infekcije središnjeg živčanog sustava Prof. Ivo Ivić

Moždane ovojnice Arahnoidea Subarahnoidalni prostor mozak ■cerebrospinalna tekućina ■ krvne žile ■ moždani živci (baza lubanje) mozak

Meninge 3 prostora Epiduralni: između kosti i dure epiduralni apscesi Subduralni: između dure i arahnoidee subduralni apscesi i subduralni izljevi Subarahnoidalni : između arahnoidee i pije m. meningitis (sadrži CSL) pseudoprostori

 CEREBROSPINALNI LIKVOR (CSL) Upalne priraslice Granulationes arahnoidea Plexus chorioideus Foramen interventriculare Aqeductus Sylvii Apertura mediana Apertura lateralis Upalne priraslice (bakterijski meningitis) Uska grla cirkulacije CSL inerventrikularni otvor cerebralni akvedukt (Sylvii) lateralni otvori (Luschka) medijalni otvor(Magendi) lateral ventricles--> foramen of Monro third ventricle --> aqueduct of Sylvius --> fourth ventricle --> foramina of Magendie and Luschka --> subarachnoid space over brain and spinal cord --> reabsorption into venous sinus blood via arachnoid granulations. Opstrukcija suženja cirkulacije CSL  Hidrocefalus

Krvno-moždana barijera Osigurava stabilan sastav tvari u SŽS Građa: tijesno povezane endotelne stanice kapilara Aktivni transport tvari Priječi prolaz mikroorganizma i toksina u SŽS ali i leukocita, imunoglobulina, antibiotika Upala SŽS: oštećuje krvno-moždanu barijeru

Nazivlje infekcija SŽS Lokalizacija Uzročnik Dijangoza Mozak virusi Enecefalitis bakterije Cerebritis/Apsces mozga* Meke moždane ovojnice Serozni (aseptični) meningitis Gnojni meningitis Leđna moždina Mijelitis Cerebritis (neinkapsulirana gnojna upala) Apsces (inkapsulirana gnojna upala):

Simptomi infekcije SŽS Trijas: glavobolja, povraćanje, fotofobija Simptomi podražaja meninga Poremećaji ponašanja i svijesti Žarišni neurološki simptomi meningealani znaci encefalitički znaci

Podražaj meninga (meningizam, meningealni znaci) (upala meninga + povišen intrakranijalni tlak) Zakočen vrat Nemogućnost fleksije vrat i dodira sternuma bradom Osjetljivost ≈ 30% Znak zakočenog vrata =gornji Brudzinski bol

Nemogućnost ekstenzije u koljenu noge koja je u polufleksiji Meningealni znaci Nemogućnost ekstenzije u koljenu noge koja je u polufleksiji osjetljivost<10% bol Kernigov znak

Ostali meningealni znaci Znak tronošca= nemogućnost sjedenja opruženih nogu s rukama ispred sebe osjetljivost<10%

Znak poljupca koljena- ne može poljubiti koljeno Ostali meningealni znaci Znak poljupca koljena- ne može poljubiti koljeno Sjedeći položaj, noge su flektirane i kuku i koljenu osjetljivost <10% Pogoršanje glavobolje pri naglim pokretima glave osjetljivost > 95%

Meningealni znaci u starih osoba Nepouzdani, vrat je često zakočen zbog spondiloze prijašnjeg cerebrovaskularnog inzulta Parkinsonove bolesti Zato: Poremećaj svijesti + vrućica = pregled CSL

Meningealni znaci u novorođenčadi i dojenčadi (≤12 mjeseci) Nesraštene kosti lubanje Nema zakočenosti vrata: ponekad izbočena fontanela Vrućica + razdražljivost = pregled CSL Napeta fontanela Normalna fontanela

Poremećaji svijesti i ponašanja Kvantitativni: Pospanost – rani znak Koma- kasni znak, loša prognoza Kvalitativni: Smetenost i dezorijentacija Poremećaji ponašanja

Procjena oštećenja mozga: Glasgow koma skor prognostički pregled oštećenja mozga Otvaranje očiju + Verbalni odgovor + Motorni odgovor ≤8 bodova………. teško 9-12 bodova……… umjereno 13-15 bodova……… blago oštećenje mozga = 3-15 bodova

Žarišni neurološki znaci Unilateralna kljenut moždanih živaca Hemipareza / hemiplegija Žarišni cerebralni napadi (konvulzije) Unlateralni edem papile i cikloplegija Zlokobni znaci ili Ekspanzivne tvorbe SŽS (apscesi) Zapušten meningitis

Dijagnostika infekcija SŽS Pregled cerebrospinalnog likvora (CSL) Snimanje SŽS CT, MR, EEG Dokaz uzročnika

Pregled cerebrospinalnog likvora Lumbalna punkcija Sjedeći položaj Ležeći položaj

Lumbalna punkcija (LP) Pregled cerebrospinalnog likvora Lumbalna punkcija (LP) L3 L4 Cauda equina

Kontraindikacije za LP: znaci ekspanzivnog procesa u SŽS Pregled cerebrospinalnog likvora Kontraindikacije za LP: znaci ekspanzivnog procesa u SŽS Edem papile očnog živca: jednostrani ili obostrani Žarišni neurološki znaci Imunosuprimirani i HIV bolesnici često imaju ekspanzivne procese SŽS Rizik: uklještenje produžene moždine u foramen magnum: pomak mozga nadolje = uklještenje nagla smrt ili trajne neurološke skvele

Prašinasto zamućen CSL Pregled cerebrospinalnog likvora Izgled CSL Normalni bistri CSL Prašinasto zamućen CSL (opalescentan) Jako zamućen CSL

Normalni CSL Izgled bistar Tlak istjecanja normalan (70-180 mmH2O) Pregled cerebrospinalnog likvora Normalni CSL Izgled bistar Tlak istjecanja normalan (70-180 mmH2O) Broj leukocita 0-5/mm3 Bjelančevine 150-450 mg/L Glukoza 1/2 - 2/3 serumske glukoze (min. 2,5mmol/L) Laktati 1-2,5 mmol/L (mm3= μL)

SEROZNI CSL U VIRUSNIM INFEKCIJAMA Pregled cerebrospinalnog likvora Serozni CSL Virusne infekcije : meningitis, encefalitis, mijelitis SEROZNI CSL U VIRUSNIM INFEKCIJAMA Izgled Bistar Tlak istjecanja Povišen Broj leukocita Limfocitna pleocitoza Uglavnom <1000/mm3, pretežno limfociti Bjelančevine Normalne ili blaga proteinorahija Uglavnom >1000 mg/mm3 Glukoza Najčešće normalna Laktati normalni

Gnojni (purulentni) CSL Pregled cerebrospinalnog likvora Gnojni (purulentni) CSL Bakterijske infekcije pneumokok, meningokok, H.influenzae, itd CSL U BAKTERIJSKIM INFEKCIJAMA Izgled zamućen Tlak istjecanja povišen Broj leukocita neutrofilna pleocitoza često >1000/mm3, >90% neutrofili Bjelančevine proteinorahija često >1000 mg/mm3 Glukoza hipoglikorahija Često nemjerljiva Laktati povišeni > 3mmol/L

Snimanja CNS CT i MR EEG: poremećaji ritma Upalni edem mozga Hipodenzna nekrotična područja mozga npr. temporalni režanj u HSV encefalitisu EEG: poremećaji ritma difuzna dizritmija spori valovi epileptička žarišta

Dokazivanje uzročnika Virusne infekcije Serološki: protutijela u CSL i krvi naknadna dijagnoza Izravni dokaz virusa: CLS , biopsija mozga PCR- dokaz virusne RNK ili DNK Kultura virusa

Dokazivanje uzročnika Bakterijske infekcije Izravni dokaz bakterije u CSL preparati sedimenta CSL bojani po Gramu kulturaCSL PCR- dokaz bakterijske DNK u CSL

BAKTERIJSKI MENINGITISI

Hitnost Po život opasna bolest Brza dijagnoza i terapija su obavezni Bakterijski meningitis Hitnost Po život opasna bolest Brza dijagnoza i terapija su obavezni Najviše 30 min od sumnje do terapije Dijagnostička lumbalna punkcija (LP) je potrebna ako nema kontraindikacija

Etiologija (po redu učestalosti) Bakterijski meningitis Etiologija (po redu učestalosti) Vanbolnički stečene Str. penumoniae N. meningitidis H. influenzae L. monocytogenes S.aureus Gram-neg. bacili Imunokompetentni: djeca i odrasli

Etiologija Novorođenčad Nozokomijalne E.coli Bakterijski meningitis Etiologija Nozokomijalne Gram-neg. bacili S.pneumoniae + drugi streptokoki S. aureus Novorođenčad E.coli S. agalactiae (Streptococcus gr. B ) L. moncytogenes

Epidemiologija Najčešće sporadična bolesti Razvijene zemlje Bakterijski meningitis Epidemiologija Razvijene zemlje Opadajuća pojavnost: Hib i pneumokokno cjepivo prvenstveno bolest odraslih Nerazvijene zemlje 10x veća pojavnost napučeni životni uvjeti, nedostatak cjepiva prvenstveno bolest djece Najčešće sporadična bolesti meningokoki A, C, W-135 - moguće epidemije

Putovi širenja infekcije Bakterijski meningitis Putovi širenja infekcije S.pneumoniae, N.meningitidis, H.influenzae Izvor: osobe s kolonizacijom nazofarinksa Načini širenja: kapljično, bliski kontakt (ruke) L.moncytogens Izvor: životinje širenje: konzumiranje jako kontaminirane hrane

Izvor: bolesnikova nova flora (bolničke bakterije) Bakterijski meningitis Nozokomijalni Izvor: bolesnikova nova flora (bolničke bakterije) Način: kontaminacija tijekom neurokirurške operacije Neonatalni Izvor : majčina vaginalna flora Način: ingestija/inhalacija tijekom poroda

Patogeneza Kako bakterije stižu do meninga Bakterijski meningitis Patogeneza Kako bakterije stižu do meninga Hematogeno: najčešće Iz mjesta primarne kolonizacije: nazofarinks, crijeva upale: otitis medija, penumonija, sinusitis, endokarditis … Izravno (per continuitatem): vrlo rijetko Preko formiranja moždanog apscesa Kroz patološku komunikaciju

Izravno (per continuitatem) 2a) preko formiranja moždanog apscesa Bakterijski meningitis- patogeneza Izravno (per continuitatem) 2a) preko formiranja moždanog apscesa S mjesta primoinfekcije sinusitis, otitis medija Prodor kroz kost do meninga i mozga Stvaranje moždanog apscesa Ruptura apscesa prodor gnoja u subarah.prostor

2b) kroz patološku komunikciju na bazi lubanje Posljedica traume glave Bakterijski meningitis- patogeneza 2b) kroz patološku komunikciju na bazi lubanje Posljedica traume glave Fraktura kribriformne lamine = nazolikvoreja Fraktura piramde temporalne kosti= otolikvoreja Uzročnici: bakterije nazofarinksa i srednjeg uha tipično S.pneumoniae ulazak u SŽS kroz patološku komunikaciju

Upalni odgovor unutar SŽS Bakterijski meningitis- potogeneza Upalni odgovor unutar SŽS Množenje bakterija u SŽS Privlačenje neutrofila Oslobađanje toksina i upalnih citokina Oštećenje krvnih žila

Upala krvnih žila na površini mozga Bakterijski meningitis- patogeneza Upala krvnih žila na površini mozga edem mozga povišen intrakranijalni tlak smanjen protok krvi hipoksija oštećenje kortikalnih neurona

Oštećena permeabilnost KMB Propuštaje serumskih proteina u SŽS Bakterijski meningitis- patogeneza Oštećena permeabilnost KMB Propuštaje serumskih proteina u SŽS povećanje proteina u CSL - proteinorahija Oštećen transport glukoze snižena glukoza u CSL – hipoglikorahija Hipoksija -anaerobni metabolizam povišeni laktati u CSL

Oštećenje kranijalnih živaca Bakterijski meningitis- patogeneza Oštećenje kranijalnih živaca Statoakustikus (VIII) Okulomotorius (III) Abducens (VI) Hidrocefalus fibrin u upalnom eksudatu priraslice = opstrukcija “uskih grla” cirkulacije CSL nakupljanje CSL dugačak intrakranijalni tijek

bakterijskih meningitisa Klinička slika bakterijskih meningitisa

Simptomi (anamnestički ili heteroanamnestički podaci) Vrućica Bakterijski meningitis- klinička slika Simptomi (anamnestički ili heteroanamnestički podaci) Vrućica Glavobolja Povraćanje Znaci (fizikalni pregled) Zakočen vrat (i drugi znaci podražaja meininga) Poremećaji svijesti i ponašanja Žarišni neurološki znaci Head jolt test (shake): In this test, the patient is asked to quickly move their head from side to side in a horizontal plane. If there is meningeal irritation, the headache will get worse. If the headache does get worse following this movement, it is an indication for a lumbar puncture, regardless of the fact that neck stiffness may not be present. - See more at: http://www.resus.com.au/blog/the-jolt-test-for-meningitis/#sthash.zU91u33d.dpufolt

Ostali simptomi/znaci Bakterijski meningitis- klinička slika Ostali simptomi/znaci Traženje osipa, osobito petehija: meningokokna infekcija asplenični bolesnik: S.penumoniae ili H.influenaze sepsa Traženje primarnog sjedišta infekcije Pneumonija Upala srednjeg uha Sinuzitis Infekcijski endokarditis Pneumokoki - S.aureus

Traženje predispozicijskih čimbenika Bakterijski meningitis- klinička slika Traženje predispozicijskih čimbenika trauma glave – likvoreja obično prethodi meningitisu Pneumokokna infekcija

Dijagnostičke procedure Bakterijski meningitis Dijagnostičke procedure Pregled očnog dna Pregled CSL = lumbalna punkcija (LP) Izgled Citološki pregled Biokemijski nalazi Razmazi sedimenta CSL bojani o Gramu Mikrobiloške pretrage Hemokultura Kultura CSL profil bakterijskog (gnojnog) CSL

Razmazi sedimenta CSL bojani po Gramu Bakterijski meningitis Razmazi sedimenta CSL bojani po Gramu N.meningitidis G- diplokoki, Unutar i izvan neutrofilia S.pneumoniae G+ koki, diplokoki, koki u lanicma

Postupnik kod sumnje na bakterijski meningitis Edem papile i / ili žarišni neurološki znaci ? Ne Da - Uzeti hemokulturu - LP + kultura CSL Uzeti hemokulturu Empirijska antibiotska terapija Nalaz CSL = Bakterijski meningitis CT mozga Sediment CSL bojan po Gramu Ekspanzivni proces Bez bakterija Vidljive bakterije Da Ne Empirijska antibiotska terapija Ciljana antibiotska terapija Savjet neurokirurga LP= meningitis Nastavi antibiotik

Liječenje bakterijskog meningitisa

Empirijsko liječenje (dok se čeka nalaz kulture) Bakterijski meningitis Empirijsko liječenje (dok se čeka nalaz kulture) Što treba uzeti u obzir: Dob Imunološki status Bolnička ili vanbolnička infekcija Maksimalne doze antibiotika (zbog KMB) Intravenski put + ponekad: intratekalna (IT) primjena za Vankomicin intraventrikularna primjena za infekciju VP šanta

Dob 3 mjeseca – 60 godina Umjereno teška bolest Ceftriakson Bakterijski meningitis- empirijska th S.pneumoniae N.menigitidis (H.infunezae b) Dob 3 mjeseca – 60 godina Umjereno teška bolest Ceftriakson Jako teška bolest Ceftriakon + Vankomicin penicilin rezistentni S.penumoniae Anafilaktička alergija na penicilin Vankomicin

Dob 1-3mj i >60 godina, Ceftriakson + Ampicilin Bakterijski meningitis- empirijska th Dob 1-3mj i >60 godina, Ceftriakson + Ampicilin L.monocytogenes Novorođenčad (0-30 days) pogledaj neonatalnu sepsu

Imunokompromitirani bolesnik Bakterijski meningitis- empirijska th Imunokompromitirani bolesnik Ceftriakson + Ampicilin + Vankomicin Neurokirurški zahvat ili infekcija VP šanta Vankomicin + Ceftazidim MRSA, MRSE Gram negativni bacili (uključujući P.aeruginosa)

Penicilin rezistentni S.pneumoniae Bakterijski meningitis- empirijska th Penicilin rezistentni S.pneumoniae Intermedijarno rezistentan (MIC 0,1-1 μg/mL) Visoke doze ceftriaksona radi prevladavanja KMB kad se smiri upala Visoko rezistentan (MIC > 2 μg/mL) Vankomicin + Rifampicin moguća IT primjena za vankomicin ponavljanje LP nakon 24-36 sata liječenja

Antiinflamatorna terapija Bakterijski meningitis Antiinflamatorna terapija Deksametason : 0,6 mg/kg IV dnevno kroz 4 dana smanjuje oslobađanje upalnih citokina tlak CSL i edem mozga nivo bjelančevina u CSL pojavnost gluhoće smrtnost ali i propusnost KMB za antibiotike stoga kratko davanje - 4 dana 30 min prije antibiotika

Ostale terapijske mjere Bakterijski meningitis Ostale terapijske mjere Kontrola edema mozga i intrakranijalnog tlaka: Manitol 20% IV, glicerol PO (djeca) Dobra oksigenacija ni hiperventilacija, ni hipoventalacija CO2 = vazodilatacija → edem mozga  CO2 = vazokonstrikcija → smanjena perfuzija Kontrola konvulzija: diazepam Tek nakon prvog napada ne kao profilaksa prije prvog napada

Bakterijski meningitis PROGNOZA i KOMPLIKACIJE

Jako ovisna o rano započetoj terapiji Bakterijski meningitis Prognoza Jako ovisna o rano započetoj terapiji Ako počne unutar prva 24 sata bolesti Potpuni oporavak ili manje komplikacije Ako počne nakon 48 sati bolesti vjerojatne su ozbiljne komplikacije

Smrtnost Najveća u: L.monocytogenes dob3 mjeseca i 65 godina Bakterijski meningitis Smrtnost Najveća u: L.monocytogenes dob3 mjeseca i 65 godina imumonokompromitiranih bolesnika smrtnost L.monocytogenes ....... 26% S.pneumoniae ............. 19% N.meningitidis ............. 13% H.influenzae ................ 3%

Trajne neurološke skevele Bakterijski meningitis Trajne neurološke skevele od poteškoća učenja do mentalne retaradacije od slabijeg sluha do gluhoće konvulzijski poremećaji hidrocefalus cerebralna paraliza (djeca), kljenuti (odrasli) cerebelarna disfunkcija (odrasli)

Bakterijski meningitis PREVENCIJA

Cijepljenje Prevenira bakterijemiju infekcije i širene u SŽS Bakterijski meningitis Cijepljenje Prevenira bakterijemiju infekcije i širene u SŽS H.influenzae tip b Sva djeca: konjugirano polisaharidno cjepivo (Hib). S.pneumoniae Sva djeca: 13-valentno konjugirano polisaharidno cjepivo Odrasli: 23-valentno polisaharidno cjepivo dob>65 y splenektomija, funkcionalna asplenija (srpasta anemija) kronična bolest pluća, srca ili jetre diabetes mellitus

Polisaharidno cjepivo , zaštitnost ~3 godine N.meningitidis tip B Bakterijski meningitis Cijepljenje N.meningitidis tip A i C Polisaharidno cjepivo , zaštitnost ~3 godine N.meningitidis tip B Oko 50% invazivnih meningokoknih infekcija djece Još nema cjepiva očekuje se uskoro na tržištu

Kemoprofilaksa H.influenzae: Rifampicin/4 dana Bakterijski meningitis Kemoprofilaksa H.influenzae: Rifampicin/4 dana Unutar 6 dana od kontakta: Kućni kontakti kad je u obitelji bar 1 necijepljeno dijete u dobi <2 g Kontakti iz vrtića ako ima djece u dobi <2 godine ??? N.meningitidis: jedna doza Ciprofloksacina Unutar 5 dana od kontakta: ukućani i kontakti iz vrtića/škole

Tuberkulozni meningitis

Patogeneza Djeca: hematogeno Odrasli: Tbc meningitis Patogeneza Djeca: hematogeno tijekom milijarne tbc (primoinfekcija) Odrasli: milijarna tbc, ili ruptura tuberkula u CNS (stara infekcija) Najviše zahvaćene bazalne meninge Mononuklearni upalni odgovor

Klinička slika: subakutni tijek Tbc meningitis Klinička slika: subakutni tijek 1. tjedan: uglavnom opći + oskudni meningealni simptomi Vrućica (ako je subfebrilna može ostati nezapažena) nesanica, gubitak teka, glavobolja, fotofobija, i dr... 2. tjedan: meningealni + neurološki simptomi vrućica Znaci podražaja meninga, bolan izraz lica pospanost, dezorijentacija, patološki neurološki refleksi kljenuti kranijalnih živaca (okulomotori) drugi žarišni neurološki znaci (epi, hemiplegija, i dr…)

Žarišni neurološki simptomi: Tbc meningitis Klinička slika 3. tjedan: progresija neuroloških simptoma sopor, koma Smrt unutar 5-8 tjedana Žarišni neurološki simptomi: Odsutni: bolja prognoza, moguće uspješno liječenje obično u razdoblju 1. tjedna bolesti Prisutni: česte trajne neurološke sekvele

Pregled CSL: “virusna citologija, bakterijska biokemija” Tbc meningitis Pregled CSL: “virusna citologija, bakterijska biokemija” Leukociti: nekoliko stotina/mm3 obično ispod 500 pretežno limfociti Bjelančevine: povišene obično iznad1000mg/mm3 Glukoza: snižena ispod 2,5mmol/L Latati: povšeni iznad 3 mmol/L

Mikrobiološka dijagnoza Tbc meningitis Mikrobiološka dijagnoza Mikroskopija sedimenta CSL bojanje po Ziehl-Neelsen približno 1/3 pozitivna Kultura CSL Veliki uzorak (~10ml) PCR u CSL osjetljivost ~60% visoka specifičnost

Ostala dijagnostika PPD- obično pozitivan Tbc meningitis Ostala dijagnostika PPD- obično pozitivan γ-interferonski test pozitivan RTG pluća pozitivan na tbc u gotovo sve djece samo u 50% odraslih CT ili MR mozga obratiti pažnju na tuberkulome

Liječenje ATL/12 mjeseci Kortikosteroidi/6-8 tjedana, radi: Tbc meningitis Liječenje ATL/12 mjeseci Pirazinamid+ Rifampicin + Izoniazid/2 mjeseca potom Rifampicin + Izoniazid/10 mjeseci Kortikosteroidi/6-8 tjedana, radi: redukcije upale bazalnih meninga, i sprječavanja hidrocefalusa

VIRUSNI MENIGNITISI Meningitis serosa virosa (MSV) Meningitis aseptica

Uzročnici Najčešći: Echo i Coxackie virusi Rijeđi Virusni meningitisi Uzročnici Najčešći: Echo i Coxackie virusi Fekolno-oralni prijenos, ljetna sezona, epidemije među djecom Rijeđi Virus mumpsa (i bez parotitisa) HSV 1 i 2 (primoinfekcija i rekurijaćući meningitisi) Vrlo rijetki Virus limfocitarnog koriomeningitisa (kontakt s miševima) EBV i CMV (primoinfekcija) HIV (akutni retroviralni sindrom)

Klinička slika Glavobolja, povraćanje i fotofobija Virusni meningitisi Klinička slika Glavobolja, povraćanje i fotofobija Znaci podražaja meninga (zakočen vrat, i dr.) Bez simptoma encefalitisa nema poremećaja svijesti nema žarišnih neuroloških simptoma ponekad osip kod enterovirusa

Prognoza Enterovirusni : dobra prognoza Ostali virusi Virusni meningitisi Prognoza Enterovirusni : dobra prognoza prolaze unutar 7-10 dana !! hipo- ili agamaglobulinemija: encefalitis i opća bolest Ostali virusi većinom spontano prolazi mogu se komplicirati encefalitisom i u zdravih osoba

Dijagnoza: LP i pregled CSL Virusni meningitisi Dijagnoza: LP i pregled CSL Izgled CSL: bistar ili opalescentan Leukociti: 100-1000/mm3 , pretežno Ly prvih 12 sati bolesti moguća neutrofilija treba ponoviti LP za 12-24 sata Bjelančevine: normale ili malo povišene (≈1g/L) Glukoza normalna Kultura: sterilna

Dijagnoza: dokaz uzročnika Virusni meningitisi Dijagnoza: dokaz uzročnika PCR na virusnu RNK ili DNK za HSV- većina većih bolnica ga ima za Enteroviruse- nije široko dostupan Kultura virusa i serološka dijagnostika Rijetko se rade (naknadna dijagnoza)

Liječenje HSV: aciklovir 10-14 dana Virusni meningitisi Liječenje HSV: aciklovir 10-14 dana IV do smirivanja bolesti, potom PO rekurirajući meningitis: profilaksa aciklovirom nije od koristi Ostali virusi: samo simptomatska terapija analgetici nije nužno bolničko liječenje

VIRUSNI ENCEFALITISI

HERPES SIMPLEKSNI ENCEFALITIS

Patogeneza i patologija HSV encefalitis Uzročnici HSV-1 : prijenos kontaktom (slina) HSV 2 : prijenos spolnim putem Patogeneza i patologija Dolaze u SŽS hematogeno (primoinfekcija) iIi retrogradno aksonalno (ganglij V. moždanog živca) Nekrotizirajuća upala: temporalni i frontalni režanj pojava krvi u likvoru

Klinička slika Naglo- temperatura, glavobolja, povraćanje HSV encefalitis Klinička slika Naglo- temperatura, glavobolja, povraćanje Simptomi encefalitisa: poremećaji svijesti- do kome konvulzije hemipareza/plegija mentalna oštećenja Ako je bolest teška: često trajna neurološka oštećenja

Dijagnoza Klinička slika (simptomi encefalitisa) EEG, CT i MR mozga: HSV encefalitis Dijagnoza Klinička slika (simptomi encefalitisa) EEG, CT i MR mozga: abnormalnosti temporalnog režnja Pregled likvora (lumbalna punkcija): Serozni CSL Ponekad hemoragičan (nekroza mozga!)

Dokaz uzročnika PCR: nalaz virusne DNK u likvoru Biopsija mozga: HSV encefalitis Dokaz uzročnika PCR: nalaz virusne DNK u likvoru nalaz je gotov isti dan Biopsija mozga: PCR (brže) ili kultura virusa iz uzorka elektronska mikroskopija Serološki: dokaz protutijela na virus naknadna dijagnoza

Liječenje Antivirusni lijek: aciklovir/14-21 dan IV HSV encefalitis Liječenje Antivirusni lijek: aciklovir/14-21 dan IV Potporno (simptomatsko) liječenje Smanjivanje edema mozga Kortikosteroidi, manitol, diuretici Hiperventilacija Antikonvulzivna terapija Femiton Umjetna respiracija ako zataji disanje za redukciju edema mozga

KRPELJNI MENINGOENCEFALITIS (KME)

KME Uzročnik Virus krpeljnog meningoencefaltisa Jedan je brojnih Arbovirusa (airborne virus) Rezervoar: divlje životinje Prenose ih artopodi (hematofagni insekti). krpelji, komarci Proširenost : srednja Europa Hrvatska: Sjeverno od Save Gorski Kotar i Lika

KME Patologija Upala motornih neurona: Rijetko difuzna upala mozga vratni dio leđne moždine produžena moždina motorna kora mozga Rijetko difuzna upala mozga Kljenuti mišića ramenog obruča

Klinička slika: dvije faze KME Klinička slika: dvije faze 2.faza 1.faza meningitis + encefalitis 0C -glavobolja -povraćanje -fotofobija -zakočen vrat samo opći simptomi 40 -motorne kljenuti -tremor -poremećaji svijesti 39 latencija 38 Inkubacija bez simptoma 37 10-12 d 4- 8 d dani

KME Dijagnoza Klinička slika: Epidemiološki podaci: meningoencefalitis s kljenutima ruku + Epidemiološki podaci: boravak u prirodi + ubod krpelja Pregled CSL: serozna upala Dokaz uzročnika (naknadno): Serološki: nalaz protutijela u CSL i krvi Izolacija virusa iz CSL (rijetko se radi)

KME Liječenje: samo simptomatsko Prevencija: Preekspozcijska: cijepljene inaktiviranim virusom šumari, pasionirani izletnici Postekspozicijska: specifični imunoglobulin učinkovita prva 4 dana nakon uboda Pregled i skidanje krpelja isti dan nakon izleta u prirodu

BJESNOĆA (rabies, lyssa)

BJESNOĆA Uzročnik: Rabies virus, izgled metka Izvor infekcije: bolesna životinja domaće- pas i mačka divlje- vuk i lisica Prijenos: preko životinjske sline ugrizom kroz druge ozljede na koži npr. kad lovac dere kožu ulovljene lisice

Patogeneza Inkubacija - duga 20-70 dana BJESNOĆA Descenzija virusa kroz živce u: -oči, slinovnice -koža, drugi organi Infekcija mozga i med.spinalis Patogeneza Ascenzija kroz med.spinalis Inkubacija - duga 20-70 dana Replikacija u stražnjem gangliju Tansport kroz senzorne niti živca inokulacija Ulazak virusa u periferni živac Replikacija virusa u mišiću

Upala i nekroze neurona sive tvari mozga BJESNOĆA Patologija Upala i nekroze neurona sive tvari mozga Negrijeva tjelešca u neuronu- karakteristična! nakupina virusa Eozinofilna Negrijeva inkluzija Inkubacija – duga: 20-70 dana

Klinička slika, nakon duge inkubacije (20-70 dana) Početak: BJESNOĆA Klinička slika, nakon duge inkubacije (20-70 dana) Početak: Visoka temperatura, nemir Parestezije oko mjesta ugriza Potom simptomi encefalitisa: nekontrolirani grčevi ždrijela prilikom: pijenja vode: zato strah od vode……..hidrofobija strujanja zraka: strah od zraka…………aerofobija podražaja svjetlom: strah od svjetla….fotofobija Slijede konvulzije, koma, prestanak disanja i rada srca smrtnost 100%

Liječenje: samo simptomatsko Profilaksa BJESNOĆA Liječenje: samo simptomatsko Profilaksa Preekspozicijska: cijepljenje (veterinari) Postekspozicijska: odmah nakon ugriza Oprati ranu sapunom Antirabični Ig: ½ doze oko rane, ½ im. Cijepljenje (5 doza cjepiva)

Klinička slika: hidrofobija i dr. BJESNOĆA Dijagnoza Klinička slika: hidrofobija i dr. Epidemiološki podaci: ugriz životinje Preglede CSL: serozna upala Dokaz virusa Biopsija kože na potiljku: direktna fluorescenca Kultura virusa iz CSL Serološki: protutijela u toku bolesti

VIRUSNI MIJELITISI POLIOMIJELITIS

Poliomijelitis Infekcija prednjih (motornih) rogova leđne moždine Uzročnici: Poliovirusi (tip I, tip II i tip III) Klinika asimetrična mlohava kljenut skeletnih mišića obično nogu

Poliomijelitis Epidemiologija: Fekalno oralni put prijenosa Epidemijska pojava Većinom kratkotrajne vrućica bez drugih simptoma U 1-2% poliomijelitis

Poliomijelitis Patologija Upala i ponekad nekroza motornih neurona prednjih rogova medule spinalis- spinalni oblik najčešće Lijeva i desna strana medule nisu jednako pogođene Motorni neuroni prednjih rogova Neuromuskularna ploča Motorni živci Poprečnoprugasti mišići

Poliomijelitis Patologija Vrlo rijetko još i: jezgre kranijalnih živaca ………. bulbarni oblik veliki mozak ……………………. encefalitički oblik Vrlo rijetko još i:

Patogeneza i klinička slika Poliomijelitis Patogeneza i klinička slika 0C 40 Morbus major= mijelitis pojava mlohavih kljenuti Ponekad simptomi meningnitisa 39 Morbus minor samo temperatura LP: nalaz serozne upale 38 viremija 37 10-12 d 1- 3 d 4- 8 d dani Latencija Inkubacija Razmožavnje virusa u SŽS Razmožavnje virusa limf.tkivu crijeva

Asimetična paraliza noge zbog poliomijelitisa atrofija zahvaćene noge

Poliomijelitis Dijagnoza Klinička slika: Serozni CSL = virusna upala asimetrične mlohave kljenuti bifazičnost (morbus minor i major) ako postoje Serozni CSL = virusna upala Dokaz uzročnika PCR (likvor) Izolacija virusa (likvor, stolica) Serološki: 4-struki porast serumskih protutijela

Poliomijelitis Liječenje: simptomatsko Prevencija: Bulbarni oblik: održavanje disanja Pareze: rana fizikalna terapija, čim postane afebrilan paralize su obično nepopravljive Prevencija: cijepljenje inaktiviranim (mrtvim) poliovirusom (IPV) dojenčad ………. 3 doze u 2.g života …… 1 doza prvi razred OŠ .. 1 doza