1. غربالگری نوزادان ارائه دهنده : سید محمد حسین حسینی کارشناس مبارزه با بیماری ها مرکز بهداشت استان یزد

2. مقدمه : غربالگری نوزادان : فعالیتی پیشگیرانه است که منجر به تشخیص زودرس بسیاری از بیماری ها در نوزادان به ظاهر سالم می شود. با شروع غربالگری نوزادان برای بیماری های متابولیک از دهه 60 میلادی افق جدیدی در ارتقای سلامت نوزادان و کودکان باز شد و از حدود دو دهه قبل این فعالیت به عنوان یک فعالیت بهداشتی بسیار مهم در اغلب کشورهای پیشرفته دنیا در آمد. لیست بیماری هایی که مورد غربالگری قرار می گیرند تا 50 مورد است. انجام غربالگری نوزادان نه تنها مزایای غیرقابل انکاری برای بیماران و خانواده هایشان دارد بلکه از هدر رفتن منابع عظیم انسانی و مالی پیشگیری می کند..

3. معیارهای اصلی غربالگری نظر به تعداد بسيار زياد بيماري ‌ ها و محدود بودن منابع، تمام بیماری ‌ ها و مشکلات سلامتی قابلیت غربالگری ندارند. لذا براي غربالگري بيماري ‌ ها معیارهايی تعيين شده ‌ است كه در صورت وجود كليه معيارها در ارتباط با يك مشكل بهداشتي و يا بيماري ‌ ها، انجام غربالگری آن معقول، به صرفه و اثربخش مي ‌ شود. آن معيارها به شرح زیر و مورد تایید همه مجامع علمی هستند مهم و جدی بودن بیماری مورد غربالگری عدم وجود علايم اولیه اختصاصی در مراحل اولیه بیماری شناخته شده بودن سیر طبیعی بیماری وجود آزمون غربالگری دقیق، آسان و مورد قبول وجود امکانات و معیارهای تشخیصی مورد نیاز وجود امکانات درمانی مورد نیاز هزینه به سود و هزینه اثربخشی مناسب انجام غربالگری

4. برنامه های غربالگری در ایران غربالگری کم کاری تیروئید نوزادان CH غربالگری فنیل آلانین افزایش یافته Hyperphenylalaninemia (PKU) غربالگری کمبود آنزیم G6PD

5. غربالگری کم کاری تیروئید نوزادی از سال 82 طرح های اولیه شروع شده و از سال 86 در استان یزد رسما شروع به کار کرد. هزینه آن در اوایل توسط دانشگاه و فعلا توسط خانواده ها پرداخت می شود. در کل استان تاکنون حدود 700 بیمار شناسایی و تحت درمان قرار گرفته اند. از شروع برنامه در ایران تاکنون ( حدود 10 سال ) بالغ بر 8 میلیون نوزاد ( در روستاها و شهرها ) مورد غربالگری قرار ‌ گرفته و بيش از 14000 بیمار مبتلا به کم ‌ کاری تیرویید ( موارد گذرا و دايمی ) کشف و درمان شده اند. مطالعات نشان می ‌ دهد که در 100 درصد بیماران ضریب هوشی در محدوده طبیعی بوده است که بیانگر موفقیت چشمگیر اجرای برنامه است

6. محل های نمونه گیری

7. غربالگري با استفاده از نمونه خون پاشنه پا و بند ناف به دلايل زیر در ایران نمونه ‌ گيري از پاشنه پا انجام مي ‌ شود : استفاده از نمونه هاي خون خشك شده بر روي كاغذ فيلتر براي انجام آزمون غربالگري، عملي ‌ ترين روش در اجراي وسيع برنامه ‌ هاي غربالگري نوزادان است. امكان انجام آزمون ‌ هاي غربالگري براي ديگر بيماري ‌ ها مثل فنیل کتونوری و گالاکتوزومی و... کم بودن موارد مثبت و منفي كاذب نسبت به نمونه بند ناف که نتیجه آن کاهش بار فشار روانی بر خانواده و کاهش بار کاری سیستم اجرایی می باشد. مقرون به صرفه تر بودن

8. غربالگري با استفاده از نمونه خون خشك شده بر كاغذ فيلتر استفاده از نمونه هاي خون خشك شده بر روي كاغذ فيلتر براي انجام آزمون غربالگري، عملي ‌ ترين روش در اجراي وسيع برنامه ‌ هاي غربالگري نوزادان است. استفاده از نمونه خون خشك شده بر روي كاغذ فيلتر (Dried Blood Spot=) نسبت به نمونه ‌ هاي سرمي آسان ‌ تر، عملی ‌ تر و ارزان ‌ تر است. DBS همچنين، نيمه عمر فاکتورهای خونی بويژه در دماي اتاق بر روي کاغذ فيلتر طولاني تر از نمونه سرمي می ‌ باشد. به علاوه، امكان نگهداري نمونه براي چند سال و استفاده از نمونه در شناسايي بيماري ‌ هاي ديگر و تحقيقات علمي فراهم است.‌

9. پروفسور روبرت گاتری - پدر غربالگری نوزادان ( 1995-1916) او برای اولین بار با استفاده از کاغذ فیلتر نمونه گیری از پاشنه پا را ابداع کرد.

10. بهترین زمان نمونه گیری زمان ‌ هاي نمونه ‌ گيري در برنامه ‌ هاي غربالگري كشورها مي ‌ تواند در روزهاي مختلفي از " هفته اول زندگي نوزاد " انجام شود. در برنامه كشوري غربالگري نوزادان در ايران ، بهترين زمان روزهاي 5-3 تولد تعيين شده است.

11. آزمون اوليه در غربالگري بيماري كم ‌ كاري تيروييد نوزادان آزمون TSH به عنوان آزمون اوليه غربالگری اين روش در اكثريت کشورهای دنيا استفاده می ‌ شود. در اين روش، ابتدا غلظت TSH بر کاغذ فيلتر انجام شده و در صورت مثبت بودن آزمايش ( موارد مشكوك ) ، غلظت سرمی T4 اندازه ‌ گيری می ‌ شود. حساسيت آزمون اوليه TSH بالاتر است. غلظت TSH مدت زمان طولاني ‌ تري نسبت به T4 بر روي كاغذ فيلتر ثابت مي ‌ ماند. در ایران اندازه ‌ گيری TSH ، به عنوان آزمون اوليه غربالگری انتخاب گرديده است. عیب اين روش این است که نوزادان مبتلا به کم ‌ کاری تيروييد با منشا هيپوتالاموس و يا هيپوفيز تشخيص داده نمی ‌ شوند.

12. آزمون T4 به عنوان آزمون اوليه غربالگری ابتدا اندازه ‌ گيری T4 به عنوان آزمون اوليه بر کاغذ فيلتر انجام شده و در نمونه هايي که غلظت T4 کم است اندازه ‌ گيری TSH بر همان كاغذ فيلتر انجام می ‌ گيرد. در اين روش، علاوه بر نوزادان مبتلا به کم ‌ کاری اوليه تيروييد ( غلظت T4 کم يا طبيعی و غلظت TSH افزايش يافته ) ، نوزادان مبتلا به کمبود (Thyroxine Binding Globulin) TBG و کم ‌ کاری تيروييد با منشا هيپوتالاموس و يا هيپوفيز ( غلظت کم يا در محدوده پايين طبيعي T4 و غلظت طبيعي TSH) تشخيص داده می ‌ شوند. عيب عمده اين روش اين است بيماراني را كه كم ‌ كاري تيروييد جبران شده دارند ( غلظت طبيعی T4 و غلظت TSH افزايش يافته ) به عنوان موارد مشكوك يافت نمي ‌ شوند. انجام توام TSH و T4 به عنوان آزمون های اوليه با اين روش مي ‌ توان موارد مشكوك انواع بيماري كم ‌ كاري تيروييد ( اوليه و مركزي ) را شناسايي نمود که می ‌ تواند يک روش ايده ‌ آل غربالگری باشد. اما انتخاب اين روش غربالگری گران تر بوده و به همين دليل، كشورهاي استفاده كننده از اين روش بسيار كم هستند.

14. موارد غربالگری مجدد ( نوبت دوم ) در نوزادان نوزادانی که نتیجه آزمون غربالگری ( نتايج آزمون اوليه TSH بر کاغذ فيلتر ) آنان بین 9/9-5 بوده است. نوزادانی که نمونه غربالگری آنان ( کاغذ فیلتر حاوی لکه خون از پاشنه پا ) ، از طرف آزمایشگاه غربالگری نوزادان، " نمونه نامناسب " ارزیابی شده است. نوزادان بستری و يا با سابقه بستری در بيمارستان ( هر بخش از بيمارستان از جمله NICU ) نوزادان كم وزن (Low Birth Weight) ( کمتر از 2500 گرم ) نوزاد بالای 4000 گرم دو و چندقلوها نوزادان با سابقه دريافت و يا تعويض خون نوزاداني كه داروهاي خاص مصرف کرده ‌ اند : مثل دوپامين، تركيبات كورتني و... نوزادان نارس ( تكرار غربالگري از پاشنه پا در هفته ‌ هاي 2 و 6 و 10 تولد )

15. آموزش به والدین رکن اساسی موفقیت درمان تاکید بر اهمیت بیماری و پیگیری شروع درمان در کمتر از 28 روز تولد. چک کردن تاریخ انقضای دارو. آموزش شرایط نگهداری دارو ( دور از نور و حرارت و رطوبت ). دادن دارو یک بار در روز و حداقل 30 دقیقه قبل از غذا قرص را می توان خرد کرده و در آب یا شیر حل نمود. حل کردن قرص و نگه داشتن آن برای روزهای دیگر اصلا توصیه نمی شود. قرص لووتیرکسین را نباید همزمان با ترکیبات سویا و آهن به دلیل اختلال در جذب مصرف نمود مصرف قرص لووتیروکسین باید با مصرف داروهای آهن دار 1 تا 2 ساعت فاصله داشته باشد. مصرف قرص لووتیرکسین همزمان با ترکیبات کلسیم دار حداقل باید 4 ساعت فاصله داشته باشد مصرف همزمان دارو با شیر مادر بلامانع است. در صورت استفراغ شیرخوار ( در کمتر از نیم ساعت از مصرف دارو ) می بایست مجددا دارو به وی خورانده شود.

16. پیگیری بیماران طبق دستورالعمل کشوری انجام آزمایش های هورمونی و ویزیت مبتلایان به بیماری کم کاری تیروئید توسط پزشک معالج در ایران به شرح زیر است : 2 و 4 هفته بعد از شروع درمان هر 2 ماه در طول 6 ماه اول زندگی هر 3 ماه بین سنین 6 تا 36 ماهگی در صورت قطع درمان و طبیعی ماندن آزمایش ها نوزاد به عنوان کم کاری تیروئید گذرا محسوب شده و در غیر این صورت به عنوان کم کاری تیروئید دائم محسوب شده و معمولا باید تا آخر عمر تحت درمان باشد. هر 3 تا 6 ماه از 36 ماهگی به بعد در صورت دایمی بودن بیماری.

17. اجزای تشکیل دهنده برنامه غربالگری نوزادان در کشور آموزش : ( پرسنل بهداشتی، والدین، عموم جامعه، سیاستگزاران ) آزمون غربالگری : ( اصول نمونه گیری، انتقال نمونه ها، انجام آزمایش و گزارش جوابها ) پیگیری اولیه : فراخوان عمومی و راهنمایی والدین، اخذ نمونه سرمی و انجام آزمایش های لازم ) تشخیص : ( تشخیص و انجام آزمون های پاراکلینیکی مثل تصویر برداری از تیروئید و...) مراقبت : ( ویزیت های منظم و مرتب بر اساس دستورالعمل کشوری، پیگیری و مشاوره های لازم ) پایش و ارزشیابی : ( انواع پایش و ارزشیابی داخلی و خارجی )

18. غربالگری Hyperphenylalaninemia

19. مقدمه فنیل آلانین یک اسید آمینه ضروری و حلقوی می باشد. هیپرفنیل آلانینمی به دلیل کمبود آنزیم فنیل آلانین هیدروکسیلاز یا کوفاکتور آن یعنی تتراهیدروبیوپترین (BH4) که مانع تبدیل فنیل آلانین به تیروزین می شود رخ می دهد. بیماری فنیل کتونوری یک نقص مادرزادی نادر است. این گروه بیماری ها به صورت اتوزومال مغلوب هستند. برای اینکه کودکی به این بیماری مبتلا شود، والدین باید هر دو ژن معیوب و مسبب بیماری را به فرزندشان منتقل کنند. در صورتی که یکی از والدین حاوی ژن معیوب باشند، کودک ، فقط ناقل این ژن بوده و علائم بیماری در او ظاهر نمی شود. بنابراین در اقوامی که ازدواج های فامیلی رایج است احتمال شیوع بیشتر این بیماری ها وجود دارد.

20. اهمیت تشخیص زودرس این بیماران عدم درمان این بیماران منجر به عقب ماندگی ذهنی شدید می شود. در حالی که در صورت تشخیص زود هنگام و با رعایت رژیم غذایی مناسب، کودک می تواند از نمره هوشی طبیعی بهره مند شود. به ازای هر ماه تاخیر در شروع درمان 4 نمره از IQ نوزاد کاسته می شود و بدین ترتیب تا پایان سال اول 50 نمره از IQ کاهش می یابد. در صورت عدم انجام غربالگری سن متوسط تشخیص 2 سالگی است که در این سن صدمات مغزی کامل شده و درمان فقط از شدت هیپراکتیویتی می کاهد و صدمات مغزی غیرقابل برگشت خواهند بود.

21. علایم و نشانه ها : نوزاد مبتلا به فنیل کتونوری در زمان تولد طبیعی است و ممکن است تا ماه های اول ، هیچ علامتی نداشته باشد. بهترین روش تشخیص، بررسی آزمایشگاهی سطح فنیل آلانین خون است. گاهی اوقات استفراغ شدید اولین علامت بیماری است. کودکان مبتلا اغلب نسبت به خواهران و برادران خود پوست روشن تری دارند و ممکن است موهای بور و چشم آبی داشته باشند. ادرار و تنفس این کودکان به دلیل وجود فرآورده های فنیل آلانین ، بوی کپک می دهد و ممکن است راش های ( کهیر ) پوستی در بدن کودکان مبتلا مشاهده شود که با رشد کودک از بین می رود. در صورتی که بیمار درمان نشود، عقب ماندگی ذهنی به تدریج پیشرفت می کند. در کودکان بزرگتری که درمان نشدند حرکات بی هدف، موارد غیرطبیعی در نوار مغز و ناهنجاریهای رفتاری مثل بیش فعالی و تکانه های ریتمیک، میکروسفالی ( کوچکی سر بیمار ) و عقب ماندگی رشد مشاهده می شود.

22. مراحل انجام غربالگری انجام نمونه گیری در روز 3 تا 5 تولد در صورتی که سطح فنیل آلانین کمتر از mg/dl4 باشد نوزاد طبیعی است در صورتی که سطح فنیل آلانین بالاتر از mg/dl4 باشد، آزمایش تایید تشخیص به روش HPLC انجام خواهد شد در صورتی که نتیجه HPLC بزرگتر مساوی mg/dl10 بود اقدامات درمانی و آموزشی انجام می شود. در صورتی که نتیجه HPLC بین mg/dl7 تا mg/dl10 بود یک هفته بعد بدون تغییر در رژیم غذایی مجددا HPLC تکرار می شود. و در صورت بالاتر از mg/dl4 بودن، اقدامات درمانی و آموزشی لازم انجام می شود در صورتی که نتیجه HPLC بین mg/dl4 تا mg/dl7 باشد بدون اقدام خاصی فقط نوزاد را بدون تغییر در رژیم غذایی در بیمارستان تحت نظر می گیرم و در صورتی که نوزاد غیر طبیعی بود اقدامات درمانی و آموزشی لازم انجام می شود

24. اندیکاسیون های نمونه مجدد در هفته دوم تولد 1- دریافت یا تعویض خون 2- دیالیز 3- عدم تغذیه خوراکی یا وریدی با مواد دارای پروتئین حداقل 48 ساعت قبل از تست غربالگری ( مثل NPO شدن نوزاد ) 4- نمونه گیری قبل از سه روزگی 5- اشکالات تکنیکی مثل نمونه نامناسب

25. درمان هدف از درمان ، کاهش مقدار فنیل آلانین در بدن به منظور پیشگیری از عقب ماندگی ذهنی کودک است به منظور رسیدن به این هدف، بیمار باید رژیم غذایی محدود از لحاظ فنیل آلانین داشته باشد شیرهای مصنوعی موجود در بازار مثل لوفنالاک، حاوی فنیل آلانین محدود هستند و توصیه می شود استفاده از شیر مادر قطع و به جای آن از این نوع شیر استفاده شود. در صورتی که از شیرهای مصنوعی کاملاً خالی از فنیل آلانین استفاده می شود شیرخوار می تواند به طور متناوب از شیر مادر هم استفاده کند. والدین کودکان مبتلا باید با کارشناسان تغذیه در رابطه با رژیم غذایی مناسب و محدود از فنیل آلانین مشورت کنند ( مواد غذایی که فنیل آلانین کمی دارند عبارتند از غلات، نان، نشاسته و میوه جات ). عدم ادامه درمان حتی در بزرگسالی منجر به اشکال در بهره هوشی و عملکرد شناختی بیمار می شود بنابراین توصیه می شود بیماران، رژیم محدود از فنیل آلانین را برای همه عمر رعایت کنند. مراجعات منظم به پزشک و بررسی سطح فنیل آلانین به روند بهبودی بیمار کمک قابل توجهی می کند.

26. پیشگیری از تولد بیمار جدید در خانواده بیماران 1- مشاوره ژنتیک : در مراکز بهداشتی درمانی ویژه مشاوره ژنتیک انجام می شود. 2- تشخیص ژنتیک : بعد از مشاوره در صورت نیاز، والدین بیمار برای تشخیص پیش از تولد بیماری جنین (PND) و در حاملگی های بعدی مادر و همچنین برای تشخیص ناقل بودن افرادی از فامیل که قصد دارند با یکدیگر ازدواج کنند معرفی می گردند.

27. غربالگری کمبود آنزیم G6PD

28. مقدمه آنزیم G6PD آنزیم لازم برای احیا شدن ماده ای به نام گلوتاتیون است. گلوتاتیون در شکل احیا، گلبول قرمز را در برابر اکسیده شدن توسط مواد اکسیدان حفظ می کند. کمبود این آنزیم در دنیا بیش از 200 میلیون نفر را تحت تاثیر قرار داده است. یکی از علل قابل پیشگیری بستری در بیمارستان است. تزریق خون در زمان حمله لیز اغلب ضروری است. علاوه بر مشکلات و عوارضی که بیماران را تهدید می کند بار سنگینی به نظام سلامت کشور وارد می کند و این در حالی است که با یک آزمایش کاملا ساده، نسبتا ارزان و مناسب می توان این نوزادان را شناسایی کرده و در خصوص نحوه پیشگیری از مشکل به آنها آموزش های لازم را ارائه داد.

29. علایم بالینی 24 تا 48 ساعت بعد از مواجه با مواد اکسیدان در فرد ایجاد می شود در برخی بیماران خوردن باقلا باعث ایجاد حمله لیز گلبولی می شود که به این حمله فاویسم گویند. این بیماری درمان قطعی ندارد و تنها اقدام جهت پیشگیری از بروز حمله همولیز پرهیز از مواجهه با مواد تحریک کننده بیماری مانند اکسیدان ها شامل : باقلا، نفتالین، حنا، مصرف برخی آنتی بیوتیک ها ( کوتریموکسازول ) مصرف آسپرین با دوز بالا و داروهای ضد مالاریا ( کلروکین و پری ماکین ) و حشره کش ها است.

30. برنامه کشوری برخورد با بیماری اقدامات لازم برای پیشگیری و کنترل بیماری با اجرای طرح کاهش عوارض کمبود آنزیم G6PD به شرح زیر انجام می شود. 1- غربالگری نوزادان 2- برقراری نظام ثبت و گزارش دهی بیماری از بیمارستان ها به مراکز بهداشت 3- آموزش و راهنمایی والدین و جامعه خصوصا در مناطق با شیوع بالا 4- توسعه آموزش برخورد با موارد مبتلا به کمبود آنزیم G6PD و حملات لیز بیماران برای پزشکان مرتبط

31. برنامه غربالگری غربالگری این بیماری نیز بر بستر غربالگری هیپوتیروئیدی انجام می شود. در صورتی که جواب کاغذ فیلتر نشان دهنده کمبود آنزیم G6PD باشد مجددا در 120 روزگی به صورت سرمی تست شده و در صورت تایید تشخیص آموزش های لازم در خصوص عدم مواجهه با مواد اکسیدان به مادر و خانواده داده خواهد شد.

32. یادمان باشد که ما در شکل گیری یکی و پیشگیری از دیگری مسئولیت بسیار مهمی به عهده داریم

33. با تشکر موفق باشید