1. Boj s cholerou a cesta k modernej epidemiológii (19. storočie)
John Snow a
cholera v Londýne

2. Zdravotnícka štatistika
Počiatky zdravotníckej štatistiky siahajú do dôb renesancie a humanizmu ( Mor v Benátkach)
1538 – v Anglicku boli publikované záznamy o narodení a úmrtí osôb podľa jednotlivých farností, týždňov a sumárne za celý rok
Od roku 1629 sa tieto publikujú pre celú krajinu ( REGISTER GENERAL) Tieto záznamy pomáhali pri prvej epidemiologickej štúdii – pri probléme cholery v Londýne
Anglický maloobchodník John Graunt si viedol vlastnú štatistiku úmrtí v Londýne a v roku 1661 ju predložil Royal Society

3. Záznamy o narodení a úmrtí
Porovnal počet pohrebov s počtom narodených a takto stanovil vývoj počtu obyvateľov mesta
Ako „morové“ roky definoval tie, v priebehu ktorých umrelo na rôzne nákazlivé choroby viac ako 200 ľudí ročne.

4. 19. storočie 19. storočie sa nieslo v znamení priemyselnej revolúcie
prechod od manufaktúr k továrenskej výrobe
vznik veľkej sociálnej nerovnosti

5. Charles Dickens : ,,Tretina rakiev je určená pre deti...“
Anglicko:
rozšírená detská práca ( továrne na tapety, zápalkárne, uhoľné bane)
18 hodinový pracovný čas
nízke mzdy
zlá zdravotná starostlivosť ( lekári sa nešpecializovali – napríklad neexistovali detskí lekári)

6. Londýn
Londýn bol v 19. storočí najväčším mestom Európy, bol hlavným mestom svetovej veľmoci.
počet obyvateľov neustále rástol a veľké rozširovanie prebiehalo v meste najmä v rokoch – 1858

7. Hlavný problém – kanalizácia
nový objav splachovacích záchodov bol stále populárnejší, nočník, dovtedy bežný, nebol spoločensky prípustný
odtok sociálnych zariadení bol konštruovaný tak, že splašky odtekali do starých žúmp, ktoré pretekali do povrchových odvodňovacích kanálov ( ktoré teraz odvádzali i toxický odpad z tovární), ústiacich do Temže

8. Hlavný problém – kanalizácia
tieto však neboli konštruované na odvádzanie splaškov, ale na zber a odvádzanie dažďovej vody
nedostatočná kanalizácia spôsobovala, že splašky sa vo veľkom množstve dostávali do rieky, odkiaľ sa ale zároveň čerpala voda na pitie
modernizácia domácností, ktorá nebola sprevádzaná modernizáciou kanalizačného systému Londýna, priviedla mesto na pokraj katastrofy – bol to krok vpred k osobnej hygiene, ale dva kroky vzad pre verejné zdravie

9. „Veľký zápach“
výsledkom toho bolo, že Temža bola tak znečistená, že množstvo obyvateľov, žijúcich pri rieke sa muselo odsťahovať
stav vyvrcholil takzvaným „veľkým zápachom“ v lete roku 1858, ktorý prinútil mestských predstaviteľov k nápravným krokom

10. Zásobovanie vodou
v Londýne bolo v 19. storočí približne domov, asi z toho malo vlastnú studňu
málo domov malo vlastnú kúpeľňu, dokonca ani kráľovná Viktória nemala v Buckinghamskom paláci kúpeľňu

11. Zásobovanie vodou
zvyšok obyvateľstva bol zásobovaný vodou prostredníctvom púmp, ktoré boli rozmiestnené tak, že jedna pumpa zásobovala asi 20 – 30 domov

12. Cholera
celková zlá situácia životného štýlu a životného prostredia v kombinácii so zlou zdravotníckou starostlivosťou bola ideálnou živnou pôdou pre vznik epidémií
Teória príčny infekčných ochorení – miazma
Niekoľko epidémií cholery
1831 – 32
1848 – 49

13. John Snow ( 1813 – 1858)
Ako praktikant medicíny ošetroval v roku počas epidémie cholery baníkov v Killingworth
Premýšľal o možných príčinách infekčných ochorení a prikláňal sa k mikrobiálnej teórii, v rozpore s učením o miazme ( ako sa mohli dostať škodlivé výpary z močiara do bane???)

14. John Snow ( 1813 – 1858)
V roku 1848 vypukla ďalšia epidémia cholery v Londýne
Snow začal pátranie. Vystopoval prvú obeť námorného obchodníka, ktorý priniesol chorobu z Hamburgu a ubytoval sa v hostinci v Horsleydown. Tu aj na následky ochorenia zomrel
O niekoľko dní v tej istej izbe zomrel aj ďalší muž ( izba nebola po úmrtí prvého muža vyčistená)

15. John Snow ( 1813 – 1858)
Objavovalo sa viac prípadov ( prvé príznaky boli zažívacie problémy)
Snow prišiel k názoru, že choroba je spôsobovaná znečisteným jedlom a vodou. Tým popieral teóriu miazmy, pretože ak by sa choroba prenášala vdychovaním výparov boli by postihnuté v prvom rade dýchacie orgány, nie tráviaci trakt
Prišiel k názoru, že choroba sa vylučuje z tela prudkou hnačkou a uvažoval nad možnými dôsledkami, keby sa z nej kontaminovali zdroje pitnej vody

16. John Snow ( 1813 – 1858)
1849 – Snow vydáva na vlastné náklady brožúru Spôsob prenosu cholery ( Mode of communication of cholera)
Uvádza dôkazy pre svoju teóriu na viacerých príkladoch
Dva rady domov, s výhľadom jeden na druhý, pričom v jednom bolo veľa prípadov cholery a v druhom iba jeden. V postihnutých domoch ľudia vylievali splašky do kanála poblíž studní a tie prenikali do vody, ktorú pili.
Snowov názor však nebol všeobecne prijatý

17. „Snowov veľký experiment“
ďalšia epidémia cholery
Snow mal podozrenie, že prameň nákazy je v kontaminovanom vodovode čerpajúcom vodu z Temže
Začal svoj „veľký experiment“

18. „Snowov veľký experiment“
Dve súkromné spoločnosti
Southwark and Vauxhall Water Company ( čerpala vodu z tej časti Temže, do ktorej ústila kanalizácia)
Lambeth Water Company ( čerpala vodu vyššie po prúde – nad miestom vyústenia kanalizácie)
Snow sa rozhodol porovnať úmrtnosť na choleru odoberateľov oboch spoločností

19. „Snowov veľký experiment“
Southwark and Vauxhall Water Company bola veľmi stará vodárenská spoločnosť so zlou povesťou.
Tento obrázok z roku zobrazuje jej majiteľa ako Neptúna stojacieho na zásobníku s vodou pre južný Londýn
Ľudia na neho kričia vety ako: Z vody ochoriem!, A čo tá špina z kanalizácie?, Všetci dostaneme choleru!

20. „Snowov veľký experiment“
Mapa dotknutej oblasti
Zelená – SVC Červená – LC
Prekrývajúca sa oblasť – obe spoločnosti ( oblasť experimentu)

21. „Snowov veľký experiment“
„ Okolo ľudí oboch pohlaví, každého veku a povolania a každého postavenia, od vážených ľudí smerom k veľmi chudobným bolo rozdelených do dvoch skupín bez ich voľby a vo väčšine prípadov aj bez vedomia; jedna skupina bola zásobovaná vodou obsahujúcou odpady z Londýna, a čohokoľvek čo by mohlo pochádzať od cholerových pacientov – druhá skupina mala vodu čistú, bez týchto nečistôt.“ John Snow

22. „Snowov veľký experiment“
Spolu s kolegom dr. J.J. Whitingom prišli na to, že zo sledovanej oblasti 286 z 334 obetí požilo vodu z Southwark and Vauxhall, zatiaľ čo 14 obetí použilo vodu z Lambeth Company.
Snow zozbieral veľké štatistické vzorky z iných obvodov a zistil, že úmrtia, ktoré sa týkajú dvoch spoločností boli v pomere 71:5.

24. „Snowov veľký experiment“
Snowovi kritici však stále neboli presvedčení, hoci svoje zistenia čo najviac bagatelizoval a približoval k miazmovej teórii, v snahe presvedčiť ich o význame kontaminovanej vody v procese šírenia cholery.

25. Pumpa na Broad Street
Ďalšia epidémia cholery vypukla neďaleko Snowovho domu v Soho na ulici Broad Street koncom augusta 1854.
Snow vedel, že pumpa na Broad Street je zásobovaná čistou vodou, ale predpokladal, že studňa je znečisťovaná z blízkych kanalizačných rúr.

26. Pumpa na Broad Street
Snow odobral vzorku vody z pumpy na Broad Street a očakával, že uvidí „organický jed“
Voda však vyzerala čisto, preto ju porovnal s vodou zo zdravých oblastí, ale napriek tomu nenašiel rozdiely a teda ani fyzický dôkaz kontaminácie vody
Zhromaždil preto štatistické dôkazy a vytvoril mapu

27. Pumpa na Broad Street
Mapa ukazuje oblasti, ktoré sú dosiahnuteľné pešo od pumpy v Broad Street. Snow zozbieral štatistické dôkazy, ktoré ukazovali vysokú incidenciu cholery v domácnostiach a podnikoch v blízkosti pumpy. Čierne stĺpce indikujú úmrtia na choleru

28. Pumpa na Broad Street
Snow predložil predstavenstvu mesta svoje záznamy a odporučil, aby sa rukoväť z pumpy na Broad Street odmontovala, aby ľudia nemohli brať vodu z tejto kontaminovanej studne.
7. septembra 1854 bola rukoväť odmontovaná a ulice Broad Street posypané vápnom ( miazmistické odporúčanie)
Cholera ustúpila

29. Pátranie po príčine cholery na Broad Street
Prevažovala teória, že choleru spôsobuje nová stoka, ktorá „narušila“ pôdu, kde boli pochované obete morovej epidémie – výpary z tejto pôdy spôsobovali choleru
Snow ale pokračoval vo vlastnom pátraní
našiel ľudí, ktorí utiekli z oblasti Broad Street po vypuknutí cholery a šírili tak ochorenie ďalej, prišiel tak k 197 chorým, ktorých spájalo to, že žili 3 minúty od spomínanej pumpy

30. Pátranie po príčine cholery na Broad Street
V oblasti však boli aj miesta, kde bola incidencia cholery nízka ( napríklad obytný dom, kde ochorelo iba 5 z 535 nájomníkov)
Snow však zistil, že tento dom mal vlastnú studnňu
25. septembra inšpektori z komisie skontrolovali tehlovú obmurovku studne pod pumpou na Broad Street, aby sa uistili, že nepreniklo odvodnenie z kanála. Po bežnej inšpekcii prameňa, našli obloženie očividne nedotknuté.

31. Pátranie po príčine cholery na Broad Street
V presvedčení že prameň nebol znečistený a že epidémia sa skončila, komisia znovu otvorila pumpu na Broad Street.
Snow vydal druhé vydanie svojej brožúry a stále bol presvedčený, že zdrojom nákazy na Broad Street bola pumpa

32. Pátranie po príčine cholery na Broad Street
V marci 1855 pri prechádzaní záznamov o úmrtí objavil reverend Whitehead prípad 5 – ročného dievčatka, ktoré 2. septembra 1854 zomrelo na Broad Street na choleru.
Zistilo sa, že toto dievča bolo prvým prípadom cholery na Broad Street
Matka prala plienky znečistené hnačkou dieťaťa a vodu vylievala do žumpy ( o existencii, ktorej sa nevedelo) vzdialenej len pár krokov od pumpy na Broad Street.

33. Pátranie po príčine cholery na Broad Street
23. apríla bola vykonaná dôkladná obhliadka studne pod pumpou na Broad Street a tiež blízkej žumpy.
Prišlo sa na to, že splašky z tejto žumpy sústavne presakovali do vody v studni.
Dátum, keď voda z prania plienok bola vypustená do žumpy korešpondoval s prvými dňami prepuknutia epidémie, keď bolo najviac obetí cholery. Po smrti dieťaťa sa žiadna voda plienok viac nevypúšťala do žumpy a epidémia sa skončila. Čo sa týkalo Snowa a Whitheada, objavili príčinu epidémie. Komisia jednomyseľne podporila ich správu, ale General Board of Health zamietol jej závery.

34. Záver
Aj po smrti Johna Snowa ( ), jeho teória o šírení cholery nemala podporu odbornej verejnosti. Miamatisti stále prevažovali.
Snow zomrel bez poznania, že bacil, ktorý zapríčinil choleru bol objavený talianskym anatómom Fillipom Pacinim v r. 1854, ktorý použil mikroskop na vyšetrenie čriev zomretých ľudí na choleru

35. Záver
Pacini nedokázal, že bacil, ktorý objavil zapríčinil chorobu, tak jeho práca zostala nejasná a jeho správy neboli preložené do angličtiny.
Uznanie zásluh John Snowa prišlo až po roku 1860, keď francúzsky chemik L. Pasteur demonštroval na experimentoch, že mikroskopické organizmy môžu zapríčiniť choroby.
Snowova úspešná obhajoba prišla v r. 1884, keď nemecký mikrobiológ R. Koch znovu objavil, izoloval a kultivoval bacil cholery, Vibrio cholerae.

36. Záver
V roku 1859 bol prijatý návrh inžiniera Josepha Bazalgetta na vybudovanie 2100 km siete kanalizačných tunelov pod povrchom Londýna, ktoré by odvádzali splašky a rozvádzali pitnú vodu.
V priebehu 6 rokov boli tieto kanály postavené a výskyt vodou prenosných infekčných ochorení klesol

37. Otec epidemiológie
Pre jeho vytrvalé úsilie určiť ako sa cholera šíri a pre použité štatistické a zobrazovacie metódy je John Snow bol všeobecne uznaný za otca epidemiológie.

38. Snowov inhalátor z roku 1858
Nie len epidemiológ
John Snow sa vyznamenal aj vykonaním prvých vedeckých štúdií účinkov anestetík testovaním presne kontrolovaných dávok éteru a chloroformu na mnohých druhoch zvierat aj na ľuďoch v chirurgii
V roku 1847 skonštruoval inhalačný aparát, na ktorom sa dalo presne stanoviť dávkovanie
Stal sa popredným svetovým špecialistom na používanie anestetík a aplikoval narkózu aj kráľovnej Viktórii pri pôrode
Snowov inhalátor z roku 1858

39. Zdravotníctvo v 19. storočí na Slovensku

40. Zdravotníctvo v 19. storočí na Slovensku
Niekoľko kategórií zdravotníckych pracovníkov: lekári, lekárnici, pôrodné asistentky, ránhojiči
Takmer tretina z nich pôsobila v mestách, v európskom priemere boli v Uhorsku takmer najhoršie pomery
Pôrodnú asistentku mala zamestnávať každá obec s počtom obyvateľov nad 1500

41. Zdravotníctvo v 19. storočí na Slovensku
Ľ. Štúr ( 1846), úvodník Dôležitosť volenia rozličného stavu u nás
„ Tak na príklad u nás v krajine uhorskej len na každých obyvateľov pripadá jeden lekár, na jeden ránhojič a na obyvateľov jedna lekáreň (...). I v samej ruskej krajine je tento pomer lepší, lebo tam na 9500 obyvateľov pripadá jeden lekár.“

42. Zdravotníctvo v 19. storočí na Slovensku
O príčinách úmrtnosti a chorobnosti v tomto období u nás neexistujú spoľahlivé indikátory
Najvyššiu chorobnosť však spôsobovali infekčné choroby (cholera, kiahne, šarlach, osýpky).
1801 v Bratislave sa zaviedlo preventívne očkovanie proti pravým kiahňam ( od r povinné)
Tuberkulóza ( úmrtnosť až 15%)
1870 – na území Slovenska žilo 2,5 milióna ľudí, 200 lekárov ( ľudí na jedného lekára), veľká dojčenská a detská úmrtnosť
Zlý životný štýl, pracovný čas 16 hodín denne a pracovné voľno v nedeľu bolo uzákonené až v roku 1891

43. Zdravotníctvo v 19. storočí na Slovensku
Budovanie nových nemocníc :
1824 nemocnica v Trnave
1828 nemocnica v Chtelnici pre duševne chorých
1833 nemocnica v Nitre ( 60 postelí)
1845 nemocnica v Trenčíne

44. Trnavská nemocnica
4. októbra 1824 bola budova nemocnice slávnostne prevzatá.
Do nemocnice sa nemali prijímať pacienti, u ktorých sa zistí, že nemajú nijakú nádej na vyliečenie a nevyliečiteľných pacientov treba pustiť z nemocnice domov.
Komisia poverená správou nemocnice predkladala pravidelné hlásenia župnému zhromaždeniu o priebehu výstavby nemocnice, o zdravotnom stave pacientov, o ich liečení o výdavkoch za lieky, liečebné nástroje, výdavkoch za stravovania, ošatenie pacientov, vykurovanie a iné.

45. Trnavská nemocnica
nedôvera pacientov a predsudky. Chorí často neprichádzali do nemocnice dobrovoľne, mnohé zákroky boli bolestivé, pacienti sa im vyhýbali a často z nemocnice utekali.
40 postelí, ročne 200 pacientov, venerické choroby (30 – 40%), interné choroby
Značná časť hospitalizovaných boli duševne chorí pacienti, s ktorými sa často veľmi kruto zaobchádzalo. Nepokojných, zúriacich pacientov priväzovali k železnej obruči pripevnenej na stene v pivnici nemocnice (v r bolo registrovaných až 97 duševne chorých z celkového počtu 228 pacientov).

46. Trnavská nemocnica
1850 riaditeľ dr. Martin Ruprecht - absolvent Lekárskej fakulty Viedenskej univerzity pôvodom z Čiech.
lekár, internista, chirurg , gynekológ
Počet postelí za zvýšil na 80, ročne 500 pacientov (37% na internom oddelení, 26% na chirurgii, 14% bolo pohlavne chorých)
7% úmrtnosť, uzdravených bolo 49% pacientov a zlepšených 27% pacientov.
Počas účinkovania dr. Ruprechta sa počet chorých zdvojnásobil a počet úmrtí klesol na polovicu.
1867 Odchodom dr. Ruprechta nastala stagnácia nemocnice, postupne stratila nemocnica charakter verejnosti a stala sa útulkom pre nevyliečiteľne chorých občanov Bratislavskej župy. Tento stav pretrvával až do roku 1877 ( nový riaditeľ dr. Ján Christian, stav - 18 pacientov, 2 ošetrovatelia, jeho príchodom sa stav začal postupne zlepšovať).

47. Epidémia cholery 1830 – 31 epidémia cholery v Európe aj na Slovensku
Spišská Nová Ves od augusta chorých z toho 227 mŕtvych
Vrchnosť nariaďovala rozličné preventívne opatrenia, ale obyvateľstvo im nedôverovalo, čo vyvolalo roľnícke povstanie na východnom Slovensku
Ďalšie epidémie cholery na Slovensku:
1855 – zomrelo viac než osôb
1866 – zomrelo osôb
1873 – zomrelo osôb

48. Zdravotníctvo v 19. storočí na Slovensku
Zdravotnícky zákon 14/1876 bol veľmi pokrokový oproti ostatným európskym krajinám
Usiloval sa problematiku zdravotníctva riešiť komplexne a podarilo sa mu obsiahnuť celú oblasť verejného zdravotníctva
dve hlavné časti a 176 paragrafov.
prvá časť – otázky verejného zdravotníctva
druhá časť riešila úpravy v oblasti zdravotníckej služby v obciach a v ústredí, zameriavala sa na činnosti v záujme ochrany zdravia obyvateľov.
o čistote životného prostredia, vrátane ovzdušia a vody, ako aj o otázkach verejnej hygieny.
zabezpečenie čistoty miest, potravinárskych obchodov a najmä výsekov mäsa.
živnostníci si museli zadovážiť svedectvo úradného lekára o zdravotnej vhodnosti potravín.
Veľký dôraz – ochrana detí predškolského veku a ochranné očkovanie. 

49. Ďakujem za pozornosť 19. 11. 2018 http://vz.truni.sk/
Použitá literatúra:
Schott, H : Kronika medicíny, Fortuna Print, Bratislava 1994
Obrázky z
História FN TT, onoine,
Shephard, David A. E. John Snow: Anaesthetist to a Queen and Epidemiologist to a Nation. Cornwall, Prince Edward Island: York Point Publishing, 1995.
Vinten-Johansen, Peter et al. Cholera, Chloroform, and the Science of Medicine: A life of John Snow. Oxford: Oxford University Press, 2003.
David Vachon, UCLA,   .