1. بیماری سل TUBERCULOSIS

2. اهميت سل
تقريباً يك سوم جمعيت جهان)حدود 2 ميليارد نفر( به ميكروب سل آلوده اند
هر ساله حدود 9 ميليون نفر به سل فعال مبتلامي شوند
هر ساله حدود 1/5 ميليون نفر در اثر اين بيماري جان مي سپارند
بيماري سل بزرگترين علت مرگ ناشي از بيماري هاي عفوني تك عاملي است (حتي بيشتر از ايدز،مالاريا و سرخك)
بيماري سل داراي مرتبه دهم در بار جهاني بيماري هاست

3. میزان بروز تخمینی سل - 2013 9 میلیون مورد جدید
1.1 میلیون HIV+ (13% موارد)
1.5 میلیون مورد مرگ از سل
9/20/2018

4. کشورهای دارای بار بالای بیماری سل-2013
High Burden Countries (HBCs) 1
Afghanistan 12
Myanmar 2
Bangladesh 13
Nigeria 3
Brazil 14
Pakistan 4
Cambodia 15
Philippines 5
China 16
Russian Federation 6
DR Congo 17
South Africa 7
Ethiopia 18
Thailand 8
India 19
Uganda 9
Indonesia 20
UR Tanzania 10
Kenya 21
Viet Nam 11
Mozambique 22
Zimbabwe
9/20/2018

5. کشورهای دارای بار بالای بیماری سل-2013
High Burden Countries (HBCs) 1
Afghanistan 12
Myanmar 2
Bangladesh 13
Nigeria 3
Brazil 14
Pakistan 4
Cambodia 15
Philippines 5
China 16
Russian Federation 6
DR Congo 17
South Africa 7
Ethiopia 18
Thailand 8
India 19
Uganda 9
Indonesia 20
UR Tanzania 10
Kenya 21
Viet Nam 11
Mozambique 22
Zimbabwe
9/20/2018

6. مقایسه وضعیت سل ایران با کشورهای همسایه، منطقه و جهان- 2013
مقایسه وضعیت سل ایران با کشورهای همسایه، منطقه و جهان- 2013
Prevalence R.
Mortality R. 1
Afghanistan
340 42 2
Pakistan
342 56 3
Azerbaijan
105
3.9 4
Armenia 60
5.7 5
Turkmenistan
103 25 6
Iraq 75
2.3 7
Turkey 23
0.42
EMR
165
World
159 16
Iran 32
3.2

7. میزان بروز گزارش شده سل – ایران 1393
نوع بیماری
بروز گزارش شده
No.
Rate (/100,000) کل
10044
12.90
سل ریوی
Smear +
4975
6.39
Smear -
1964
2.52
سل خارج ریوی
2795
3.59
9/20/2018

8. نقشه پراکندگی میزان بروز سل گزارش شده- 1393
9/20/2018

9. نقشه پراکندگی میزان بروز سل ریوی اسمیر مثبت گزارش شده- 1393
نقشه پراکندگی میزان بروز سل ریوی اسمیر مثبت گزارش شده- 1393
میزان بروز در یکصد هزار نفر جمعیت

10. فراوانی نسبی بیماران جدید مبتلا به سل برحسب “ملیت” و “وضعیت زندانی بودن”
نوع سل
نسبت غیر ایرانی
نسبت زندانی
کل اشکال سل
12.7%
4.8%
سل ریوی اسمیر مثبت
14.1%
6.2%
9/20/2018

11. میانه سنی بیماران مبتلا به سل ایران - 1393
میانه سنی بیماران مبتلا به سل ایران
ملیت
اسمیر مثبت
اسمیر
منفی
خارج
ریوی کل
ایرانی 52 55 56 49
غیر ایرانی 47 50 30 40 54 48
9/20/2018

12. نسبت زن به مرد (M/F Ratio) ایران- 1393
نوع بیماری
نسبت
مرد به زن کل 1
سل ریوی
Smear +
1.4
Smear -
1.1
سل خارج ریوی
0.9
9/20/2018

13. وضعیت درجه مثبت بودن اسمیر- 1393
9/20/2018

14. هدف كلي برنامه كنترل سل:
هدف درازمدت:
حذف بيماري سل تا سال 2050(دستيابي به ميزان بروز كمتر از يك مورد سل در هر يك ميليون نفر)
هدف كوتاه مدت:
1- كاهش ميزان شيوع سل در سال 2015 ميلادي به مقدار 50 % نسبت به سال 1990
2- كاهش ميزان مرگ و مير سل در سال 2015 ميلادي به مقدار 50 % نسبت به سال 1990
3- بهبودي كامل حداقل 90 % موارد جديد مبتلا به سل ريوي با اسمير خلط مثبت تا سال 2015

15. روند دستیابی به اهداف توسعه هزاره
9/20/2018

16. DOTS راهبرد درمان كوتاه مدت تحت نظارت مستقيم
Directly Observed Treatment Short-course (DOTS) Strategy
در سال 1991 بيماري سل بعنوان يك اورژانس جهاني اعلام شد و راهبرد DOTS معرفي نمود

17. اجزاي پنج گانه ي راهبرد DOTS
حمايت همه جانبه دولت
بيماريابي غير فعال )پاسيو) از طريق آزمايش ميكروسكوپي اسمير خلط
درمان با رژيم دارويي كوتاه مدت تحت نظارت مستقيم حداقل براي تمام بيماران با اسمير خلط مثبت
تامين منظم نيازهاي دارويي، آزمايشگاهي و تجهيزاتي
تثبيت نظام ثبت و گزارش دهي براي نظارت و ارزشيابي
راهبرد Stop TB Strategy يا DOTS II
اجزا DOTS قبلي
برنامه ريزي براي عفونت سل و HIV وMDR
ايجاد و ارتقا ظرفيت هاي پژوهشي – كاربردي
درگيركردن تمام ارايه دهندگان خدمات بهداشتي – درماني

18. عامل بیماری سل
يك بيماري باكتريال است كه عامل آن مايكوباكتريوم توبركلوزيس (و گاه بوويس)است.

19. منابع عفونت:
مهمترين منبع، بيمار مبتلا به سل ريوي خصوصا اسميرمثبت است كه در هر سرفه قادر است تا 3000ذره عفوني توليد نماید.
سل گاوي انتقال یافته از راه شيردر صورت درگيركردن لوزه ها با نماي لنفادنيت گردني و در صورت درگيركردن دستگاه گوارش، سل شكمي را ايجاد ميكند.
راههایی كه سل ازطریق آنها منتقل نميشود:
غذا،نيش حشرات،آب،تماس جنسي و تزريق خون

20. سل ریوی که شامل سل ریوی اسمیر مثبت و سل ریوی اسمیر منفی میباشد
انواع سل
سل ریوی که شامل سل ریوی اسمیر مثبت و سل ریوی اسمیر منفی
میباشد
سل خارج ریوی

21. انواع سل سل ریوی (85%) سل خارج ریوی ( 15%) سل ریوی اسمیر مثبت (50%)
سل ریوی اسمیر منفی (35%)
سل خارج ریوی ( 15%)
شایعترین: غدد لنفاوی، پلور، UG ، استخوان ها ، GI ، مننژ

22. راه انتقال :
بيماري بیشتر از طريق هوا و ذرات مايع حاوي باسيل كخ به ديگران منتقل مي شود. اين ذرات در هنگام عطسه ، سرفه ، صحبت كردن ، خنديدن در فضا پراكنده مي شوند
هسته هاي معلق كه همان ذرات مايع خشك شده حاوي باسيل هستند نيز آلوده كننده اند.
بيماري از طريق گوارش و مصرف لبنيات آلوده مي تواند منتقل شود ، از طريق پوست و مخاط و مقاربت نيز احتمال انتقال وجود دارد .
لوازم و وسايل آلوده نقشي در انتقال بيماري ندارند .
در انتقال بيماري از طريق هوا ، تعداد و غلظت باكتريهاي پراكنده شده در هوا ، حالت فيزيكي ذرات، حجم و مقدار هواي وارد شده در ريه ، سن بيمار و از همه مهمتر مدت زماني كه فرد سالم و بيمار هواي مشتركي را با همديگر استنشاق مي كنند اهميت دارد

23. چرخة اپيدميولوژيك بيماري
سل خارج ريوي (15%)
ريوي اسمير منفي (35%)
سل ريوي ( 85%)
50%
تماس
با مسلول مسري
سل فعال
5 تا 10 درصد
10 تا 15 نفر در سال
عفونت

24. عوامل خطر تماس و آلودگي تماس / آلودگي بيماري بهبودي مرگ
شيوع سل ريوي اسمير مثبت
مشخصات تماس با بيمار اسمير مثبت
ميزان نزديكي
فضاي تماس
طول مدت تماس
تماس / آلودگي
بيماري
بهبودي
مرگ

25. عوامل خطر تبديل عفونت به بيماري
تماس / آلودگي
بيماري
بهبودي
مرگ
عوامل مرتبط با ميزبان
عوامل مرتبط با محيط
عوامل مرتبط با عامل بيماريزا
انتقال با قطرات کمتر از 5 میکرون
با هر سرفه 3000 داپلت
دو عامل تعیین کننده:
ذرات عفونی در هوا
مدت تماس فرد با این هوا

26. عوامل خطر مرتبط با ميزبان
تماس / آلودگي
بيماري
بهبودي
مرگ
سابقة آلودگي اخير
سابقة فقدان و يا نقص درمان سل قبلي
بيماريهاي همزمان(دیابت، HIV، درمان های دارویی،...) سن
جنس
بارداري
سوء تغذيه
اعتياد تزريقي ، استعمال دخانيات، الكليسم
فاكتورهاي ژنتيك
عوامل مرتبط با ميزبان
عوامل مرتبط با محيط
عوامل مرتبط با عامل بيماريزا

27. عوامل خطر مرتبط با محيط تماس / آلودگي بيماري بهبودي مرگ بي‌خانماني
زندگي در مكان‌هاي خاص مانند زندان
سیلیکوزیس
آوارگان جنگی یا وقایع طبیعی
عوامل مرتبط با ميزبان
عوامل مرتبط با محيط
عوامل مرتبط با عامل بيماريزا
5 دقیقه تابش اشعه افتاب باسیل را از بین می برد.

28. عوامل خطر مرتبط با عامل بيماريزا
تماس / آلودگي
بيماري
بهبودي
مرگ
تعداد باسيل‌هاي آلوده‌كننده
فاكتورهاي ژنتيك باسيل
عوامل مرتبط با ميزبان
عوامل مرتبط با محيط
عوامل مرتبط با عامل بيماريزا
Dr Mojtab Sehat

29. عوامل خطر مرگ ناشي از سل تماس / آلودگي بيماري بهبودي مرگ
Dr Mojtab Sehat
ارگان اصلي درگير و شدت بیماری
شكل بيماري
تأخير در تشخيص و شروع درمان
کیفیت درمان و مقاومت به درمان سن
عفونت HIV

30. انواع سل سل ريوي اسمیر مثبت منفی خارج بیماری که
حداقل 2 اسمیر خلط مثبت از نظر AFB داشته باشد یا
فقط یک اسمیر خلط مثبت از نظر AFB + تغییرات CXR، مؤیّد سل ریوی؛ یا
فقط یک اسمیر خلط مثبت از نظر AFB + یک مورد کشت مثبت خلط از نظر AFB
منفی
1. بیماری که تمام شرایط زیر را داشته باشد:
دو سری آزمایش اسمیر 3 نمونه ای به فاصلۀ حداقل 2 هفته انجام و در هر سری تمام نمونه ها منفی باشد و تغییرات CXR مؤیّد سل ریوی باشد و علیرغم روز درمان Ab وسیع الطیف در حال عمومی بیمار تغییری ایجاد نشود و تصمیم پزشک مبنی بر شروع یک دورۀ درمان کامل ضد سل باشد؛ یا
2. بیماری با علائم مطرح کنندۀ سل که تمام شرایط زیر را داشته باشد:
بشدت بدحال و نتیجۀ یکسری اسمیر خلط (حداقل دو نمونه اي) منفی بوده و تغییرات CXR مؤیّد سل ریوی باشد و تصمیم پزشک نیز مبنی بر شروع یک دورۀ درمان کامل ضد سل باشد؛ یا
3. بیماری که: اسمیرهای خلط اولیۀ وی از نظر AFB منفی بوده ولی کشت خلط وی مثبت شود، یا
4. بیماری که: اسمیرهای خلط اولیۀ وی از نظر AFB منفی بوده ولی اسمير وی از شستشوي برونش و آلوئولها (BAL) مثبت باشد.
خارج
به ابتلای سایر اعضای بدن به غیر از ریه ها اطلاق می شود
تشخیص بر مبنای شواهد باکتریولوژیک (حداقل یک نمونه کشت مثبت) یا پاتولوژیک (وجود تغییرات بافت شناسی به نفع سل) مطرح کنندۀ سل فعال خارج ریوی به همراه تصمیم پزشک مبنی بر شروع یک دورۀ درمان کامل ضد سل قرار دارد.
انواع سل

31. علائم
شایع ترین علامت ابتلا به سل ریوی سرفه پایدار به مدت دو هفته یا بیشتر است که معمولا همراه خلط می باشد و ممکن است با تنگی نفس ،درد سینه،خلط خونی,علائمی مثل تب ،کاهش اشتها،تعریق شبانه همراه باشد.
علایم سل خارج ریوی بستگی به عضو مبتلا دارد.

32. خلط
حجم كم خلط
وجود خون در خلط

33. تب و تعريق

34. بي اشتهايي

35. كاهش وزن

36. راههای تشخیص
کشف باسیل: 1)آزمایش مستقیم خلط که مهمترین و ارزانترین راه است 2)کشت که حساسیت آن بیشتر است ولی 8هفته طول می کشد 3) PCR
رادیوگرافی
تست پوستی توبرکولین خصوصا در کودکان زیر شش سال و بیماران HIV
بیوپسی در سل خارج ریوی

37. بیماریابی
برای این کار از فرد مشکوک به بیماری می بایست "سه نمونه خلط" در عرض 2 تا 3 روز جمع آوری و مورد آزمایش میکروسکوپی قرار داد.
حجم مطلوب برای هر نمونه خلط 3-5 میلی لیتر است.
نمونه ها باید در اسرع وقت به آزمایشگاه ارسال گردد ایده آل آنست که این کار در کمتر از 72 ساعت صورت پذیرد و نباید بیشتر از یک هفته بطول انجامد.

39. سير طبيعي سل درمان نشده:
50%فوت
25%بهبودي خود به خود
پس از 5سال
25%سل مزمن عفونت زا

40. اهداف درمانی ضد سل
بهبود بیماران مسلول
پیشگیری از مرگ یا عوارض ناشی از بیماری سل
پیشگیری از گسترش بیماری
پیشگیری از پیدایش موارد مقاوم به درمان
پیشگیری از پیدایش موارد عود

41. (عود، شكست درمان و ساير)
رژیم درمانی بيماران برحسب گروه درمانی
گروه درماني
بيماران تحت درمان
مرحله حمله اي
مرحله نگهدارنده 1
بيماران جديد
(S+ / S- / خارج ریوی)
2HRZE
4HR 2
بيماران تحت درمان مجدد
(عود، شكست درمان و ساير)
2HRZES وسپس HRZE1
5HRE
*برای بيماران مبتلا به مننژیت سلی ، سل منتشر ارزنی یا مبتلایان به سل ستون مهره ها یا ضایعات عصبی، مرحله نگهدارنده بمدت حداقل 7 ماه توصیه می گردد.
در مرحله حمله ای مننژیت سلی، به جاي اتامبوتول از استرپتومایسین استفاده می شود.

42. فرآورده های ژنریک ایران
داروهای اصلی ضد سل
دارو
مقدار روزانه
بالغین
mg/kg
کودکان
فرآورده های ژنریک ایران
ایزونیازید(H)
5 (4-6)
300mg حداکثر
10 (10-15)
Double scored Tablets:
100, 300mg
ریفامپیسین(R)
10 (8-12)
600mg حداکثر
15 (10-20)
Capsules : 150,300mg
Drop : 153mg/ml
Susp : 20mg/ml
پیرازینامید(Z)
25 (20-30)
35 (30-40)
scored Tablets: 500mg
اتامبوتول(E)
15 (15-20)
20 (15-25)
Double scored Tablets: 400mg
استرپتومایسین(S)
15 (12-18)
For Injection: 1g/vial

43. نکات دارویی و درمانی
در ایران کسانیکه اسمیر مثبت ریوی هستندتا زمانی که تحت درمان با ریفامپین میباشند باید تحت نظارت مستقیم روزانه ( (DOTSباشند.
هربیماری که قرار است درگروه 2 درمانی قرار گیرد باید ابتدا نمونه خلط جهت کشت و آنتی بیوگرام ارسال گردد.
درمان ناکامل و ناقص بیماری سل به مراتب بدتر از درمان نکردن بیماران است
بیماران مسلول باید در دوره درمان حمله ای حداقل هفته ای 2 بار و در دوره درمان نگهدارنده ماهی یکبار توسط پزشک معاینه گردند.

44. عوارض دارویی

45. عوارض خفیف دارویی
بی اشتهایی
تهوع و استفراغ
درد شکم
درد مفصل
احساس سوزش پا یا دست
خارش بدن
درد مختصر معده
عوارض خفیف معمولاً خودبخود بهبود می یابند، لذا باید درچنین حالتی به بیمار اطمینان داد و او را برای ادامه درمان تشویق کرد.

46. عوارض شدید لکه های پوستی(همراه یا بدون وجودتب،ادم،زخم مخاطی و شوک)
خارش
کاهش شنوایی یا کری
سرگیجه و نیستاگموس
زردی ، هپاتیت دارویی
اختلال بینایی
گیجی
شوک پوپورا،ترومبوسیتوپنی
،نارسایی حاد کلیوی
عوارض شدید نیاز به قطع داروها وارجاع فوری دارد.

47. ١- ايجاد زردی در سفيدی چشم ها (تمام داروها را قطع کنيد)
٢- اشکال در ديدن (قرص اتامبوتول را قطع کنيد)
٣- وزوز گوش و يا کاهش شنوايی (آمپول استرپتومايسين را قطع کنيد)
۴- استفراغ ، گيجی و درد شکمی بسيار شديد (تمام داروها راقطع کنيد)

50. بررسی اطرافیان
در بخشي از ويزيت / مصاحبه اول بيمار، بايد به شناسايي و بررسي موارد در تماس نزديك با بيمارپرداخت. براي اين كار بايد ابتدا به استخراج ليست تمامي افراد در تماس با بيمار در طول دوره ي سرايت پذيري بيماري وي (كه حداقل به مقطع زماني سه ماهه قبل از تشخيص بيماري تا زمان مصاحبه فعلي بر مي گردد) اقدام کرد.
باید پزشك معالج/مسئول بيمار نسبت به مراجعه هرچه سريع تر به محل سكونت بيمار جهت بررسي ميداني و انجام اقدامات لازم براي بيماريابي سل در ميان افراد در تماس نزديك اقدام نمايد.
اين بررسي ميداني مي بايست ترجيحاً ظرف 72 ساعت و حداكثر يك هفته از زمان ويزيت/مصاحبه اوليه بيمار به عمل آيد.

51. بیماران مبتلا به سل ریوی اسمیر خلط مثبت؛
کدام گروه از بیماران مسلول از نظر بررسی فعال اطرافیان در درجه بالاتری از اولویت قرار دارند ؟
بیماران مبتلا به سل ریوی اسمیر خلط مثبت؛
بیماران مبتلا به سل ریوی دارای کاویته در رادیوگرافی قفسه سینه (CXR)
بیماران مبتلا به سل حنجره
اطرافیان کودک مبتلا به سل؛ اگرچه انتقال سل از کودکان مبتلا پدیده غیرمعمولی است؛ اما اطرافیان کودکان مسلول با هدف پیدا کردن منبع آلوده کننده کودک
((source case investigation می بایست تحت بررسی فعال قرار گیرند.

52. چه کسانی اولویت بیشتری برای بررسی فعال و دریافت پروفیلاکسی دارویی دارند ؟
کودکان زیر شش سال
افراد مبتلا HIV
دریافت کنندگان داروهای تضعیف/ مهارکننده سیستم ایمنی
دیابت قندی کنترل نشده
نارسایی کلیه
جراحی معده
سیلیکوزیس

53. نحوه برخورد با موارد در تماس نزدیک با بیماران مسلول دارای اولویت بالا
الف: فرد بالغ فاقد بیماری زمینه ای است:
اگر سرفه دارد باید بعنوان مشکوک به سل در نظر گرفت و 3 نمونه خلط از وی میگیریم.
اما اگر علامتی ندارد ضمن آموزش علایم بیماری یکماه بعد ویزیت مجدد، و هر 6ماه یکبار تا 2 سال مورد پیگیری قرار میگیرند
ب: اگر نقص ایمنی یا بیماری زمینه ای دارد اقدامات ذیل انجام میشود (مثل کودکان زیر 6 سال):
شرح حال
انجام معاینه بالینی
PPD
رادیوگرافی قفسه سینه

54. پیگیری کودکان کمتر از 6 سال در تماس نزدیک
ارزیابی کودک از طریق اخذ شرح حال، انجام معاینه بالینی،رادیوگرافی قفسه سینه و آزمون پوستی توبرکولین
پیگیری کودکان کمتر از 6 سال در تماس نزدیک
آیا علایم مشکوک به سل وجود دارد ؟
بررسی کامل از نظر ابتلا به سل ( از نظر معیارهای 5 گانه * )
بلی
*سابقه تماس با بیمار اسمیر مثبت، وجود علایم بالینی،تست توبرکولین مثبت،رادیوگرافی منطبق با سل و باکتریولوژی مثبت(خلط یا شیره معده مثبت)
خیر
آیا عکس قفسه یسنه غیر طبیعی است ؟
بلی
خیر
آیا آزمون PPD مثبت (> 5 میلی متر) است ؟
پیشگیری با ایزونیازید برای 6 ماه
بلی
خیر
نکته: کودک زیر 6سال درتماس نزدیک بابیمار اسمیرمثبت در صورت داشتن تست پوستی توبرکولین بیشتر از 5میلیمترباید درمان شش ماهه دریافت کند
پیشگیری با ایزونیازید برای 3ماه و سپس انجام مجددآزمون PPD
آیا آزمون PPD مثبت (> 5 میلی متر) است ؟
رادیوگرافی قفسه سینه تکرار شود
بلی
آیا عکس قفسه یسنه غیر طبیعی است ؟
خیر
قطع ایزونیازید (در صورت مشاهده علایم بالینی سریعا گزارش شود)
خیر
ایزونیازید را برای 3 ماه دیگر ادامه بدهید

55. معیارهای 5 گانه تشخیص سل در کودکان
تماس با فرد مبتلا به سل ریوی اسمیر مثبت (بخصوص اگر فرد مبتلا از افراد خانواده کودک باشد)؛
علایم بالینی منطبق با بیماری سل (عمدتا "کاهش وزن یا اختلال رشد" به همراه بی اشتهایی، تب، تعریق،کج خلقی و یا "وجود علائم تنفسی طول کشیده(بیش از 2 تا 3 هفته) که به آنتی بیوتیک وسیع الطیف پاسخ ندهد")
تست پوستی توبرکولین مثبت
- وجود اندوراسیون با قطر 10 میلی متر و یا بیشتر در کودکان غیر واکسینه یا واکسینه شده با BCG
- اندوراسیون با قطر 5 میلی متر یا بیشتربه شرط وجود سابقه تماس با بیمار اسمیر مثبت
رادیوگرافی قفسه سینه منطبق با سل
نکته :قویا توصیه میشود که CXRدر کودکان مشکوک به سل توسط رادیولوژیست بررسی شود.
باکتریولوژی یا آسیب شناسی مثبت
توجه: در صورت مثبت بودن 3 معیار از 5 معیار باید کودک با تشخیص سل تحت درمان دارویی 6 ماهه قرار گیرد.

56. پیشگیری
ارتقاء سطح بهداشت در جامعه و محيط زندگي افراد
آموزش بهداشت
وجود تهويه و نور كافي در اتاق بيماران
تغذيه مناسب
درمان دارويي پيشگيرانه يا پروفيلاكتيك
واكسيناسيون BCG

57. افراد مناسب جهت درمان دارویی پیشگیرانه 6ماهه
شيرخواران مادران مبتلا به سل ريوي با اسمير خلط مثبت؛
كليه كودكان كمتر از 6 سال كه در معرض تماس نزديك با بيماران مبتلا به سل مسري بوده اند، ولي ابتلا به بيماري سل فعال در آنها رد شده است؛
آن دسته از افراد در تماس نزديك با بيماران مبتلا به سل مسري كه دريافت كننده داروهاي
تضعيف كننده سيستم ايمني (نظير كورتيكوستروئيد طولاني مدت، داروهاي شيمي درماني، داروهاي ضد رد پيوند يا آنتاگونيستهاي TNFα)بوده اند، ولي ابتلا به بيماري سل فعال در آنها رد شده است؛
افراد HIVبه شرط رد ابتلا به بيماري سل فعال

58. مقاومت دارویی
سازمان جهاني بهداشت تعداد موارد جديد MDR-TB (كه عمدتاً به دليل استفاده نابجا و غير صحيح ازداروهاي اصلي ضد سل بوجود مي آيند) را 440,000 در سال برآورد كرده است.
الف مقاومت ذاتي در اين حالت ميكروب سل ذاتاً و بدون اينكه سابقه تماس با داروي مورد نظر را داشته باشد در برابر آن مقاومت نشان مي دهد.
ب مقاومت ثانويه يا اكتسابي
عبارتست از پيدايش مقاومت بدنبال مصرف داروي مورد نظر. اين حالت عمدتا به علت موتاسيون بوجود مي آيد و عامل اصلي آن استفاده غيرصحيح، ناكافي و نامرتب داروهاي ضد سل است كه دربسياري از موارد مسبب آن پزشك معالج مي باشد.
ج مقاومت اوليه
در واقع اگر فردي مبتلا به سل با مقاومت ثانويه يا اكتسابي ديگران را آلوده سازد، افراد اخير در صورت ابتلا به بيماري، گرفتارسل مقاوم مي شوند كه به آن مقاومت اوليه مي گويند. بيمار مبتلا به سل مقاوم از نوع اوليه بطور قطع و يقين سابقه مصرف داروهاي ضد سل را ندارد.

59. نقشه پراکندگی میزان شیوع Primary MDR-TB
مقاومت اولیه
(%)
World
3.5
EMRO
3.6
Iran
0.84
9/20/2018

60. نقشه پراکندگی میزان شیوع Secondary MDR-TB
مقاومت ثانویه
(%)
World 21
EMRO 22
Iran
12.4
9/20/2018

61. کشورهای دارای بار بالای MDR-TB1
Armenia 14
Latvia 2
Azerbaijan 15
Lithuania 3
Bangladesh 16
Myanmar 4
Belarus 17
Nigeria 5
China 18
Pakistan 6
DR Congo 19
Philippine 7
Estonia 20
Republic of Moldova 8
Ethiopia 21
Russian Federation 9
Georgia 22
South Africa 10
India 23
Tajikistan 11
Indonesia 24
Ukraine 12
Kazakhstan 25
Uzbekistan 13
Kyrgyzstan 26
Vietnam
9/20/2018

62. میزان شیوع MDR-TB EMR 3.6 22 World 3.5 21 Iran 0.84 12.4 مقاومت اولیه
(%)
مقاومت ثانویه 1
Armenia
9.4 43 2
Azerbaijan 13 28 3
Pakistan
4.3 19
EMR
3.6 22
World
3.5 21
Iran
0.84
12.4
9/20/2018

63. طبقه بندی
مورد قطعي سل مقاوم به يك دارو
موردي از سل كه مايكوباكتريوم توبركلوزيس ايجاد كننده آن در شرايط آزمايشگاهي به يكي از داروهاي خط اول ضد سل مقاومت نشان داده است.
مورد قطعي سل مقاوم به بيش از يك دارو
موردي از سل كه مايكوباكتريوم توبركلوزيس ايجادكننده آن در شرايط آزمايشگاهي به بيش از يكي از داروهاي خط اول ضد سل مقاومت نشان داده است؛ اما اين حالت مقاومت همزمان به دو داروي ايزونيازيد و ريفامپين را شامل نمي شود.
مورد قطعي سل مقاوم به چند دارو
MDR-TB: موردي از سل كه مايكوباكتريوم توبركلوزيس ايجاد كننده آن در شرايط آزمايشگاهي حداقل به دو داروي ايزونيازيد و ريفامپين مقاومت نشان داده است.
XDR-TB: موردي از سل مقاوم به چند دارو كه مايكوباكتريوم توبركلوزيس ايجاد كننده آن در شرايط آزمايشگاهي حداقل به يكي ازكينولون ها و يكي از داروهاي تزريقي خط دوم ضدسل مقاومت نشان داده است.

64. درمان موارد MDR-TB
رژيم استاندارد اصلي مورد استفاده در كشور ما عبارتست از:
"افلوكساسين + آميكاسين + سيكلوسرين + پروتيوناميد + پيرازيناميد+ اتامبوتول”
فقط و فقط فوكال پوينت هاي تعيين شده در مراكز ارجاع كشوري و منطقه اي سل مجاز به تصميم گيري در مورد شروع، تعديل و خاتمه درمان بيماران مزمن و مقاوم به داروي سل هستند.
درمان حداقل تا 18 ماه پس از منفي شدن كشت بيمار ادامه مي يابد
نظارت مستقيم روزانه بايد در تمامي طول دوره درمان توسط پرسنل بهداشتي مطمئن صورت پذيرد. توصيه بر آن است كه تمامي دوزهاي دارويي بيمار تحت نظارت مستقيم دريافت شود
پيدايش MDR-TB، نشانه اي از كنترل ناموفق سل در جامعه است .

65. سل و ایدز
HIV بزرگترین عامل گسترش بیماری سل است.
خطر ایجاد سل فعال در افراد عادی 10درصد در تمام عمر است ولی در HIV 10درصد در هر سال است.
شیوع عفونت HIV در موارد جدید سل 13% است.
سل عامل مرگ 13%افراد ایدزی می باشد.

66. علایم سل در HIV
در مراحل اولیه یعنی CD4 بیش از 350 سرفه و خلط شایعتر است. اسمیر و PPD غالبا مثبت است و درگیری لوب فوقانی ریه دیده می شود.
در مراح پیشرفته یعنی CD4 کمتر از 200 سرفه وخلط کمتر شایع، تب و کاهش وزن شایعتر است.PPD واسمیر منفی است و درگیری لوب میانی و تحتانی ریه بیشتر دیده شده و سل خارج ریوی شایع میشود

67. تشخیص
همه افراد مبتلا به ویروس HIV باید از نظر سل فعال و نهفته از طریق معاینه دقیق،گرافی ،اسمیر و کشت و PPD بررسی شوند.
سل نهفته با PPD بیش از 5 در مرحله آلودگی و با هر ایندوراسیون در ایدز ،مواجهه اخیر با سل اسمیر مثبت ،وجود ضایعات فیبروتیک در گرافی مشخص می شود
درمان سل نهفته در ایدز ایزونیازید با دوز 5میلی گرم به ازا هر کیلو گرم بمدت 9 ماه است

68. درمان سل فعال در ایدز
درمان مانند افراد عادی است.اولویت درمان با سل است.دربیماران سل و HIV درمان ضد رترو ویروسی بدون در نظر گرفتن CD4 در اسرع وقت توصیه می شود

69. فرم های سل

73. بیماریابی خلط شاخص های ارزیابی سل تعداد نمونه های گرفته شده
نسبت نمونه گیری خلط به حد انتظار= 100× جمعیت تقسیم برصد هزار× 3

74. میزان بروز موارد جدید سل ریوی اسمیر مثبت
تعدادمواردجدید سل ریوی اسمیر مثبت در یک مقطع زمان ×_________________________________ کل جمعیت در همان مقطع زمانی

75. جذام
از بیماریهای اندمیک ایران است

77. جذام