مالاریا جنس پلاسمودیوم: مالاریا شایعترین بیماری انگلی دنیا است. سالانه 500 ـ 300 میلیون نفر به آن مبتلا می شوند (80 درصد در کشورهای آفریقایی) و هر ساله 2ـ 1 میلیون نفر جان خود را به علت ابتلا به آن از دست می دهند (80 درصد بچه های زیر 5 سال).

انکلهای مالاریای انسانی گونه هایی از جنس پلاسمودیوم و از رده ی اسپوروزوا هستند که چرخه ی غیرجنسی (شیزوگونی) آنها در گلبول های قرمز مهره داران و چرخه ی جنسی (اسپوروگونی) آنها در پشه ها صورت می گیرد. مالاریا، پالودیسم، تب گرمسیری و تب نوبه اسامی دیگر این بیماری هستند.

چرخه زندگی

پلاسمودیوم فالسیپاروم بالاترین میزان انگل در خون (پارازیتمی) را ایجاد می کند و گاهی 40ـ 10% گلبول های قرمز را آلوده می کند. پلاسمودیوم ویواکس و پلاسمودیوم اوواله ترجیحا سلول های جوان را مورد حمله قرار می دهند، پلاسودیوم مالاریه انطباق ویژه ای با سلول های رسیده و پیرتر دارد در حالیکه پلاسمودیوم فالیسپاروم، سلول ها را در هر سنی آلوده می کند.

پلاسمودیوم ویواکس شایع ترین گونه پلاسمودیوم در ایران است. شکل رینگ جوان پلاسمودیوم مالاریه شبیه به پلاسمودیوم ویواکس ولی انگل کوچکتر، نامنظم تر و متراکم و سیتوپلاسم آن آبی تر است. تروفوزوئیت در حال رشد مالاریه دارای دانه های خشنی با رنگدانه قهوه ای تیره یا سیاه بوده و ممکن است به صورت نواری در داخل سلول دیده شود.

عود تأخیری پلاسمودیوم ویواکس و مالاریه احتمالا ناشی از برخی اشکال انگل در سلو لهای کبدی هستند که به صورت خفته باقی مانده و سپس رشد خود را ازسر می گیرند . اشکال خفته ی کبدی هیپنوزوایت نام دارند.

در عفونتهای ناشی از پلاسمودیوم مالاریه که به خوبی درمان نشده اند انگل به مقدار کم می تواند 30 ـ 25 سال در خون محیطی باقی بماند. حتی با وجود عودهای مکرر، عفونتهای ناشی از پلاسمودیوم ویواکس در طی 4ـ 3 سال از بین می روند

سیاهپوستان آفریقا که اغلب فاقد آنتی ژن دافی می باشند به عفونت تجربی و طبیعی با پلاسمودیوم ویواکس مقاوم هستند. وجود اختلال هموگلوبین داسی شکل نوعی از مقاومت به پلاسمودیوم فالسیپارم می باشد که گرچه مانع از عفونت نمی شود اما سبب محدود کردن عفونت شدید و کشنده می شود.

چرخه ی اسپوروگونی در پشه 17ـ 10 روز طول می کشد. انتقال مالاریا از راههای دیگر نظیر انتقال خون، سرنگ آلوده و یا از طریق جفت نیز صورت می گیرد. اغلب موارد مالاریای ناشی از انتقال خون در مناطق معتدل، ناشی از پلاسمودیوم مالاریه بوده است. یکی از راههای نادر انتقال مالاریا، عفونت مادرزادی است که ممکن است توسط تمام گونه ها ایجاد شود.

دوره ی نهفته ی بیماری که معمولا از 30 ـ 9 روز متغییر است گاهی چندین ماه به طول می انجامد. بعضی از سوشهای پلاسمودیوم ویواکس در برخی مناطق جغرافیایی ، دوره ی نهفته ای در حدود 10 ماه دارند. طول دوره کمون در پلاسمودیوم ویواکس و اوال 10 تا 17 روز، در پلاسمودیوم مالاریه 18 تا 40 روز و در پلاسمودیوم فالسیپاروم 11 ـ 8 روز است.

همزمان با افزایش تعداد انگل، فرد آلوده نشانه های عمومی مختلفی نظیر سردرد ، رخوت، دردهای مبهم استخوانی و مفصلی، احساس لرز و تب را از خود بروز می دهد.

فواصل بین حملات تب معرف زمان لازم برای رشد اشکال غیر جنسی، از ورود مروزوئیت به داخل گلبول قرمز تا پاره شدن شیزونت است. این فاصله برای پلاسمودیوم ویواکس، پلاسمویوم اوواله و پلاسمودیوم فالسیپاروم 48 ساعت و برای پلاسمودیوم مالاریه 72 ساعت است.

طول چرخه کبدی در مورد پلاسمودیوم فالسیپاروم، ویواکس، اووال و مالاریه به ترتیب 5/5، 8، 9 و 15 روز طول دوره اسپوروگونی به ترتیب 14ـ 12 روز در فالسیپاروم، 12 ـ 8 روز در ویواکس و 35 روز در مالاریه می باشد.

بر این اساس مالاریای ویواکس « سه یک خوش خیم» فالسیپاروم « سه یک بدخیم» مالاریای ناشی از پلاسمودیوم مالاریه « چهار یک» نامیده می شود.

از عوارض مزمن بیماری مالاریا می توان به بزرگی طحال مناطق گرمسیری، لنفوم بورکیت و همینطور سندرم نفروتیک اشاره نمود. بزرگی طحال مناطق گرمسیری و سندرم نفروتیک ناشی از کمپلکسهای ایمنی می باشند. سایر عوارض که دال بر وجود مالاریای شدید هستند عبارتند از:

مالاریای مغزی (سردرد شدید، تشنج، خواب آلودگی، کوما) ، اسیدوز متابولیک (افزایش سطح لاکتات سرم و اختلال گازهای خون شریانی، نفس تند و عمیق).

کم خونی شدید ، نارسایی کلیه (کاهش برون ده ادراری)، ادم ریوی (تنگی نفس، سرفه کف آلود، کبودی)، کاهش قند خون ، مالاریای سرد ( کاهش فشار خون، کاهش سریع درجه حرارات بدن، کاهش سطح هوشیاری) ، انعقاد منتشر داخل عروقی (DIC) (خونریزی شدید از لثه ها، بینی و دستگاه گوارش)، تب پیشاب سیاه (همولیز به علت ایمنی، دفع هموگلوبین در ادرار) و اسهال خونی.

تشخیص تشخیص قطعی مالاریا با شناسایی میکروسکوپی انگل در گسترش خونی صورت می گیرد. گامتوسیت گونه های مختلف ممکن است به طور مداوم در خون حضور داشته باشند ولی گامتوسیت پلاسمودیوم فالسیپاروم تا 10 روز پس از شروع نشانه های بیماری دیده نمی شود.

گسترش نازک خون حداقل باید 15 دقیقه مورد بررسی قرار گیرد، در حالی که جستجوی 5 دقیقه ای گسترش ضخیم، در صورت وجود انگل، آن را مشخص خواهد کرد. گسترش ضخیم مفیدترین روش جستجوی انگل مالاریا است.

Types of Serological Assays Malaria Antibody Detection Indirect Fluorescent Antibody Enzyme immunoassays Antigen Detection Immunochromatographic

+ = Antigen Patient’s serum Antigen-antibody contains specific complex and non-specific antibodies + = Antigen-antibody complex Antigen

Indirect Fluorescent Antibody (IFA)

Quantitative Buffy Coat (QBC ®) Useful for screening large numbers of samples Quick, saves time In the QBC technique, approximately, 50 microlitres of whole blood was taken into a capillary tube coated with acridine orange and fitted with a cap.

A plastic float was inserted inside the tube and then spun in the QBC microhaematocrit centrifuge at 12000 rpm for 5 minutes Due to acridine orange, the malarial parasite stains green (DNA; nucleus) and orange (RNA; cytoplasm).

The tube is examined in the region between the red blood cells and granulocytes and within the granulocytes and mononuclear cell layer, where parasites are most abundant.

main disadvantages 1-Species identification and 2-quantification difficult 3-Requires centrifuge, special stains

Malaria Antigen Detection Immunologic assays to detect specific antigens Commercial kits now available as immunochromatographic rapid diagnostic tests (RDTs), used with blood P. falciparum histidine-rich protein 2 (PfHRP-2) parasite LDH (pLDH)

Monoclonal and polyclonal antibodies used in antigen (Ag) capture test Species- and pan-specific Ab Cannot detect mixed infections Cross reactivity with rheumatoid factor reportedly corrected

Detection of Plasmodium antigens: pLDH (parasite lactate dehydrogenase)

Detection of Plasmodium antigens A: HRP-2 (histidine-rich protein 2) B: pLDH (parasite lactate dehydrogenase C: HRP-2 (histidine-rich protein 2)

Polymerase Chain Reaction (PCR) DHFR Gene (dihydrofolate reductase-thymidylate synthase ) Molecular technique to identify parasite genetic material Uses whole blood collected in anticoagulated tube (200 µl) or directly onto filter paper (5 µl)

100% DNA is extracted 10% blood volume used in PCR reaction

Polymerase Chain Reaction (PCR) Threshold of detection 0.1 parasite/µl if whole blood in tube 2 parasites/µl if using filter paper Definitive species-specific diagnosis now possible Can identify mutations – try to correlate to drug resistance Parasitemia not quantifiable May have use in epidemiologic studies Requires specialized equipment, reagents, and training

Sensitivity of Tools for Diagnosis of Malarial Infection Most sensitive: Antibody detection PCR Blood film examination

Diagnosis of Untreated Acute Malaria Blood film examination PCR

Diagnosis of Treated Recent Malaria Serology Blood film examination PCR

Diagnosis of Chronic Malaria Screen with serology If IFA positive: May do blood film examination May do PCR

Mass Screening for Malaria in Populations for Resettlement Blood smear examinations to detect asymptomatic parasitemia Not useful for predicting individual risks undetectable parasitemias dormant liver phase parasites Can be used to make a decision about the need for mass treatment of the entire group

Other tests Rapid reduction in level of hemoglobin is seen in falciparum malaria and less than 7 g/ dl should be a warning. Leukocytosis is vary from low to high, and neutrophilic leukocytosis is common in severe malaria with or without associated bacterial infection.

Thrombocytopenia is common in P. falciparum and P. vivax malaria Hypoglycemia is a common problem encountered in malaria Hyperbilirubinemia is common in malaria, particularly due to hemolysis Serum albumin levels may be reduced, some times markedly.

Hyponatremia is common and needs careful management. Prothrombin time and partial thromboplastin time are elevated in 20% of patients with cerebral malaria

درمان درمان مناسب برای تمام عفونتهای ناشی از گونه های غیر پلاسمودیوم فالسیپاروم و نیز عفونتهای حساس به داروی ناشی از این گونه که در آن حال بیمار چندان وخیم نباشد، کلروکین فسفات خوراکی است که یک ترکیب 4ـ آمینوکینولین می باشد.

در بیماریهای شدید ناشی از گونه های حساس به داروی پلاسمودیوم فالسیپاروم و یا در موارد استفراغ غیرقابل کنترل، ممکن است تجویز کینیدین گلوکونات وریدی لازم باشد. برای جلوگیری از عودهای ناشی از پلاسمودیوم ویواکس و اوواله یک درمان ریشه ای با پریماکین فسفات که یک 8 ـ آمینوکینولین می باشد لازم است این دارو هیپنوزوئیت های کبدی پلاسمودیوم ویواکس و اوال را از بین برده و جلوی عود بیماری را می گیرد.

برای درمان پلاسمودیوم فالسیپاروم مقاوم به کلروکین بعضی اشکال ترکیبی درمان مورد نیاز است. در موارد مقاومت به کلروکین 3 قرص فانسیدار به صورت یک جا خورده می شود. این دارو تلفیقی از پریمتامین و سولفادوکسین می باشد. در صورت مقاوم بودم انگل به فانسیدار از ترکیب داکسی سیکلین یا تتراسیکلین با کینین و در صورت موثر نبودن از داروهای مشتق از آرتمی سینین استفاده می شود. کینین، کینیدین، کلروکین و مفلوکین داروهای شیزونت کش خونی و گامتوسیت کش هستند.

مقاومت دارویی RI خفیف ترین شکل مقاومت، با پاک شدن اولیه ی انگل از خون و سپس بازگشت آن در عرض یک ماه پس از شروع درمان مشخص می شود. RII بیانگر کاهش تعداد انگل در خون پس از شروع درمان ولی عدم پاک شدن خون و افزایش مجدد تعداد انگل است.

در RIII، شدیدترین شکل مقاومت ، در طی درمان تعداد انگلها در خون نه تنها تغییر مهمی نمی کند بلکه افزایش هم نشان می دهد. در مقاومت سطح RI می توان کلروکین را مجددا تجویز کرد. در تمام سطوح مقاومت می توان از داروهای سطوح بالاتر مثل فانسیدار استفاده کرد.

همه گیر شناسی شاخص طحال، معرف درصد کودکان بین 9ـ 2 ساله ی دارای طحال بزرگ است. شاخص انگلی یک جمعیت عبارت از درصد کوکان 9ـ 2 ساله ای است که در یک گسترش ضخیم خون آنها پلاسمودیوم دیده شود. کودکان به ویژه افراد بسیار کم سن در مناطق بسیار اندمیک، شاخص انگلی بسیار بالاتری نسبت به بزرگسالان نشان می دهند.

در ایران 2 منطقه عمده مالاریا وجود دارد: منطقه شمال رشته کوههای زاگرس و منطقه جنوب آن. در منطقه شمال پس از عملیات مبارزه سال 1950 مالاریا کنترل شده، و انتقال محلی اغلب صورت نمی گیرد و در صورتی که صورت بگیرد به شکل تجمعات کوچک بیماری می باشد.

اغلب موارد مالاریا در این مناطق مربوط به بیمارانی می باشد که از سایر نقاط به این محل وارد شده اند. سرمای هوا همراه با کوتاه بودن عمر پشه ها و عدم مقاومت به حشره کش ها و زیر ساخت های بهتر اجتماعی و اقتصادی از علل عمده کنترل مالاریا در شمال زاگرس هستند.

در منطقه جنوب شرایط مساعدتر آب و هوایی، مقاومت پشه ها به حشره کش ها، طولانی بودن فصل انتقال و فعالیت آنها( حتی تا 12ـ 10) تنوع و مقاومت ناقلین و سطح اجتماعی و اقتصادی و بهداشتی پایین همه سبب شده اند که مالاریا به پناهگاه خوبی دست پیدا کرده باشد.

در بخش غربی یعنی از بندرعباس به سمت بوشهرو فارس مالاریا کنترل شده است اما در مناطق شرقی یعنی جنوب استان سیستان و بلوچستان، شرق استان هرمزگان و جنوب استان کرمان (کهنوج و جیرفت) هنوز مشکل مالاریا وجود دارد.

در ایران 15 گونه مختلف از پشه آنوفل وجود دارد که 7 گونه آنها قادر به انتقال بیماری مالاریا می باشدآنوفل انوفل استفنسی پشه ناقل غالب در ناحیه جنوبی زاگرس می باشد. تعداد موارد سالانه مالاریا درایران تقریبا ثابت و بین 50 تا 100 هزار است. بر اساس شاخص انگلی می توان مناطق مختلف را به شکل هیپواندمیک (کمتر از 10 درصد)، مزواندمیک (11 تا 50 درصد) و هیپرآندمیک75-50 در صد طبقه بندی کرد.

پیشگیری دستکاری محیط زیست: خشک کردن مردابها و سایر اماکن تخمگذاری پشه ها جهت گرفتن منابع آب از پشه و عدم امکان تخمگذاری. مبارزه بالاروپشه: جهت این کار اغلب نفت و ترکیبات نفتی در مردابها و محل تخمگذاری پشه ریخته می شود که سبب آلودگی فراوانی می شود.

روشهای مبارزه زیستی: شامل استفاده از ماهی گامبوزیا می باشد که لاروپشه را می خورد، البته این ماهی، تخم سایر ماهیها را نیز می خورد وسبب به خطر انداختن نسل آنها می شود. نوعی باکتری به نام باسیلوس اسفریتوس سمی تولید می کند که سبب مرگ لاروپشه می شود. مبارزه با پشه بالغ: سم پاشی به دو روش صورت می گیرد.

سم پاشی ابقایی اماکن انسانی: که سم حدود 2 تا 6 ماه رو ی سطوح باقی می ماند و در ایران بخصوص از سموم آیگون و دایگون استفاده می شود. سم پاشی هوایی چندان موثر نیست. در ایران آنوفل استنفنسی نسبت به بسیاری از حشره کشها نظیر DDT(دی کلرو دی فنیل تری کلرو اتان)، مالاتیون و دیلدرین مقاومت پیدا کرده است.

دانستن اندوفیل یا اگزوفیل بودن پشه درمبارزه با آن بسیار مفید می باشد چرا که سمپاشی منزل در مورد پشه های اگزوفیل چندان مفید نیست. استفاده از پشه بند: استفاده گسترده از پشه بند به خصوص مواردی که با سم پیرتروئید آغشته باشد در کشورهای آفریقایی بسیار مفید است.