2. Chronic Diarrhea

3. DEFINITION AND EPIDEMIOLOGY

4. Loose or watery stools more than 3 times a day
Chronic diarrhea is defined as stool volume of more than 10 g/kg/day in toddlers/infants and greater than 200 g/day in older children that lasts for 14 days or more
Loose or watery stools more than 3 times a day
Awakening at night to pass stool is often a sign of an organic cause of diarrhea
The epidemiology
In developing countries, intestinal infection that persists
In countries with higher socioeconomic conditions, the etiology often varies with age. Benign such as toddler’s diarrhea, to severe congenital diseases, such as microvillus inclusion disease.

6. PATHOPHYSIOLOGY
Chronic diarrhea
Secretory diarrhea
Osmotic diarrhea

7. Secretory diarrhea is characterized by active electrolyte and water fluxes toward the intestinal lumen
CFTR
Entrotoxins
Osmotic Diarrhea
is caused by nonabsorbed nutrients in the intestinal lumen as a result of 1 or more of the following mechanisms:
(1) intestinal damage (e.g., enteric infection);
(2) reduced absorptive surface area (e.g., active celiac disease);
(3) defective digestive enzyme or nutrient carrier (e.g., lactase deficiency);
(4) decreased intestinal transit time (e.g., functional diarrhea); and
(5) nutrient overload, exceeding the digestive capacity (e.g., overfeeding, sorbitol in fruit juice).

8. lactose intolerance.
Lactose, if not absorbed in the small intestine,
reaches the colon, where it is fermented to short-chain organic acids, releasing hydrogen that is detected in the lactose breath test, and generating an osmotic overload.
In many children chronic diarrhea may be caused by multiple mechanisms.

9. Osmotic
Secretory
Volume
متوسط
خیلی زیاد
Fasting + -
Stool OSM
NL to ⇧ NL
Ion gap
≥ 100
<100

10. HIV Infection due to ID Malnutrition Malabsorption
HIV enteropathy ( Activation of transfer factor Tat)

12. کریپتوسپوریدیوز شایعترین علت اسهال شدید و طول کشیده در AIDS است.
سندرم Postentritis diarrhea :
تداوم آسیب مخاطی
حساس شدن به آنتی ژن غذایی
کمبود ثانویه دی ساکاریداز
عفونت مجدد یا قبلی
تغییر فلور باکتریال با همان عفونت یا AB

13. در نوجوانان عامل اصلی اسهال مزمن IBD است.
80% جمعیت سفید پوست دچار کمبود لاکتاز با افزایش سن می شوند. پس در بچه های بزرگتر می توان آن را علت اسهال مزمن که با شیر گاو تشدید می شود دانست.

14. خوش خیم ترین اتیولوژی اسهال مزمن
<5 y/o اسهال عملکردی یا Todller’s :آسهال آبکی ، حاوی مواد غذایی، صبحها شدیدتر
>5 y/o IBS: درد واضح تر از اسهال است
علامت مشخصه این دو رشد وزنی طبیعی است
در اسهال Todller’s معمولا مایع دریافتی از 150cc/kg/day بیشتراست و هدف از درمان رساندن حجم دریافتی به 90cc/kg/day است.
در آب سیب، گلابی و آلو سوربیتول زیادی است.
در آب سیب و گلابی فروکتوز زیادی است.
در IBS اضطراب و افسردگی موجب تشدید بیماری می شوند.

15. اسهال مقاوم(Intractable diarrhea):
نقایص ساختمانی انتروسیت
اختلالات حرکتی کاذب
اختلال ایمنی
SBS
عدم تحمل چند غذا

16. Short bowel syndrome شایعترین اتیولوژی اسهال و نارسایی روده است.
IPEX
Immune dysregulation
Polyendocrinopathy
X-Linked
در اختلالات حرکتی نمای غالب یبوست است ولی می تواند Intractable diarrhea نیز ایجاد کند.
Short bowel syndrome شایعترین اتیولوژی اسهال و نارسایی روده است.
Blind loop diarrhea به علت ایجاد رشد بیش از حد باکتری ها موجب اسهال می شود.

17. تقسیم بندی کلی اتیولوژی اسهال مزمن بر اساس سن
1- شروع زودرس: بیماری های مادرزادی و در آنهایی اسهال شدید است.
2- اواخر شیرخوارگی تا 2 سالگی: عفونت ها و آلرژی ها
3- نوجوانی : IBD
4- سلیاک، IBSو Toddlers بدون ارتباط با سن

18. پلی هیدرآمنیوس: Congenital Chloride diarrhea
Congenital Sodium Diarrhea CF

20. سیکل معیوب: سوء تغذیه پروتیین –کالری کواشیوکور
نارسایی اگزوکرین پانکراس
سوء تغذیه پروتیین –کالری
کواشیوکور

23. Treatment
در سوءتغذیه متوسط تا شدید باید کالری روزانه به تدریج به 50% بیشتر از RDA برسد. و در طی درمان به پایش عملکرد جذبی و هضمی روده در طی در مان پرداخت
استئاتوره MCT oil به عنوان منبع اصلی لیپیدها
رژیم غذایی فاقد لاکتوز باید در همه کودکان با اسهال مزمن امتهان شود
معمولا لاکتوز با مالتودکسترین یا ترکیبی از کربوهیدراتهای کمپلکس جایگزین می شود.

24. تجویز Zn: جذب آهن را بهتر می کند تکثیر اپی تلیوم را بهتر می کند
پاسخ ایمنی را افزایش می دهد

26. درمان Empirical برای اسهال مزمن مشکوک به عفونی
کوتری موکسازول
آلبندازول
مترونیدازول
Nitazoxanide
اسهال طول کشیده ناشی از Rotavirus mg/kg Ig