Medicina utemeljena na dokazima Kolegij: Istraživanja u biomedicini i zdravstvu III Seminar 3: Traženje dokaza

Što je EBM u praksi? Koraci u medicini utemeljenoj na dokazima Korak 1: Postavljanje pitanja na koje se MOŽE odgovoriti Korak 2: Pronalaženje najboljeg dokaza Korak 3: Brza kritička procjena dokaza Korak 4: Primjena dokaza Korak 5: Procjena efektivnosti i efikasnosti procesa

Kako postaviti kliničko pitanje? “PICOT” model: Patient (Za kojeg bolesnika, populaciju ili problem trebate informaciju?) Intervention (Učinak koje medicinske intervencije proučavate?) Comparison (Koja je alternativna intervencija?) Outcome (Kakav je učinak intervencije?) Type of study (Koji je optimalni ustroj istraživanja?) Koga liječimo? Čime liječimo? S čime uspoređujemo? Koji nas ishod zanima? Koja nas vrsta istraživanja zanima?

Cilj 1. i 2. koraka: pronaći “bisere”

IZVORI: Časopisi (“Online evidence-based journals of secondary publications”) Baze podataka (“Evidence-based databases”) Kliničke smjernice (“Online evidence-based clinical practice guidelines”)

Online EBM časopisi: Restricted access journals: ACP Journal Club; http://www.acpjc.org Dostupan preko OVIDa (CARNet) - Evidence-Based Medicine; http://ebm.bmjjournals.com - Evidence-Based Mental Health; http://ebmh.bmjjournals.com - Evidence-based Obstetrics and Gynecology; http://www.harcourt- international.com/journals/ebog Free access journal: - Bandolier; http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/

EBM baze podataka The Cochrane Library (http://www.cochrane.org) The DARE The Cochrane Controlled Trials Register (CENTRAL)

Druge EBM baze podataka (free access): PubMed Clinical Queries (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/st atic/clinical.shtml) : SUMSearch (http://sumsearch.uthscsa.edu/ ): a meta-pretraživanje TRIP Database (http://www.tripdatabase.com ):

Ključna riječ: “cough”

Ključna riječ: “persistent cough” – PubMed Clinical Queries

Online EBM smjernice The National Guideline Clearinghouse (NGC) (http://www.guideline.gov) Primary Care Clinical Practice Guidelines (http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelin es/index.html ).

Budite precizni! P I C O T Ključne riječi patients, problem intervention C comparison O outcome T type of study Intervencija Izloženost Usporedba (ne uvijek) Bolesnici Problem Ishod Tip istraživanja Ključne riječi

Strategija pretraživanja Pri traženju kvalitetnog dokaza preporuča se ovaj slijed: odrediti ključne riječi i utvrditi možete li ih pronaći u MeSH-u te odabrati odgovarajući MeSH pojam za sva daljnja pretraživanja elektroničkih baza podataka odrediti koju vrstu istraživanja tražite u odnosu na njezinu svrhu (liječenje, dijagnoza, prognoza, štetnost, etiologija) odrediti ustroj istraživanja koje odgovara na postavljeno kliničko pitanje (randomizirani kontrolirani pokus, kohortno istraživanje, presječno istraživanje, istraživanje parova) (uvijek pokušajte pronaći meta- analizu ili sustavni pregledni članak) odrediti bazu podataka i pretražiti je prema ključnim riječima određenim u prethodnim koracima

Postavljanje strategije pretraživanja Precizno uobličiti rečenicu koja predstavlja upit Raščlaniti upit na osnovne samostalne pojmove – koncepte Svaki koncept raščlaniti na srodne pojmove i istoznačnice (sinonime) Odrediti gramatičke oblike svakog izraza unutar svakog koncepta Povezati sve izraze unutar istoga koncepta operatorom OR Kombinirati različite koncepte operatorom AND

Posebnosti strategije za klinička pitanja Temelji se na modelu PICO Nepotrebno je pretraživati svaki aspekt kliničkoga pitanja po modelu PICO – to bi dovelo do prevelikoga sužavanja pretraživanja Strategija pretraživanja za bazu kao što je MEDLINE obično sadrži tri elementa: Izraze (MeSH i slobodno odabrane ključne riječi) koji opisuju zdravstveno stanje koje nas zanima (populaciju/problem) Izraze koji opisuju intervenciju Izraze koji opisuju vrstu studije koja nas zanima (ne koristi se u specijaliziranim bazama kao što je CENTRAL koji sadrži samo određene vrste studija)

Osjetljivost i preciznost u strategiji pretraživanja Cilj je takve strategije pronaći što je moguće više radova, pa i onih koji nisu fokusirani. Primjenjuje se kada se pretpostavlja da dostupna literatura nije velika ili kada je potrebno pronaći što veći broj relevantnih radova (tada je broj rezultata obično veoma velik). Preciznost Strategija ima za cilj pronaći najvažnije radove. Definira se kao omjer između broja pronađenih relevantnih studija i ukupnoga broja identificiranih studija.

Pretraživačka sučelja Ista baza može biti dostupna preko različitih providera koji imaju vlastita pretraživačka sučelja Sintaksa pretraživanja ovisi o sučelju preko kojega pristupamo bazi i strukturi same baze Ne može se primijeniti ista sintaksa za PubMed i Ovid MEDLINE Primjer: Randomized controlled trial.pt. (Ovid MEDLINE) Randomized controlled trial [pt] (PubMed)

Znakovi za kraćenje ili zamjenski znakovi Kako bi se pretraživanjem obuhvatili svi gramatički oblici neke riječi koju koristimo kao ključnu riječ, neophodno je koristiti znakove za kraćenje ili zamjenske znakove (engl., wildcard). Kraćenje (engl., truncation, stemming) može biti: Lijevo (zamjenski znak je na početku riječi) Desno (zamjenski znak je na kraju riječi) Unutarnje (zamjenski znak je unutar riječi) Kod različitih baza (različitih sučelja) koriste se različiti zamjenski znakovi Najčešće se koriste znakovi * i $

Operatori Operatori su riječi ili znakovi koji tijekom pretraživanja vrše točno određenu funkciju unutar sintaktičke cjeline. Određuju odnos između ključnih riječi koje se koriste unutar pojedine sintaktičke cjeline i unutar same strategije. Omogućuju preciznije pretraživanje. Najpoznatiji su i najčešće korišteni Booleovi operatori.

Booleovi operatori AND OR NOT George Boole (1815. – 1864.) – engleski matematičar, razvio algebru sustava koji se sastoji od samo dva moguća stanja

Operator Funkcija AND Sužava pretraživanje U rezultate su uključeni samo oni radovi koji sadrže sve riječi ili izraze koji su povezani tim operatorom OR Proširuje pretraživanje Rezultati uključuju sve radove koji sadrže bilo koju riječ ili izraz koji su povezani tim operatorom Uključuje i radove koji sadrže sve korištene riječi NOT Isključuje iz rezultata sve radove koji sadrže riječ ili izraz koji se nalaze iza tog operatora Treba se koristiti veoma oprezno Obično se rijetko koristi

Primjer korištenja Booleovih operatora Prva ključna riječ o bolesniku/bolesti Druga ključna riječ o bolesniku/bolesti 1 OR 2 Prva ključna riječ o intervenciji Druga ključna riječ o intervenciji 4 OR 5 Prva ključna riječ o tipu studije Druga ključna riječ o tipu studije 7 OR 8 3 AND 6 AND 9 PRVI KONCEPT DRUGI KONCEPT TREĆI KONCEPT

Gniježđenje (engl., nesting) Kod baza koje ne omogućuju provođenje pretraživanja u pojedinačnim naredbenim redcima koristi se postupak gniježđenja – provođenja pretraživanja u jednom nizu Za grupiranje ključnih riječi za svaki koncept koriste se zagrade Primjer: (1 OR 2) AND (3 OR 4 OR 5 OR 6) AND (7 OR 8) PRVI KONCEPT DRUGI KONCEPT TREĆI KONCEPT

Ostali operatori U pojedinim se pretraživačkim sučeljima, odnosno bazama podataka, pored Booleovih operatora mogu koristiti i neki drugi. Najčešći su među njima operatori koji određuju udaljenost unutar koje se tražene ključne riječi mogu naći i učestalost njihova pojavljivanja unutar određenoga polja u bazi.

Predmetno označivanje u bazama Uobičajeno je da autori sami predmetno označuju svoj rad (Author Keywords). Neke baze podataka dodatno predmetno označuju radove da bi olakšale pretraživanje. Radovima se obično pridodaju: Dodatne ključne riječi (Keywords Plus) i identifikatori (Identifiers) Predmetnice (Headings, Subject Headings) Klasifikacijske oznake

Kontrolirani pojmovi - predmetnice Predmetnice su strogo kontrolirani pojmovi koji omogućuju konzistentnost terminologije prilikom opisivanja rada. Tezaurus je kontrolirani rječnik koji se sastoji od predmetnica i potpredmetnica. Svaka predmetnica unutar tezaurusa ima: detaljan opis sinonime i srodne izraze podređene i nadređene pojmove

Nekontrolirani izrazi - identifikatori Indekseri mogu koristiti i slobodno odabrane, nekontrolirane izraze za dodatno opisivanje radova. Takvi izrazi nemaju strukturiran tezaurus, odnosno nisu hijerarhijski određeni niti jasno opisani. Prilikom takvog predmetnog označivanja nastoje se ne koristiti izrazi koje je autor već koristio.

Mapiranje Mapiranje (engl., mapping) je postupak povezivanja slobodno odabranih ključnih riječi s odgovarajućim pojmovima (predmetnicama) u kontroliranom rječniku (tezaurusu). Može se koristiti jedino u bazama koje takav rječnik imaju (MEDLINE, PsycINFO, ERIC…) Mapiranje je obično zadana postavka koja se može prema potrebi isključiti.

Kontrolirani rječnik ili slobodno odabrane ključne riječi? Dobra strategija mora obuhvaćati oboje ako baza koristi kontrolirani rječnik (tezaurus) kao što je MeSH Za svaki je koncept potrebno odabrati odgovarajuće predmetnice Polazište može biti neki relevantni članak u čijem zapisu se mogu vidjeti pridodani mu termini MeSH Database (PubMed) se također može koristiti za identifikaciju odgovarajućih termina

Struktura MeSH-a

Primjer kombinacije predmetnica i ključnih riječi za jedan koncept Osteoporosis, Postmenopausal/ osteoporo$.ti,ab. Bone Density/ (bone adj5 (densit$ OR loss OR mass)).ti,ab. BMD.ti,ab. Fractures, Bone/ fracture$.ti,ab. OR/1-7

Primjer cijele strategije Sampson M, McGowan J, Lefebvre C, Moher D, Grimshaw J. PRESS: Peer review of electronic search strategies, 2008. MEDLINE (OVID) 1. search$.tw. 2. exp "information storage and retrieval"/ or Medical Informatics/ 3. Data Compression/ 4. 2 not 3 5. or/1,4 6. quality control/ or Evaluation Studies/ or "reproducibility of results"/ 7. (quality adj2 assess$).tw. 8. or/6-7 9. (quality or evaluat$).tw. 10. (precision or recall or sensitivity or relevance or specificity).tw. 11. (performance adj2 (measur$ or indicat$ or assess$)).tw. 12. "Sensitivity and Specificity"/ 13. or/10-12 14. (error$ or mistake$ or failure$ or inaccura$ or misspell$).tw.

15. (MeSH or (subject adj2 heading$) or (controlled adj2 vocabulary) or redundan$ or explod$ or explos$ or spell$ or Medline).tw. 16. truncat$.tw. 17. (truncat$ adj6 (protein$ or gene$)).mp. 18. 16 not 17 19. exp Documentation/ 20. exp Molecular Sequence Data/ 21. 19 not 20 22. or/15,18,21 23. EVIDENCE-BASED MEDICINE/ 24. META-ANALYSIS/ 25. Review.pt. 26. "Review Literature"/ 27. or/23-26 28. "INFORMATION STORAGE AND RETRIEVAL"/st [Standards] 29. and/27-28 30. and/5,8,13 31. and/5,13-14 32. and/9,13,22 33. or/29-32 34. "cochrane database of systematic reviews".jn. 35. 33 not 34 36. limit 35 to yr=1980 - 2005

ACP Journal Club / Cochrane Database of Systematic Reviews Pubmed (MEDLINE) “AND” meta-analysis Meta-analiza ACP Journal Club / Cochrane Database of Systematic Reviews Pubmed (MEDLINE) Clinical Queries (Systematic Reviews) Sustavni pregled ACP Journal Club / Cochrane Central Register of Controlled Trials Pubmed (MEDLINE) Clinical Queries (Therapy) RCT PubMed (MEDLINE) “AND” cohort study Kohortno istraživanje PubMed (MEDLINE) “AND” case control study Istraživanje slučajeva i kontrola Niz slučajeva / prikaz slučaja PubMed (MEDLINE) “AND” case report