1. Diabetes mellitus

2. DM – definícia, prevalencia
chronické metabolické ochorenie podmienené absolútnym alebo relatívnym nedostatkom inzulínu (prípadne ich kombináciou)
Komplexná metabolická porucha !
vo svete cca 370 miliónov diabetikov
stúpajúca incidencia hlavne DM 2.typu (90-95%)

3. HYPOGLYKÉMIA Život ohrozujúci stav !
Úmrtnosť asociovaná s liečbou %!
PROBLÉM:
Hypoglykemizujúca liečba vs. dynamika glykémie počas dňa – striedanie hypo a hyperglykémií
Fenomén neuvedomovania hypoglykémie

4. HYPERGLYKÉMIA Zvýšennie postprandiálnej glykémie o 1 mmol/l
zdvojnásobuje relatívne riziko úmrtia (!)

5. Klasifikácia DM DM 1.typ DM 2.typ Gestačný DM
Iné špecifické typy DM (napr. MODY-dedičné formy viazané na mitochondrie, liekmi indukovaný DM - glukokortikoidy, β-blokátory, tiazidy)

6. Akútne komplikácie DM
diabetická ketoacidóza (typické pre DM 1.typu, ale môže aj pri DM 2.typu)
hyperosmolárna kóma (typická pre DM 2.typu)
hypoglykemická kóma

7. Chronické komplikácie DM
diabetická makroangiopatia = akcelerácia aterosklerózy
diabetická mikroangiopatia = postihnutie ciev sietnice a obličiek (aj inde)
diabetická nefropatia
diabetická neuropatia = senzo-motorické postihnutie
diabetická noha

8. Prevencia komplikácií
dobrá dlhodobá kompenzácia diabetu
komplexná liečba sprievodných rizikových faktorov (hypertenzia, dyslipidémia, obezita...)

9. DM 1.typ najčastejšie u detí
geneticky determinovaný (alela DQ8, DR3,4)
autoimunitná deštrukcia B-buniek pankreasu Tc lymfocytmi
absolútny deficit inzulínu
vyžaduje celoživotnú liečbu inzulínom

10. DM 1.typ - diagnostika
klinika: polyúria, polydipsia, chudnutie, acetónový foetor ex ore
biochémia:
 hyperglykémia nalačno >7 mmol/l
 detekcia C-peptidu (inzulínu) –
↓ alebo 0
 moč: + ketolátky, glukóza

11. DM 1.typ - liečba inzulín dnes už výlučne humánne inzulíny
snaha napodobniť diurnálnu sekréciu inzulínu (bazálnu + postprandiálnu)
dôležitá edukácia rodičov aj detí (selfmonitoring, režimové opatrenia)

12. DM 2.typ
inzulínová rezistencia na postreceptorovej úrovni = relatívny deficit inzulínu, neskôr aj absolútny
rovnaké KV riziko ako pacienti po IM !!!
označované preto aj ako „KV ochorenie”
často súčasťou metabolického syndrómu
Klinické prejavy – často nevýrazné, poddiagnostikovanie

13. INZULÍN A INZULÍNOVÉ ANALÓGY

15. Tabuľka Niektoré cielené zásahy na molekule inzulínu a ich dôsledky.
A8 modifikacia ovplyvnenie stability a aktivity inzulinu
A21 Asp nahradeny Gly stabilizacia hexamerov inzulinu (použite pri analogu glargin)
B3 Asp nahradeny Lys zniženie tendencie k selfasociacii jednotlivych molekul inzulinu (použite pri
analogu glulizin)
B10 His nahradeny Asp zvyšena afinita a vazba na IGF-1 (indukcia tumorov prsnikovych žliaz)
B23-24 a B24-25 metylacia oslabenie učinku
B26 Tyr nahradeny His zosilnenie učinku
B26 Tyr nahradeny His
+metylacia v polohe B „superaktivny analog“

16. Niektoré cielené zásahy na molekule inzulínu a ich dôsledky
B28, B29 (vymena poradia
Pro, Lys za Lys, Pro) znižena tendencia k selfasociacii (použite pri analogu lispro)
B28 Pro nahradeny Asp znižena tendencia k selfasociacii (použite pri analogu aspart)
B29 Lys nahradeny Glu znižena tendencia k selfasociacii (použite pri analogu glulizin)
B29 acylacia kyselinou myristovou
vazba na albumin (použite pri analogu detemir)
B30 pridanie dvoch Arg zmena izoelektrickeho bodu (použite pri analogu glargin)

17. ;

18. Inzulíny podľa pôvodu
1. Identické s humánnym - príprava metódou rekombinantnej DNA (Humulin - HM)
2. Inzulínové analógy (zámena, zmena poradia alebo typu AK) = výhodnejšia farmakokinetika

19. Inzulíny podľa dĺžky pôsobenia
A. Krátkodobé (aj tzv. kryštalické inz.):
 rýchly nástup účinku ( min.)
 pôsobenie hod.
 rozpustné vo vode
 s.c. alebo i.v. podávanie (akútne
stavy vyžadujú i.v. podanie !!!)

20. Inzulíny podľa dĺžky pôsobenia
B. Intermediárne (tzv. NPH) :
 pomalší nástup účinku (1 - 3 hod.)
 pôsobenie hod.
 suspenzie
 výlučne s.c. podávanie (po i.v.
podaní riziko embolizácie !!)

21. Inzulíny podľa dĺžky pôsobenia
B. Prolongované :
 pomalý nástup účinku (3 - 4 hod.)
 pôsobenie hod.
 suspenzie
 výlučne s.c. podávanie

22. Inzulínové analógy Inzulíny lispro, aspart, glulysine
 nástup účinku do 15 min., pretrváva
krátko (cca 1 hod.)
 možnosť podania bezprostredne pred
jedlom
Inzulíny glargín, detemir
 pôsobia 16 – 24 hod.
 stačí podať 1-2xdenne

23. FARMAKOKINETICKÉ ROZDIELY
nástup max trvanie
lispro, aspart 0,25 h
insulin regular 0, h 6-8
NPH
glargine, detemir – dlhodobé, bezvrcholový efekt

24. FYZIOLÓGIA bazálna sekrécia prandiálna sekrécia (stimulovaná jedlom)
% celkového množstva,
uvoľňuje sa v malých množstvách počas celého dňa
Úloha - zabrániť vzostupu glykémie nalačno
maximálne hodnoty dosahuje nadránom a pred večerou, minimálne hodnoty okolo obeda a medzi polnocou a 3 hodinou ráno.
prandiálna sekrécia (stimulovaná jedlom)
ktorá tvorí asi 50-60% dennej produkcie inzulínu
odpoveď na príjem potravy
nástup prandiálnej sekrécie je rýchly (maximum účinku do minút),
2-3 hodín sa vracia na pôvodne hodnoty bazálnej sekrécie.

27. Inzulínové režimy konvenčný režim 1-2 s.c. injekcie/deň
 u DM 2.typu po zlyhaní liečby PAD
alebo kombinácia inzulín+ PAD
intenzifikovaný režim
 štandard pri DM 1.typu
 pri DM 2.typu
pri neúspechu konvenčného režimu
špeciálne situácie (závažná infekcia, operácia, metabolická acidóza)

28. Intenzifikovaný režim
najlepšie napodobňuje fyziologickú sekréciu inzulínu
dôležitá edukácia pac. (selfmonitoring)
najčastejšie 4-5 s.c. injekcií/deň
intermediárny inz. len V alebo R-V, krátkoúčinný inz. pred hlavným jedlom R-O-V

29. Aplikačné formy inzulínu
injekcie
inzulínové perá
inz. pumpa

30. Inzulínová pumpa kontinuálne s.c. podávanie inzulínu („infúzia“)
len u dobre spolupracujúcich pacientov po adekvátnej edukácii
najlepšia kompenzácia diabetu
v prípade kombinácie so senzorom na monitorovanie glykémie automatická úprava dávok

32. NÚ inzulínu
hypoglykémia: ↑ dávka, nedostatočný príjem potravy, interakcia s alkoholom, fyzická námaha
lipodystrofia: u humánnych zriedkavo
priberanie: pri ↑ denných dávkach inzul. u DM 2.typu
lokálna alergia: zriedkavo

33. Indikácie inzulínovej liečby
DM 1.typ
DM 2.typ
 strata účinnosti PAD
 chirurgické výkony, interkurentné
ochorenia, akútna dekompenzácia
gravidita
stavy po pankreatektómii, pankreatitíde

34. Ciele terapie DM 1.typu prevencia chronických komplikácií
dobrou kompenzáciou diabetu
 glykémia dlhodobo ≤ 7 mmol/l
 HbA1c (glykozylovaný Hb) < 7%
udržiavanie ustálenej glykémie
 bez častých hypo-hyperglykémií
zachovanie čo najlepšej kvality života pacientov

35. Hemoglobín A1c = β-1-N-deoxyfruktozyl hemoglobín (DOF).
je výsledkom neenzýmového naviazania molekuly glukózy na N - terminálovú amínokyselinu valín molekuly ľudského hemoglobínu A.
Naväzovanie molekuly glukózy sa deje kontinuálne počas celého života erytrocytu.
Je závislé na koncentrácii glukózy a na trvaní expozície erytrocytu glukóze.
Jeho koncentrácia zodpovedá priemernej
koncentrácii glukózy v predchádzajúcom období
asi 6-8 týždňov a poskytuje lepšiu informáciu o dlhodobej kompenzácii diabetu ako stanovenie samotnej glukózy v krvi.
Výborná kompenzácia < 47,5 mmol DOF / mol Hb (< 6,5 % HbA1c )
Uspokojivá kompenzácia 47,5 – 58 mmol DOF / mol Hb (6,5 – 7,5 % HbA1c)
Neuspokojivá kompenzácia > 58 mmol DOF / mol Hb (> 7,5% HbA1c)

36. Centrum Klinickej Farmakológie
pre Hodnotenie Liekov

37. DM 2.typ - liečba
musí byť komplexná (hypertenzia, dyslipidémia, obezita...)
režimové opatrenia
 redukčná diéta
 fyzická aktivita

38. INZULÍNOVÁ REZISTENCIA

39. Perorálne antidiabetiká
1. Stimulátory sekrécie inzulínu
a. deriváty sulfonylurey
b. nesulfonylureové stimulátory
2. Inzulínové senzitizéry
a. biguanidy
b. tiazolidíndióny (glitazóny)
3. Inhibítory črevných glukozidáz
4. Nové antidiabetiká

40. Deriváty sulfonylurey
stimulácia sekrécie endogénneho inzulínu
účinok závisí od funkčných B-buniek pankr.
v monoterapii alebo v kombinácii
väzba na albumín > 90% = interakcie !!!
NÚ - hypoglykémia (pozor interakcie s
NSA, alkoholom, warfarínom)
riziko hypoglykémie hlavne glibenklamid, menej glipizid a gliklazid

41. Deriváty sulfonylurey
efektivita - len ak prítomné funkčné beta-bunky
 problém – zlyhanie liečby:
primárne – genet. polymorfizmy
sekundárne – vyčerpanie funkcie pankreasu liečbou

42. Deriváty sulfonylurey
blok ATP senzitívnych draslíkových kanálov
väzba na vysokoafinitné SU receptory depolarizácia - vstup Ca2+  sekrécia inzulínu
SU receptor (SUR)- patrí do skupiny transmembránových proteínov –transportérov zo skupiny ABC (ATP-Binding Cassette transporter), slúži výhradne ako regulátor iónových kanálov

43. SU RECEPTOR ATP senzitívne draslíkové kanály - KATP kanály:
B-bunky panreasu (SUR1)
hladké svalové bunky – cievy (SUR2B)
kardiomyocyty(SUR2A)
(u zvierat - spomalenie repolarizácie myokardu, vazokonstrikcia)
selektivita pre SUR1- najvyššia gliklazid a meglitinidy

45. POROVNANIE DERIVÁTOV SULFONYLUREY
Tmax
T1/2
väzba na bielkoviny
poznámka
glibenklamid
4 hod
10 hod 
nie starší ľudia, riziko hypoglykémie
glipizid
6-12 hod
3-7 hod
98-99%
SUR selektivita
gliquidon
2-3 hod
1,5 hod
aj renálna insuficiencia
glimepirid*
2,5 hod
5-9 hod
99%
antiagregačný efekt,
gliklazid*
4-6 hod
12-16 hod
95%
antifibrinolytický efekt,
prednosť ak DM retinopatia
* SUR selektivita

46. NESULFONYLUREOVÉ SEKRETAGOGA
krátkodobá stimulácia sekrécie inzulínu = vplyv na postprandiálnu glykémiu
Minimálny efekt na lačné glykémie
podávanie pred hlavnými jedlami (3x)
nevhodné ak je ťažšia funkcie pečene, obličiek
väčšinou v kombinácii s metformínom
NÚ – hypoglykémia – menej ako sulfonylurea
repaglinid, nateglinid, mitiglinid

47. Biguanidy - metformín
inzulínový senzitizér = zvyšuje citlivosť tkanív na inzulín (svaly, tuk),
↓ hladinu aterogénnych lipidov (TAG, LDL, VLDL)
↓ glukoneogenézu v pečeni
↓ vychytávanie glukózy v GIT-e

48. Biguanidy - metformín
liek 1. voľby v liečbe DM 2.typu (metabolický syndróm)
 redukcia hmotnosti/nepriberanie
nestimuluje apetít (anorektický efekt?)
 nevedie k hypoglykémii (!)

50. BIGUANIDY -  gastrointestinálne poruchy - často
- hnačky, nauzea, anorexia,
- zvyčajne prechodné, na začiatku liečby
riešenie – lieková forma XR - na princípe difúzneho systému s ochranným gélom s riadeným (dvojfázovým) uvoľňovaním liečiva, užiť večer s jedlom

52. BIGUANIDY - 
inhibujú obrat laktátu = laktátová acidóza zriedkavý NÚL, potenciálne fatálna
- ! riziko ak závažná porucha pečene, obličiek, šok, srdcové zlyhanie, pľúcne choroby s hypoxiou
Prerušiť liečbu pred RTG kontrastným vyšetrením a operáciou !

53. Tiazolidíndióny (glitazóny) ?
aktivátory jadrového receptora PPARy (transkripčný faktor) = zvyšujú citlivosť tkanív na inzulín, ↓ TAG, ↑ HDL
NÚ - ↑ hmotnosti (redistribúcia tuku), retencia tekutín = edémy, srdcové zlyhanie, osteoporóza, u rizikových pac. možné ↑ KV mortality !!
nie 1.voľba, iba v kombinácii s inými PAD

56. Rosiglitazón
EMA: pozastavenie registrácie pre potenciálne riziko ischemických KV príhod (akútny IM, NCMP !!!)
FDA: len obmedzenie používania

57. PIOGLITAZÓN
Francúzska lieková agentúra (AFSSAPS) oznámila pozastavenie používania liekov s obsahom pioglitazónu na základe nových údajov z epidemiologickej štúdie, poukazujúcich na zvýšené riziko karcinómu močového mechúra.
Dňa nemecká lieková agentúra (BfArm) oznámila prijatie rovnakého opatrenia ako Francúzsko.
Podľa vyhlásenia Európskej liekovej agentúry (EMA) v súčasnej dobe prebieha posúdenie prínosov a rizík tohto liečiva 

58. Inhibítory črevných glukozidáz (akarbóza)
inhibícia disacharidáz v tenkom čreve = spomalenie hydrolýzy zložených cukrov
vplyv len na postprandiálnu glykémiu
časté NÚ - flatulencia, hnačka, bolesti brucha
menej používané, len v kombinácii

59. Nové antidiabetiká 1. Analógy GLP-1 a Inhibítory DPP-4 (gliptíny)
2. Glukuretiká
3. Iné – len FDA
agonisty D2 receptora (bromokryptín s rýchlym uvolňovaním),
sekvestranty žlčových kyselín (colesevelam)
4. vývoj - GIP agonisty, PPAR modulátory (aleglitazár), inhibítory 11- hydroxysteroid dehydrogenázy, aktivátory glukokinázy (piragliatín), antagonisty glukagónového receptora, oxyntomodulín (hybridné peptidy) ...

60. INKRETÍNY polypeptidy – hormóny, secernované črevnými bunkami
plazmatický polčas 2–7 minút
glucagon-like peptid 1 ( GLP-1) a glucose-dependent insulinotropic polypeptid/ gastric inhibitory polypeptid (na glukóze závislý inzulínotropný peptid, GIP)
vplyv na sekréciu inzulínu závisle od glykémie
postprandiálna supresia sekrécie glukagónu
vplyv na evakuáciu žalúdka

61. INKRETÍNOVÝ EFEKT
Perorálne podanie glukózy stimuluje sekréciu inzulínu viac ako venózne
Vysvetľuje sa gastrointestinálnymi hormónmi – inkretínmi
Výrazne je oslabený pri diabete 2. typu

63. Inkretínové mimetiká a gliptíny
na báze GLP-1
nízke riziko hypoglykémie
nevedú k priberaniu na hmotnosti
v kombinácii s metformínom

64. ÚČINKY : Glukagon like peptid (GLP-1) = inzulínotropný peptid:
zvyšuje sekréciu inzulínu
spomaľuje vyprázdňovanie žalúdka
urýchľuje pocit sýtosti
stimuluje neogenézu beta-bb
Inhibítory DPP4 (dipeptidyl peptidázy):
inhibujú degradáciu GLP

66. Inkretínové mimetiká a gliptíny
1. Analógy GLP-1 = liraglutid, exenatid
 s.c. aplikácia
2. Inhibítory DPP-4 (gliptíny) = sitagliptín, vildagliptín, saxagliptín, linagliptín
 p.o. aplikácia
NÚ - nazofaryngeálne + močové infekcie
- exenatid: akútna pankreatitída !!

67. PRAMLINTID (?) injekcie s.c., analóg humánneho amylínu
– neuroendokrinný hormón
 – je amyloidogénny, toxicita
 postprandiálne uvolňovanie glukagónu
 postprandiálne uvolňovanie pankreatických enzýmov
sýtosť (receptory v hypotalame)
indikácia - kombinácia s inzulínom (DM1 aj 2)
NÚL - hypoglykémie

68. DM 2.typu ako súčasť metabolického syndrómu
metabolický sy = ↑↑↑ KV riziko
 inzulínová rezistencia (± DM 2.typ)
 abdominálna obezita (obvod pása)
 hypertenzia
 dyslipidémia
 protrombotický stav
 hyperurikémia

69. DM 2.typu ako súčasť metabolického syndrómu
= potreba komplexnej terapie všetkých rizikových faktorov
hypertenzia - ACEI, Sartany, BKK (telmisartan = agonista PPARy)
protrombotický stav - aspirín, klopidogrel
dyslipidémia – statíny – risk/benefit, fibráty
obezita - diéta, cvičenie, antiobezitiká

70. Obezita kľúčový etiologický faktor metabolického sy (inz. rezistencie)
KV riziko hlavne abdominálna obezita (obvod pása > 102 cm muži, > 88 cm ženy USA; 94 cm a 80cm- Európa (IDF) )
bez redukcie hmotnosti je dobrá kompenzácia DM 2.typu takmer nemožná !!!

72. ANOREKTIKÁ
Anorektiká ovplyvňujúce dostupnosť noradrenalínu - noradrenergné:
mazindol (Degonan, Slovakofarma),phentermin (Adipex retard, Gerot)
Anorektiká ovplyvňujúce dostupnosť serotoninu – serotoninergné
dexfenfluramin (Isolipan, Servier), d-norfenfluramin - –
Anorektiká ovplyvňujúce dostupnosť serotoninu a noradrenalínu
sibutramin - (Meridia, Abbott) - .
Problém - kardiotoxicita
(zmeny na srdcových chlopniach, pľúcna hypertenzia,, NCMP, koronárne príhody)
postupne všetky BOLI stiahnuté z trhu

73. Antiobezitiká - anorektiká
3. Rimonabant
 blokátor kanabinoidných recep. (CB1
receptory = hypotalamus, limbický systém,
viscerálna oblasť)
 anorektický účinok
 ↑ adiponektín (antiaterogénne, antidiabeticky)
 zlepšuje lipidový profil (TAG, HDL)
 znižuje inzulínovú rezistenciu
 pomoc pri odvykaní od fajčenia

74. Blokátory vstrebávania živín z GIT-u:
tetrahydrolipstatin - orlistat (Xenical, Roche),
lipstatin – produkt plesne Streptomyces toxytricini,
aktívne viaže črevnú lipázu,
bránia rezorpcii tukov o 30%,
nevstrebáva sa,
-  Pomer LDL/HDL,  inzulinémie, TK

75. Blokátory vstrebávania živín z GIT-u:
orlistat (Xenical, Roche),
kontraindikácia - ochorenia GITu s malabsorpciou,
 hnačky, bolesti brucha,
Hepatotoxicita?
Cetilistat – vo vývoji

76. PACIENT
62 ročná dôchodkyňa mala diagnostikovaný dabetes mellitus 2 typu pred 5 rokmi. Užíva glibenklamid 1,75 mg denne. Pre vysoký krvný tlak má predpísaný metoprolol 2x50 mg denne a Moduretic (50 mg hydrochlórotiazid – 5 mg amicloton)1 tbl ráno. Diétu sa snaží dodržiavať, avšak ľahko priberá, pri výške 165 cm váži 85 kg. Fajčí 5-10 cigariet denne a na kontroly chodí nepravideľne, pretože opatruje dcére deti.
Pri kontrole na vašej ambulancii ste namerali krvný tlak 155/95 mmHg, glykémia z prsta bola 14 mmol/l, v moči cukor +++.
Z anamnézy: lieči sa na hypertenziu asi 10 rokov, alergie neudáva, v rodinnej anamnéze dlhovekosť

78. GLUKURETIKÁ inhibícia renálneho transportu glukózy glykozúria
Florizín – prvý, neselektívny
Inhibícia selektívna - SGLT2 (sodium glucose co-transporter) = gliflozíny
Dapagliflozín, Canagliflozín
NÚL – IMC, mykotické

79. GLYKOZÚRIA AKO LIEČBA? Familiárna renálna glykozúria
– aj viac ako 100 g pro die
Mutácia génu pre
glukózové transportéry
SGLT2
Obličky - histológia, funkcia
(GFR, tubuli) norme,
bez incidencie IMC, CHRI, DM

81. Gliflozíny používané v praxi
tmax: Time to achieve maximum plasma concentration t1/2: Elimination half-life
Gliflozíny používané v praxi
Drug
Bioavailability (%)
tmax (hours)
Protein Binding (%)
t1/2
Canagliflozin
65[16]
1-2[16]
99[16]
100 mg = 10.6 hours, 300 mg = 13.1 hours[16]
Dapagliflozin
78[15]
1-2[15]
91[15]
10 mg = 12.9 hours[15]
Empagliflozin
85[17]
1.5[14]
86.2[14]
10 mg = 12.4[14]

82. NÚL Ketoacidóza – frekvencia 0,1% liečených
Nadprodukcia glukózy vs deficientne zužitkovanie
je odlišná od DKA typickej pre diabetes 1. Typu.
Menej výrazný deficit inzulínu (resp inzulínová rezistencia)
je euglykemická (pri normoglykémii)
má miernejší priebeh
! Ak sa vyskytne nauzea  kontrola na ketolátky !!!
DKA DM1
častejšie u mladých dievčat/žien
typicky sa objavuje nauzea
hyperglykémia menej ako 16 mmol/l až normoglykémia
Redukované dávky inzulínu, redukcia príjmu sacharidov v potrave (pre nauzeu nevie jesť) akcelerácia nadprodukcie ketolátok a metabolickej dekompenzácie smerom ku ketoacidóze
stav sa zhoršuje dehydratáciou /depléciou objemu pri pretrvávajúcej glykozúrii a zvracaní/.

83. INZULÍN DEGLUDEC Degludec – Tresiba 
ultradlho pôsobiaci 40 hodín (!), aktívny pri fyziologickom pH, sulubilné multihexaméry

84. Synjardy (empagliflozin and metformin hydrochloride) ; Boehringer Ingelheim; For the treatment of type II diabetes, Approved August 2015
Tresiba (insulin degludec injection); Novo Nordisk; For glycemic control in adults with diabetes mellitus, Approved September 2015

85. Aplikačné formy - vývoj
inhalačný inzulín (prášok) ?
 Exubera
problém – biologická dostupnosť 10-15%, použitie výlučne pre DM 2. typu, NÚL -  vitálna kapacita pľúc (!), Ca pľúc?

87. Aplikačné formy - vývoj
nazálny, bukálny
až 70% biolog. dostupnosť (!)
do oka,transdermálne
p.o. tablety
nanotechnológie ! - Eligen insulin, Hepatic-directed vesicle insulin (HDV-I ) <150 nm!
Nové výskumné metódy s použitím tzv. luciferázy - hľadanie možnosti ovplyvnenia inzulínových receptorov aj inými molekulami ako inzulín (!)

88. Afrezza FDA 2014 DM 1. a 2. typu: Len dospelí Nefajčiari Nie CHOCHP
Technosphere insulin - nosič + inzulín, pH senzitívna organická molekula – zmena pri kontakte s pH neutrálnym povrchom pľúc na tekutinu, prestup pasívnou difúziou do krvného obehu
DM 1. a 2. typu:
Len dospelí
Nefajčiari
Nie CHOCHP
Nie Ca pľúc

91. Transplantácia buniek pankreasu
- celý pankreas alebo izolácia Langerhansových ostrovčekov,
- nutnosť doživotnej imunosupresie - daclizumab (Zenapax), sirolimus (Rapamune), tacrolimus (Prograf).
Edmontonský protokol
životnosť 2 roky
Kmeňové bunky,
génové technológie