1. Prístup k liečbe hypertenzie vo svetle Odporúčaní EHS / ESC 2007
MUDr. Slavomír ŠUCH
Interná ambulancia
MED- CENTRUM, Martin

2. Európske odporúčania ESH / ESC 2007
Európske odporúčania boli pripravené spoločne
Európskou Spoločnosťou pre Hypertenziu a
Európskou Kardiologickou spoločnosťou.
Congress of hypertension , Jún 2007, Milano,
Journal of Hypertension 2007;25:

3. Authors/Task Force Members: Giuseppe Mancia, Co-Chairperson (Italy), Guy De Backer, Co-Chairperson (Belgium), Anna Dominiczak (UK), Renata Cifkova (Czech Republic), Robert Fagard (Belgium), Giuseppe Germano (Italy), Guido Grassi (Italy), Anthony M. Heagerty (UK), Sverre E. Kjeldsen (Norway), Stephane Laurent (France), Krzysztof Narkiewicz (Poland), Luis Ruilope (Spain), Andrzej Rynkiewicz (Poland), Ronald E. Schmieder (Germany), Harry A.J. Struijker Boudier (Netherlands), Alberto Zanchetti (Italy)
ESC Committee for Practice Guidelines (CPG): Alec Vahanian, Chairperson (France), John Camm (UK), Raffaele De Caterina (Italy), Veronica Dean (France), Kenneth Dickstein (Norway), Gerasimos Filippatos (Greece), Christian Funck-Brentano (France), Irene Hellemans (Netherlands), Steen Dalby Kristensen (Denmark), Keith McGregor (France), Udo Sechtem (Germany), Sigmund Silber (Germany), Michal Tendera (Poland), Petr Widimsky (Czech Republic), Jose Luis Zamorano (Spain)
ESH Scientific Council: Sverre E. Kjeldsen, President (Norway), Serap Erdine, Vice-President (Turkey), Krzysztof Narkiewicz, Secretary (Poland), Wolfgang Kiowski, Treasurer (Switzerland), Enrico Agapiti-Rosei (Italy), Ettore Ambrosioni (Italy), Renata Cifkova (Czech Republic), Anna Dominiczak (UK), Robert Fagard (Belgium), Anthony M. Heagerty, Stephane Laurent (France), Lars H. Lindholm (Sweden), Giuseppe Mancia (Italy), Athanasios Manolis (Greece), Peter M. Nilsson (Sweden), Josep Redon (Spajn), Roland E. Schmieder (Germany), Harry A.J. Struijker-Boudier (Netherlands), Margus Viigimaa (Estonia)
Document Reviewers: Gerasimos Filippatos (CPG Review Coordinator) (Greece), Stamatis Adamopoulos (Greece), Enrico Agabiti-Rosei (Italy), Ettore Ambrosioni (Italy), Vincente Bertomeu (Spain), Denis Clement (Belgium), Serap Erdine (Turkey), Csaba Farsang (Hungary), Dan Gaita (Romania), Wolfgang Kiowski (Switzerland), Gregory Lip (UK), Jean-Michel Mallion (France), Athanasios J. Manolis (Greece), Peter M. Nillson (Sweden), Eoin O’Brien (Ireland), Piotr Ponikowski (Poland), Josep Redon (Spain), Jose Rodicio (Spain), Frank Ruschitzka (Switzerland), Juan Tamargo (Spain), Pieter van Zwieten (Netherlands), Margus Viigimaa (Estonia), Bernard Waeber (Switzerland), Bryan Williams (UK), Jose Luis Zamorano (Spain)
Journal of Hypertension 2007;25:

4. Klasifikácia krvného tlaku
Kategória Systolický Diastolický
Optimálny < < 80
Normálny 120 – – 84
Vysoký normálny 130 – – 89
Stupeň 1 (mierne) 140 – – 99
Stupeň 2 (stredne) 160 – – 109
Stupeň 3 (závažne) > > 110
Izolovaná systolická
hypertenzia > < 90
The 1999 WHO/ISH classification has been retained with the reservation that the real treshold for hypertension must be considered as flexible, being higher or lower based on the total cardiovascular risk profile of each individual. Accordingly, the definition of high normal blood pressure includes values that may be considered as “high” (ie hypertension) in high-risk subjects, or acceptable in individuals at lower risk. As result, the subgroup borderline hypertension, present in the 1999 WHO/ISH guidelines, has not been retained.
* Ako predtým, bezo zmien oproti roku 2003

5. Rozdiely medzi odporúčaniami 2003 a 2007.
Definícia hypertenzie ostala, hodnotí sa viac v kontexte s celkovým kardiovaskulárnym rizikom:
Faktory ovplyvňujúce kardiovaskulárne riziko:
Výška krvného tlaku
Prítomnosť kardiovaskulárnych rizikových faktorov
Poškodenie cieľových orgánov
Prítomnosť ochorení cieľových orgánov / kardiovaskulárne a renálne /
Pridružený klinický stav
Zmeny v kardiovaskulárnych rizikových faktoroch *:
Nové prahové hodnoty dyslipidémie:
Celk. chol: 5,0 mmol/l vs. 6,5 mmol/l
LDL chol: 3 mmol / l vs. 4 mmol / l
Nový rizikový faktor: Hladina plazmatickej glukózy na lačno: 5,6 – 6,9 mmol/l
Obvod pása na posúdenie viscerálnej obezity **
Metabolický syndróm
Neuvádzajú sa zápalové faktory / C- reakt. protein/
*Mancia et al. 2007, **Bergman at al.2007,

6. Faktory ovplyvňujúce prognózu
Rizikové faktory
Subklinické orgánové poškodenie
Hladiny systolického a diastolického TK
Hypertrofia Ľavej Komory / koncentrická /
(Sokolow-Lyon >38 mm; Cornell >2440 mm) alebo izolovaná dilatácia ľavej predsiene
Hladina pulzného tlaku (u starších)
Ultrazvukové potvrdenie zhrubnutia artériovej steny karotid
vek(M>55 rokov; W>65 rokov)
Fajčenie
Dyslipidaemia
TC>5.0 mmol/l (190 mg/dL), alebo
LDL-C >3.0 mmol/l (115 mg/dL), alebo
HDL-C: muži<1.0 mmol/l (40 mg/dL),
ženy <1.2 mmol/l (46 mg/dL), alebo
TG >1.7 mmol/l (150 mg/dL)
Mierne zvýšenie sérového kreatínu:
M: μmol/l ( mg/dL);
W: μmol/l ( mg/dL)
Hladina glukózy nalačno mmol/L
( mg/dL)
Abnormálny glucose tolerance test
Abdominálna obezita
(Obvod pása >102cm (Muži), 88cm (Ženy)
Mikroalbuminúria mg/24h
Rodinná anamnéza predčasnej KV choroby
(M od veku <55 rokov, Ž od veku <65 rokov)

7. Faktory ovplyvňujúce prognózu
Diabetes Mellitus:
Pridružené klinické stavy:
Glykémia nalačno ≥7.0 mmol/l (126 mg/dL)
Cerebrovaskulárne ochorenia: ischemická cievna príhoda;mozgová hemorágia; TIA
Postprandiálna glykémia >11.0 mmol/l (198 mg/dL)
Kardiálne ochorenia: infarkt myokardu; angína pektoris; koronárna revaskularizácia; srdcové zlyhanie
Renálne ochorenia: diabetická nefropatia; renálna insuficiencia, proteínúria
Obliterujúca ateroskleróza
Retinopatia: pokročilé štádium, hemorágie, papiloedém

8. Rizikový pacient, vyžadujúci radikálnu intervenciu /stredné, vysoké alebo veľmi vysoké pripočítateľné riziko/
Systolický TK ≥180 mmHg a/alebo ≥ diastolický 110 mmHg
Systolický TK >160 mmHg s nízkym diastolickým TK <70 mmHg) / vysoký pulzný tlak /
Diabetes mellitus alebo Metabolický syndróm
Alebo prítomnosť ≥ 3 kardiovaskulárnych rizikových faktorov

9. Rizikový pacient, vyžadujúci radikálnu intervenciu - aj pri miernom zvýšení krvného tlaku Willum-Hansen et al. 2006
Jeden alebo viac nasledujúcich subklinických orgánových poškodení :
SRDCE: hypertrofia * Levy et al.1990, koncentrická Muiesan et al ľavej komory, dilatácia predsiení** Gerdis et al.2007
CIEVY: USG nález zhrubnutia artériovej steny na karotidách , alebo USG dôkaz aterosklerotického plátu O’Leary et al.1999, Hodis et al. 1998
- Zvýšenie tuhosti ciev, Willum- Hansen et al.2006
OBLIČKY: Mierny nárast sérového kreatinínu
- Zníženie glomerulárnej filtrácie alebo znížený kreatinín clearance
- Mikroalbuminúria alebo proteinúria
alebo
Dokázané kardiovaskulárne, alebo renálne ochorenie

10. Odporúčania ESH/ESC 2007 pri pátraní po subklinickom orgánovom poškodení
Rozdeľuje vyšetrenia na :
„ rutinné“ – lacné, s vysokým prediktívnnym prínosom pre stanovenie rizika - povinnosť realizovať u každého pacienta s HT
„ odporúčané “ – drahé, ťažšie dostupné s vysokým prínosom na stanovenie rizika – realizovať na základe dostupnosti a individuálnej potreby
„spomínané “ - sú predmetom prebiehajúceho výskumu a môžu mať prognostickú hodnotu, v blízkej budúcnosti sa môžu širšie využívať v klinickej praxi
(srdce, cievy, obličky, očné pozadie, CNS,)

12. Vzťah medzi výškou TK a incidenciou príhod Štúdia International Verapamil SR / Trandolapril - INVEST / tab. Messerli et al.2006 /

13. Stratifikácia rizika na stanovenie prognózy Mancia et. Al. 2007
Iné RF a anamnéza ďalších chorôb
Normálny
sTK
alebo
dTK80-84
Vyšší
normálny
sTK
dTK 85-89
1.Stupeň
sTK
dTK 90-99
2.Stupeň
sTK
dTK
3.Stupeň
180
110
Žiadne iné RF
Priemerné
riziko
Nízke pripočítateľné riziko
Stredné pripočítateľné riziko
Vysoké pripočítateľné riziko
1 – 2 RF
Veľmi vysoké pripočítateľné riziko
3 alebo viac RF alebo PCO alebo DM
Pridružené klinické stavy
The terms low, moderate, high and very high added risk are calibrated to indicate an approximate absolute 10-year risk of cardiovascular disease of < 15%, 15-20%, 20-30% and > 30%, respectively, according to Framingham criteria, or an approximate absolute risk of fatal cardiovascular disease < 4%, 4-5%, 5-8% and > 8% according to the SCORE chart.
RF – rizikový faktor; PCO – poškodenie cieľového orgánu; DM- diabetes
sTK- systolický tlak krvi; dTK- diastolický tlak krvi

14. EPIDEMIOLOGICKÉ DÁTA VYPOVEDAJÚ: Význam dosahovania cieľových hodnôt TK.
Benefit antihypertenzívnej liečby vyplýva viac zo samotného zníženia tlaku krvi, bez ohľadu na samotnú liečbu.
Hodnoty TK krvi nad 140 / 90 mmHg treba liečiť pod túto hranicu, bez ohľadu na vek./ vrátane starších pacientov /
Incidencia kardiovaskulárnej morbidity a fatálnych príhod sa zvyšuje od tlaku 110 / 70 mmHg. Prospective Studies Colaboration, 2002 :
Absencia dôkazov o zhoršenej perfúzii orgánov a zvýšení kardiovaskulárnej morbidity a mortality pri aktívnej liečbe v tomto intervale TK. Prospective Studies Colaboration, 2002
Zníženie TK pod 140 / 90 mmHg nezvyšuje výskyt NÚL Mancia, 2006
Vytýčením si ambicióznejšieho cieľa častejšie dosiahhneme cieľových hodnôt TK Mancia, 2006

15. jednorázovej intervencie /
Nefarmakologické opatrenia - bez ohľadu na kardiovaskulárne riziko – u každého pacienta
Zmeny v životospráve:
Fajčenie
Konzumácia alkoholu
Príjem soli
Redukcia hmotnosti
Pohyb
Pri každej návšteve treba pozitívne motivovať pacienta k zmene negatívnych zvyklostí. / extrémne nízka účinnosť
jednorázovej intervencie /

16. Odporúčanaia ESH/ESC 2007: Pri výbere liekov alebo ich kombinácií treba zvážiť:
Predchádzajúcu skúsenosť pacienta s liekom alebo triedou
Účinok konkrétneho lieku na pacientov špecifický kardiovaskulárny rizikový profil;
Prítomnosť subklinického orgánového poškodenia, kardiovaskulárneho alebo obličkového ochorenia a diabetu;
Prítomnosť iného ochorenia alebo stavu ktorý môže obmedziť použitie konkrétneho lieku
Možné liekové interakcie
cena liečby / ale nikdy nad benefit lieku pre pacienta /
Preferovať lieky s 24 h účinkom , dávkované 1x denne
Venovať pozornosť NÚL.

17. Implikácie pre farmakologickú liečbu: Pacienti s vysokým a veľmi vysokým pridaným rizikom:
na dosiahnutie cieľových hodnôt TK vyžadujú liečbu 2 a viac kombináciou liečiv. Hanson et . al.1998
Liečba má byť začatá dvojkombináciou hypotenzív, pre vysoké riziko príhody pri omeškaní dosiahnutia cieľových hodnôt TK = požaduje sa rýchla intervencia.
Bez ohľadu na hodnoty sérových lipidov má byť pridaný statín a antitrombotická liečba. Sever et al. 2003,Hayden et al. 2002

18. Dopručované 2 kombinácie pre iniciačnú liečbu hypertenzie:
Thiazidový typ diuretika + ACEI
Thiazidový typ diuretika + ARB;
CCB + ACE inhibitor;
CCB + ARB;
CCB + thiazidový typ diuretika
Beta-blocker + CCB.

19. Výber antihypertenzíva
Poškodenie cieĺových orgánov
Asymptomatická ateroskleróza
CA, ACEI
Microalbuminúria
ACEI, ARB
Renálna dysfunkcia
Klinická príhoda
História CMP
Hociktorý zástupca antihypertenzív
Stav po IM
BB, ACEI, ARB
Angína pektoris
BB, CA
Srdcové zlyhanie
Diuretiká, BB, ACEI, ARB, zástupci antialdosterónu
Atrial fibrillation
Rekurentná
ARB, ACEI
Permanentná
BB, non-dihydropyridínové CA
ESRD/proteinúria
ACEI, ARB, slučkové diuretiká
Peripheral artery disease CA
Podmienky
ISH (starší pacienti)
Diuretiká, CA
Metabolický syndróm
ACEI, ARB, CA
Diabetes mellitus
Tehotnosť
CA, methyldopa, BB
Africký pôvod

20. Indikácie pre hlavné skupiny antihypertenzív
Thiazidové diueretiká
Beta-blokátory
Blokátory Ca kanálov (dihydropyridíny)
Blokátory Ca kanálov (verapamil/diltiazem)
Izolovaná systolická hypertenzia (starší)
Angína pektoris
Angina pectoris
Srdcové zlyhanie
Stavy po IM
Ateroskleróza karotíd
Hypertenzia
u černochov
HĽK
Supraventrikulárna tachykardia
Tachyarytmia
Glaukóm
Tehotnosť

21. Indikácie pre hlavné skupiny antihypertenzív
ACE Inhibítory
Blokátory AT1 receptorov
Diuertiká
(antialdosterónvé)
Slučkové diuretiká
Srdcové zlyhanie
Renálna insuficiencia, posledné štádium
Dysfunkcia ĽK
Stav po IM
Po IM
Diabetická nefropatia
Proteinúria/ Mikroalbuminúria
Nediabetická nefropatia
HĽK
Atrial fibrillation
Ateroskleróza karotíd
Metabolický syndróm
ACEI – indukovaný kašeľ

22. Absolútne a relatívne kontraindikácie pre jednotlivé antihypertenzíva
možné
Thiazidové diuretiká
dna
Metabolický syndróm
Glucose intolerance
tehotnosť
Beta-blokátory
Astma
A-V blok (stupeň 2 alebo 3)
Peripheral artery disease
Metabolický syndróm
Glucose intolerance
Športovci a fyzicky aktívni pacienti
CHOCHP
Blokátory Ca kanálov (dihydropyridínové)
tachyarytmie
Srdcové zlyhanie
Blokátory Ca kanálov
(verapamil, dilitazem)
A-V blok (stupeń 2 or 3)
Srdcové zlyhanie
ACE inhibítory
tehotnosť
Angioneurotický edém
Hyperkalémia
Bilaterálna stenóza
AT1 blokátory
tehotnosť
Hyperkalémia
Bilaterálna stenóza
Diuretiká
(antialdosteron)
Renálna insuficiencia
Hyperkalémia

23. Monoterapia versus kombinovaná terapia
Moneterapia dovoľuje dosiahnuť cieľových hodnôt TK len u limitovaného počtu pacientov.
U väčšiny pacientov je potrebné na dosiahnutie cieľových hodnôt TK použiť kombináciu liekov. K dispozícii je viacero účinných a dobre tolerovaných kombinácií.
Pri úvodnej liečbe je možné použiť fixnú kombináciu dvoch liekov v nízkych dávkach s možnosťou zvýšiť dávku, ak je to potrebné
Monoterapia má byť použitá pri iniciačnej liečbe u pacientov s miernou hypertenziou a nízkym KV rizikom.
Kombinácia dvoch liekov v nízkej dávke je preferovaná u pacientov ak hypertenzia je v štádiu 2 alebo 3 a je vysoké KV riziko

24. Monoterapia versus kombinovaná terapia
Fixná kombinácia dvoch liekov má jednoduché dávkovanie a lepšiu compliance.
U viacerých pacientov cieľový TK nie je dosiahnutý ani kombináciou dvoch liekov a potom sa odporúča kombinácia troch a viac liekov
U nekomplikovanej hypertenzie u starších pacientov má byť liečba začatá postupne.
U vysokorizikových pacientov majú byť cieľové hodnoty dosiahnuté rýchlejšie, a to favorizuje kombinovanú terapiu už v úvode liečby a rýchlejšie dosiahnutie vyšších dávok.

25. Monoterapia versus kombinovaná stratégia
Mierna hypertenzia
Nízke/ stredné KV riziko
Normálne cieľové hodnoty
Stredná hypertenzia
Vysoké KV riziko
Znížené cieľové hodnoty
Jedno antihypertenzívum
Kombinácia dvoch liekov
Rozhodnite sa pre
Predchádzajúci liek v plnej dávke
Zmeňte za iný liek plnej dávke
Predchádzajúca kombinácia v plnej dávke
Pridajte tretí liek
Ak sa nedosiahol cieľový TK
Ak sa nedosiahol cieľový TK
Kombinácia troch antihypertenzív v účinných dávkach
Monoterapia plnou dávkou
Dvoj až trojkombinácia antihypertenzív

26. Možné kombinácie medzi triedami antihypertenzív
Tiazidové diuretiká
β-blokátory
Blokátory AT1 receptorov
α- blokátory
Blokátory kalciových kanálov
ACE inhibítory
Najracionálnejšie kombinácie znázorňujú hrubé čiary

27. Beta blokátory – čo hovoria “ guidelines “ ?

28. Výber antihypertenzívneho lieku -
5 dôležitých tried liekov: diuretiká , ACE-I, CCBs, ARBs, Beta-blokátory
Nie je doporučená špecifická trieda liekov
Medzi liekmi voľby ostávajú aj beta-blokátory
Výber na rozhodnutí lekára
Výstraha u pacientov s metabolickým syndrómom a vysokým rizikom vzniku DM.

29. Blokáda Beta 1 receptorov je prospešná pacientom s diabetom 2 typu
Type 2 diabetes mellitus
Mechanism broken
by ß1-blockade
Insulin resistance
Insulin levels
Norepinephrine release
Satellite symposium from the XXII Congress of the ESC. Amsterdam August 2000
Cruickshank JM. Hypertension and diabetes: a fateful alliance.
Ventricular
PRA*
Angiotensin II
arrhythmias
As a result of high blood insulin levels, patients with type 2 diabetes have chronically raised norepinephrine levels, with consequent toxic effects on the cardiovascular system as shown in the figure:
- High blood pressure also at night
- ß1-stimulation which results in cardiac and coronary artery damage which increase the probability of formation of atheromas.
- It lowers the threshold for ventricular arrhythmias.
- Increased plasma renin release from the renal juxta-glomerular apparatus leading to added release of angiotensin II. This, in turn, increases blood pressure, raises intra-glomerular pressure and increases the risk of nephropathy. Angiotensin II also stimulates further noradrenaline release, setting off a vicious cycle.
These mechanisms can be broken by ß1-blockade (red marks in the figure), which inhibits plasma renin release and counteracts the effects of norepinephrine, reducing or eliminating its adverse effects.
Cruickshank JM. Hypertension and diabetes: a fateful alliance. Satellite symposium from the XXII Congress of the ESC. Amsterdam August 2000 ß
1 stimulation-induced cardiac
Blood pressure
Intra-glomerular
and coronary artery damage
+ non-dipping
pressure (
Atheroma )
at night
+ nephropathy
* PRA = plasma renin activity

30. Sila dôkazov podporujúcich alebo nepodporujúcich použitie BB u niektorých kardiovaskulárnych stavov The new state-of-the-art paper in JACC .
TA E & CM Care, Sigrid Koerner, Wilfried Meyer, March 2008

31. BB a HCTZ ??? - ESC/ESH 2007:
...„časom overená " kombinácia thiazidového diuretika a beta-blokátora, je naďalej považovaná ako „stále účinná alternatíva“ ale nemala by sa podávať pacientom s metabolickým syndrómom alebo vysokým rizikom vzniku nového diabetu...

32. Ďakujem za pozornosť.