Anesthesiologie voor bariatrische heelkunde 1150 1850 1947 1977 2010 Anesthesiologie voor bariatrische heelkunde J P Mulier MD PhD Sint Jan Brugge-Oostende

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk USA obesitas pandemie JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

The world problem of obesity JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk 3

Overweight BMI 25-30 Obesity BMI 30-40, Extreme obesity BMI >40 JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk 5

Waist to Hip ratio (WHR) Man normal WHR: 0,9 Woman normal WHR: 0,7 Android fat distribution WHR > 0,8 Gynoid fat distribution WHR < 0,8 JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk What did man expect from woman: Attractiveness in WHR from 4000 BC until 2000 AC 1,5 1,1 1,5 0,5 0,7 JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk Obesity type Android vs Gynoid JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Coronary Revascularization vs bariatric surgery in USA Gerber, Y. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:1223-1229 JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk Copyright ©2007 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

Bariatrische heelk explosie Zal meer dan coronary bypass worden! Een groei die veel sterker is CABG daalt omdat cardiale stents stijgen Morbide obese BMI > 40 nog maar 1/10 geopereerd Patient populatie groeit nog ieder jaar Groei sterker in de kinderen dan volw Chirurgie is significant beter dan elke andere therapie naar mortaliteit Echte preventieve geneeskunde! Minder diabetus, hypertensie, kankers JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk This is a brand new publication from Buchwald where he looked at the evolution of the bariatric surgery worlwide. ; and as you can see there is a steep increase in numbers from 2003 tà 2008 ; an increase of mnearly 250 % . But wat is as well intersting enen striking to see a completely different trend in is to distinguish a completely different trend between Europe and north america. Thre is nearly 6 folded increase in Gastric bypass numbers in europe and just a moderate increase in Band numbers; in the USA the oppsosite has happened with a nearly a 10 folded increase of the band versus a moderate increase of the bypass, this could be explained by the quit late FDA approval of the band in 2001. JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk 11

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk Adjustable Gastric band Biliary pancreatic div DuodenalSwitch Jejuno ileal bypass Vertical banded gastroplasty Roux & Y Gastric bypass Sleeve Gastrectomy JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk INTRAGASTRIC BALLOON VAGAL NERVE BLOCKADE JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk 13

NATURAL ORIFICE TRANS-ENDOLUMINAL SURGERY (NOTES) JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk 14

EndoBarrier positioned by gastroscope? An impermeable sleeve that lines the first 60 centimetres of the small intestine is inserted into the gut though the mouth. JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk 15

SOS: Surgical versus non surgical treatment For all patients and all centers: every surgical procedure is more efficient and mortality is lower Sjostrom N Engl J Med 2007 There are not many surgical procedures that have such a clear preventive benefit. -40 -30 -20 -10 10 1 2 3 4 6 8 15 Men Control Banding VBG GBP Follow-up time, years Women Unadjusted cumulative mortality 12 Cases, n Control 129 Surgery 101 -24% 10 Percent weight change (%) 8 6 Cumulative mortality, % 4 Hazard ratio = 0.76 95% CI: 0.59-0.99 P = 0.04 Sjöström L et al NEJM 2007; 357:741-52 2 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Study years of follow-up JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Bariatrische ingrepen in Belgie Effectief aantal ingrepen in Belgie BMI > 40 Voor gans Belgie: 51 275 Vandaag 9000 operaties of 17 % van totaal Plus: diabetus en BMI>35; heringreep; buitenlanders;… JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk Activ in belgie 75 % van Belgische bariatrische heelk in West Vlaanderen. Nochtans is obesitas frequenter in Wallonie. Operaties bij BMI<35 is 15% van aantal ingrepen JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Aantal bariatische ingrepen bij pat van west vlaamse soc mut (17%) JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Effect van bariatrische heelk in Belgie bevraging bij pat JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk Number of gastric bypass (RNY) and bariatric operations at St Jan Brugge *predicted on data jan-aug JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

SOS: Complications measured in 1164 surgery patients % Postoperative complications: 13 bleeding 0.5 thrombosis, embolism 0.8 wound complications 1.8 leakage, abscess 2.1 pulmonary complications 6.1 other complications 4.8 Complications required reoperation in 2.2 % of the patients. Reoperations and conversions over 10 years: Banding 31 VBG 21 Gastric bypass 17 JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk Our Results in lap RNY JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk Patient Characteristics Sint Jan Brugge Variable Demographics Mean Age, years 39.2 ≥60 84 patients Sex, F:M 4:1 Mean body mass index (BMI) 41.44 Country of origin Belgium 1602 (61.47%) Great Britain 358 (13.74%) Netherlands 335 (12.85%) Denmark 175 (6.72%) Norway 35 (1.34%) Other countries 101 (3.88%) Co-morbidities Hypertension 745 (28.59%) GERD 715 (27.44%) Hypercholesterolemia 617 (23.68%) Diabetes type 2 239 (9.17%) Sleep apnea 102 (3.91%) Complications Complications Sint Jan Brugge No. of cases Death 1 (0.04%) Hemorrhage 89 (3.42%) Blood transfusion 46 (1.77%) Intestinal obstruction 9 (0.35%) Pneumonia 6 (0.23%) Pulmonary emboli and DVT 5 (0.19%) Anastomotic leak Stenosis and food impaction 4 (0.15%) Pancreatic injury 2 (0.08%) Small bowel perforation Intra-abdominal abscess JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

in lap gastric bypass first+red Leakage Mortality Study or Center, year No. of cases Leakage rate Dillemans, 2009 2606 0,19 % Durak, 2008 1,133 1,5 % Gonzalez, 2007 3,018 2,1 % Madan, 2006 300 3,0 % Lee, 2007 3,828 3,9 % Hamilton, 2003 210 4,3 % Ballesta, 2008 1,200 4,.9 % DeMaria, 2002 281 5,1 % Marshall, 2003 400 5,25 % Carucci, 2006 904 5,3 % Study or center, year No. of cases Mortality Dillemans (lap), 2009 2606 0,04 % Flum (lap) 2009 2975 0,2 % Zingmond 2005 60077 0,33 % Nguyen 2006 1144 0,4 % Fernandez (lap) 2004 580 0,7 % MacDonald (open) 1997 154 2,6 % JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk Hoe kan anesthesioloog de morbiditeit beperken in bariatrische heelkunde? post op lek voorkomen lektest post op bloeding voorkomen SAP stijging post op pneumonie voorkomen Taperguard gel weaning snel Operatie tijd hoe verkorten? Geef chirurg lap werkruimte Turnover tijd hoe verkorten? Versnel ontwaken pat zonder complicaties Transdisciplinary work JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Andere vragen in de anesthesie bij morbide obesitas Pre operatieve voorbereiding Inductie en intubatie Patient positionering Medicatie dosering Extubatie en postoperatief beleid Post op pijn behandeling Enkele items nu belichten JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Can anesthesiology help to prevent leak? yes Visualize leak for the surgeon We use a high volume load test Occlusion distal by surgeon, rapid injecting 150 ml blue water till gastric pouch distend and fluid leaks out between staple lines. Rapid air injection with staple lines under water? Ensure good gastric perfusion to visualize ischemia zones JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Can anesthesiology help to prevent post op bleeding? yes 110/57 145/78 J.P.Mulier, B Dillemans, G Vandrogenbroek, F Akin The effect of systolic arterial pressure on bleeding of the gastric stapling during laparoscopic gastric bypass surgery. Obes Surg 2007; 17: 1051 JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Immediate post operative treatment of bleeding Most frequent complication: Bleeding intra-intestinal or extra-intestinal Control Hb Know signs of hypovolemia: tachycardia low diastolic pressure Blood pressure variation Diagnosis by suction catheter immediate before extubation Rince Ice water through gastric tube for intra luminal bleeding Plasma expanders - Transfusion of blood Gastroscopic coagulation of intra-intestinal bleeding Laparoscopic re intervention for extra-intestinal bleeding JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk Bleeding prevention Control of extra luminal bleeding Elevation of blood pressure at end of procedure > 140 SAP Obes Surg 2007; 17: 1051 Control of Internal bleeding is difficult Post op gastric tube aspiration Ice water rinsing in gastric tube Elevation of blood pressure during stapling ? In 2008, 2009 number of reinterventions dropped. JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Post op gastric tube aspiration test Treat if new red blood detected Empty stomach pouch to prevent aspiration JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Can anesthesiology help to prevent post op pneumonia? yes Safe induction Safe endotracheal tube Safe extubation ERAS: early recovery after surgery Short awakening to full awake, Rapid decurarisation till full muscle force JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk Safe induction Brodsky: obese patients: difficult in mask ventilation No difference in difficult intubation if properly positioned. Brodsky, J. B. et al. Anesth Analg 2003;96:1841-1842-a Figure 1. A morbidly obese patient will be in position for direct laryngoscopy when an imaginary horizontal line can be drawn from the sternal notch to the external auditory meatus JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk Intubation is not difficult if… difficult mask ventilation = difficult intubation Proper positioning normalizes the risk of difficult intubation. ( Brodsky) Trachea pharyngeal alignment by Head pillow Thorax elevation Use of an inflatable pillow, safety bird is simple and effective to rotate thoracic column. Mask ventilation is more difficult Copyright restrictions apply. JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk intubation JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Sterno mental distance without safety bird Normal position Use of inflatable pillow Mulier J.P., Dillemans B. Intubation time with and without inflatable intubation device Eur J Anesthesia 2007 Suppl JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Effect of inflating safety bird on SM distance vs BMI Mulier J.P., Dillemans B. Sternomental distance with and without inflatable intubation device Am Soc Anesthesia 2006 JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Effect of safety bird Trachea – pharyngeal angle > 30° < 30° > 30° < 30° No safety bird with safety bird Mulier J.P., Dillemans B. CT analysis of the safety bird in mobid obese patients Obes Surg 2008 18:444 JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

What did woman expect from man? Waist to Hip ratio or shoulders to waist ratio (SWR) ? Ideal Greek, Indian, Rubens, fighter or guard A tapered body in the opposite direction of a woman! JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk Taperguard A conical cuff with a large diameter proximal and a small diameter distal JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Prevents aspiration pneumonia ? JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk In vitro tests A B C Runs through stop on top runs & stop JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

In vivo Methylene blue test Group A: Group B: Hi contour Mallinckrodt TaperGuard Mallinckrodt Under up view Bronchoscopic view vitro JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Human Methylene blue leak test Obese patients, CMV 5 peep after 5 minutes when blue is visible above cuff 9 patients excluded as no blue above cuff

Post extubation aspiration due to Superficial breathing Use pressure support during end of operation Non invasive support ventilation Insufficient decurarization Use Brideon Not fully awake Use short acting desflurane, remifentanyl, pressure support,… Stomach pouch not emptied Suction stomach empty before extubation JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

OSA -> OHS -> Pickwick syndrome 5% of morbid obese persons have obstructive sleep apnoea (OSA): pharyngeal collapse daytime somnolence, snoring, awaken from sleep choking, morning headaches. hypoxemia and desaturation during night. it progresses sometimes to obesity hypoventilation syndrome (OHS). + Hypoxemia and hypercapnea during day Further progress to Pickwick syndrome + policytemia and right heart failure JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Can anesthesiology help to facilitate laparoscopic surgery? Chirurgische opmerkingen Patient spant en toch beweert Anesthesist dat patient ontspannen is (TOF 0) ! Ik heb geen werkvolume laparoscopisch en anesthesist wil niets doen! Andere collega’s werken op lagere druk maar ik kan dat niet? Sommige anesthesisten ontspannen patient beter dan anderen. Waarom? Patient ademt en perst op einde ingreep terwijl ontwaak toch traag verloopt! JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Waarom onvoldoende spierrelaxatie geven? Restcurarisatie is zeer beangstigend, slecht ademen post op, lage saturatie, hoge CO2 Liever geen neostigmine gebruiken omdat Bradycardie tot totaal AV block Bronchospasme bij asthma patienten Braken en onwel gevoel post op Relaxatie moet voldoende uitgewerkt zijn om te decurariseren met neostigmine TOF minimum één antwoord JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk Volume dat op 15 mmHg ingeblazen kan worden met of zonder spierrelaxatie. Grote variatie in buikvolume Spierrelaxatie geeft wisselend volume stijging! JPMulier, B Dillemans 2007 JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Hoe buik gedrag beschrijven? On the abdominal pressure volume relationship Mulier JP ISPUB 2009;21:1 Meet de druk volume relatie Hoek is compliantie of elastantie Snijpunt met Y is PV0: druk aan zero vol P = 3,30 V + 8,40 mmHg Squared R = 0,96 E : 3,3 mmHg/L PV0 : 8,4 mmHg JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Effect of valsalva: tegenademen Valsalva is an active muscle contraction different from breathing to increase the abdominal pressure Happens when patient reacts on Controlled Ventilation JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Waarom is relatie lineair ? Toevallig lineair ? Fysische (niet fysiologische) verklaring Een ballon is nooit lineair Halve ballon waarbij de kromtestraal afneemt ipv toe te nemen bij stijgend volume JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Diameter cirkel daalt bij opblazen buik Abdomen als vast onderstel met rekbaar vlies bedekt Mulier JP 2008 JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk CT scan Mulier J.P., Coenegrachts CT analysis of the elastic deformation and elongation of the abdominal wall during colon inflation for virtual coloscopy Eur J Anesthesia 2008 Suppl JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

BMI effect on abdominal P/V relation J Mulier ISPUB 2009 Pressure volume relation is linear PV0 and E define each patient J Mulier IFSO 2007 JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Android versus Gynoid fat distribution has a different Elastance JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Two types of android obesity Subcutaneus Fat Visceral fat Intra visceral adiposity Extra visceral adiposity Subcutaneus fat is scant and Subcutaneus fat is thick and intra abdominal fat is thick and intra abdominal fat is scant. JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk The obese patient is a challenge for anaesthesia if android shape with intra visceral fat. JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk Large intra visceral fat volume, or liver steatosis makes the relation non linear ! If the abdominal fascia is already circular instead of elliptic No deformation possible No radius decrease with increasing volume JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk E en PV0 bepaalt door ? Mulier determinats of abdominal compliance ESA 2006 factors PV0 PVO sig E E sig Age Neg 0.828 Pos 0.003* Length 0.356 0.245 Body weigth 0.012* 0.294 Bmi neg 0.054 0.272 Sex 0.596 0.536 Gravidity 0.305 0.049* Prev abd operation 0.191 0.009* Muscle relaxation 0.001* 0.376 * Sig p<0.05 JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Spierrelaxatie effect op PV0 E of Compliantie onveranderd E is door fascia, grootte en vorm bepaald PV0 daalt =extra volume voor zelfde druk zonder dat stijfheid veranderd JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Effect of deep muscle relaxation on abdominal PV loop and PTC < 5 JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Waarom relaxatie geen invloed op E en wel op PV0? Hypothese Mulier Bij Actieve spiercontractie verkort de spier en wordt de buikspanning volledig door de spier gedragen (parallel schakeling) Dit veranderd de E (zie meting) In rust wordt de buikspanning volledig door de fascia opgevangen Verdere spierontspanning wijzigt E niet De spierdikte neemt af en de fascia errond wordt langer in transversale richting. Dit wijzigt de lengte zonder de elasticiteit te wijzigen: PV0 verandert. JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk Hoe kan ik PV0 wijzigen? Spierrelaxatie Inhalatie anesthesie 2 MAC sevoflurane of desflurane Tafel inclinatie Minder groot tidal volume Lagere peep JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk Hoe kan ik E wijzigen? Zwangerschap Heup flexie Nieuwe technieken in onderzoek JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Verschil tussen TOF en rustspanning TOF meet de actieve spiercontractie Meet niet de rustspanning Meten hoe sterk spier samentrekt Vergelijken tussen 4 opeenvolgende prikkels. Afzwakking vierde toont tekort aan neurotransmitter en dus voldoende spierrelaxatie Abd PV bepaalt door passieve rustspanning Rusttonus nooit gemeten? JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Waarom spierontspanners soms geen effect hebben op abd PV Spier reeds volledig ontspannen voor toediening spierrelaxatie Spier extra dun en onbepaald Geen spier aanwezig Parallel schakeling spier fascia Uitrekking buikwand of vormverandering buikwand? JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Altijd voldoende werkvolume? Garantie nog niet mogelijk kies druk om bepaald volume te halen Maximale spierontspanning Benen flexie en antitrendelenburg 2 MAC Sevofl inhalatie anesthesie op einde Assist beademing op einde ingreep Voorkomt buikspannen tegen foutieve timing inademing Lagere tidal volumes nodig, hypercapnie, hoger hartdebiet JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk Volume ipv Druk Dikwijls veel lagere druk nodig Hoeveel volume heb je nodig om te werken? Soort ingreep Chirurg en plaats? JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Begin - Einde laparoscopy Abd compliantie wijzigt tijdens pneumoperitoneum Inflatie volume stijgt met 2 l Geen spierrelaxantie meer nodig op einde ingreep ? PSV mogelijk op einde pneumoperitoneum ? Ademhalingsfreq door morfine bepaald Tidal volume door support level – relaxatie mogelijk? One Hour Laparoscopy at 15 mmHg Elongates the Abdominal Wall J P Mulier IFSO Paris 2009 JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Laparoscopy without muscle relaxants Laparoscopie kan zonder spierrelaxatie indien De adominale compliantie > 0,5 L/mmHg IAV > 4 L aan 15 mmHg bij begin laparoscopie Graviditeit > 3 Vroegere multipele laparoscopies/laparatomies > 10 kg gewichtsverlies Geen man met intra abdominale obesitas en Voldoende diep slaapt Zodat patient niet tegenademt. Pressure support ventilatie Zodat patient niet tegenademt JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Pig: High dose desfl sevo Zelfde spier relaxatie effect sevo en desfl data JPMulier 2009 JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Wat Chirurg antwoorden? Patient spant en toch beweert Anesthesist dat patient ontspannen is ! Fascia ontspan je niet met spierverslappers! kleine buikcompliantie is mogelijk Flexie van heup vergroot compliantie Beperk TV ventilatie, geen hoge peep Hoge dosis inhalatie (dubbel) zelfde effect als spierontspanners Laat pat spontaan ademen onder spierrelaxatie en hoge inhalatie conc met support dan perst hij nooit tegen! Maximale curarisatie met continu infuus tot einde en Bridion geven bij kleine buiken. JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Gastric Bypass Anesthesie Inductie DHB 1,25 mg Sufentanil 25 ug Propofol 200 tot 300 mg Esmeron 50 mg Onderhoud Remifentanil 5/50 3ml/h tot 20 ml/h Esmeron infuus 3 ml/h tot 6 ml/h Inhalatie 1 mac Sevo of Desfl N20 is mogelijk ( maagsonde) Perfusalgan 2 gr daarna 1 gr alle 4u JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk Farmacokinetiek Dosering op basis van ? TBW total body weigth (gewicht) IBW ideal body weigth ( cm-105 F/100M) LBM lean body mass (1,07xkg-148x(kg/length)^2) no dose calculation is perfect Propofol induction dose IBW Maintenance ? Between TBW - IBW Sufenta between TBW - IBW Ultiva IBW Rocuronium intubation TBW or IBW maintenance IBW Sugammadex TBW IBW? Sevo/Desfl easy no difference Cefazoline 2 gr ipv 1 gr Perfusalgan 2 gr loading maintenance every 4 h 1 gr 2 gr 2 h? Meet effect en pas aan! JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

2 gr paracetamol every 2 hours ! M Margarson 2009 JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk The wash-in (A) and wash-out of sevoflurane in obese and non-obese (casati et al.EJA2004;21:243-5) JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

ERAS 1 (early recovery after surgery) Halfweg operatie Grote buik stop esmeron infuus, Kleine buik houd esmeron infuus aan tot einde laparascopie Laatste stapler Verminder/stop remifentanyl infuus Start pressure support ventilatie Hypercapnic PSV increases CO and BP Houd inhalatie conc hoog bij kleine buiken tot einde pneumoperitoneum. JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

PSV voorkomt tegenademen bij onvoldoende relaxatie PSV is not a valsalva effect: IAV is not changing. PSV is possible during deep muscle relaxation. PROFOUND MUSCLE RELAXATION DOES NOT DISTURB PRESSURE SUPPORT VENTILATION. Mulier J, Blacoe D PGA 2009 JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Hypercapnia / Pressure support Table normocapny hypercapny Minute vol * L/min 11,6 +/- 1,7 7,1 +/- 1,1 Airw pres * cmH20 32 +/- 5 26 +/- 3 Et PCO2 * mmHg 38 +/- 6 56 +/- 8 O2 sat % 96 +/- 3 97 +/- 2 Ephedrine * mg 30 +/- 15 5 +/- 8 Breathing * min 4 +/- 4 2 +/- 4 Extubation * 8 +/- 4 4 +/- 5 Table PCV PSV Number of TOF * 0,6 1,4 Cisatracurium mg * 32 +/- 4 23 +/-2 etPCO2 mmHg 44 +/- 6 54 +/- 10 Extubation min 5 +/- 6 3 +/- 2 J P Mulier, B Dillemans, Use of pressure support ventilation during laparoscopic bariatric surgery is possible and facilitates weaning and extubation. In:Obes Surg 2008; 18:444 J P Mulier, B Dillemans, Hypercapnic lung ventilation reduces airway pressure during laparoscopic surgery. In:Eur J Anesth 2008; 25, S44:78 JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk ERAS 2 Lektest Hoog volume load SAP > 140 mmHg Et CO2 tot 60; PSV geef extra suf zo tachypnoe Ephedrine/phenylephrine bolus Doseer sufenta bij tot RR < 16 Laatste chir steek Verminder verder PS, behoud peep Stop inhalatie TOF 4/4 <50% neostigmine TOF < 2/4 bridion dosis volgens TOF en IBW Geef bridion nadat patient op tafel vastgebonden is JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Hypercapnic pressure support: easier SAP rise Table Normocapnic Hypercapnic SAP mmHg 143 +/- 25 148 +/- 13 Et P CO2 mmHg 39 +/- 7 53 * +/-6 CO L/min 6,2 +/- 1,8 14,3 * +/- 2,9 Min Vol L:min 9 +/- 1,3 7,6 *+/- 1,2 Ephedrine mg 11 +/- 7 3 * +/- 3 J P Mulier (2008) Hypercapnic support ventilation during laparoscopic gastric bypass increases the cardiac output. Anesthesiology 2008 A174 JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Hypercapnic pressure support ventilation Increases cardiac output Less wound infections Lowers airway pressures Resp freq: morfine if too low stop PSV TV: curarisation corrected by support level Improves saturation per op if low Rapid awakening and spontaneous breathing Non surgical time between OP < 20 min Less pain when awakening Extra doses given during end of surgery Better post op breathing less post ventilation JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk ERAS 3 Reversed induction technique 50 à 100 mg propofol in bolus Maag leeg zuigen, mond leegzuigen PSV naar Spont, TV > 200 ml Extubatie halfzittend indien mogelijk Diep ademen, benen bewegen Nooit sedativa, benzodiazepines,… Voldoende pijn medicatie perop starten Test: patient moet zich zelf verbedden 3 minuten na extubatie! Turnover tijd tussen einde ingreep - incisie volgende patient < 20 minuten. JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk Schema RNY jpm 1. klaar leggen vooraf in de zaal: Spuitpomp met Esmeron (Rocuronium) 20 ml (aan 5 ml/h starten bij installatie in zaal) Spuitpomp met Ultiva (Remifentanyl) 5 op 50 ml in OP zaal (aan 5 ml/h starten bij binnenrijden zaal) 3 way TIVA set verbinden op spuitpompen en perfusalgan op zijlijn via infuusset flushen. (driewegkraan dicht in perfusalgan fles steken en luchtledig laten zuigen, klem sluiten, luchtklep openen en druppelkamer vullen, klem terug openen en leiding vol laten zuigen, driewegkraan openen en verder lijn laten vullen.) Ephedrine 1/10 in 10ml spuit ‘markeren met zwarte lijn Neosynephrine 1/100 in 10 ml spuit (markeren met onderbroken zwarte lijn) Methyleenblauw minimum 4 ampoullen in 1000 ml oplossen. 2. Klaar legggen vooraf in pre anesthesie: DHB 1 ml in 2 ml spuit Esmeron 5 ml in 5 ml spuit Diprivan 20 ml ( tweede extra bij mannen met hoog BMI) Sufentanil 5 ml in 5 ml spuit ( tweede extra voor binnen) Dikke maagsonde 34 met opvangzak (swifel verpakking bewaren) en 150 ml spuit. Plooi zak met papier langs buiten en schuif afsluitklem over papier dat hier juist over past. Cefazoline 2 gr BMI > 40 anders 1 gr. Bij allergie peni Vanco 1 gr in 50 ml NaCl met debiet regelaar laten lopen over 1 h brede riemen aanwezig? Twee paar per zaal. Hextril voor mondspoeling KY gel op cuff ETT ( nooit silcospray wordt afgeraden door Mallinckrodt), mandrin beschikbaar, Cuff controller met connectielijn Mac 3 laryngoscoop blad, videolaryngoscoop klaar of weten waar. JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk Inductie schema jpm 3. Wanneer patient in pre anesthesie is: Hextril mondspoeling (20 ml) rechtzittend en uitspuwen in nierbekken. Intussen Safety bird onder alle lakens op zwarte tafelblad leggen. Breed gedeelte onder abdomen en smal gedeelte met tube aansluiting tussen schouderbladen. Niet onder hals, mooi in het midden. Crush inductie (zonder cricoid druk) overwegen bij BMI boven 50, bij vroegere bariatrische ingreep met obstructie, reflux, hernia, zwangerschap…. Blaassonde klaar leggen bij vrouw met BMI boven 50 Gynoide of androide lichaamsbouw? Hoeveel kinderen? Vroegere Abdominal ingrepen? kussen onder hoofd, deken om patient warm te houden 4. Anesthesie Inductie: Klassieke inductiedosis: DHB 0,5 ml, Sufentanil 25 ug, Diprivan 200 mg, Esmeron 50 mg. Blaas safety bird op tot sternomandibulaire afstand meer dan 15 cm wordt, behoud het hoofdkussen voor de sniffing positie. Mandrin klaar houden. Videolaryngocoop McGrath steeds mandrin met sterke kromming tip. Kom vanuit mond hoek. Moeilijkste moment bij doorschuiven voorbij de stembanden, kromming dan te sterk en zou verminderd moeten worden. Bij crush niet drukken op strottenhoofd. Geef masker ventilatie met kleine volumes, voorkom maag inflatie en risico op overloop. Indien moeilijke intubatie met mogelijks lucht in de maag geblazen, zo snel mogelijk na intubatie maagsonde plaatsen en lucht evacueren en geen lachgas gebruiken bij deze patiënt. Maagsonde nooit afsluiten bij op en neer schuiven wegens risico op mucosa trauma. Laat maagsonde steeds open in drainage en laten afhangen vanaf het begin. Na intubatie direct peep geven. CMV 500 ml 14 x peep5 JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk Become member ESPCOP Secretary Luc De baerdemaeker President Jan P Mulier Treasurer Nick Kennedy Vice-President Yigal Leykin www.publicationslsit.org/ESPCOP www.espcop.org JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk Second ESPCOP Scientific meeting Multidisciplinarity Pordenone, Italy 18 sept 2010 JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Become member of ESPCOP And he will ask you what he can do for you to imrpve the surgical outcome! JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Remember:Patient type with a high mortality risk Elderly male diabetes patient with hypertension and being super obese, no weigth loss. Buchwald 2007 Central abdominal fat, not stopped smoking, alcoholic General risk Asthma and coronary artery disease Cardio pulmonary risks JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Our turn over time is very short ASA 2008 JPMulier A: induction next pat before awakening prev B: use pre induction room without anesthesia C: no use of pre induction room Multifactorial Pre induction room? Rapid awakening techniques Active management, supporting all team members to improve quality results in time gain! Know what you do, simplify Do it right from the first time JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Conclusion: Be a transdisciplinary team Jan.Mulier@azbrugge.be www.publicationslsit.org/jan.mulier www.espcop.org JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

Same question to the surgeons J F Kennedy: Inventor of the transdisciplinarity ‘Ask not only what the anaesthesiologist can do for you, ask also what you can do for the anaesthesiologist.’ JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk