ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Пиелонефрит — неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, при котором в процесс вовлекаются почечная лоханка, чашечки и паренхима почки с поражением в первую очередь и в основном межуточной ее ткани. Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах. Женщины молодого, среднего возраста и девочки страдают пиелонефритом в 5 раз чаще, чем мужчины и мальчики.

Этиология В возникновении пиелонефрита играют роль следующие факторы: а/ вид и характер возбудителя инфекции; б/ наличие изменений в почке и мочевых путях, способствующих фиксации в них возбудителя и развитию процесса; с/ пути проникновения инфекции в почку; д/ общее состояние организма и его иммунобиологическая реактивность. Наиболее частными возбудителями пиелонефрита являются кишечная палочка, протей, энтерококк, стафилококк, синегнойная палочка.

Этиология В последние годы при пиелонефрите чаще высевают протей и синегнойную палочку, что объясняется подавлением обычной флоры современными антибиотиками и химиопрепаратами. В ходе лечения изменяются флора и ее чувствительность к антибиотикам. Отсюда вытекает необходимость в повторных посевах мочи и антибиотикограммах. При неблагоприятных условиях — изменении рН мочи, лечении антибиотиками и химиопрепаратами — некоторые микроорганизмы, в основном кишечная палочка и протей, теряют свою оболочку и переходят в так называемые L-формы, или протопласты. Протопласты более устойчивы к внешним воздействиям.

Патогенез Инфекция попадает в почку тремя путями: А/ гематогенным; Б/ восходящим уриногенным по просвету мочеточника; С/ восходящим по стенке мочеточника. Наиболее часто микробы проникают в почку гематогенным путем из очага инфекции в организме, который может располагаться как вне мочевых путей (тонзиллит, фурункулез, инфицированная рана, кариозные зубы и др.), так и в мочевых путях (уретрит, цистит) и половых органах (эпидидимит, простатит, сальпингоофорит и др.).

Патогенез

Классификация Различают первичный и вторичный пиелонефрит. Первичный пиелонефрит наблюдается у 16 %, вторичный — у 84 % больных. Первичный пиелонефрит называют не осложненным, вторичный — осложненным, или обструктивным.

Причины вторичного пиелонефрита Среди факторов, предрасполагающих к заболеванию пиелонефритом, первое место по частоте и значимости занимает обструктивная уропатия, при этом пиелонефрит возникает в 12 раз чаще, чем в случаях без нарушения уродинамики. Основными причинами нарушения оттока мочи являются следующие: А/ препятствие в мочевых путях — врожденное (чаще у детей) или приобретенное сужение мочеточника, нефроптоз, камни, опухоли; Б/ сдавление мочеточников снаружи — опухоли, воспалительные инфильтраты, болезнь Ормонда; С/ функциональные нарушения при повреждении позвоночника.

Причины вторичного пиелонефрита

Функция почки

Классификация По характеру течения процесса пиелонефрит делят на острый (серозный и гнойный) и хронический. В зависимости от того, поражены одна или обе почки, выделяют односторонний и двусторонний пиелонефрит. В зависимости от характера изменений в почечной паренхиме различают следующие формы острого гнойного пиелонефрита: апостематозный пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки. К редким формам острого пиелонефрита относят эмфизематозный пиелонефрит.

Факторы риску осложнений острого пиелонефриту Age Immunosuppressed state Obstruction Infants Diabetes mellitus Foreign body Elderly (> 60 years of age) Sickle cell disease Calculi Anatomic/functional abnormality Transplantation Bladder neck obstruction Polycystic kidney disease Malignancy Posterior urethral valve Horseshoe kidney Chemoradiation Benign prostatic hypertrophy Double ureter HIV infections Neurogenic bladder Ureterocele Corticosteroid use Pregnancy Vesicoureteric reflux Male sex Inappropriate antibiotics

КЛИНИКА Симптоматика острого пиелонефрита во многом зависит от наличия и степени нарушения пассажа мочи. Состояние больного тяжелое, общая слабость, потрясающий озноб с последующим повышением температуры до 39—40 "С и проливным потом, ломящая боль во всем теле, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота, сухой язык, тахикардия.

КЛИНИКА Боли в поясничной области или приступы почечной колики вследствие нарушения оттока мочи из почечной лоханки. На высоте боли возникает озноб, который сменяется сильным жаром и резким повышением температуры тела. Жар сменяется критическим падением температуры тела до субфебрильных цифр, проливным потом. У ослабленных больных, лиц пожилого и старческого возраста, а также при тяжело протекающей инфекции наблюдается картина общего инфекционного заболевания или сепсиса без признаков поражения мочевых органов, картина острого живота, отмечаются признаки, напоминающие менингит, паратиф и др.

Диагностика Анамнез имеет весьма важное значение. Устанавливают время начала заболевания, характер температурных реакций, наличие озноба, тошноты, рвоты и общей слабости, которые в той или иной степени отражают процессы интоксикации и динамику течения воспалительного процесса. Данные объективного осмотра пациента во многом отражают стадию острого пиелонефрита, а также наличие обструкции мочевых путей.

Лабораторная диагностика Гиперлейкоцитоз, увеличение количества нейтрофилов, а через 3 - 5 дней и позже — увеличение СОЭ. Нарастающая анемия свидетельствует об отрицательном течении пиелонефрита и переходе его в стадию гнойного воспаления. При выраженной гнойной интоксикации развиваются патологические изменения в морфологии эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия и др.). Может снижаться альбумин-глобулиновый коэффициент и увеличиваться гипергаммаглобулинемия.

Диагностика Лейкоцитурию выявляют не у всех пациентов с острым пиелонефритом. Она может отсутствовать первые 2—4 дня при необструктивных гематогенных пиелонефритах, если воспалительный процесс локализуется преимущественно в корковом слое почки или при обструкции мочевых путей, когда из блокированной почки моча не поступает в мочевой пузырь. Лабораторная диагностика включает определение бактериурии, чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. При подозрении на сепсис (уросепсис) после бактериемического шока производят посев крови на стерильность.

Ультразвуковое сканирование Данные ультразвукового сканирования во многом зависят от стадии развития воспалительного процесса и состояния уродинамики. Ультразвуковое сканирование широко и эффективно используется как при первичной постановке диагноза, так и в процессе лечения и динамического наблюдения, что особенно важно для выявления различных осложнений.

Ro - методы исследования На обзорных урограммах может быть обнаружено увеличение почки, ограничение или отсутствие ее подвижности (на вдохе и выдохе), ореол разряжения вокруг почки за счет отечной клетчатки, выбухание контура при карбункуле или абсцессе, наличие теней конкрементов, нечеткость контуров большой поясничной мышцы, искривление позвоночника за счет ригидности поясничных мышц и иногда смещение почки.

Ro - методы исследования Экскреторную урографию выполняют при стабильном АД, отсутствии бактериемического шока (коллапса). Исследование позволяет получить важные сведения о функции почек, уродинамике, рентгеновской анатомии почек и мочевых путей. При обструкции мочевых путей выявляют симптомы блокады: почка «белая» или «немая» (нефрограмма), контуры ее увеличены, подвижность ограничена или отсутствует.

Ro - методы исследования

Эндовезикальные исследования Хромоцистоскопия для выявления обструкции мочевых путей.

Дифференциальная диагностика

Лечение Консервативное Инструментальное Оперативное

Лечение

Лечение Катетеризация мочеточника может быть показанной при остром обструктивном пиелонефрите вследствие камня, стриктуры, опухоли и других причин. В фазе серозного воспаления ее выполняют в определенный период для попытки проведения консервативной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. Применение мочеточниковых стентов для восстановления пассажа мочи из почки при остром пиелонефрите ограничено вследствие невозможности контролировать функцию стента и определять диурез из почки, а также в связи с возможным забросом мочи из пузыря в почку за счет рефлюкса.

Лечение Чрескожная пункционная нефростомия может быть использована по определенным показаниям в лечении острых пиелонефритов. Операцию выполняют под ультразвуковым и рентгеновским контролем при соответствующей анестезии.

Острый гнойный пиелонефрит апостематозный пиелонефрит карбункул почки абсцесс почки

Апостематозный пиелонефрит Апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит характеризуется распространением воспалительных инфильтратов из глубины почечной паренхимы по межуточной (перивенозной) ткани на поверхность почки в субкапсулярное пространство по ходу звездчатых вен, что приводит к появлению гнойничков на поверхности почки.

Абсцесс почки Абсцесс почки возникает вследствие гнойного расплавления паренхимы в очаге воспалительной инфильтрации. Чаще абсцесс почки является результатом слияния группы гнойничков при апостематозном пиелонефрите, реже возникает при расплавлении карбункула почки.

Карбункул почки Карбункул почки, как правило, возникает вследствие закупорки конечного артериального сосуда почки микробным эмболом, проникшим из очага воспаления в организм с током крови. При этом нарушается кровообращение на ограниченном участке коркового слоя почки, что приводит к его ишемии и некрозу.

Клиника Высокая температура тела с ознобом, рвотой, бледность кожных покровов, низкое АД, тахикардия, выраженный болевой симптом в поясничной области свидетельствуют чаще о гнойном пиелонефрите. Тем не менее у ослабленных пациентов, особенно в пожилом возрасте, симптомы заболевания могут быть не выражены, несмотря на тяжелый гнойный процесс в почке.

Ro - методы исследования В стадии гнойного воспаления и тем более при формировании карбункулов, абсцесса, развитии паранефрита рентгенологическая симптоматика приобретает характерные изменения: ограничение или отсутствие подвижности почки, ее увеличение, иногда выбухание контура, симптомы сдавления, деформации чашечек, лоханки воспалительным инфильтратом, иногда смещение почки.

Ультразвуковое сканирование Для карбункула почки характерны выбухание ее внешнего контура, неоднородность гипоэхогенных структур, отсутствие дифференциации между корковым и мозговым слоями. При формировании абсцесса в его центре выявляются гипоэхогенные структуры. Иногда наблюдаются уровень жидкости и капсула абсцесса.

КТ

Лечение гнойных пиелонефритов

Лечение апостематозного пиелонефрита Оперативный доступ должен быть адекватным для подхода к почке, полного ее выделения, ревизии и возможного дренирования. Основные этапы и варианты выполнения органосохраняющих операций при остром пиелонефрите следующие: после люмботомии вскрывают паранефральную клетчатку по ребру почки; при блокированной почке она может иметь отек, иногда признаки воспаления. Далее выделяют лоханку и область лоханочно-мочеточникового сегмента.

Лечение карбункула пиелонефрита При наличии карбункулов почки их иссекают. А.М.Войно-Ясенецкий (1985) рекомендует конусовидное их иссечение.

Пиелонефрит беременных Во время беременности острый пиелонефрит наблюдается у 3—5 % женщин, а по данным некоторых авторов, частота этого осложнения беременности увеличивается до 8—11 %.

Пиелонефрит беременных Причинами возникновения острого пиелонефрита беременных являются нарушение тонуса верхних мочевых путей и сдавление нижней трети мочеточников увеличенной маткой, а также асимптоматическая бактериурия.

Этиология E.Coli, Staphylococcus albicans, Clebsiella в беременных женщинах. Ассоциации Proteus и Blue pus bacilli чаще находят в послеродовом периоде.

Диагностика Обьетивное исследование Лабораторное исследование Хромоцистоскопия УЗИ

Хромоцистоскопия

УЗИ При пиелонефрите беременных могут быть выявлены признаки обтурации мочевых путей: увеличение почки, расширение чашек и лоханки. Однако по мере развития воспаления любого генеза и нарастания интерстициального отека эхогенность паренхимы почки увеличивается, лучше дифференцируются ее корковый слой и пирамиды.

Лечение Позиционная терапия Спазмолитики Антибиотики не токсические для плода Дезинтоксикационная терапия Операция при гнойных формах

Лечение

ТУБЕРКУЛЕЗ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Туберкульоз За годы, прошедшие после открытия Р.Кохом возбудителя туберкулеза, выделено множество видов туберкулезных микобактерий, и все же главными остаются микобактерии человеческого и бычьего типов. К 1974 г. было известно уже около 30 видов микобактерий туберкулеза .

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Выделяют общие и местные симптомы туберкулеза мочевой системы. К общим симптомам относят изменения общего состояния больных, повышение температуры тела и артериальную гипертензию. Местные симптомы подразделяют на субъективные (боль и расстройства акта мочеиспускания) и объективные (физикальные признаки, изменения мочи).

ДИАГНОСТИКА Пальпируемая почка обнаруживается у 8 % больных, болезненность при пальпации в почечной области — у 27 %, положительный симптом Пастернацкого — у 34 %, специфические изменения в половых органах — у 31 % больных мужского пола.

Классификация В ней отражены: 1) клинико-рентгено-логические формы; 2) эпидемиологическая характеристика; 3) функциональное состояние пораженного органа; 4) характеристика течения туберкулезного процесса; 5) локализация; 6) осложнения. 1 ст. – недеструктивный (инфильтративный); 2 ст. – начальная деструкция: папиллит или небольшие до 1 см каверны; 3 ст. – ограниченная деструкция: каверна больших размеров или поликавернозный туберкулез в одном сегменте; 4 ст. – тотальная или субтотальная деструкция (поликавернозный туберкулез 2 сегментов, туберкулезный пионефроз.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА Пиелография и экскреторная урография

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ Целью химиотерапии больного туберкулезом является: подавление размножения микобактерий туберкулеза и предупреждение их распространения в организме; прекращение бактериовыделения во избежание возможного заражения здоровых лиц; достижение состояния клинического излечения с минимальными функциональными потерями и остаточными изменениями; предупреждение рецидива болезни.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ