1. مصادیق حاکمیت خدمات بالینی در اورژانس بیمارستانی
دکتر نادر توکلی
متخصص طب اورژانس و استادیار دانشگاه علوم پزشکی ایران
رئیس اداره اورژانس بیمارستانی وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی
11/9/2018

2. تاریخچه بخش اورژانس:
دوران پس از جنگ يعني 1945 تا 1960 دوره رشد روزافزون نياز به سرويس‌هاي اورژانس
افزايش تخصص‌‌هاي درماني
كاهش تعداد پزشكان عمومي
افزايش تكنولوژي درماني مبتي بر بيمارستان،
افزايش انتظارات عمومي مردم و
افزايش سازمان‌هاي بيمه‌گر خدمات اورژانس
طرح كلي «اتاق اورژانس» در دوره پس از جنگ شامل يك بخش تصادف بوده كه معمولاَ از يك اتاق واحد با مواد،‌تجهيزات،‌ابزارها و پرسنل محدود تشكيل مي‌شده است.
در آن زمان، معماري«اتاق» اورژانس، تخصص محسوب نمي‌شد
11/9/2018

3. در اواخر دهه 1950 و اوايل 1960 وقتي طب اورژانس به عنوان يك تخصص درماني مطرح شد، طرح‌هاي جديدي در پاسخ به تعداد رو به رشد بيماران تدوين گرديد.
طب اورژانس در اواخر دهه 1970 به عنوان بيست و سومين تخصص پزشكي شناخته شد.
11/9/2018

4. در اواخر دهه 1980 و اوايل دهه 1990، وجود بخش‌هاي تخصصي در دپارتمان اورژانس ( واحد بیماران سرپایی، تحت نظر، درد قفسه سينه، روانپزشكي)
11/9/2018

5. 11/9/2018

6. Present ER structure Beds Rooms Resources Staff Services
11/9/2018

7. در هزاره جدید: کارایی عملکردی و انعطاف پذیر
اصل کلی : بازنگری بخشها ی بیمارستان هر 5 تا 6 سال و اورژانس هر 10 تا 15 سال
11/9/2018

8. اثرات مدیریت مناسب بخش اورژانس:
توانایی ارائه مراقبتهای مورد نیاز بیماران با کیفیت بالا
سرعت و اثربخشی ارائه مراقبتها
ایجاد رضایتمندی مطلوب
11/9/2018

9. ویژگی های بخش اورژانس بیمارستانی:
اولین خط درمانی بیمارستان
امنیت ناکافی
بیماران مختلف با شرایط و وخامت مختلف
همراهان مضطرب
ارائه 24 ساعته خدمت
انتظار مردم
پرسنل در معرض خطر فرسودگی شغلی
......
11/9/2018

10. ED: Fish Bowl
11/9/2018

11. اثرات شهرنشینی در بروز اورژانس ها
افزایش آمار حوادث با قربانیان متعدد
افزایش آمار حوادث صنعتی
افزایش نرخ بیماری های مرتبط با آلودگی هوا و استرس ها
افزایش نرخ ناهنجاری های اجتماعی (مصرف داروهای خیابانی، ... )
افزایش آمار حوادث ترافیکی
11/9/2018

12. افزایش مراجعات غیر اورژانس به بخش های اورژانس
نسبت قابل ملاحظه ای از بیماران مراجعه کننده به هر اورژانس را موارد غیر اورژانس تشکیل می دهد
با افزایش هزینه های درمان، تمایل بیماران به استفاده از خدمات اورژانس برای شکایات غیر حاد رو به افزایش است
حضور این بیماران در بخش اورژانس، امر رسیدگی به بیماران بدحال را دشوارتر می سازد
11/9/2018

13. نارضايتي و شكايات مردمي
خدمات اورژانس
انتظارات مردمی
11/9/2018

14. کیفت خدمات اورژانس نقص در آموزش پرسنلی نقص در تجهیزات
نقص در دستورالعمل ها و فرآیند ها
11/9/2018

15. فرصت ها ”ارتقای خدمات اورژانس“ در سرفصل اولویت های وزارت بهداشت
”ارتقای خدمات اورژانس“ در سرفصل اولویت های وزارت بهداشت
توسعه تخصص- محور طب اورژانس
مدیریت و برنامه ریزی
پیشگیری و درمان
آموزش
پژوهش
11/9/2018

16. مدیریت ازدحام اورژانس ها
توسعه بخش های اورژانس
به کارگیری سیاست های کاهش ماندگاری بیماران در اورژانس
اصلاح نظام ارجاع
11/9/2018

17. 11/9/2018

18. Emergency Department Medical Director
11/9/2018

19. 11/9/2018

20. Clinical Governance In Emergency Department

21. Monitor standards Apply standards Identify standards Clinical audit
Manpower planning
Evidence-based medicine
National inquiries
Complaints
Monitoring and evaluation
Whistle-blowing
Continuing professional development and lifelong learning
job plan
Risk management
Clinical standard
Research and development

22. Clinical Governance Education & Training public involvement
Patient &
Education & Training
Risk Management
Use of Information
Effectiveness
Clinical
Clinical Audit
Staff & Staff
Management
Each review will look at the effectiveness of clinical governance arrangements from three angles:
The patient’s experience:
the history and organisation of their journey through an NHS organisation during the period of care
the outcome of their treatment
their views and opinions on the care they received
the environment in which they were treated, including protection of privacy and dignity
Groups of staff:
how groups of staff work together to control and improve the quality of patient care
what systems and processes are used for clinical audit, risk management, staffing and staff management
how information is used in making decisions
how research findings are acted upon to ensure that services are effective
how patient experience is recorded, responded to and assessed
The corporate strategy:
an assessment of how an organisation manages relevant systems, including risk management, complaints handling, patient involvement, research and clinical effectiveness, clinical audit, information management, general management and human resources management including the education and training of staff.

23. 1.Patient &public involvement
سامانه ارائه نظرات(پیشنهاد ، انتقادات )
استفاده از مشارکت (معنوی)مردم و حمایت طلبی

24. Training &Education 2. نیروهای شاغل در اورژانس:
پزشکان( عمومی، متخصص و اعضای هیات علمی)
پرستاران و بهیاران
کمک بهیار
خدماتی
نگهبانی

25. عدم استفاده از نیروهای با تجربه کم الزام گذراندن دوره های آموزشی
مهارتهای ارتباطی
Personnel Developmental Plan
11/9/2018

26. Personnel Developmental Plan
شرح وظایف
انتظارات
معیارهای سنجش
رفتار سالیانه پرسنلی
فیدبک در جلسه حضوری
نیازسنجی آموزشی
11/9/2018

27. استخدام نيروهاي انساني مجرب با شرايط:
1- آگاهي هاي لازم در زمينه باليني 2- قدرت تصميم گيري در شرايط بحراني 3- سرعت عمل 4- توانايي سامان دهي سيستم 5- مهارت در برقراري ارتباط 6- كار در شرايط پر فشار 7- گذراندن دوره هاي مختلف( تروماو ويژه....
11/9/2018

28. 3.مدیریت خطر: خطاهای شایع در اورژانس
تقویت کمیته های موربیدیتی و مورتالیتی
امنیت و صحت شغلی( بیماران،همراهان،سازمان و پرسنل)
بررسی شکایات َ( غیر رسمی و بدوی)
طراحی سامانه رسیدگی به شکایات
Against Medical Advise
اصلاح در جهت بهبود Performance

29. 4.استفاده از اطلاعات:
به منظور حرکت در جهت بهبود در کیفیت، سازمان ها نیاز به اطلاعات خوب دارند. داده های خوب برای:
برنامه ریزی
محاسبه دستمزد
اجرا
مدیریت
ارزیابی خدمات
ضروری هستند.

30. زیر ساخت HIS
شاخصها
داشبورد بخش اورژانس
11/9/2018

31. شاخص هاي فرايند (Process) اورژانس
متوسط زمان پذيرش بيماران اورژانسي
متوسط زمان انتظار از تریاژ تا اولين معاينه پزشكي
متوسط زمان انتظار ازدرخواست مشاوره پزشكي تا اولين معاينه تخصصي(ويزيت آنكال)
متوسط زمان انتظار از دستور پزشكي تا اقدام پرستاري
متوسط زمان انتظار انجام آزمايشات فوري از دستور پزشكي تادريافت نتيجه
متوسط زمان انتظار انجام پرتو نگاري فوري از دستور پزشكي تادريافت نتيجه
متوسط زمان انتظار جهت حضور تيم احياء بر بالين بيمار پس از اعلام كد احياء
متوسط زمان انجام فعاليتهاي ترخيص اورژانس
11/9/2018

32. شاخص هاي ورودي (Input ) اورژانس
- متوسط تخت فعال اورژانس در ماه
- نسبت كادر شاغل به تخت فعال
- نسبت تخت فعال اورژانس به جمعيت منطقه
- نسبت تخت اورژانس به كل تخت بيمارستان
- نسبت بستري موقت اورژانس به جمعيت منطقه
- ميزان پذيرش بستري موقت به ازاي هر تخت اورژانس
- فراواني نسبي مراجعين بر حسب سرپايي يا اورژانسي بودن موارد.
- ميزان عمليات احياء در اورژانس
- نسبت مراجعين به اورژانس بر حسب هريك از تخصصها
- نسبت مراجعين به نيروي انساني اورژانس بر حسب رشته شغلي
11/9/2018

33. شاخص هاي عملكرد (Out put‌) اورژانس
- ميزان اشغال تخت اورژانس
- روزكاركرد پزشك اورژانس
- ميزان اعمال جراحي اورژانسي بيمارستان
- نسبت اعمال جراحي انجام شده در اورژانس به بستري موقت اورژانس
- متوسط زمان اقامت بستري شدگان در اورژانس
- ميزان عملكرد تخت اورژانس (اين شاخص تعداد دفعات پر وخالي شدن تخت ، در يك دوره زماني معين را نشان مي دهد.)
فاصله چرخش تخت اورژانس
ميزان پذيرش ICUاز مراجعين اورژانس
- ميزان پذيرش CCU ازمراجعين اورژانس
11/9/2018

34. شاخص هاي اثر گذار اورژانس
ميزان خطاهاي پزشكي برحسب ارائه دهندگان خدمات(پزشكي- پرستاري- مسئول فني –مديريت و..)
ميزان احياء موفق دراورژانس
ميزان ترخيص با ميل شخصي
فراواني نسبي ارجاع فوري مراجعين اورژانس به تفكيك نوع سرويس
فراواني نسبي ارجاع فوري مراجعين اورژانس به تفكيك محل ارجاع
فراواني نسبي ارجاع فوري مراجعين اورژانس به تفكيك علت ارجاع
11/9/2018

35. داشبورد ايراني بخش اورژانس

36. 11/9/2018

37. 5- استانداردها: Clinical effectiveness Evidenced Based Medicine
Clinical Decision Making
Clinical Policy
Curriculum ( EM,GP,Nurses)
ED Design Standards
Medical Devices

38. Diagnostic Evaluation Therapeutic Intervention
Triage
Registration
Resource Allocation
Diagnostic Evaluation
Therapeutic Intervention
Patient and Family Education
Discharge Processing
Consultation
Admission
11/9/2018

39. تداركات و تجهيزات اورژانس
برآورد ميزان نياز بيماران به كليه اقلام ضروری
بررسي وضعيت موجود با وسايل موجود
تكميل كليه قفسه ها از دارو و تجهيزات مورد نياز
11/9/2018

40. راهکارهای کیفی نمودن خدمات
ارتقای آموزش
افزایش مراکز تخصصی و تربیت دستیار طب اورژانس
توسعه آموزش های اورژانس برای:
پزشکان
پرستاران
تکنیسین فوریت ها
آموزش به عموم
11/9/2018

41. راهکارهای کیفی نمودن خدمات
ارتقای دستورالعمل ها
تریاژ
پروتکل ها ی درمانی
کار تیمی
سیاست های ترخیص و مدت اقامت بیماران در بخش اورژانس
11/9/2018

42. راهکارهای کیفی نمودن خدمات
ارتقای ارتباطات، امکانات و تجهیزات
ایجاد سامانه یک پارچه اورژانس بیمارستانی و پیش بیمارستانی
استاندارد سازی فضای فیزیکی اورژانس ها
روزآمد کردن تجهیزات
11/9/2018

43. 6-مميزي باليني ٍExternal Internal Peer Review
(Accreditation) اعتباربخشی
کمیته های مورتالیتی

44. انتخاب موضوع مميزي
چرخه مميزي باليني

45. انتخاب موضوع مميزي
چرخه مميزي باليني
بررسي وضعيت موجود

46. چرخه مميزي باليني انتخاب موضوع مميزي بررسي وضعيت موجود
تعيين استانداردها

47. مقايسه وضعيت موجود با استانداردها
انتخاب موضوع مميزي
چرخه مميزي باليني
بررسي وضعيت موجود
مقايسه وضعيت موجود با استانداردها
تعيين استانداردها

48. مقايسه وضعيت موجود با استانداردها
انتخاب موضوع مميزي
چرخه مميزي باليني
طراحي و انجام مداخله
بررسي وضعيت موجود
مقايسه وضعيت موجود با استانداردها
تعيين استانداردها

49. مقايسه وضعيت موجود با استانداردها
مميزي مجدد
انتخاب موضوع مميزي
چرخه مميزي باليني
طراحي و انجام مداخله
بررسي وضعيت موجود
مقايسه وضعيت موجود با استانداردها
تعيين استانداردها

50. مقايسه وضعيت موجود با استانداردها
مميزي مجدد
انتخاب موضوع مميزي
چرخه مميزي باليني
طراحي و انجام مداخله
بررسي وضعيت موجود
مقايسه وضعيت موجود با استانداردها
تعيين استانداردها

51. Establishment of benchmarks Agreement of throughput times
Monitor times
11/9/2018

52. Benchmarks Healthcare Finance Manage 2000;54:54-59
Treatment rooms 1 room/2,000 pts
Physician productivity pts/hr
Nursing productivity pts/hr
Registration clerk hrs/pt
11/9/2018

53. Benchmarks Healthcare Finance Manage 2000;54:54-59
minutes
Access to room 15
Room to physician 15
Pharmacy 20
CBC
CXR
Room to disposition 75 ED
Urgent
Non-urgent 60
Overall
11/9/2018

54. Benchmarks VHA data from 2004
Arrival to triage 6 min
Triage to room 23 min
Arrival to MD min
Arrival to admit min
Arrival to discharge 139 min
Lab turnaround 49 min
Radiograph turnaround 47 min
LWOT %
Pts per MD hour pts/hr
11/9/2018

55. موضوع ممیزی بالینی:
تجویز بی مورد ( بدون اندیکاسیون ) بیش از حد آنتی بیوتیک های وسیع الطیف در اورژانس!!!
11/9/2018

56. 7- مدیریت پرسنلی: قراردادها حق و حقوق منحنی کار
لحاظ سختی کار پرسنل شاغل در اورژانس
مسیر ارتقای شغلی

57. برنامه ريزي نيروي انساني
برآورد نيروي انساني بر اساس اصول استاندارد
استخدام نيروي انساني مجرب
برنامه شيفت پرسنلي با پرسنل ثابت
حفظ و نگهداري و پشتيباني پرسنل
برآورد نيروي انساني اورژانس
استخدام نيروهاي انساني مجرب
تامين نيروهاي مورد نياز بر حسب آمار مراجعه بيماران
نگهداري و حفظ پرسنل اورژانس
11/9/2018

58. مسایل پرسنلی: مديريت مناسب امكانات رفاهي مناسب
عدالت در برنامه شيفت ها و تعطيلات
احترام به درخواستهاي منطقي
امنيت شغلي
پاداش هاي مناسب و متناوب با نياز پرسنل
11/9/2018

59. کار گروهی:
با توجه به حیطه های حاکمیت بالینی در راستای ارتقای ارائه خدمات در اورژانس بیمارستانی راهکارهای خود و شاخصهای پیشنهادی در این خصوص را ارائه فرمائید.
11/9/2018

60. 11/9/2018