Cost- Effectiveness Analysis 19 Farid Abolhassani

Learning Objectives After working through this chapter, you will be able to: Compare final and intermediate health outcomes and process measures Define cost-effectiveness ratio, the costs included in the ratio and the outcomes included in the ratio Describe the process of allocation of a health care budget using cost-effectiveness league tables

Key Terms Cost-effectiveness league tables A ranking of interventions according to cost per unit of health outcomes. Disability Adjusted Life Years (DALYs) A measure of health based not only on the length of a person’s life but also their level of ability (or disability). Incremental cost-effectiveness ratio (ICER) The ratio of the difference in costs between two alternatives to the difference in effectiveness between the same two alternatives. Intermediate health outcome A short-term measure of outcome known to be associated with a long-term outcome. Process measures Measures of the activities carried out by health care providers such as admission rates and length of hospital stay. Quality Adjusted Life Years (QALYs) A year of life adjusted for its quality or its value. A year in perfect health is considered equal to 1.0 QALY

Definition Cost-effectiveness analysis (CEA) is a method of economic evaluation where the value of the resources spent on an intervention is compared with the quantity of health gained as a result.

Measures of Health Consequences Health outcomes – reduction in mortality and improvement in health status; Intermediate health outcomes – such as a change in blood pressure, lipid profile, of HbA1C Process measures – such as the proportion of heart attack patients given the thrombolytic agents;   Quality Adjusted Life Years (QALYs) – that combine quantity of survival with quality of life; Disability Adjusted Life Years (DALYs) – that combine quantity of survival with level of disability.

QALYs Health-related Quality of Life Perfect Health 1 With program A B Health-related Quality of Life Quality-Adjusted Life Years Gained Without program Death 1 Death 2 Duration (Years)

EuroQol Classification System Mobility Self-care Usual activities Pain/discomfort Anxiety/depression Scores: No problems Moderate problems Extreme problems

EuroQol Scoring Formula (TTO) Mobility b1 Self-care b2 Usual activity b3 Pain/ discomfort b4 Anxiety/ Depression b5 1 2 0.069 0.104 0.036 0.123 0.071 3 0.314 0.214 0.094 0.386 0.236 u = 1 - C – b1 – b2 – b3 – b4 – b5 – N3 C = 0.081 N3 = 0.269

DALYs Health-related Quality of Life Perfect Health Perfect Health With program A B Disability-Adjusted Life Years Saved Health-related Quality of Life Without program 1 Death 1 Death 2 Expected Death Duration (Years)

Determinants of Burden Frequency Intensity Fatal outcomes Non-fatal outcomes

The currency used to estimate burden Lost Years

The Concept of DALYs DALYs = YLL + YLD Disability Years of Years Adjusted Life Lived with Life Lost Disability Years Mortality Morbidity

The Concept of YLL Age group Standard LE Number of deaths Years of life lost ..... 145656 63 2312 20-24 225446 58 3887 25-29 239136 53 4512 30-34 255408 48 5321 35-39 ...... 2760987 Total YLL

The Concept of YLD A B C YLD Incident cases Disability weight Duration Non-fatal outcome 2219.7 453 0.7 7 A 41.76 348 0.2 0.6 B 1488.38 945 0.45 3.5 C 3749.84 Total YLD

Value Concerns in DALYs Expected lost life Disability weight Discounting Age weighting

When to Use which Analytic Technique Indication Cost-Effectiveness Analysis Comparing programs that have the same outcomes Cost-Utility Analysis Comparing programs that have multiple outcomes related to both quantity and quality of life Cost-Benefit Analysis Comparing programs that have heterogeneous impacts on welfare مورد استفاده ي هر يك از اين تكنيك ها هم در همين جا بايد ذكر شود. تحليل هاي دوم و سوم، و خصوصاَ تحليل سوم، مبتني بر اقتصاد رفاه هستند. هدف از اين تحليل افزايش خالص منفعت يا benefit است. در حالي كه هدف از تحليل دوم حد اكثر كردن سلامتي است كه با مأموريت نظام تندرستي تناسب دارد.

Possible Outcome in the Two-alternative Case Effectiveness of A vs. B Cost of A vs. B More Same Less ? B A A or B

A or B? Program A B Lives saved (E) 1382 1723 Cost (C) 1812 2622 C/E ratio 1.31 1.52 نكته اي كه در اين جدول است اين است كه برنامه ي B از برنامه ي A از هزينه تأثير بيشتري برخوردار است. مسأله اين است كه اگر از برنامه ي B به برنامه ي A برويم هزينه ي يك زندگي كه حفظ مي شود از 31/1 به 52/1 افزايش نمي يابد بلكه حركت از B به A يعني پذيرش حفظ يك جان جديد به قيمت 38/2 دلار. فقط در صورتي مي توان از B به A رفت كه بتوانيم براي حفظ يك جان بيشتر اين مبلغ را بپردازيم. در غير اين صورت بايد به برنامه ي B رضايت داد.

Incremental Analysis Program A B Incremental B-A Lives saved (E) 1382 1723 341 Cost (C) 1812 2622 810 C/E ratio 1.31 1.52 2.38 نكته اي كه در اين جدول است اين است كه برنامه ي B از برنامه ي A از هزينه تأثير بيشتري برخوردار است. مسأله اين است كه اگر از برنامه ي B به برنامه ي A برويم هزينه ي يك زندگي كه حفظ مي شود از 31/1 به 52/1 افزايش نمي يابد بلكه حركت از B به A يعني پذيرش حفظ يك جان جديد به قيمت 38/2 دلار. فقط در صورتي مي توان از B به A رفت كه بتوانيم براي حفظ يك جان بيشتر اين مبلغ را بپردازيم. در غير اين صورت بايد به برنامه ي B رضايت داد.

More Than Two Mutually Exclusive Alternatives Effect M L J K علت آن كه H در محل تلاقي دو محور مختصات قرار داده شده آن است كه هزينه و تأثير ساير مداخله ها نسبت به H سنجيده مي شود. بدين ترتيب تكليف I نيز روشن مي شود. I نسبت به H هزينه كمتري دارد و لذا در سوي منقي محور هزينه قرار گرفته است. خط شكسته ي IJLM پيشتاز كارايي Efficiency Frontier نام دارد و تمام نقاطي كه زير آن قرار دارند در نگاه اول به دليل اين كه از كارايي كمتري برخوردارند حذف مي شوند و تحليل هزينه تأثير بر روي نقاطي كه بر روي خط پيشتاز قرار دارند انجام مي شود. نقطه ي K زير خط JL قرار دارد. تفسير آن اين است كه هر تركيبي از دو مداخله ي J و L نسبت به K از كارايي بيشتري برخوردار است. Dominant I H (status quo) Cost Dominated

Extended Dominance Effect M L K J Cost Dominance Range اگر یک مخلوط متناسب از J و L را اختیار کنیم، یعنی برای مثال 20% از جمعیت مداخله J را دریافت کند و 80% جمعیت مداخله L را دریافت کند، نقطه هزینه تأثیر این مخلوط بر روی خط JL خواهد بود. در محدوه Dominance Range این ترکیب نسبت به مداخله K غالب است. یعنی می توان ترکیبی از دو مداخله J و L را اختیار کرد که بر K غلبه داشته باشد. بنا بر این می توان K را به نفع ترکیبی از J و Lکنار گذاشت. نکته مهم آن است که هر ترکیبی از دو مداخله غالب نیست بلکه ترکیبی غالب است که در محدوده Dominance Range قرار گیرد. Cost

More Than Two Mutually Exclusive Alternatives Effect M L 60000/ QALY J 30000/QALY K علت آن كه H در محل تلاقي دو محور مختصات قرار داده شده آن است كه هزينه و تأثير ساير مداخله ها نسبت به H سنجيده مي شود. بدين ترتيب تكليف I نيز روشن مي شود. I نسبت به H هزينه كمتري دارد و لذا در سوي منقي محور هزينه قرار گرفته است. خط شكسته ي IJLM پيشتاز كارايي Efficiency Frontier نام دارد و تمام نقاطي كه زير آن قرار دارند در نگاه اول به دليل اين كه از كارايي كمتري برخوردارند حذف مي شوند و تحليل هزينه تأثير بر روي نقاطي كه بر روي خط پيشتاز قرار دارند انجام مي شود. نقطه ي K زير خط JL قرار دارد. تفسير آن اين است كه هر تركيبي از دو مداخله ي J و L نسبت به K از كارايي بيشتري برخوردار است. I 15000/QALY H (status quo) Cost

Sensitivity Analysis This involves systematically varying the value of a probability or a cost to identify which variable or cost has the greatest impact on the overall results of the analysis. This helps to identify where additional effort should be placed in getting more precise results. It is important for each analysis to identify which variables are most important to the overall result, and to perform sensitivity analysis on different values of that variable.