eritema yang mencolok, ulkus yang kotor Kompres tertutup, jarang digunakan Prinsipnya untuk menghindari penguapan cairan, supaya vasodilatasi Misalnya kompres dengan larutan Burrow yang telah diencerkan dengan akua 1:10 lalu tutup dengan selofan atau kertas plastik Indikasi= lesi yang dalam misalnya limfogranuloma, venerium, selulitis VEHICULUM

5. Bahan 1)Oxydum zincicum, biasanya terkandung dalam bedak, pasta, dan bedak kocok. Fungsinya sebagai daya penutup dan daya pendingin. 2)Talcum, sebagai komponen bedak kocok dan pasta, Mempunyai sifat menyerap cairan sehingga dapat mendinginkan. Indikasi= varicella, herpes zoster stadium vesicular, miliaria, pada lipatan kulit, tidak untuk proses kronik dan dalam. Kontraindikasi= eksudat II. Bedak/Talcum Venetum

6. III. Salep Lemak mineral Vaselinum album warna transparan, sebagai bahan dasar salep, juga ada di dalam krim, pasta, dan pasta pendingin Vaselinum flavum warna kuning, penggunaan sama dengan vaselinum album Paraffinum liquidum, jarang digunakan Lemak murni Adeps lanae, banyak digunakan sebagai salep, emolien Cera alba, untuk membuat konsistensi obat menjadi lebih keras, sebagai emulgator Cera flava, warna kuning, penggunaan sama dengan cera alba Minyak Oleum olivarum/minyak zaitun Oleum sesame/minyak wijen Oleum arachidis/minyak kacang Oleum cocos/minyak kelapa Oleum ricini/minyak jarak Indikasi penggunaan salep untuk dermatosis yang kering dan tebal/kronik, termasuk likenifikasi dan hiperkeratosis, psoriasis, dermatosis dengan krusta, ulkus bersih Kontraindikasi  radang akut, terutama dermatosis eksudatif, pada daerah berambut, lipatan kulit

7. a. Krim W/O atau cold cream b. Krim O/W atau vanishing cream Bahannya terdiri dari cera alba, oleum olivarum, oleum sesame -Cetacum/spermatici, bila dicampur dengan lemak dan minyak memberikan konsistensi yang baik dan halus berwarna putih -Cera lanette N, merupakan lemak murni padat, jika dicampur dengan cotyl alkohol Khasiat untuk mendinginkan dan sebagai emolien, efek pendingin vanishing cream lebih besar daripada cold cream,tidak bisa dicampur dengan krim Indikasi= pada kelainan yang agak eksudatif atau kering tapi superfisial, pada dermatosis akut atau subakut, daya penetrasi kurang sehingga dipakai pada kelainan kronik dan tebal, lipatan kulit, kulit berambut, dermatitis akut IV. Krim

8. V. Bedak kocok/losio Campuran bedak dengan air dan gliserin R/ Oxidi zincici Talci aa20 Glyserini15 Aquae ad 100 Campuran bedak dengan air, gliserin, spiritus dilutus R/ Oxidi zincici Talci aa20 Glycerini15 Aquae Spirit dil. Aa ad100 Campuran bedak dengan air, gliserin, spiritus dilutus, bubuk R/ Sulfuris praecipitati20 Oxidi zincici Talci aa10 Glycerini15 Aquae Spirit dil. Aa ad100

9. Campuran lemak, cairan, bedak. Indikasi= dermatosis akut dan kering Kontraindikasi= dermatitis eksudatif Campuran salap dan bedak. Indikasi lesi agak eksudatif, dermatosis superfisial. Kontraindikasi= kelainan kuli eksudatif, kulit berambut, lipatan kulit Bahan bedak kocok adalah oxydum zincicum, talcum, glycerini, dan spiritus dilutus. Indikasi= dermatosis superfisial dan kering. Kontraindikasi= daerah eksudatif, kulit berambut. VI. Pasta berlemak VII. Pasta pendingin/linimen

10. BAHAN AKTIF 1.Alumunium asetat  astringen dan antimikrobial, digunakan dengan kompres terbuka dan harus diencerkan dengan akua 1:10 2. Alumunium klorida  antiperspirant, meninggikan permeabilitas saluran keringat dan antibakterial, digunakan dengan konsentrasi 10-30% dalam akua atau alkolhol 70% 3. Asam asetat  infeksi, terutama untuk Pseudomonas aeruginosa 4. Asam benzoate  Kristal kuning kecoklatan larut dalam alcohol dan minyak. Bersifat antiseptik, terutama fungisidal 5. Asam borat  konsentrasi 3%, tidak dianjurkan untuk dipakai sebagai bedak, kompres atau dalam salap karena efek antiseptik sedikit dan bersifat toksik 6. Asam salisilat  Kristal putih mudah larut dalam alkohol, sukar larut dalam akua, agak larut dalam oleum ricini. Bersifat desinfektan, antipruritik, antimikotik dan antiinflamasi. Memiliki efek sinergik jika dikombinasikan dengan sulfur. Pada konsentrasi 2% bersifat keratoplastik, pada 3-20% bersifat keratolitik, pada 30- 60% bersifat destruktif untuk kalus dan veruka. Solusio 0,1% dipakai sebagai kompres, berwarna jernih. Pemakaian pada daerah luas harus hati – hati karena dapat diabsorbsi dan bersifat toksik 7. Asam triklorasetat  Kristal transparan mudah larut dalam air, konsentrasi 35-50% bersifat kaustik

11. 8. Asam undesilenat  bersifat antimikotik dengan konsentrasi 5% dalam salap atau krim, dicampur dengan garam seng 20% 9. Asam vit. A  digunakan dengan konsentrasi 0.05% dalam krim atau 0.01% dalam gel. Bekerja dengan cara meningkatkan diferensiasi sel epidermis, merangsang sintesis fibroblast dan kolagen serta meningkatkan vaskularisasi lokal. Biasanya digunakan untuk sumbatan folikular, parakeratosis dan hyperkeratosis, untuk akne, liken planus, keratosis,dll 10. Benzil benzoas  Cairan tidak berwarna yang tidak larut dalam air, dapat bercampur dengan alkohol dan minyak. Bersifat skabisid dan pedikulosid, digunakan dalam emulsi 20% atau 25% 11. Benzokain  Bersifat anestesia. Konsentrasi ½-5% tidak larut dalam air, lebih larut dalam minyak dan alkohol. Digunakan untuk vehikulum yang lain dan biasa menyebabkan sensitisasi 12. Camphora  Konsentrasinya 1-3%. Bersifat antipruritus, tidak larut dalam air, mudah larut dalam alkohol dan eter 13. Ditranol (antralin)  Menghambat mitosis, digunakan untuk pengobatan psoriasis. Tidak boleh dekat mata karena dapat mengiritasi. Di Indonesia tersedia dalam bentuk krim anthramed

12. 14. Formalin  5-10% bersifat antiperspirant, dipakai untuk hyperhidrosis palmaris et plantaris 15. Fluorourasil  Antagonis pirimidin yang menghalangi sintesis DNA. Dipakai sebagai krim contohnya untuk kondiloma akuminatum yang tidak dapat sembuh dengan tingtur podofilin 25% 16. Iodoklorhidroksikuinolin (vioform)  derivate kuinolin, mengandung 40% yodium, berwarna kuning dan bersifat antibakterial serta antifungal lemah 17. Kortikosteroid topikal  zat ini pada konsentrasi 0,025-0,1% memberikan pengaruh anti inflamasi yang kuat. Golongan I (lemah), mempunyai daya antiinflamasi namun tidak punya daya antimitotik Golongan II (sedang) mempunyai daya antiinflamasi dan antimitotik sedang Golongan III (kuat) mempunyai daya antiinflamasi dan antimitotik kuat Golongan IV (sangat kuat) mempunyai daya antiinflamasi dan antimitotik sangat kuat

13. 18. Krotamiton  Digunakan dalam krim atau solusio 10% untuk pengobatan skabies 19. Mentol  Bersifat antipruritik, pemakaiannya seperti pada camphora dengan konsentrasi ¼ - 2%. 20. Podofilin  Berahan aktif podofilotoksi. Digunakan sebagai tingtur 25% untuk kondiloma akuminatum. Cara pakai dioleskan pada lesi setelah 4-6 jam dicuci, jika belum sembuh diulang setiap 3 hari. Dosis maksimum setiap penutulan 0,3 cc. Kontraindikasi pada kehamilan. Efeksamping polineuropati, koma, urtikaria, leukopenia, dan trombositopenia. 21. Selenium Sulfida  Digunakan sebagai sampo 1% untuk dermatitis seboroik pada kepala dan tinea versikolor. Pada tinea versikolor dipakai 2-3 kali seminggu dengan cara digosok pada lesi serta didiamkan selama 15-30 menit sebelum mandi. 22. Sulfur  Bersifat antiseboroik, antiakne, antiskabies, antibakteri gram posituf, dan antijamur. Sufur yang digunakan yaitu sulfur presipitatum yang dipakai dengan jonsentrasi 4-20%. Dapat digunakan dalam pasta, krim, salap, dan bedak kocok.

14. 23. Ter Preparat golongan ini didapat dari batu-bara, kayu, dan fosil. Preparat yang sering digunakan yaitu likuor karbonis detergens dengan konsentrasi 2-5%. Efeknya antipruritus, antiradang, antiekzem, antiakantosis, keratolitik, dan dapat digunakan dalam salep untuk psoriasis dan dermatitis kronik. Penggunaan pada psoriasis dengan lesi universal salep tidak boleh diolehkan diseluruh lesi karena akan memberi efek toksik terhadap ginjal. Cara pengolesan diklan dengan cara digilir, tubuh dibagi menjadi tiga, hari pertama kepala dan ekstrimitas atas, hari kedua batang tubuh dan hari ketiga ekstremitas bawah. Efek samping berupa fokikulitis dan akne ter. Efek karsinogenik ter batubara dapat terjadi pada pemakaian yang lama dan ter juga mempunyai efek fototoksik 24. Urea  Dengan konsentrasi 10% dalam krim mempunyai efek sebagai emolien dan dapat dipakai untuk ektiosis atau xerosis kutis. 23. Tiosulfas natrikus  Bersifat antimikotik untuk tinea versikolor dengan larutan 25% dengan cara dioles sehari dua kali sehabis mandi.

15. KORTIKOSTEROID TOPIKAL

16. Dermatosis yang responsif  psoriasis, dermatitis seboroik, neurodermatitits, sirkumskripta, dermatitis numularis, dermatitis intertriginosa, dermatitis solaris Dermatosis yang kurang responsif  lupus eritematosus discoid, psoriasis di telapak tangan dan kaki, nekrobiosis lipoidika diabetikum, vitiligo, granuloma anulare, sarcoidosis, liken planus, pemfigolid, dan eksantema fikstum Dermatosis yang responsif dengan KS intralesi  Keloid, jaringan parut hipertrofik, alopesia areata, aknes berkista, prrigo nodularis, morfea, dermatitis dengan likenifikasi, liken amyloidosis, dan vitiligo INDIKASI

17. 1.Jenis penyakit kulit 2.Jenis vehikulum 3.Kondisi penyakit 4.Stadium penyakit 5.Luas lesi 6.Dalam/dangkal lesi 7.Lokalisasi lesi 8.Usia pasien. PEMILIHAN JENIS K.T Pada dermatosis kronis, neurodermatitis dan dermatitis atopik dewasa, keduanya disertai likenifikasi maka digunakan KT golongan kuat atau sangat kuat Pada dermatitis atopik infantil yang mengenai usia 2 bulan – 2 tahun, kulitnya masih tipis, maka digunakan KT golongan lemah dalam krim Untuk kelainan yang subaktut dipilih KT golongan sedang dalam krim

18. Aplikasi Klinis Pada umumnya dianjurkan pemakaian salap 2x/hari hingga sembuh, perlu pertimbangan takifilaksis, yaitu menurunnya respons kulit terhadap glukokortikoid karena pemberian obat berulang berupa vasokonstriksi yang menghilang Lama pemakaian sebaiknya tidak lebih dari 4-6 minggu untuk steroid lemah dan tidak lebih dari 2 minggu untuk potensi kuat Lama Pemakaian Cara Aplikasi Hipotrofi kulit Strie atrofise Telangektasisia Purpura Dermatosis akneformis Hipertrikosis setempat Hipopigmentasi Dermatitis perioral Menghambat penyembuhan ulkus Infeksi mudah terjadi dan meluas Gambaran klinis penyakit infeksi menjadi kabur Pada pemakaian di daerah yang luas dan lama akan diabsorbsi dan hipotrofi kelenjar adrenal korteks Efek Samping

19. Efek samping sistemik jarang sekali terjadi, dan agar aman dianjurkan dosis jangan melebihi 30 gram sehari tanpa oklusi Pada bayi, hendaknya dipakai yang golongan lemah, jika kelainan kronis dan tebal dipakai golongan kuat dalam salap, apabila sudah membaik maka pengolesan dikurangi dan dapat diganti ke golongan yang lebih lemah Jika hendak menggunakan oklusi jangan melebihi 12 jam sehari dan pemakaiannya terbatas pada lesi yang resisten Pada daerah lipatan dan wajah gunakan golongan lemah/sedang Jangan gunakan Kortikosteroid untuk infeksi bakterial, infeksi mikotik, infeksi virus dan scabies Hati – hati pada penggunaan daerah sekitar mata Terapi intralesi dibatasi 1mg pada satu tempat, sedangkan dosis maksimum per kali 10mg Pencegahan Efek Samping

20. Alkohol Fenol Halogen Zat pengoksidasi Senyawa logam berat Zat warna Antiseptik Haloprogin Nistatin Siklopiroks olamin Tolnaftat Derivat imidazol Derivat alilamin Basitrasin Eritromisin Framisetin sulfat Gentamisin sulfat Klindamisin Mupirosin Na fusidat Neomisin sulfat Polimiksin Antibiotik Antifungal Golongan Obat

21. Zat Antiseptik Alkohol Alkohol 70 % mempunyai potensi antiseptik yang optimal, disebut juga siritus dilutus. ES: kulit kering Halogen Yodium, bersifat bakteriostatik. Bersifat antibakterial dan anti mikotik. Yodium dipakai untuk desinfeksi kukit pada pembedahan. Fenol - Fenol, pada konsentrasi tinggi yakni phenolum liquefactum yang berarti konsentrasi jenuh (80%) mempunyai efek kaustik. Pada konsentrasi rendah (1%) bersifat bakteriostatik, 1-3% bersifat fungisidal, 1-2% bersifat abti pruritik. Dapat dipakai sebagai solusio - Timol bersifat desinfektan pada konsentrasi 0,5% sebagai tingtur. - Resorsinol, efek: antibakterial, antimikotik, keratolitik, antiseboroik dengan konsentrasi 2-3%. Dapat menyebabkan reaksi alergi dan iritasi - Pada anak dapat bersifat toksik (methemoglobinemia). - Heksaklorofen, mengandung klor, bersifat bakteriostatik.

22. Zat Pengoksidasi Dipakai sebagai desinfektan pada dermatoterapi topikal. (i). Permanganas kalikus. Mempunyai efek antiseptik lemah dalam air. Dipakai sebagai kompres terbuka untuk dermatitis yang akut dan eksudatif (ii). Benzoil peroksid. Bersifat pengoksidasi kuat, antiseptik, merangsang jaringan granulasi, keratoplastik dan komedolitik. Konsentrasi 2,5-10%. Dipakai untuk akne dan ulkus. ES: dapat terjadi alergi dan memutihkan pakaian (iii).Larutan 3% bersifat bakterisidal lemah, efeknya membersihkan ulkus (menghilangkan debris).. Senyawa Logam Berat (i). Merkuri. Merkuri tidak dipakai lagi dalam dermatologi karena sensitisasi garam-garam merkuri. Selain itu juga reaksi toksik berupa sindrom nefrotik, akrodinia, dan anemia plastik (ii). Dipakai untuk ulkus yang disertai pus yang disebabkan oleh kuman negatif Gram. Konsentrasi 0,5 atau 0,25% bersifat abtiseptik dan antiastrogen. (iii). Sulfadiazin Perak Dipakai untuk pengobatan luka bakar, juga dipakai untuk nekrolisis epidermal toksik. Zat Antiseptik Zat Warna Sering dipakai dalam pengobatan topikal dengan efeknya astrigen dan antiseotik. Mis. Zat warna akridin laktat (rivanol)  kompres dengan konsentrasi 1‰, juga bersifat deodoran; Metilrosanilin klorida (gentian violet)  konsentrasi 1- 2% dalam air untuk infeksi kandida

23. Antibiotik Basitrasin: Digunakan untuk infeksi kuman gram positif. Mupirosin: Dipakai untuk infeksì kuman gram positi dan gram negatif, bersifat bakterisidal. Eritromisin: Digunakan untuk akne dengan konsentrasi 2%. Framisetin sulfat: Sprektum antimikrobialnya sama dengan neomisin, bereaksi silang dengan obat tersebut Gentamisin sulfat: efektif untuk kuman gram negatif (mis.Pseudomonas aeruginosa dan Proteus) dan juga kuman gram positif (Staphylococcus aureus, Streptococcus hemoliticus) Klindamisin: Dipakai sebagai pengobatan akne dengan konsentrasi 2%. Polimiksin : Efektif terhadap bakteri gram negatif kecuali spesies Proteus dan Serratia Neomisin sulfat: efektif untuk kuman gram positif dan gram negatif Na fusidat: Efektif untuk infeksi oleh stafilokokus.

24. Antifungal Haloprogin: Bersprektum luas, digunakan untuk dermatofitosis, tinea versikolor dan kandidosis kutis. Konsentrasi 1% dalam krim atau solusio. Derivat alilamin: Bekerja menghambat pembentukan ergosterol dinding jamur pada tahap yang berbeda dengan imidazol, sehingga menimbulkan akumulasi skualeb yang toksik terhadap sel jamur, bersprektum luas. Yang termasuk golonga ini, naftifin dan terbinafin, diaplikasikan cukup sekali sehari Derivat imidazole: Bekerja dengan cara menghambat sintesis ergosterol dinding sel jamur. Bersprektum luas. Obat lamanya berupa mikonazol, klotrimazol dan ekonazol, diaplikasikan 2 kali sehari. Obat baru berupa tiokonazol bifonazol dan ketokonazol, aplikasi sehari sekali Nistatin: Pemakaian terbatas hanya pada infeksi oleh kandida. Siklopiroks olamin: Bersprektum luas, digunakan untuk infeksi oleh dermatofita, kandida, dan Malassezia furfur. Tolnaftat: Efektif untuk dermatofia, dengan konsentrasi 1%.