1. HIV در مادران و کودکان

2. چیست؟ HIV/AIDS
سندرم نقص ایمنی اکتسابی AIDS )) است که توسط ویروس نقص ایمنی انسانی(HIV)ایجادمیشود. ویروس نقص ایمنی رتروویروس است که به سلولهایCD4 متصل می شود.این ویروس گلبولهای سفید را از بین برده و فرد را مستعد نقص سیستم ایمنی میکند.

3. ادامه
سیستم ایمنی بدن فرد آلوده شده با اچ ای وی بقدری ضعیف می شود که نمی تواند خود را از عفونت های جدی محافظت کند. هنگامی که این اتفاق می افتد، شخص از نظر بالینی مبتلا به ایدزاست. ایدز ممکن است حداقل 2 سال و حداکثر تا 10سال پس از آلوده شدن به ویروس HIV خود را نشان دهد.

4. مراحل سه گانهHIV/AIDS

6. 3- مرحله ایدز ضعف شدیدسیستم ایمنی بدن بروز عفونت های فرصت طلب
کاهش وزن شدید
3- مرحله ایدز

7. HIVو زنان بی سوادی نبود آگاهی از اقدامات پیشگیرانه
عوامل خطر اجتماعی
بی سوادی
نبود آگاهی از اقدامات پیشگیرانه
عوامل خطر بیولوژیکی
درمعرض HIV قرار گرفتن زنان 2 برابر مردان
فیزیولوژی زنان (قاعدگی- نزدیکی)
شرایط بارداری به علت آنمی-منوراژی و خونریزی و نیاز به دریافت خون

8. و پیشگیری از بارداریHIV
*پیشگیری همراه با حفاظت
- کاندوم مردانه(عدم مصرف کرمهای واژینال که باعث پارگی کاندوم نشود)
- کاندوم زنانه
*لوونورژسترول
*روش های هورمونی(به دلیل ریزش سلولهای سرویکال انتقال ویروس شدیدتر و سریعتر است)
*عقیمی داوطلبانهTL

9. محور 1 : دوران پیش از بارداری
آموزش در خصوص HIV/AIDSو STDs
جلسات آموزشي در مراکز بهداشتی درمانی (زنان ساله، مردان)
پمفلت و جزوه هاي آموزشي
آموزش در جلسات مشاوره قبل از ازدواج
ارائه خدمات پيشگيري و كاهش آسيب
ارائه خدمات سلامت باروری به هر مراجعه كننده بدون توجه به وضعيت تأهل
شناسايي و پيگيري افراد بيشتر در معرض خطر
مشاوره و آزمایش HIV

10. محور 2 : دوران بارداری
آموزش و اطلاع رسانی درخصوص اچ آی وی و عفونت های آمیزشی به زنان در دوران بارداری و پیش از بارداری
مشاوره و آزمایش HIV
آزمایش سیفیلیس در اولین مراجعه زنان باردار
مراقبت های دوران بارداری در زنان باردار HIV مثبت
مراقبت های دوران بارداری در زنان باردار مبتلا به سیفیلیس و تبخال تناسلی
هماهنگی جهت انجام زایمان ایمن ( انتخاب بیمارستان منتخب)

11. محور 3 : دوران زایمان
ارزیابی زنان باردار مراجعه کننده به بیمارستان در زمان زایمان ( انجام رپید تست در زایشگاه)
پیشگیری دارویی HIV در حین زایمان ( ذخیره دارویی در بیمارستان)
مراقبت های ویژه در زمان زایمان و شیردهی

12. محور 4 : دوران پس از زایمان و شیر دهی
درمان پیشگیرانه در نوزادان و شیر خواران متولد شده از مادرHIV مثبت
درمان در نوزادان متولد شده از مادر مبتلا به سیفیلیس
تشخیص عفونت HIV در نوزادان، شیرخواران و کودکان
تشخیص سیفیلیس نوزادی
پایش کودکان مبتلا به HIV

13. تاثیرات ایدز بر روی بارداری
نازایی(در مردان مبتلا مصرف داروها باعث کاهش اسپرم و در زنان مبتلا سیکل قاعدگی کوتاه شده و پروسه تخمک گذاری مختل می شود) سقط مکرر زایمان زودرس تاخیر رشد داخل رحمی جنین مرده زایی ناهنجاری های مادرزادی نقایص جنینی

14. عوامل دخیل در انتقال به نوزاد
****فاکتورهای مادر که شامل عوامل زیر است:
بیماری پیشرفته HIV یا مرحله ایدز
تعداد کم شمارش CD4 (زیر 200)
بار ویروسی بالا(اگر لود ویروس بالا باشد احتمال درگیری نوزاد بیشتر است)
عفونت اولیه HIV
همراهی با سایر بیماری های آمیزشی
زایمان واژینال
سن بالای مادر
سوءتغذیه (فقرویتامین A)
مصرف سیگار و مواد مخدر

15. ****فاکتورهای کودک که شامل عوامل زیر است:
کوریو آمنیونیت
نارس بودن
وزن کم موقع تولد
پارگی طولانی کیسه آب ( بیشتر از 4 ساعت )
تغذیه با شیر مادر

16. 1- تماس جنسی بیشترین احتمال انتقال در :
کسانی که دارای شرکای جنسی متعدد هستند .
مبتلایان به بیماریهای آمیزشی
رفتارهای پرخطر جنسی بدون کاندوم
مردانی که با مردان ارتباط جنسی دارند .
احتمال انتقال بیماری در تماس های :
مقعدی (Anal ) مهبلی(Vaginal) ) دهانی (Oral)

17. ازهر100 نفر فرد بالغ مبتلا شده به HIV
75-85نفر از طریق تماس جنسی محافظت نشده آلوده شده اند.
70% ابتلا به ویروس از طریق تماس جنسی با جنس مخالف بوده است.
STDs (هرپس –شانکروئید -HPV)بخصوص زخم در آلت تناسلی، خطر مبتلا شدن را افزایش می دهد.

18. به نظر شما در یک رابطه جنسی احتمال انتقال از زن به مرد بیشتر است یا مرد به زن؟
جواب : مرد به زن بیشتر از زن به مرد است (2تا 4 برابر)
علت : به دلیل تفاوت ساختمان اندام های تناسلی مرد و زن

19. 2- استفاده مشترک از سرنگ و وسایل تزریق آلوده :
تزریق با سرنگ و یا وسایل تزریق آلوده به صورت مشترک
( شایع در بین مصرف کنندگان تزریقی مواد مخدر )
3-خون و فراورده هایی خونی و ابزارهای الوده

20. 4- از مادر به کودک:
احتمال انتقال از مادر به نوزاد 20 تا 40 درصد است . این انتقال در زمان حاملگی، در حین زایمان و دوران شیردهی اتفاق می افتد.
قبل ازتولد: عبور ویروس از جفت در دوران جنینی(ویروس ایدز به سلولهای جفت می چسبد )
بارداری: قرار گرفتن در معرض خون مادر و ترشحات واژن درحین زایمان (بیشترین احتمال انتقال در حین زایمان است )
پس از زایمان: پس از زایمان از طریق شیرمادر

21. 25% تا 35 % نوزادانی که از زنان آلوده به ایدز درکشورهای درحال توسعه بدنیا می آیند، به ایدز آلوده می شوند.
90% از نوزادان وکودکان مبتلا به ایدز توسط مادر آلوده شده اند.
درهر سال حدود600،000 نوزادان آلوده به ایدز (حداقل هر روز 1600 نوزاد) درکشورهای در حال توسعه بدنیا می آیند.
درکشورهای توسعه یافته میزان انتقال ایدز از مادر به کودک به کمتر از 5% کاهش یافته و این قضیه شمار ابتلایان از طریق انتقال از زنان آلوده را کاهش داده است.

22. انتقال ویروس اچ آی وی از مادر به نوزاد
کودک بیماری را از مادر مبتلا می گیرد.
بیماری مستقیما از پدر به کودک قابل انتقال نیست.

23. HIV از راه های زیر منتقل نمی شود
تماس های موردی افراد با یکدیگر درخانه، محل کار و یا مکان های اجتماعی و عمومی
غذا- هوا- آب
گزش حشرات
سرفه– عطسه- دست دادن- لمس کردن- بوسیدن- بغل کردن
استخر شنا- توالت و غیره

24. ایدز وکودکان علائم معمولا از 6 ماهگی ظاهر می شود: * اسهال *اختلال رشد
*اغلب این بچه ها قبل از سال دوم تولد می میرند.

25. راههای کاهش ابتلا به ایدز درکودکان شامل سه مرحله است:
پیشگیری از ابتلا به اچ آی وی در زنان درطول دوران باروری
پیشگیری از بارداریهای ناخواسته در زنان اچ ای وی مثبت
پیشگیری از انتقال اچ ای وی از مادر به نوزاد دردوران بارداری، زایمان وشیردهی

26. روش های تشخیص عفونت HIV تشخیص ذرات ویروسی PCR
تشخیص آنتی بادیهای تولید شده علیه ویروس ELISA
تستهای تشخیص سریع RAPID TESTS(خانمی که در پروسه زایمان است ورفتار پرخطر داشته است)

27. روش رایج تشخیص
2 تست الایزای مثبت + یک تست WESTERN BLOT

28. مزایای انجام تست اچ آی وی
مشاوره ودرمان زود هنگام عفونت اچ آی وی
توانایی تصمیم گرفتن درمورد بارداری
تعیین استراتژی برای جلوگیری از انتقال به جنین

29. چه کسانی باید غربالگری شوند
کلیه مادران باردار

30. مراقبتهای بارداری مراقبت مشابه زنان HIV منفی می باشد.
بارداری پر خطر نمی باشد.
به همان تعداد ویزیت بارداری داشته باشد.
از آزمایشات و روش های تهاجمی دردوران بارداری اجتناب گردد.(آمنیوسنتز – مانیتورینگ)

31. اولین ویزیت تاریخچه بیمار تاریخ اولین تست اچ آی وی مثبت
عوامل خطر اچ آی وی
وضعیت سرولوژیک شریک جنسی از نظر STD
عفونتهای فرصت طلب
تاریخچه مصرف مواد مخدر

32. اولین ویزیت بررسی ها *CBC & DIFFERENTIAL (درمان ایدز باعث آنمی می شود)
* آنزیم های کبدی (مصرف داروهای ضد رتروویروسی مسمومیت کبدی می دهد) *CD4 * بار ویروسی *سیفلیس، سرخجه، TOXOوHPV * تست سل پوستی

33. ویزیت های پیگیری استانداردهای روتین بارداری
بررسی سرولوژیک برای توکسوپلاسموز و سیفلیس
کنترل CD4 وVIRAL LOAD حداقل هر سه ماه در صورتی که مادر باردار درمان های ضد ویروسی دریافت می کند بایستی انجام شود.

34. عفونتهای فرصت طلب پیشگیری دربارداری بایستی برای موارد زیر ارائه شود
پنومونی توکسوپلاسموز
توبرکلوز
مایکو باکتریوم
آبله مرغان
هپاتیت B,A

35. استفاده از آنتی ویروسها
ANTIRETROVIRAL USE
استفاده از آنتی ویروسها

36. درمان ضد رتروویروسی در مادران باردار
شروع درمان بعد از سه ماهه اول، از 14 هفته حاملگی یا هر چه زودتر بعد از آن هر زمانی که بیمار در حاملگی مراجعه نماید و ترجیحاً قبل از 28 هفته حاملگی صورت گیرد.
داروهای ضد رتروویروسی آنزیمهای موردنیاز برای تکثیر ویروس راکم می کند در نتیجه باعث کاهش بار ویروسی می شوند.
با مصرف مرتب دارو و تحمل آن توسط بیمار عمر بیمار میتواند در حد افراد سالم باشد.

37. استفاده از ضد ویروسها در حین زایمان
اهداف: کنترل بیماری در مادر و کاهش انتقال پری ناتال
بیشتر ارزیابی ها درمورد زیدوودین است.
اطلاعات کمی درمورد داروهای دیگر وجود دارد.
زیدوودین انتقال پری ناتال را در زنانی که در مراحل متفاوت بیماری هستند را کاهش می دهد.
رژیم کوتاهتر وموثرتری است
هنوز هم در جمعیت هایی که تغذیه با شیر مادر دارند موثر است

38. روش زایمان
توصیه می گردد کلیه زنان باردار مبتلا به HIV در هفته 38 حاملگی به صورت الکتیو سزارین شوند.(در صورتی که بار ویروسی کمتر از 1000 باشد زایمان طبیعی هم امکان دارد) با این وجود مشخص نیست که بعد از پاره شدن غشاها یا شروع دردهای زایمانی، زایمان از طریق سزارین تأثیری در پیشگیری از انتقال HIV در حوالی تولد داشته باشد.
در کنترل خونریزی مترژین منع مصرف دارد.
خط اول اکسی توسین وبعد پروستاگلندین می باشد.

39. حفاظت از کارکنان بهداشتی درطول لیبر و زایمان
حفاظت در برابر خون و مایع آمنیوتیک
حفاظت در برابر وسایل نوک تیز
احیا نوزاد:
مکش دهان به دهان انجام نشود
تنفس دهان به دهان انجام نشود هشدارها در طول لیبر:
ضد عفونی مناسب ابزار
دفع مناسب جفت و موارد دیگر وارد احتیاط درطول لیبر

40. ANTIRETROVIRAL THERAPY DURING LABOR & DELIVERY
درمان ضد رتروویروس درطول لیبر وزایمان

41. زیدوودین وریدی
تجویز زیدوودین در شروع لیبر به صورت 2 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم تا 1 ساعت می باشد.
ادامه انفوزیون در لیبر به صورت 1میلی گرم به ازای هر کیلوگرم هر 1 ساعت می باشد.

42. شواهد زیادی وجود دارد که بیشترین انتقال نزدیک وقت زایمان یا در طول زایمان اتفاق می افتد.
کاهش انتقال پری ناتال به سطح داروهای آنتی ویروس در زمان زایمان در نوزاد بستگی دارد.

43. زیدوودین به آسانی از جفت عبور می کند.
اولین دوز وریدی دارو ، سطح ویروس کش در مادر وکودک را بالا می برد.
تزریق مداوم ،سطح دارو درنوزادان درهنگام تولد را تضمین می کند.

44. زیدوودین خوراکی
اگر زیدوودین وریدی امکان پذیر نباشد به صورت خوراکی پس از زایمان استفاده می شود .
600 میلی گرم خوراکی در شروع پروسه لیبر بعد 300 میلی گرم هر 3 ساعت در زمان پروسه زایمان

45. درمان نوزاد
رژیم پیشگیری با زیدوودین به مدت 6 هفته برای همه نوزادان مواجهه یافته با HIV ضروری است
در عرض 12-6ساعت باید دارو شروع شود.
گاه ممکن است بیش از یک دارو تجویز شود
نوزاد ترم: mg/kg BID 4
نوزاد پر ترم: mg/kg TID 2

46. از سن 6-4 هفتگی, پس از قطع زیدوودین باید درمان پیشگیرانه با کوتریموکسازول شروع شود
شیرخوار زیر 6 ماه : 2.5 cc از شربت 200
شیرخوار بالای 6 ماه : 5 cc از شربت 200
درمان تا اطمینان از منفی بودن ادامه یابد.
در صورت اقدامات بموقع و صحیح خطر ابتلا نوزاد کمتر از 1% است

47. OBSTETRICAL PRACTICE
عملکرد مامایی

48. اعمال مامایی 70% موارد انتقال HIV حین زایمان اتفاق می افتد.
هدف از مدیریت مامایی بیماران اچ آی وی اجتناب از اعمالی است که منجر به افزایش خطر انتقال می گردد.

49. پارگی کیسه آب
پارگی کیسه آب یکی از متغیرهایی است که به فراوانی مورد بررسی قرار گرفته است.

50. زایمان واژینال از پارگی مصنوعی کیسه آب بایستی اجتناب نمود.
از گذشت بیش از4 ساعت از پارگی کیسه آب بایستی جلوگیری نمود.
ازنمونه برداری از جمجمه جنین و استفاده از الکترودهای جمجمه ای باید اجتناب کرد.

51. BREASTFEEDING IN HIV POSITIVE WOMEN
تغذیه با شیرمادر در زنان اچ آی وی مثبت

52. شیردهی DNA اچ ای وی در شیرمادرگزارش شده است.
انتقال HIV می تواند از طریق تغذیه با شیرمادر رخ دهد.
تغذیه با شیرمادر یک عامل خطر مستقل برای انتقال HIV است.

53. شواهدی که به نفع انتقال از طریق شیر مادر است
ایزوله وجداسازی فرمHIV-1 سلولهای فعال ازغیرفعال درشیرمادر
موارد گزارش شده از کودکان آلوده ای که پس از زایمان، متعاقب تغذیه با شیرمادران مبتلا به HIV مبتلا شده اند.

54. شواهدی از انتقال دیگر رترو ویروسها از طریق شیر مادر بدست آمده است.
گزارش مواردی ازکودکان شیرخواری که در ابتدا (قبل ازاستفاده از شیرمادر) از لحاظ HIV منفی بوده اما در طول تغذیه با شیر مادر HIV مثبت شده اند.

55. مکانیسم انتقال
مکانیسم انتقال از طریق شیرمادر هنوز به خوبی شناخته نشده است
عفونت از طریق سلولهای آزاد ویروس اچ آی وی درشیررخ می دهد
حساسیت نوزادان نارس به ویروس به واسطه آسیب مخاط دستگاه گوارش می باشد.

56. طول مدت تغذیه با شیرمادر
درمطالعات انجام شده طول مدت شیردهی با افزایش انتقال در ارتباط است.

57. با توجه به توانایی کشور جهت تامین شیر جایگزین، زنان مبتلا بهHIV به هیچ وجه نباید به نوزاد خود شیر بدهند ( حتی اگر تحت درمان با داروهای ضد رتروویروسی باشند ).
دقت شود که خطر ابتلای نوزاد به HIV با شیردهی متناوب(گاهی شیر مادر و گاهی شیر خشک) بیشتر خواهد بود.

58. برای داشتن نوزاد سالم
باید به فکر سلامتی مادر باشیم
باتشکر