1. Πότε και πως πρέπει να θεραπεύονται τα αιμαγγειώματα; Χριστίνα Στεφανάκη Πανεπιστημιακός Υπότροφος Νοσοκομείου Ανδρέας Συγγρός

2. Αιμαγγειώματα Ορισμός  Όγκος που εμφανίζεται κατά τη βρεφική ηλικία, εμφανίζει αρχικά γρήγορη ανάπτυξη, στη συνέχεια σταθεροποίηση και μετά υποστροφή Αυξητική φάση 9-12 μήνες Σπάνια >18 μήνες **η πιο γρήγορη αύξηση πρώτες 8 εβδομάδες Φάση υποστροφής μέχρι 3 ο -4 ο έτος *σπάνια αργότερα Couto et al. Plast Reconstr Surg 2012;130:619 Luu et Frieden Br J Dermatol 2013;169:20 Puttgen. Pediatr Clin North Am 2014;61:383

3. Αιμαγγειώματα Υπολειπόμενες βλάβες (20-40%)  Υπολειπόμενος όγκος  Ατροφία  Ευρυαγγείες  Ουλές  Ανετοδερμία

4. Aιμαγγειώματα- Ταξινόμηση Α  Επιφανειακά (50-60%)  Εν τω βάθει (15%)  Μικτά (25-35%) Β  Εντοπισμένα  Δερμοτομικού τύπου  Πολυεστιακά Frieden et al. J Am Acad Dermatol 1997;37:631

5. Aιμαγγειώματα- αντιμετώπιση Παρακολούθηση= τακτική εξέταση ανά μήνα ώστε να εντοπιστούν πιθανές ενδείξεις θεραπείας Πρόσφατη προοπτική επιδημιολογική μελέτη από ΗΠΑ 1/34 αιμαγγειώματα θεραπεία Munden et al. Br J Dermatol 2014;170:907

6. Ποια αιμαγγειώματα απαιτούν θεραπεία;  Αν απειλούν τη ζωή  Αν απειλούν ζωτικό όργανο  Αν απειλούν την αισθητική  Εξελκωμένα ή με πιθανότητα εξέλκωσης

7. Ποια αιμαγγειώματα απαιτούν θεραπεία; Εξελκωμένα Νωρίς κατά την αυξητική φάση Συχνότερη επιπλοκή (10%) Εντοπίσεις  Χειλέων  Γεννητικών οργάνων  Περιοχών με τριβή και διαβροχή  Δερμοτομικού τύπουΕπιπλοκές Σοβαρός πόνος Επιμόλυνση Αιμορραγία Ευερεθιστότητα Ουλοποίηση

8. Ποια αιμαγγειώματα απαιτούν θεραπεία; Δερμοτομικού τύπου  Ακολουθούν δερμοτόμιο  Ερυθρές ή αγγειωματώδεις πλάκες  Γραμμοειδούς ή γεωγραφικού σχήματος  Αυξημένη πιθανότητα επιπλοκών

9. Ποια αιμαγγειώματα απαιτούν θεραπεία; Δερμοτομικού τύπου Σύνδρομο PHACES P: νευρολογικές ανωμαλίες H: αιμαγγείωμα τραχηλοπροσωπικό (>5cm) A: ανωμαλίες αρτηριών C: καρδιολογικές ανωμαλίες Ε: οφθαλμολογικές ανωμαλίες S: δισχιδές στέρνο, υπερομφαλική σχισμή Διάγνωση: δέρμα +1 εξωδερματική Metry et al. Pediatrics 2009;124:1447

10. Ποια αιμαγγειώματα απαιτούν θεραπεία; Απειλή ζωτικού οργάνου  Περιοφθαλμικά που απειλούν όραση  Ωτός  Ρινός (νέκρωση, δυσκολία στην αναπνοή)  Περινέου (κίνδυνος εξέλκωσης)  Παρωτιδικής χώρας

11. Ποια αιμαγγειώματα απαιτούν θεραπεία; Περιοφθαλμικά Διαταραχές όρασης (συνήθως α. βλεφάρου)  Περιορισμός οπτικού πεδίου  Πίεση βολβού  Επέκταση οπισθοβολβικά Επιπλοκές (43-60%) Περιορισμός οπτικού πεδίου  μόνιμη αμβλυωπία (εντός 2 εβδομάδων)

12. Ποια αιμαγγειώματα απαιτούν θεραπεία; Ακρορρινίου Καταστροφή του χόνδρου- νέκρωση Ατελής υποχώρηση  Δυσμορφία Syrano

13. Ποια αιμαγγειώματα απαιτούν θεραπεία; Ωτός Διαταραχές ακοής  Καθυστέρηση ομιλίας

14. Ποια αιμαγγειώματα απαιτούν θεραπεία; Παρωτιδικής χώρας  Επέκταση στην παρωτίδα και στην γνάθο  Ατελής υποχώρηση

15. Ποια αιμαγγειώματα απαιτούν θεραπεία; Απειλή ζωής  Γενείου με προσβολή λάρυγγα  Πολλαπλά με + ήπαρ  Πολλαπλά + αιμορραγία από γαστρεντερικό  Πολύ ευμεγέθη + σοβαρός υποθυροειδισμός  Πίεση ΚΝΣ Leaute-Labreze et al. JEADV 2011;25:1254

16. Ποια αιμαγγειώματα απαιτούν θεραπεία; Δερμοτομικού τύπου Κατανομή γενείου + υπογλωττιδικά  ασφυξία Έναρξη συμπτωμάτων 4η-12η εβδομάδα *ΩΡΛ εκτίμηση- λαρυγγοσκόπιση, ? MRI

17. Ποια αιμαγγειώματα απαιτούν θεραπεία; Πολλαπλά αιμαγγειώματα 5 αιμαγγειώματα <2εκ  Καλοήθης νεογνική αιμαγγειωμάτωση καλή πρόγνωση, υποχώρηση βλαβών 1ο χρόνο  Διάχυτος νεογνική αιμαγγειωμάτωση προσβολή ήπατος, άλλων οργάνων

18. Ποια αιμαγγειώματα απαιτούν θεραπεία; Πολλαπλά αιμαγγειώματα Διάχυτος νεογνική αιμαγγειωμάτωση ήπαρ (64%)  ασυμπτωματικό (συχνότερο)  καρδιακή ανεπάρκεια  ηπατική δυσλειτουργία  υποθυροειδισμός ΓΕΣ (52%)- αιμορραγία ΚΝΣ (52%)- εγκεφαλική αιμορραγία οφθαλμοί (32%) πνεύμονες (52%) στοματική κοιλότητα (44%)

19. Ποια αιμαγγειώματα απαιτούν θεραπεία; Απειλή αισθητικής  Δερμοτομικού τύπου προσώπου  Εντοπισμένα ρινός, χειλέων, βλεφάρων  Στήθους στα κορίτσια

20. Ποια αιμαγγειώματα απαιτούν θεραπεία; Απειλή αισθητικής  40% δεν υποστρέφουν σε ικανοποιητικό βαθμό  Καθώς ο βαθμός υποστροφής δεν είναι απόλυτα προβλέψιμος→ θεραπεία σε κάθε αιμαγγείωμα το οποίο θα είχε την ίδια ή καλύτερη ανταπόκριση στη θεραπεία συγκριτικά με τη φυσική του υποστροφή Hochman M. Facial Plast Surg Clin N Am 2014;22:509

21. Προπρανολόλη  Beta- αναστολέας  Δόση: 2-3 mg/kgr/ημέρα σε 2-3 δόσεις

22. Προπρανολόλη- δόση Πρόσφατη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη: 3mg/kgr πιο αποτελεσματική από 1mg/kgr για 6 μήνες Leaute-Labreze et al. N. Engl J Med 2015;372:735

23. Πότε η έναρξη της θεραπείας με προπρανολόλη;  Όσο το δυνατόν νωρίτερα αν αιμαγγείωμα υψηλού κινδύνου πριν εγκατασταθούν βλάβες  Μέχρι τον 3 ο μήνα  Σημείο επικινδυνότητας για υπολειπόμενο όγκο το ύψος του αιμαγγειώματος Puttgen. Pediatr Clin North Am 2014;61:383

24. Αντενδείξεις στη προπρανολόλη Καρδιογενές shock Κομβική βραδυκαρδία Υπόταση > 1 ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός Καρδιακή ανεπάρκεια Βρογχικό άσθμα Αντιδράσεις υπερευαισθησίας στην προπρανολόλη Drolet et al. Pediatrics 2013;131:128

25. Τρόπος χορήγησης προπρανολόλης Νεογνά > 8 εβδομάδων, χωρίς προβλήματα Έναρξη αγωγής χωρίς εισαγωγή Καρδιολογική, αναπνευστική εκτίμηση ΗΚΓ, ΑΠ, ΣΦ, σάκχαρο Χορήγηση 1 ης δόσης Ενημέρωση γονέων για 1.Απόσταση μεταξύ των δόσεων τουλάχιστον 6 ώρες 2.Αναγνώριση συμπτωμάτων βραδυκαρδίας, υπότασης, υπογλυκαιμίας 3.Τακτικά και συχνά γεύματα και διακοπή φαρμάκου αν όχι τροφή 4.STOP αγωγή αν λοίμωξη, βρογχόσπασμος Συνέχιση αγωγής στο σπίτι Έλεγχος ΣΦ, ΑΠ, σακχάρου 1, 2 ώρες μετά 1η δόση

26. Τρόπος χορήγησης προπρανολόλης Νεογνά < 8 εβδομάδων, σοβαρά συνυπάρχοντα νοσήματα (καρδιαγγειακά, αναπνευστικά), κοινωνικά προβλήματα Έναρξη αγωγής με εισαγωγή και παρακολούθηση στο νοσοκομείο

27. Τρόπος χορήγησης προπρανολόλης Πρόσφατη μελέτη:  75% παιδοδερματολόγων δεν ακολουθούν πιστά τις συστάσεις  56% ελέγχουν ΣΦ, ΗΚΓ, ΑΠ, σάκχαρο μετά την πρώτη δόση  49% ελέγχουν ΣΦ, ΗΚΓ, ΑΠ, σάκχαρο μετά από κάθε αύξηση δόσης Kumar et al. Pediatr Dermatol 2015;32:171

28. Ανεπιθύμητες ενέργειες στην προπρανολόλη  Ασυμπτωματική υπόταση 2.8% Συμπτωματική υπόταση 0.3%  Αναπνευστικά συμπτώματα (βρογχόσπασμος) 1.4%  Υπογλυκαιμία 0.9%  Ασυμπτωματική βραδυκαρδία 0.9% Συμπτωματική βραδυκαρδία 0.1%  Διαταραχές ύπνου (εφιάλτες) 3.7%  Υπνηλία 2.2%  Ψυχρά άκρα 1.7%  Διάρροια 0.8%  Γαστροοισοφαγική παλινδρόμιση 0.7% Drolet et al. Pediatrics 2013;131:128

29. Ανεπιθύμητες ενέργειες στην προπρανολόλη Βραδυκαρδία  Συχνή επιπλοκή  1-3 ώρες μετά τη χορήγηση  Καρδιακή συχνότητα σε φυσιολογικά επίπεδα Ομαλοποιείται 1 εβδομάδα μετά την έναρξη Song et al. Br J Dermatol 2015;172:444

30. Ανεπιθύμητες ενέργειες στην προπρανολόλη Επίδραση στο ΚΝΣ  Προπρανολόλη λιπόφιλη περνά αιματοεγκεφαλικό φραγμό  Μελέτες σε υγιείς εθελοντές Μείωση της πρόσφατης και μακροπρόθεσμης μνήμης Μείωση ψυχοκινητικής λειτουργίας Διαταραχή ύπνου και διάθεσης Langley et Pope Br. J Dermatol 2015;172:13

31. Αποτελεσματικότητα προπρανολόλης  Ανταπόκριση 97-98% αιμαγγειωμάτων (μετα-ανάλυση)  Πιο αποτελεσματική στη φάση ανάπτυξης  Λιγότερο αποτελεσματική στη φάση υποστροφής Marqueling et al. Pediatr dermatol 2013;30:182 Izadpanah et al. Plast Reconst Surg 2013;131:601 Leaute-Labreze C et al. JEADV 2011;25:1254

32. Αποτελεσματικότητα προπρανολόλης  STOP ΑΝΑΠΤΥΞΗ→ ΓΡΗΓΟΡΗ ΥΠΟΣΤΡΟΦΗ  Βελτίωση ήδη 24 ώρες μετά έναρξη ( χρώμα, σκληρία)  Ανταπόκριση 50% σε 2 εβδομάδες, 70% σε 4 εβδομάδες Sidbury R. Curr Opin Pediatr 2010;22:432 Schiestl et al. Eur J Pediatr 2011;170:493 Leaute-Labreze C et al. JEADV 2011;25:1254

33. Αποτελεσματικότητα προπρανολόλης Σε όλους τους τύπους αιμαγγειωμάτων ΚΑΙ  Ηπατικά αιμαγγειώματα  Υπογλωττιδικά αιμαγγειώματα  Γρήγορα αναπτυσσόμενα  Εξελκωμένα (  πόνου σε 14 ημέρες) Sidbury R. Curr Opin Pediatr 2010;22:432 Schiestl et al. Eur J Pediatr 2011;170:493 Peridis et al. Int J Pediatr Otorin 2011;75:455 Saint-Jean et al. J Am Acad Dermatol 2011;64:827 Hermans et al. J Am Acad Dermatol 2011;64:833 Mazereeuw-Hautier et al. J Pediatr 2010;157:340

34. Αποτελεσματικότητα προπρανολόλης Πρόσφατη μελέτη  Προπρανολόλη σε 18 παιδιά με αιμαγγείωμα ηλικίας >1 έτους  72% πλήρης ανταπόκριση  27% μερική ανταπόκριση Vivas- Colmenares et al. Pediatr Dermatol 2015

35. Αποτελεσματικότητα προπρανολόλης  Μη ανταπόκριση 2-3%  Αιτίες δεν έχουν απολύτως προσδιοριστεί Marqueling et al. Pediatr dermatol 2013;30:182 Causse et al. Br J Dermatol 2013;169:125

36. Διάρκεια θεραπείας με προπρανολόλη  Διάρκεια θεραπείας μέχρι τέλους φάσης ανάπτυξης  Αν μείωση αποτελεσματικότητας κατά τη θεραπεία αναπροσαρμογή της δόσης  Υποτροπή 20-40%- ανταπόκριση στην επαναχορήγηση Hochman M. Facial Plast Surg Clin N Am 2014;22:509 Schupp et al. Pediatr Dermatol 2011;28:640 Sidbury R. Curr Opin Pediatr 2010;22:432 Schiestl et al. Eur J Pediatr 2011;170:493 Leaute-Labreze C et al. JEADV 2011;25:1254 Hogeling M et al. Pediatrics 2011;128: 259

37. Παλμικό laser χρωστικής Ενδείξεις  Επιφανειακά (<3mm σε ύψος)  Αρχόμενες βλάβες  Σε συνδυασμό με προπρανολόλη για γρηγορότερα αποτελέσματα  Εξελκωμένα  επούλωσης,  πόνου  Υπολειπόμενες ευρυαγγείες Ανά 2-8 εβδομάδες, μέχρι 12 θεραπείες Ανταποκρίνεται μόνο το επιφανειακό στοιχείο Τα ποσοστά επιτυχίας ποικίλουν Επιδείνωση ορισμένων εξελκωμένων αιμαγγειωμάτων Lancet 2002;360:521: Το παλμικό laser χρωστικής δεν πλεονεκτεί της απλής παρακολούθησης στα επιφανειακά αιμαγγειώματα. Maguiness et Frieden 2010;29:106 Hochman M. Facial Plast Surg Clin N Am 2014;22:509

38. Χειρουργική Αφαίρεση  Υπολειπόμενες βλάβες μετά το 4 ο έτος  Αποτυχία φαρμακευτικής αγωγής  Έμμισχα αιμαγειώματα  Εξελκωμένα, αιμορραγούντα αιμαγγειώματα (αν η βλάβη μπορεί να αφαιρεθεί)  Για καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα Περιοφθαλμικά Αιμαγγειώματα ακρορρινίου Αιμαγγειώματα ωτός Κίνδυνος καταστροφής του χόνδρου