1. Perioperatif Masif Kan Transfüzyonu Dr. Ayşe KARCI Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi Anesteziyoloji & Reanimasyon AD

2. Tarihçe 1667’de Dr. Jeam-Baptist Denis tarafından koyun kanı ile gerçekleştirildi XIX. Yy James Blundell (1818) İnsandan insana

3. Tanımı Tüm kan volümündeki miktar / 24 st kaybı (>10 Ü) Kan volümünün %50’si / 3 st kaybı (1 nci) Süregelen kan kaybı 150ml/dk Süregelen kan kaybı 1.5ml/kg/dk 20 min Volüm replasmanı ve girişimsel yaklaşıma karşın dekomzasyon ve dolaşım yetersizliğine neden olan hızlı kan kaybı John B. Holcomb, Trauma and transfusion, 2013 Mitra B, Eur J Emerg Med 2011 Bolliger D, Szlam F, Br J Anaesth 2010 Sihler KC Chest 2009 “İnatçı kanama” John B. Holcomb, Trauma and transfusion, 2013

4. Kanama riski Öz / soy geçmişinde operatif kanama öyküsü Kalıtsal / edinsel kanama bozuklukları Kanama tipi (mukazal / diğer dokulardan) Antiplatelet / antiagregan kullanımı Fizik bakıda hematom / peteşi / epistaksis Preop. muayene erken yapılmalı (+) kanama öyküsü varsa ileri lab. testleri (trombosit fonksiyonları & koagülasyon profili)

5. Risk faktörlerine yaklaşım Anti-platelet ilaçlar Aspirin kanamaya neden olur (½ Ü / hasta) Akut koroner sendromlarda diğer ilaçlardan daha değerli (Heparin, 2b /3a, trombolitikler vb.) STS Önerileri: çok düşük riskli hastalarda asp. birkaç gün önce kesin / diğerlerinde devam edin

6. Aspirin & Kanama Zamanı Bazılarında aspirine yanıtlar artmıştır (%5) Bu kişilerde bile 2-3 günde KZ normale döner Ferraris VA, et al. Ann Surg. 2002 ASA’dan sonraki gün sayısı

7. Tienopiridinler Postoperatif Kanamaya Neden Olur mu ? Kesilmesi ile ilgili karar aspirinden daha kesin Klopidogrel & KABG ile yapılan 15 çalışmada kanamanın (bazılarında mortalitenin) arttığı gösterilmiş Kanama olasılığı ASA’dan fazla AHA/ACC & STS kılavuzlarına göre mümkünse op.dan 5 gün önce kloridogrel kesilmeli Ferraris VA, et al. STS Guidelines. Ann Thorac Surg. 2005

8. Terapötik hedefler Kanamanın durdurulması İntravasküler volümün tamamlanması Perfüzyonun sağlanması Yeterli doku oksijenasyonu Pıhtılaşma mekanizmasının düzeltilmesi

9. Kan ile ilgili olaylarda iki kötü durum söz konusudur  Kan kaybı  Kan transfüzyonu

12. 4,445 kardiyak cerrahi hastasında transfüzyon & ciddi morbidite Transfüze edilen donör ünite sayısı Ferraris, Intl J Angiol, 200 6

13. Ne zaman eritrosit verelim ? Hb, Hct değerleri ?  10 / 30 oranı ? ?  Hangi Hb veya Hct değeri ? ? Kan kaybının hesaplanması tam olarak mümkün mü ? Oksijenasyonla ilgili parametreler;  Oksijen sunumu (DO2)  Total oksijen tüketimi (VO2)  Oksijen ayrışma oranı (O2ER)

14. Perioperatif kan tx. endikasyonları GrupASAHb (gr/100 ml) Hct % 18 Sağlıklı hastalarI-II>6>6 Kompanse sistemik hast. olanlar III>8>8> %24 Ağır hastalığı olanlarIII-IV10%30-35

15. KRİSTALLOİDLER ES sıvıların yerine konmasında (bir bölümü IV alandadır) - İzotonik NaCl - Ringer laktat, vb. Viskoelastik testlerde hiperkoagülabilite !!! S. Kozek, Minerva Anestesiol, 2007 KOLLOİDLER intravasküler volüm kayıplarının yerine konmasında ÖRNEKLER Tabii kolloidler - Human albumin - Plazma protein sol. Sentetik kolloidler - Jelatin deriveleri - Dekstranlar - Hidroksi-etil nişasta VOLÜM TAMAMLAMA SIVILARI

16. Dekstran 1  Mol. Ağ. 1000  Anaflaktoid reaksiyonlara karşı hapten olarak kullanılır Dekstranlar* Dekstran 40  Mol. Ağ. 40.000  Mikrosirkülasyonu iyileştirmede  Volüm tamamlamak için değildir Dekstran 70  Mol. Ağ. 70.000  Volüm yerine koymada **Kanama riskinden korunmak için max. doz 1.5 g / kg

17. HES 450/0.7  Mol. Ağ. 450.000  Yüksek molekül ağırlığı ve yüksek derecede volüm tamamlama  Volüm yerine koyma Hidroksi etil nişasta (HES) Amilopektin HES 200/0.5  Mol. Ağ. 200.000  Orta molekül agırlığı, düşük derecede volüm tamamlama  Volüm yerine koyma HES 70/0.5  Mol. Ağ. 70.000  Düşük molekül ağırlığı, düşük derecede volüm tamamlama  Mikrosirkülasyonu iyileştirir

18. Jelatin deriveleri (örn.: Haemaccel & Gelofusin ) Jelatin Suksinik anhidrit Hekzametilen-diizosiyanat Süksinillenmiş jelatin *Modifiye sıvı jelatin -Çapraz karşılaştırmayı bozmaz -Esas olarak negatif yüklüdür -Molekül şekli uzun Üre zincirli jelatin *Polijelin -Çapraz karşılaştırmayı bozar -Küçük bir negatif yük -Molekül şekli küresel Hemostaz üzerinde çok az etki !!!

19. % 50 % 100 % 150 % 200 Hb seviyesi ve hemostazın laboratuar testleri ile kontrolü KANKOMPONENT TEDAVİSİKANKOMPONENT TEDAVİSİ TROMBOSİT TAZE DONMUŞ PLAZMA +/- KRİYOPRESİPİTAT TAM KAN DEPOLANMIŞ TAZE DEPOLANMIŞ < BEŞ GÜN ÇOK TAZE ERİTROSİT SUSPANSİYONU KRİSTALLOİD VEYA KOLLOİD PLAZMA PROTEİN SOLÜSYONU KANAMANIN BAŞLAMASI REPLASE EDİLENİN TOTAL KAN VOLÜMÜNE YÜZDESİ

20. Kolloid replasman sıvılarının özellikleri Hidroksi-etil solüsyonları Jelatinler & Dekstranlar 1.Trombosit fonksiyonlarını 2.Fibrin polimerizasyonunu bozar 3. von Willebrand sendromunu indükler

21. Kolloid replasman sıvılarının özellikleri Hipertonik salin : Antikoagülan & antiplatelet etki Kanamayı artırabilir Glisin, glikoz ve sorbitol : etkileri belirgin değil

22. Kristalloid & Kolloid Cochrane Veritabanı Sistematik Derleme Perel ve ark. ‘kolloidler prognoza katkıda bulunmamaları ve daha pahalı olmaları nedeniyle, günümüzde bu kadar yaygın olarak kullanılmalarının amacı anlaşılamamıştır…….’ Nolan ve ark.: “Anemi, hipovolemiden daha iyi tolere edildiği için, yeterli volüm verilmesi koşulu ile hangi sıvının uygulandığı çok önemli olmayabilir “ Kanama ile ilişkili: kolloidler kristalloidlere kıyasla pıhtılaşma üzerinde daha fazla etki gösterirler

23. < 10< 0.5 > 10 ile < 30 > 0.5 ile < 1.5 > 30 ile < 40> 1.5 ile < 2.0 > 40 ile < 60> 2.0 ile < 3.0 > 60 ile < 80> 3.0 ile < 4.0 Kan kaybı Totalin %Yaklaşık litre (l) _ _ _ _ _ _ _ Kan kaybı ile ilgili parametrelerin kritik değerleri Parametrenin kritik değeri Yok. Vücut tarafından kompansasyon mümkün Yok İntravasküler volüm < Normalin % 90’nı Venöz dönüş düşer Kalp debisi düşer Şok gelişir Hematokrit < 30 Hemoglobin < 10 g/dl İnterstisyel ödem (Islak akciğer riski) Koagülasyon faktörleri < Normalin % 30’u Koagülasyon bozukluğu Klinik sonuç > 80 > 4.0 Trombositl sayısı < 50.000/mm 3 Kolloid osmotik basınç < 20 mmHg Yetersiz oksijen taşıma kapasitesi _ _

24. Hipotermi (< 35 0 c) 1.Hipotermi + Asidoz = %90’a kadar mortalite 2.Nedenleri: Ortam 0 C; ısı üretiminide ↓ (hipoperfüzyon); soğuk sıvılar 3.Enzimatik reak. yavaşlar, trombosit sayı ve fonk. azalır 4.Fibrinoliz tetiklenir 5.Trombin yapımında bozulma (ısıya bağlı enzimatik süreç); fibrinolizde (37 0 C’da ölçümde PT/APTT değerleri güvenilir değil; 33 – 35 0 C’de uzama) Crit Care Med, 2004. 1.Dilüsyonel 2.Tüketim Satral ısıda 1 0 C düşüş koagülasyon faktör aktivitesinde %10 azalma !!! MAJOR KAN KAYIPLARINDAN SONRA KOAGÜLOPATİ

25. Hipotermi (< 35 0 c) 35ºC’de faktörlerin % 80 mevcut 33ºC’de faktörlerin % 40 mevcut 31ºC’de faktörlerin % 20 mevcut PT, INR, aPTT değerlerine yansımaz Trombositler yeterince yapışmaz & splanknik dolaşım ve dalakta sekestre olur MAJOR KAN KAYIPLARINDAN SONRA KOAGÜLOPATİ

26. Koagülopati nasıl ortaya çıkar Tam kan tx, hemorajik diyateze neden olmamıştır Cerrahi Travma = Doku hasarı Doku Plazminojen Aktivatörü Koagülasyon Fibrinoliz Hiperfibrinoliz

27. Hemostaz için faktörlerin % 100 aktivitesi gerekmez Faktör V sadece %30 Faktör X sadece %30 Faktör XI sadece %20 Fibrinogen sadece %40

28. Şok Doku hasarı Kaogülopati Koagülasyon faktörleri Trombosit tüketimi Hemodilüsyon SONUÇ : Prokoagülan aktivitede azalma

29. ASİDOZ (Ph < 7.0) Uç-organ hipoperfüzyonu (metabolik asidoz) Nedeni: Düşük akım Cl soln. SONUÇ: Trombin oluşumunu Fibrin polimerizasyonunu Pıhtının sertleşmesini bozar Fibrinojen degredasyonu Pıhtılaşma F aktivitesinde azalma MAJOR KAN KAYIPLARINDAN SONRA KOAGÜLOPATİ

30. MAJOR KAN KAYIPLARINDAN SONRA KOAGÜLOPATİ ASİDOZ pH 7.4 7.0 F VII a %90 F VII a / Doku kompleksi %55 F Xa / Va %70 azaltır Sitrat içeren masif ES tx Düşük iyonize Ca seviyeleri Düşük hematokrit (<%30) kanama diyatezi

31. Post-hemorajik koagülopati gelişimini etkileyen faktörler A 1 Kaybedilen kan volümü: Normal VKI - > 35 mL / kg >30kg/m 2 - > 30 mL / kg %90 ortak görüş A 2 IV sıvı uygulamasında, plazmanın yapısı, ozmolalitesi, tampon sistem ve infüzyon sıvılarındaki Ca 2+ göz önüne alınmalıdır % 90 ortak görüş A 3 En az 5 Ü kan alan hastalarda koagülopati gelişebilir %90 ortak görüş >5 ünite ES; <1 ünite TDP, < 1 ünite trombosit alanlarda %80 ortak görüş

32. Kan Ürünleri Replasmanı 2 Ü TDP /8 Ü ES (1/4) > 10 ES 10 Ü tro PT veya aPTT uzamış ise 2 Ü TDP Trombosit < 50 000 Fibrinojen<100 mg/dL 2 Ü kriyopresipitat NIH Uzlaşı Raporu, 1998 Aktif kanamada TDP/ES  ½ Klinik durum veya PT düzelene kadar Hedef kan ürünü uygulaması (Tr. < 50 000 ise Tr. Tx.) Holcomb et al. J Trauma, 2007 Gonzales et al. J Trauma, 2007

33. Trombosit Kriyopresipitat ES TDP Yıllar Ortalama ünite

34. Post-hemorajik koagülopati gelişimini etkileyen faktörler A 4 Aktif kanaması olan hastalarda kan ürünleri toplam infüzyonun ≥ yarısı olmalıdır A 5 Bu hastalarda vücut ısısı monitorize edilmelidir A 6 Tedavi sırasında pH > 7.2 ve arteryel BE < - 10 mEq/L, tutulmalıdır A 7 Laktat > 5 mmol/L = periferik doku iskemisi Laktat seviyesinin düşmesi = etkin tedavi, doku perfüzyonunun sağlanması, koagülopati riskinin azalması

35. Medyan > 0.75 anlamlıdır !!!

36. Post-hemorajik koagülopati tanısı B 1. Cerrahi sahanın gözlenmesi, mikrovasküler kanama %90 ortak görüş B 2. Aktif kanamada: PT, aPTT, fibrinojen, D-dimer %100 ortak görüş aPTT: heparinizasyon, hemofili araştırmaları PT: kumadin dozlarının monitorizasyonu Trombosit sayısı: ?? Fibrinojen: B 3. TEG :Viskoelastik tam kan testi Fibrinolize duyarlıdır, hiperfibrinoliz tanısına yardımcıdır

38. Post-hemorajik koagülopatide yaklaşım C 1. Antifibrinolitikler: C 2. Desmopressin: von Willebrand hst. (tip 1 ve 2) trombositopati, hemofili tip A veya antidotu bilinmeyen antikoagülan sağaltımı almış olan hastalarda C 3. Protamin sülfat. C 4. Katekolaminler. C 5. Protrombin faktör konst. (F II, VII, IX, X) Kc. Yetm., vit K antagonisti alan lar Volüm yükü riskli olanlar !!! %100 ortak görüş

40. Post-hemorajik koagülopatide yaklaşım C 4. Rekombinant aktive faktör VII (rFVIIa)(Hemostatik ajan) Aktif kanaması ve masif kan kaybı Aşırı doku hasarından kaynaklanan koagülopati Replasman tedavisine yanıt alınamayan durumlarda % 90 ortak görüş Trombosit disfonksiyonu Vasküler diyatez Antikoagülan alımı ayrı endikasyondur Ancak, pH>7.2, santral vücut ısısı >35 0 C, rasyonel kanama kontrolü, fibrinojen 1 g/L, trombosit 50 000 üzerinde tutulması ile optimal etki

41. Kanama ve transfüzyon protokolleri Damage Control Rescucitation (DCR) AMAÇ: Hipotermi Asidoz Koagülopati Kan ürünlerine daha erken ulaşılması Yüksek plazma, trombosit /ES uygulanması

42. Kanama ve transfüzyon protokolleri Kullanılan üç strateji: Formüllere göre yapılan uygulamalar (1 : 1: 1 gibi) Geleneksel laboratuar sonuçlarına göre yapılan tx. Hedefe yönelik testler ve koagülasyon yaklaşımları

43. Kanama ve transfüzyon protokolleri Formüllere göre yapılan uygulamalar TDP / ES için 2:3 Trombosit / ES 8:10 TDP:Trombosit:ES = 1:1:1 Tam kan tx’na yakındır TDP : ES > 1:3 mortalitede anlamlı düşüş Artan TDP:ES oranlarının iyi prognoz açısından bağımsız belirteçler Lab analizine yer verilmez

44.  Erken ve yüksek orantda TDP & trombosit  Prognozu iyileştirir  ES gereksinimini azaltır  Etkisi ilk 6 saatte en belirgindir

45. Borgman et al. J Trauma 2007 Obstetrik Kanamalar Obstetrik kanama protokolleri (California Maternal Guidelines) kullanımı yaygınlaşmaktadır Öneri TDP: ES 1:1 veya 1:2

46. Kanama ve transfüzyon protokolleri Geleneksel lab sonuçlarına göre PT ve aPTT yetersiz Hücresel ve plazma komponentleri değerlendirilemez Gecikmeye neden olur Gonzales E, Thromb & Hemost 2010 Martini WZ, J Trauma 2008 Steiner ME, Hematol Oncol Clin North Amer 2007

47. Kanama ve transfüzyon protokolleri Hedefe yönelik yaklaşım Rotasyon tromboelastometri (ROTEM) Tam kan empedans agregometri

48. Masif Transfüzyon Protokellerinin Getirisi  Çoklu organ yetersizliği  Enfeksiyon  Abdominal kompartman sendromu  Ventilatörde kalma süresi  MORTALİTE

49. Hedefe yönelik yaklaşım Fibrinojen konsantresi Protrombin kompleks konsantresi Taze donmuş plazma (TDP) Faktör XIII konsatresi Rekombinant aktive F VII (rFVIIa)

50. Hedefe yönelik yaklaşım Fibrinojen konsantresi Plazmatik pıhtılaşma faktörlerinin %85 – 90’ı Kanama sırasında azalan ilk faktör Enflamasyon ve sepsiste artar Vücutta toplam 10 g Fibrinojen replasmanı için 15 – 30 mL/kg Trombosit fonksiyon bozukluklarında da etkilidir

51. Hedefe yönelik yaklaşım Fibrinojen konsantresi

52. Hedefe yönelik yaklaşım Trombosit transfüzyonu Tx.dan önce trombosit sayısı kontrol edilmeli Trombosit fonksiyonları değerlendirilmeli 100 x 10 9 /L nadiren 50 x 10 9 /L genellikle endikasyon vardır Bilinen trombosit disfonksiyonu (antiplatelet ilaçlar, CPBP gibi) Mikrovasküler kanamalar 50 – 100 x 10 9 /L arasında trombosit disfonksiyonu, kapalı alana kanama riski vb.) Trombosit yıkımı ile ilişkili trombositopenide (HIT, ITP) profilaktik uygulama etkili değildir

53. Hedefe yönelik yaklaşım Taze donmuş plazma (TDP) Kanayan hastada koagülasyon testleri yapılmalıdır (PT, aPTT, INR) Mikrovasküler kanamalar  PT > X 1.5  aPTT > 2  INR > 2 Warfarin sağaltımının acil geri dönüştürülmesi Spesifik faktör konsantrelerinin yokluğunda Heparin rezistansı (AT III eksikliği)

54. Hedefe yönelik yaklaşım Taze donmuş plazma (TDP) TDP uygulaması plazma F konsant.nunun min. %30’unu sağlamalıdır = 10 – 15 ml / kg = Warfarin geri dönüştürülmesinde 5 – 8 ml/kg 2 – 4 mg fibrinojen /mL TDP

55. Hedefe yönelik yaklaşım Kriyopresipitat Kriyoprep. uygulanmadan önce fibrinojen düzeyi bakılmalıdır Fibrinojen > 150 mg/dL ise end. yoktur “ < 80 – 100 mg/dL + mikrovasküler kanama Masif transfüzyon ve mikrovasküler kanama Fibrinojen ile ilişkili konjenital defektler 150 – 250 mg fibrinojen /1 Ü kriyopresipitat (15 ml) DIK, hemofili A, von Willebrand hst., trombolitik tedavinin hızla geri döndürülmesi

56. Hedefe yönelik yaklaşım Rekombinant aktive F VII (rFVIIa) Mikrovasküler kanamada geleneksel yöntemlerin yetersiz kaldığı durumlarda Allerjik reaks. Yapmaz 3 dk.da bolus şeklinde Volüm etkisi yapmaz

57. SONUÇ: Viskoelastik tam kan testleri TEG/ ROTEM, koagülapatinin değerlendirilmesinde yararlıdır Masif kanaması olan hastada hemostatik kontrol stratejileri hayatı kurtarabilir Transfüzyonda plazma ve trambositlerin erken ve agresif uygulamasına geçiş vardır

61. Mortalite oranı Morbidite oranı

64.  Oksijen transportunda yetersizlik: Mikroağregatlar Volüm yüklenmesi Eritrosit fonksiyon defekti Hemoğlobin fonksiyonunda yetersizlik DIC ARDS MODS  Hemostatik yetersizlik: Dilüsyon Azalma Üretimde azalma DIC Masif ve hızlı kan transfüzyonunun zararları Isbister JP: Blood transfusion. Intensive Care Manual. 2003.  Metabolik bozukluklar: Elektrolit ve metabolik bozukluklar Hiperkalemi veya gecikmiş hipokalemi Aşırı sodyum yüklenmesi Asit-baz bozukluğu Sitrat toksisitesi Hipotermi  Vazoaktif reaksiyonlar: Kinin aktivasyonu Trombosit ve granülositlerde hasar  Serolojik uyumsuzluk  RES’te yetersizlik

65. Yapay Kan Avantajları Elde edilmesi kolay Cross-match gerekmez O2 taşıma kapasitesi iyi Oda ısısında depolanabilir Enfeksiyon, immunolojik ve metabolik kompl. riski düşüktür Dezavantajları 24 – 48 st gibi kısa raf ömrü Laboratuar parametreleri ile etkileşim Toksisitesi ile ilgili yeterli veri yoktur

66. ~ % 100~ % 70% 140-175 ~ 3 saat~ 1 saat~ 4 saat GünlerHaftalar Volüm etkisi Etki süresi Vücutta kalış KarakteristiklerMSJPolijelinDekstran HES % 100-140 % 100-300 ~ 6 saat~ 4 saat~ 8 saat Haftalar Aylar Çoğu değişmeden idrarla. Peptidazlarla parçalanma mümkündür Hidrolizden sonra idrarla. Yaklaşık !/3’i okside olur MinimalYüksek Atılma şekli Hipervolemi yapma riski Oldukça Çok yüksek 4070 200/0.5450/0.7 Hidrolizden sonra idrarla. Oksidasyon yoktur Volüm tamamlama sıvılarının klinik olarak önemli karakteristikleri (I ) MSJ = Modifiye sıvı jelatin

67. DiüretikDiüretik. Özellikle kristalloid eklenmeden hiperkolloidosmotik modifikasyonları kullanılırsa oligüri mümkündür Etkileri ; Böbreklere KarakteristiklerMSJPolijelinDekstran HES Yok Tabakalaşma Uzamış Trombositlere Kanama zamanı YokPsödoaglütinasyon Kan grubu tayini ve çapraz karşılaştırma Sınırlama yok (*) 12 ml/kg/gün % 10 Dekstran 40 için 20 ml/kg diğerleri için Doz 4070 200/0.5450/0.7 Volüm tamamlama sıvılarının klinik olarak önemli karakteristikleri (II ) (*) Prensip olarak, hipervolemi ve aşırı hemodilüsyon oluşmadığı sürece. MSJ = Modifiye sıvı jelatin

70. Martinowitz U. et al. J Trauma 2001;51:431-8 rFVIIa uygulaması

72. Donör grubu Hasta grubu ES transfüzyonu TDP transfüzyonu OSadece OO, A, B, AB AA, OA, AB BB, OB, AB ABAB, A, B, OSadece AB

73. İntraoperatif hemostaz monitorizasyonu ve masif transfüzyon için önerilen zaman dilimleri  Mevcut kanama miktarı veya kanamanın olduğu alan göz önüne alınarak (kapalı alana- beyin gibi)  Beklenilen kanamalarda  Tam bir kan volümü replase edildiğinde  Prokoagülan terapötik girişimden sonra  Postoperatif dönemde hiperkoagülabilite tanısı için