1. KIỂM SOÁT ĐA YẾU TỐ CÁC NGUY CƠ TIM MẠCH
PGS. TS. Nguyễn Văn Trí

2. YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH TIM MẠCH
00:53
YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH TIM MẠCH
Yếu tố nguy cơ không thể thay đổi
Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi
Tuổi
Giới
Di truyền
Tăng huyết áp
Rối loạn lipid máu
Hút thuốc lá
Thừa cân, béo phì
Giảm dung nạp đường/ĐTĐ
Lười vận động
Bệnh tim mạch đã và đang là vấn đề sức khoẻ được
quan tâm hàng đầu trên thế giới với tỷ lệ tử vong và
tàn phế đứng hàng đầu. Ước tính của Tổ Chức Y Tế
Thế Giới (WHO) cho thấy, hàng năm có khoảng 17
triệu người bị tử vong do bệnh tim mạch. Hầu hết các
bệnh lí tim mạch hiện nay là do xơ vữa động mạch, do
vậy, yếu tố nguy cơ của các bệnh tim mạch được bàn
đến thường liên quan đến quá trình hình thành và phát
triển của xơ vữa động mạch. Theo khuyến cáo của
WHO, mỗi chúng ta đều có thể mắc bệnh tim mạch,
đặc biệt khi chúng ta trên 40 tuổi. Do vậy, việc đánh
giá nguy cơ bản thân mỗi chúng ta bị bệnh tim mạch
như thế nào là rất quan trọng. Bên cạnh đó, chúng
ta cũng có thể lạc quan là chúng ta hoàn toàn có thể
phòng tránh được hiệu quả các bệnh tim mạch nếu
chúng ta hiểu biết và tôn trọng những quy tắc trong
cuộc sống để ngăn ngừa các nguy cơ này.
Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch là các yếu tố liên
quan với sự gia tăng khả năng bị mắc bệnh tim mạch.
Một người mang một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ nào
đó có nghĩa là có sự gia tăng khả năng mắc bệnh của
người đó chứ không phải bắt buộc là chắc chắn sẽ bị
bệnh. Thường thì các yếu tố nguy cơ hay đi kèm nhau,
thúc đẩy nhau phát triển và làm nguy cơ bị bệnh tăng
theo cấp số nhân. Người ta nhận thấy ngày càng có
nhiều các nguy cơ tim mạch xuất hiện.
Tài liệu Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam

3. CV-054/05/2017

4. HA tâm thu/HA tâm trương (mmHg)
00:53
Nguy cơ tử vong tim mạch tăng gấp đôi khi tăng 20/10mmHg HA tâm thu/HA tâm trương 8 8X 6 4 4X 2 2X 1X
115/75
135/85
155/95
175/105
HA tâm thu/HA tâm trương (mmHg)
Cá nhân từ 40–69 tuổi
Lewington S et al. Lancet 2002;360:

5. Giảm trị số HA làm giảm nguy cơ tim mạch
00:53
Giảm trị số HA làm giảm nguy cơ tim mạch
[1/Lewington/ p 1912/C 1/P2/ ln 7-24, p 1903/C 2/p 1/ln 1-3, P 2/ln 1-2, Appendix A, References to Studies]
Phân tích tổng hợp 61 nghiên cứu quan sát, tiến cứu*
1 triệu bệnh nhân
12,7 triệu người-năm
Giảm 7% nguy cơ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ
Giảm 2 mmHg HA tâm thu trung bình
Giảm 10% nguy cơ tử vong do đột quỵ
SLIDE SUMMARY: BP REDUCTION IS IMPORTANT; EVEN A LITTLE GOES A LONG WAY
Perhaps most striking are the practical implications of these data: even a small, 2 mm Hg fall in mean systolic BP would be associated with large absolute reductions in premature deaths and disabling strokes.1 As shown here, a 2 mm Hg lower mean systolic BP could lead to a 7% lower risk of IHD death and a 10% lower risk of stroke death1
Data from a meta-analysis of 61 prospective, observational studies provide powerful evidence that throughout middle and old age, BP is strongly and directly related to vascular mortality.1 For example, a 10 mm Hg lower systolic BP is associated over the long term with a 40% lower risk of stroke death and a 30% lower risk of death from ischemic heart disease (IHD) or other vascular causes1
Within each decade of life between 40 and 89 years, the proportional difference in the risk of vascular death associated with a given absolute difference in mean BP is roughly equivalent down to at least 115 mm Hg for systolic BP and 75 mm Hg for diastolic BP (below this level there is little evidence). Thus, there was no evidence of a J curve across all middle and older age groups1
The investigators included studies in data on blood pressure, blood cholesterol, date of birth (or age) and sex had been recorded at baseline and in which a cause and date of death had been sought by study screeners. 33 of the studies were done in Europe (eg, the British Regional Heart Study, the Scottish Heart Health Study, the Tromso Study, assessing the association between blood pressure and serum lipids) 18 in North American or Australia (eg, the Atherosclerotic Risk in Communities Study, the Minnesota Heart Health Program) and 10 studies in China or Japan (eg, the Seven Cities China study on stroke prevention)1
[1/Lewington/ p 1912/C 1/P2/ ln 7-24]
[1/Lewington/ p 1903/Abstract/ Findings]
Lewington S et al. Lancet 2002;360:
[1/Lewington/p 1904/C 1/P 3/ln2-6,
/Appendix A, Table A]
Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:

6. CÁC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ THA MỚI NHẤT HIỆN NAY
ESH/ESC (2013)
JNC 8 (2014)
CHEP (2016)
VSH/VNHA (2015)

7. JNC 8 HA mục tiêu 1. < 150/90 mmHg >= 60 ys 2. < 140/90 mmHg
Diabetes
CKD
Thuốc khởi đầu
1 trong 4 thuốc
>= 60 ys
< 60 ys
Diabetes
2. 1 trong 2 thuốc
CKD
Grade A
Grade E
Grade E
Grade B
Grade B
2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)

8. Tăng HA có chỉ định điều trị bắt buộc
HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn)
Thay đổi lối sống
VSH/VNHA 2015
Điều trị thuốc
Tăng HA độ I
Tăng HA độ II, III
Tăng HA có chỉ định điều trị bắt buộc
Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA
ĐTĐ: ƯCMC/CTTA
Bệnh mạch vành: BB + ƯCMC/ CTTA, CKCa
Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi tiểu , kháng aldosterone
Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu
Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB *
Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10 mmHg trên mức mục tiêu **
Phối hợp 3 thuốc
Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác
Tham khảo chuyên gia về THA, điều trị can thiệp
* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống
- > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng BB
- < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA
**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng
- ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu
ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường

9. Hiệu quả hạ áp của Imidapril tương đương thuốc khác
00:53
Hiệu quả hạ áp của Imidapril tương đương thuốc khác
Nghiên cứu
Thời gian (tuần)
Số lượng BN
Thuốc (mg)
Huyết áp tâm trương (mmHg)
Huyết áp tâm thu (mmHg)
huyết áp nền
thay đổi
Dews and VandenBurg 24
226
Imidapril 5-20 od
103
-15*
176
-23
123
HCTZ od
174
Huang et al. 12 29
Imidapril 5-10 od 99
-10**
152
-19 28
Captopril bid
-9**
149
-13
Palma Gámiz et al. 12 60
Imidapril 5-20 od 97
-10***
156
-16*** 62
Candesartan 4-16 od 98
-11***
158
-19***
Saruta et al. 12
108
Imidapril 5-10 od
101
-13**
171
-25
115
Enalapril 5-10 od
170
-24
Van der Does and Euler 12
175
Imidapril 5-10 od
102
-13*
166
-17
177
Enalapril 5-10 od
165
-16
Van der Does and Euler 12
157
Imidapril 5-10 od
102
-10*
162
-13
163
Nifedipine SR bid
160
-11
Đây là slide nói về so sánh hiệu quả hạ áp của Imidapril so với các thuốc khác: Lợi tiểu Thiazide, Captopril, Enalapril (UCMC), Candesartan (CTTA) và Nifedipine SR (UCCa dạng phóng thích kéo dài). Qua các nghiên cứu của nhiều tác giả, đều đưa đến kết luận hiệu quả hạ áp của Imidapril tương đương với các thuốc khác trong nhóm UCMC và các nhóm thuốc khac
od: 1 lần/ngày bid: 2 lần/ngày
* giảm có ý nghĩa so với đường nên nhưng p không được nhắc đến; ** p <0.05; *** p< vs huyết áp nền
7. Dews I, VandenBurg M. A 24-week dose-titration study of the angiotensin-converting enzyme inhibitor imidapril in the treatment of mild-to-moderate essential hypertension in the elderly. J Int Med Res 2001 Mar-Apr; 29 (2): 100-7
8. Huang PJ, Chien KL, Chen MF, et al. Efficacy and safety of imidapril in patients with essential hypertension: a double-blind comparison with captopril. Cardiology 2001; 95 (3):
9. Palma G´amiz JL, Pˆego M, Contreras EM, et al. A twelve-week, multicenter, randomized, double-blind, parallel-group, noninferiori-ty trial of the antihypertensive efficacy and tolerability of imidapril and candesartan in adult patients with mild to moderate essential hypertension: The Iberian Multicenter Imidapril study on hypertension (IMISH). Clin Ther 2006 Dec; 28 (12):
10. Saruta T, Omae T, Kuramochi M, et al. Imidapril hydrochloride in essential hypertension: a double-blind comparative study using enalapril maleate as a control. J Hypertens 1995 Sep; 13 Suppl. 3: S23-30
11. Van der Does R, Euler R. Comparison of the antihypertensive effect of imidapril and enalapril in the treatment of mild to moderdeveloping ate essential hypertension: a randomized, double-blind, parallelgroup study. Curr Ther Res Clin Exp 2001 Jun; 62:
12. Van der Does R, Euler R. A randomized, double-blind, parallel group study to compare the anti-hypertensive effects of imidapril and nifedipine in the treatment of mild-to-moderate essential hypertension. J Int Med Res 2001 May-Jun; 29 (3):

10. với liều duy nhất trong ngày
00:53
Imidapril - Kiểm soát huyết áp hiệu quả 24 giờ trong suốt 1 năm
với liều duy nhất trong ngày **
HA tâm trương T/P ratio : 85.9％
180
160
140
120
100 80 60
HA tâm thu T/P ratio : 64.2％
Giai đoạn quan sát
Giai đoạn điều trị
** : p＜0.01
0-2
3-4
5-6
7-8
9-10
11-12
13-14
15-16
17-18
19-20
21-22
23-24
（giời）
Huyết áp (mmHg)
Huyết áp (mmHg) **
160
180
200
140
120
100 80 60
HA tâm thu
**p＜0.01
HA tâm trương 2 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
（tuần）
Điều đầu tiên khi nhắc về một thuốc điều t rị THA là thuốc đó phải đạt được hiệu quả hạ áp:
Imidapril sử dụng 1v/ngày cho thấy hiệu quả hạ áp duy trì suốt 24h điều trị với tỷ lệ dáy đỉnh HATT và HATTR > 50% (Theo FDA thuốc HA có tỷ lệ dáy đỉnh HATT và HATTR > 50% thì thuốc đó được chỉ định hiệu quả hạ áp duy trì 24h với liều 1v/ngày)
Trong 52 tuần (1 năm điều trị) Imidapril cũng cho hiệu quả hạ áp duy trì ổn định cho cả HATT và HATTr
K. Yamashita, 5th International Symposium on ACE Inhibition & Other Inhibitors of the Renin-Angiotensin System Abstract
K.Saruta et al : J.Clin.Ther.&Med 7：2715，1991

11. ỨC CHẾ MEN CHUYỂN LỢI ÍCH NGOÀI TÁC DỤNG HẠ ÁP

12. Tác dụng bảo vệ cơ quan của UCMC
00:53
Tác dụng bảo vệ cơ quan của UCMC
ngoài tác dụng hạ áp
ACE inhibitor
Heart
Kidney
Blood Vessel
・Inhibition of hypercardia
・Inhibition of fetus type gene
expression
・Inhibition of TGF- b1 expression
・Decrease of collagen
・Inhibition of fibrosis
・Bradykinin increase
・NO increase
・Protection of endothelial
function
・Vascular dilation
・Inhibition of smooth muscle
proliferation
・Decrease of interior pressure of glomeruli
・NO increase
・Preservation of size barrier and charge barrier of glomerular basal lamina
・Inhibition of mesangial prolife-
ration
This slide shows organ protective effects of ACE inhibitor.
It is well recognized not only anti-hypertensive effect, there are so many organ protective effects that ACE inhibitor has.
Inhibition of
remodeling
Inhibition of
arteriosclerosis
Anti-proteinuria
Improvement of
cardiac function
Improvement of
blood flow
Prevention of
glomerulosclerosis
Revised from Mebio Vol.17, No.11

13. Phân tích gộp BPLTTC 26 studies 146.848 participants
BPLTTC is a WHO/ISH joint
research project characterized
by a prospective systematic
overview (meta-analysis) of
all the major ongoing studies of
blood pressure lowering drugs
from a neutral viewpoint.
BPLTTC is recognized as
the most reliable evidence.
26 studies participants
AASK
ABCD (H)
ABCD (N)
ALLHAT
ANBP2
CAMELOT
CAPPP
CHARM added
CHARM alternate
CHARM preserved
DIAB-HYCAR
EUROPA
HOPE
IDNT
JMIC-B
LIFE
PART-2
PEACE
PROGRESS
RENAAL
SCAT
SCOPE
STOP-2
UKPDS-HDS
Val-HEFT
VALUE
BPLTTC J Hypertens 2007, 25:

14. UCMC giảm nguy cơ bệnh mạch vành
Beyond Blood Pressure Lowering Effects of ACEIs and ARBs on Primary Outcomes *
-9%
Coronary
Disease
(CHD Death, MI)
STROKE
(Fatal, Nonfatal)
Heart Failure
(Fatal, Hospitalized)
P=0.001
+8%
+2%
ACEIs should be “ a first line drug”
for high risk patients with hypertension.
ACEIs
P=NS
-1%
ARBs *
-5%
P=NS
-17%
0.6
0.8 1
1.2
1.4
Beyond Blood Pressure
Lowering Effects
Negate Blood Pressure
Lowering Effects
* significant
BPLTTC J Hypertens 2007, 25:

15. Quá trình tiêu sợi huyết
00:53
Quá trình tiêu sợi huyết

16. Angiotensin IV receptor
UCMC và t-PA/PAI-1
Kininogen
AngiotensinⅠ
AT1-receptor
（Angiotensin type I
receptor)
Various organ damage
AngiotensinⅡ
Angiotensinogen
Bradykinin
ACE
Inactive peptide
PAI-1
Ang IV
PAI-1
t-PA
tPA
Ang IV
Angiotensin IV receptor
×:ACE-I

17. Angiotensin IV receptor
CTTA và t-PA/PAI-1
Inactive placebo
Kininogen
Bradykinin
tPA
Angiotensin I
AT1-receptor
（Angiotensin type I
receptor)
Various organ damage
Angiotensin II
Angiotensinogen
ACE
PAI-1　
Ang IV
PAI-1 ×
Ang IV
Angiotensin IV receptor
×：ARB

18. Nghiên cứu FISIC
So sánh tính tiêu sợi huyết và nhạy cảm Insulin giữa Imidapril và Candesartan
Fogari R, et al. Hypertension Research 2011; 34;

19. NC FISIC: So sánh tính tiêu sợi huyết và nhạy cảm Insulin giữa Imidapril và Candesartan
Mục tiêu
So sánh hiệu quả của Imidapril (UCMC) và Candesartan (CTTA) trên sự cân bằng tiêu sợi huyết và tính nhạy cảm insulin trên bệnh nhân tăng huyết áp mức nhẹ và trung bình có cân nặng bình thường với ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch
CV-054/05/2017
Fogari R, et al. Hypertension Research 2011; 34;

20. Hiệu quả hạ áp của Imidapril và Candesartan
00:53
150
140
p<0.001
p<0.001
130
SBP (mmHg)
120
110
100
Imidapril
Candesartan
100 90
p<0.001
p<0.001
DBP (mmHg) 80 70 60 50
Imidapril
Candesartan
Baseline / Treatment
CV-054/05/2017
Fogari R, et al. Hypertension Research 2011; 34;

21. Hiệu quả của Imidapril và Candesartan trên t-PA sau 12 tuần điều trị
00:53
t-PA
IU/ml
0,6
p<0.05 ns
0,5
0,4
0,3
0,2
Imidapril
Candesartan
Baseline / Treatment
CV-054/05/2017
Fogari R, et al. Hypertension Research 2011; 34;

22. Hiệu quả của Imidapril và Candesartan trên PAI-1 sau 12 tuần điều trị
00:53
p<0.01
PAI-1
ng/ml
p<0.05
p<0.05 25 20 15 10 5
Imidapril
Candesartan
Baseline / Treatment
CV-054/05/2017
Fogari R, et al. Hypertension Research 2011; 34;

23. Tương quan giữa angiotensin II và PAI-1
00:53
Tương quan giữa angiotensin II và PAI-1
Cơ sở khoa học
Sự tiêu sợi huyết và tính nhạy cảm insulin đã được nghiên cứu trong NC FISIC, trong khi sự tương quan giữa AngII và PAI-1 chưa được đề cập. Do đó, điều này được thực hiện trong NC “tương quan của angiotensin II và nồng độ PAI-1 khi sử dụng imidapril và candesartan trên BN THA kèm hội chứng chuyển hóa”
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá mối liên hệ giữa nồng độ PAI-1 huyết tương và sự thay đổi Ang II trong quá trình sử dụng Imidapril (ức chế men chuyển)và Candesartan (chẹn thụ thể angiotensin)
Fogari et al., Hypertension Research 34, , 2011

24. Sự thay đổi nồng độ Angiotensin II
00:53
** +
** +
* ° * * * * * *
Week 2
Week 4
Week 8
Week 12
Week 16
p< 0.05; ** p< 0.01 vs baseline
; ° p< 0.05; + p< 0.01 vs imidapril
CV-054/05/2017
Fogari et al., Hypertension Research 34, , 2011

25. Sự thay đổi nồng độ PAI-1 * + * + ° * * * ** ** ** ** Week 2 Week 4
00:53
* +
* + * * * ** ** ** **
Week 2
Week 4
Week 8
Week 12
Week 16
* p< 0.05; ** p< 0.01 vs baseline
° p< 0.05; + p< 0.01 vs imidapril
CV-054/05/2017
Fogari et al., Hypertension Research 34, , 2011

26. Tác dụng bảo vệ cơ quan của UCMC
00:53
Tác dụng bảo vệ cơ quan của UCMC
ACE inhibitor
Heart
Kidney
Blood Vessel
・Inhibition of hypercardia
・Inhibition of fetus type gene
expression
・Inhibition of TGF- b1 expression
・Decrease of collagen
・Inhibition of fibrosis
・Bradykinin increase
・NO increase
・Protection of endothelial
function
・Vascular dilation
・Inhibition of smooth muscle
proliferation
・Decrease of interior pressure of glomeruli
・NO increase
・Preservation of size barrier and charge barrier of glomerular basal lamina
・Inhibition of mesangial prolife-
ration
This slide shows organ protective effects of ACE inhibitor.
It is well recognized not only anti-hypertensive effect, there are so many organ protective effects that ACE inhibitor has.
Inhibition of
remodeling
Inhibition of
arteriosclerosis
Anti-proteinuria
Improvement of
cardiac function
Improvement of
blood flow
Prevention of
glomerulosclerosis
Revised from Mebio Vol.17, No.11

27. UCMC giảm áp lực bên trong cầu thận
00:53
Bệnh thận sớm ĐTD
Ức chế men chuyển
Tiểu ĐM đến
Tiểu ĐM đi
Tiểu ĐM đến
Tiểu ĐM đi
Đây là cơ chế chung của các thuốc UCMC trong BV thận:
Ở bệnh nhân bệnh thận sớm ĐTĐ, các tiểu động mạch đến giản hơn các tiều động mạch đi  làm tăng áp lực bên trong cầu thận  xuất hiện albumin niệu
Khi sử dụng thuốc UCMC: thuốc UCMC làm giản các tiều động mạch đi hơn sơ với các tiểu động mạch đến  giảm áp lực bên trong cầu thận  giảm albumin niều
Áp lực trong
cầu thận
Áp lực trong cầu thận

28. Chiến lược điều trị THA có Đái tháo đường
00:53
Chiến lược điều trị THA có Đái tháo đường
Theo ESC 2013, chiến lược điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ thì thuốc Ưc chế hệ renin-angiotensin (UCMC và CTTA) được ưu tiên lựa chọn trong điều trị THA ở …. Với mức độ khuyến cáo và mức độ bằng chứng cao nhất là I, A
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension, Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357

29. Imidapril giảm đạm niệu vi thể và đại thể
00:53
Nghiên cứu JAPAN – IDDM
Imidapril giảm đạm niệu vi thể và đại thể
trên bệnh nhân ĐTĐ tuýp 1
Đọc thiết kế nghiên cứu bên dưới slide
DV BN có đạm niệu vi thể, cả Imidapril và captopril đều có vai trò làm giảm đạm niệu vi thể ở BN ĐTĐ Typ 1
DV BN có đạm niệu đại thể, chỉ Imidapril có vai trò làm giảm đạm niệu vi thể ở BN ĐTĐ Typ 1, trong khi captopril có xu hướng tăng đạm niệu đại thể ở bệnh nhân này
Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi sử dụng Imidapril, Captopril và Placebo trên 79 bệnh nhân đái tháo đường týp 1 trong 1,48 năm. Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả giảm tiến triển bệnh thận trên bệnh nhân đái tháo đường týp 1
Katayama, S et.al, Diabetes Research and Clinical Practice, 2002

30. Imidapril giảm albumin niệu vi thể trên BN THA, ĐTĐ tuýp 2, có albumin niệu vi thể
00:53
2 Kết luận NC trên BN ĐTĐ typ 2
Cả Imidapril và ramipril giảm albumin niệu rõ rệt trong suốt quá trình điều trị. Tại tuần thứ 24, Imidapril làm giảm Albumin niệu 42% (albumin niệu giảm 90mg/24h) có ý nghĩa so với đường nền & so với ramipril
Sự khác biệt giữa Imidapril và ramipril có ý nghĩa tại tuần thứ 6 và khác biệt rõ rệt nhất tại tuần thứ 24 với sự khác biệt tương đối 13%
Nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên, nhãn mở, mù kết cục nhóm song song trên 176 bệnh nhân tăng huyết áp đái tháo đường týp 2 có đạm niệu vi thể sử dụng Imidapril và Ramipril. Nghiên cứu nhằm so sánh hiệu quả giảm đạm niệu của Imidapril và Ramipril.
Fogari.R et al. Effect of imidapril versus ramipril on UAE Dec; 14(18):

31. Tác dụng phụ ho khan của ƯCMC
Không phụ thuộc liều thuốc ƯCMC
Rối loạn giấc ngủ, tuân thủ điều trị
Biến mất sau tuần ngưng thuốc
Peter V., Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough, ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, 2006

32. So sánh tỷ lệ ho và hiệu quả hạ áp của các ƯCMC
00:53
So sánh tỷ lệ ho và hiệu quả hạ áp của các ƯCMC
(meta-analysis)
Phân tích gộp từ các thử nghiệm lâm sàng mù đôi các thuốc ức chế men chuyển với Enalapril . Nghiên cứu nhằm so sánh hiệu quả hạ áp và tần suất tác dụng phụ ho khan của các thuốc ức chế men chuyển
Sasaguri M et al Bio & Thera. 1996;30, 923 32

33. 00:53
Nguy cơ NMCT ở bệnh nhân tăng HA có thêm những yếu tố nguy cơ tim mạch khác (INTERHEART)
512
256
128 64
HTN + 3 risk factors 32
Odds ratio (99% CI) 16 8
>20-fold increase OR from 1.9 (HTN only) to 42.3
HTN 4
This figure shows the effect of multiple risk factors on increased risk of MI from the INTERHEART study, a case-control study of acute MI in 52 countries, involving 15,152 cases and 14,820 controls.1
INTERHEART was designed to assess the importance of risk factors for CHD worldwide, particularly with respect to the association of risk factors with acute MI in men and women after adjustment for age, sex and geographic region.
The study showed that concomitant presence of smoking, hypertension and diabetes increased the odds ratio to 13.1, and accounted for 53% of the attributable risk for MI.
The presence of all 4 major risk factors increased the odds ratio to 42.3 from 1.9 (hypertension only) and accounted for 75.8% of the attributable risk.
1. Yusuf S, et al. Lancet 2004;364: 2 1
Smoking (1)
Diabetes (2)
HTN (3)
Lipids (4)
1+2+3
All 4
+ Obes
+ PS
All RFs
Risk factors
2.9 ( )
2.4 ( )
1.9 ( )
3.3 ( )
13.0 ( )
42.3 ( )
68.5 ( )
182.9 ( )
333.7 ( )
Risk ratio
MI=myocardial infarction; HTN=hypertension; PS=psychosocial; RFs=risk factors. Reproduced with permission from Yusuf S, et al. Lancet 2004;364:
Reference
1. Yusuf S, Hawken S, Ôunpuu S, et al, on behalf of the INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364:
Please see prescribing information at the end of this slide presentation.

34. HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA ViỆT NAM: KHUYẾN CÁO 2015
Bảng 11: Khuyến cáo điều trị tăng LDL-C bằng thuốc
Khuyến cáo
Nhóm
Mức chứng cứ
Kê đơn statin đến liều khuyến cáo được dung nạp cao nhất để đạt được nồng độ mục tiêu. I A
Nếu không đạt được nồng độ mục tiêu thì phối hợp statin với thuốc ức chế hấp thu cholesterol (Ezetimibe), nhất là trong bệnh cảnh bệnh thận mạn hoặc sau hội chứng vành cấp. B
Thuốc ức chế hấp thu cholesterol cũng có thể được xem xét trong trường hợp không dung nạp statin.
IIb C
CV-054/05/2017

35. 00:53
Tăng triglyceride như một YTNC của bệnh mạch vành Copenhagen Male Study 14
11.5% 12 10
7.7% 8
Cumulative incidence of CHD and all-cause mortality 6
4.6% 4 2
Evidence from the 8-year Copenhagen Male Study involving 2906 men further substantiated that triglyceride levels were independently related to increased CHD risk. The relation between triglycerides and CHD risk was inspite of adjusting for HDL.
39-97mg/dl (n=982)
(n=973)
>140 (n=951)
Triglyceride level (mg/dL)
N = 2906; 8 years
Am J Cardiol 1999; 83: 13F-16F.

36. Tăng triglyceride: yếu tố nguy cơ hiệp đồng với tăng LDL-C
00:53
Tăng triglyceride: yếu tố nguy cơ hiệp đồng với tăng LDL-C
PROCAM Study
300
255
TG < 200 mg/dl
TG > 200 mg/dl
250
200
CHD cases / 1000 in 8 years
150
112
107
100 56
Importantly, triglycerides are not just an independent risk factor for CHD, they also exhibit a synergistic relationship in terms of increased CHD risk, as shown by the PROCAM study. As seen in this slide, at any level of LDL, an elevated level of triglycerides further increases the risk of CHD. 43 47 50 38 18
<130
>190
LDL-C (mg/dl)
Eur Heart J 1998; 19 (Suppl M): M8-M14.

37. Nghiên cứu ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)
TNLS phân nhóm ngẫu nhiên.
Đối tượng: 5518 bệnh nhân ĐTĐ týp 2, tuổi 40-79, HbA1c ≥ 7,5%, LDL mg/dl, HDL < 55 mg/dl (nữ giới) và < 50 mg/dl (nam giới) và TG < 750 mg/dl (nếu chưa dùng thuốc) hoặc < 400 mg/dl (nếu đã dùng thuốc) Tất cả bệnh nhân được cho dùng simvastatin.
Can thiệp: Fenofibrate 160 mg/ngày hoặc placebo.
Thời gian theo dõi trung bình 4,7 năm.
TCĐG chính: NMCT không chết, đột quị không chết hoặc chết do nguyên nhân tim mạch.
N Engl J Med 2010;362:

39. ACCORD: Theo dõi thêm 5 năm (tổng thời gian theo dõi 9,7 năm)
JAMA Cardiol Published online December 28, 2016.

40. 00:53

41. 00:53
STENO-2

42. Multifaceted Approach for CVD Prevention Among Patients with T2DM
00:53
Multifaceted Approach for CVD Prevention Among Patients with T2DM
Intensive Arm
Therapies to achieve targets in glycemia, lipids, BP and microalbuminuria
Multidisciplinary care q3mo
ASA and ACE inhibitors
(independent of BP)
Type 2 Diabetes +
Microalbuminuria
n = 160
Conventional Arm
MD follows clinical practice guidelines
The STENO 2 study, published in the New England Journal of Medicine in 2003, tested the hypothesis that patients receiving intensive multifaceted diabetes care delivered in a diabetes clinic would have better clinical outcomes than patients receiving conventional diabetes care.
In the Intensive group, aggressive control targets were set for major diabetes parameters (glycaemia, lipids, blood pressure), and a stepwise approach was used to try to bring as many patients to target as possible using lifestyle and pharmacologic interventions. All patients were given an ACE inhibitor, regardless of BP. An ARB was used if the patient was ACE inhibitor intolerant.
In the conventional care group, diabetes care was primarily delivered by the family doctor, with specialist involvement at their discretion. Treatment was guided by the Danish Medical Association’s national guidelines, set in 1998.
Patients were followed for 8 years and they examined a composite outcome of CV death, MI, CABG, PCI, Stroke, Amputation, or PVD surgery
TTT: Slide illustrates the design of STENO-2 trial.
8-year follow-up composite outcome:
CV death, MI, CABG, PCI, Stroke, Amputation, or PVD surgery
Gaede et al. NEJM. 2003: 348;

43. Intensive Group had Improved CV Outcomes
00:53
Intensive Group had Improved CV Outcomes 60
P = 0.007 50
53 % RRR
Any CV event
NNT = 5
Conventional therapy 40
Intensive therapy 30 20 10
Intensive Therapy Resulted in Improved Combined CV OutcomesSignificantly fewer primary endpoints (a composite of CV death, non-fatal stroke or MI, revascularization, or amputation) occurred in the Intensive treatment group. 12 24 36 48 60 72 84
96 (8 năm)
Months of Follow-up
RRR= relative risk reduction
Gaede et al. NEJM. 2003: 348;

44. 00:53
STENO-2: Ảnh hưởng của điều trị tích cực trên các biến cố vi mạch
Variable RR P
Intensive better
Conventional better
Nephropathy
0.39
0.003
Retinopathy
0.42
0.02
Reductions in the risk of microvascular complications were maintained at 8 years
Autonomic neuropathy
0.37
0.002
Steno-2: Effects of multifactorial intervention on microvascular and neuropathic outcomes
Peripheral neuropathy
1.09
0.66
Results showed:
61% reduction in nephropathy
58% reduction in retinopathy
63% reduction in autonomic neuropathy
Reductions in the risk of microvascular complications (nephropathy, retinopathy, and autonomic neuropathy) after 4 years of intervention were maintained at 8 years.
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
Relative risk
Gæde P et al. N Engl J Med. 2003;348:

45. CV-054/05/2017

46. Use a Multifaceted Vascular Protection Strategy
00:53
BP <130/80
Healthy
Lifestyle/weight
Smoking Cessation
Physical Activity
A1C ≤7%
Rx:
Statins, Fibrat
ACEi/ARB
Pictorial demonstration that combination of emphasis of healthy lifestyle (stop smoking, PA, weight, diet) in addition to Rx to maintain BP/lipid/glycemic targets is essential in the care of the patient with diabetes

47. Triglycerides and CVD Events
00:53
Women’s Health Study67Healthy US women (n=26,509)Baseline fasting and nonfasting TG were both strongly associated with CVE. Fasting TG was not significantly associated with CVE after adjustment for TC and HDL-C and measures of insulin resistance. However, nonfasting TG remained significantly associated with CVE after adjustment for TC and HDL-C (P=0.006).
P=0.006
Women’s Health Study: N=26,509
Bansal et al.
JAMA.
2077;298:
CV-054/05/2017
2016

48. Summary of Evidence: Non-fasting Lipids
Fasting has little effect on overall lipid profile.
- TG vary up to 20-30%; TC, HDL, LDL vary up to 10%.
Prognostic value of non-fasting lipids similar to
fasting in predicting: all-cause mortality, CVD mortality, and vascular events (CHD & stroke) across multiple populations and subgroups.
- In largest combined analysis, Fasting TG not predictive of CVD outcomes whereas non-fasting TG  predictive CVD.
2015 Proposed Recommendation:
Lipids may be evaluated fasting or non-fasting (Grade C).
CV-054/05/2017
2016

49. 00:53
Kết luận
1. Tác động đồng thời lên nhiều yếu tố nguy cơ: biện pháp tối ưu để ngăn ngừa tử vong và biến cố tim mạch nặng.
2. Điều trị tăng HA:
Thuốc ƯCMC có hiệu quả bảo vệ cơ quan đích vượt ngoài tác dụng hạ HA.
Imidapril: kiểm soát HA hữu hiệu 24 giờ, phục hồi chức năng nội mô, bảo vệ thận, ít gây ho nhất trong các ƯCMC.
3. Rối loạn lipid máu:
- Định lượng lipid máu khi đói hoặc no đều có giá trị
- Sau khi kiểm soát LDL-C với statin, lưu ý HDL và TG.
- TG >= 200 mg% bắt đầu điều trị, mục tiêu < 150mg%
- Fenofibrate cho bệnh nhân nguy cơ cao (bao gồm ĐTĐ týp 2) nếu chưa kiểm soát được TG và HDL với statin.

50. Chẩn Đoán & Điều Trị Tăng Huyết Áp Cấp Cứu
This purpose of this talk is to overview the 2017 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. These Standards comprise all of the current and key clinical practice recommendations of the American Diabetes Association.
[SLIDE]
Reference
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2014. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S1 50

51. TẠI KHOA CẤP CỨU TIẾP NHẬN 4 BN
Bn số 1: BN nam 56t, đau ngực trái như xé, lan ra sau lưng, HA: 220/100 mmHg
Bn số 2: BN nữ 65t, mới liệt nửa người phải cách 6h, HA: 185/95 mmHg
Bn số 3: BN nam 73t, khó thở, ho khạc đờm hồng, HA: 200/145 mmHg
Bn số 4: BN nữ 60t, có TS THA từ lâu, cảm giác hơi choáng váng, HA: 195/95 mmHg

52. Điểm mấu chốt: Đã có tổn thương
cơ quan đích hay chưa ?

53. Huyết áp tâm trương > 120 mmHg
Cơn Tăng Huyết Áp
Thuật ngữ chung để chỉ các tình trạng gia tăng huyết áp nặng và tiềm ẩn nguy cơ gây tổn thương cơ quan đích (tim, mạch máu, thận, mắt và não)
Huyết áp tâm thu > 180mmHg
hoặc
Huyết áp tâm trương > 120 mmHg

54. Phân Loại CƠN TĂNG HUYẾT ÁP Tăng huyết cấp cứu
(hypertensive emergency)
Giả Tăng huyết áp cấp cứu
(Pseudoemergencies)
Tăng huyết áp khẩn cấp
(hypertensive urgency)

55. Tăng huyết áp cấp cứu (Hypertensive emergency)
Tình trạng THA nặng với các bằng chứng của tổn thương cơ quan đích cấp tính và đang tiến triển, bao gồm các thể:
Bệnh não do THA (hypertensive encephalopathy): tình trạng THA thực sự cần cấp cứu chuyên biệt được đặc trưng bằng tình trạng kích thích, vật vã, đau đầu và rối loạn ý thức.
THA ác tính-tiến triển nhanh (accelarated malignant hypertension): tình trạng THA thực sự cần cấp cứu chuyên biệt được đặc trưng bằng tổn thương đáy mắt đạng phù gai thị và/ hoặc xuất huyết, xuất tiết võng mạc cấp

56. Tăng huyết áp khẩn cấp (Hypertensive urgency)
Tình trạng THA nặng song KHÔNG có bằng chứng của tổn thương cơ quan đích cấp tính và đang tiến triển

57. Giả tăng huyết áp cấp cứu (Pseudoemergencies)
Đây là những trường hợp THA do phản ứng quá mức của hệ thần kinh giao cảm gặp trong đau, hạ oxi máu, tăng thán huyết hạ đường huyết, lo lắng, sau động kinh

58. Đánh Giá Bệnh Nhân THA Cấp Cứu
Tiền sử THA
Thời gian bị THA, các thuốc đang dùng, đã biết có tổn thương cơ quan đích , tiền sử BTM , có dùng chất kích thích?
Đo HA chính xác
Đo 2 tay , cánh tay để ngang tim
Có tình trạng kích động lo lắng , đau , cầu bàng quang ?
Tìm Tổn Thương Cơ Quan, Bệnh Cảnh LS đi kèm
Soi đáy máy: Xuất huyết xuất tiết phù gai thị ?
Tim Mạch, HH, Thận: Suy tim, TMC nổi tiếng tim, ran phổi? Thần kinh: tình trạng tâm thần, tổn thương TK khu trú?..
Xét nghiệm
Điện giải đồ, chức năng thận, sàng lọc nhiễm độc, ECG, TPT nước tiểu
X quang ngực, CT, MRI, siêu âm tim, Troponin, hs cTN

59. Điều Trị THA Cấp Cứu ESC/ESC 2013. VSH 2015
00:53
Điều Trị THA Cấp Cứu ESC/ESC VSH 2015
Tình trạng lâm sàng
Khuyến cáo*
THA cấp cứu là tình trạng HA tăng cao >180/120mmHg với các biểu hiện đe dọa hoặc tổn thương cơ quan đang tiến triển
Điều trị THA cấp cứu tùy vào loại tổn thương cơ quan và ranh giới mức độ mà có thể không hạ HA như trong đột quỵ cấp hay hạ nhanh với cẩn trọng tối đa như trong phù phổi cấp, bóc tách đông mạch chủ
Thuốc điều trị THA cấp cứu.
Trong hầu hết các trường hợp bệnh nhân cần nhập viện điều trị hạ HA bằng thuốc đường TM để giảm các biến cố với mức hạ HATB không qúa 25% trong 1 giờ đầu; nếu sau đó bệnh nhân ổn định có thể hạ HA đến 160/ mmHg trong 2 giờ đến 6 giờ kế tiếp
HA tăng cao đơn thuần không có tổn thương cơ quan cấp (THA khẩn cấp) với nhức đầu chóng mặt lo lắng nhiều không xem như THA cấp cứu .
Đích điều trị là HATTr 100–110 mm Hg trong nhiều giờ , không cần nằm viện, tái khám sau 24 giờ. Điều trị thuốc uống hoặc tiêm và có thể cho thêm an thần. Hạ HA nhanh cần tránh để giảm nguy cơ thiếu máu não hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ
*Khuyến cáo trong điều trị THA cấp cứu hiện còn thiếu chứng cứ trong các thử nghiệm có đối chứng nên cần theo dõi sát tình trạng lâm sàng và điều trị theo cá nhân
Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:
Powered by

60. Hạ Huyết Áp Nhanh Như Thế nào Trong THA Cấp Cứu?
Cerebral Blood Flow Autoregulation
Cerebral Blood constant in normotensive individuals over range of MAPs of mm Hg.
In chronically hypertensive patients autoregulatory range is higher
MAP Range to mm Hg
Autoregulation also impaired in the elderly and those with cerebrovascular disease
MAP ( Mean Arterial Pressure): double the DBP and add the sum to the SBP, then divide by three

61. Thuốc Điều Trị THA Cấp Cứu VSH 201521

62. Thuốc điều trị THA Cấp cứu

63. Nhồi Máu Não (Ischemic Stroke)
HA tăng cao sau TBMN Nhồi Máu Não có thể là để
bảo vệ giử sự tưới máu não được bảo tồn
Chưa đủ chứng cứ để khuyến cáo mục tiêu HATT hay HATB cụ thể. Mục tiêu cụ thể vẫn chưa được thiết lập (IIb; C)**
Chỉ hạ HA khi:
Có dùng tiêu sợi huyết với HATT> 185 hoặc HATTr
>110 hoặc *
HA tăng cao qúa mức ( HATT > 220 mm Hg hoặc HATTr >120)*
*Jauch et al Stroke 2013 : 44; 870 ** Wijdicks et al Managementof Cerebral and Cerebellar Infarction. Stroke

65. Điều Trị THA trong Đột Quỵ Cấp VSH 2015: Khởi Phát đến 72 giờ
HA tăng rất cao (HATT > 220 mmHg, HATTr > 120 mmHg) điều trị giảm HATB % qua 24 giờ đầu.
•Nếu dùng tiêu sợi huyết thì THA rất cao (>185/110 mmHg) phải điều trị hạ áp cùng với liệu pháp tiêu sợi huyết
Đột quỵ TMCB cấp (NMN)
Tránh hạ áp qúa mức có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu máu não cục bộ
Sau pha cấp
của đột qụy hoặc TBMNTQ
Mục tiêu HA < 140/90 mmHg
ƯCMC + lợi tiểu được khuyến cáo
ƯCMC: ức chế men chuyển; HATT: huyết áp tâm thu; HATTr: huyết áp tâm trương; TIA: cơn thiếu máu não thoáng qua 26

66. THA Trong Xuất Huyết Não AHA/ASA 7-2015
00:53
THA Trong Xuất Huyết Não AHA/ASA
1/ Bệnh nhân XHN với HATT giữa mmHg mà không chống chỉ định điều trị hạ áp, hạ HA cấp đến 140mmHg là an toàn ( I;
A) và có thể có hiệu qủa cải thiện chức năng
(IIa; B).
2/ Bệnh nhân XHN với HATT >220 mm Hg, cần hạ huyết áp bằng thuốc truyền tĩnh mạch với theo dõi sát thường xuyên ( IIb; C).
J. Claude Hemphill. Et al Stroke July 2015 29

67. Cardiac Conditions • Acute myocardial ischemia – Esmolol, labetolol
– Nitroglycerin

68. Tóm Lượt THA cấp cứu khi HA tăng cao (180/120mmHg) kèm tổn
thương các cơ quan đích đang tiến triển cấp
Hầu hết cần hạ HATB nhanh 20-25% trong vòng 1 giờ và sau đó bệnh nhân ổn định có thể hạ HA đến 160/ mmHg trong 2 giờ đến 6 giờ kế tiếp
Cần nhập viện ICU và điều trị thuốc hạ bằng đường TM có theo dõi sát với loại thuốc tùy theo từng bệnh cảnh lâm sàng của THA cấp cứu.
THA nhồi máu não là một tình trạng đặc biệt chỉ hạ HA khi
quá cao (>220/120) hay can thiệp mạch não (>185/110)
THA tăng cao nhưng không có tổn thương cơ quan đích cấp không thuộc diện cấp cứu có thể điều trị thuốc uống và ngoại trú

69. Cám ơn sự theo dõi của Quý vị