1. РАК ПОЧКИ

2.  За период с 1989 по 1993 г. число вновь выявленных больных злокачественными новообразованиями различных органов увеличилось на 27,2 %. Опухоли почки также имеют тенденцию к быстрому увеличению.  При сравнении заболеваемости раком почки в России и в США за 1992 г. отмечена следующая тенденция:  в России выявлено почти 9000 больных, в США — 26 500,  в том числе с IV стадией заболевания в России — 4500 (50 %) больных, а в США — 9000 (40 %).

3. РАК ПОЧКИ  Впервые опухоль почки была описана в 1833 врачом Grawitz, и по сегодняшний день носит название Grawitz`s tumor,гипернефрома или светлоклеточная карцинома.

4. ЭТИОЛОГИЯ  Предложено много теорий его происхождения, но до настоящего времени нет единой и общепринятой.  Обсуждалось влияние на развитие опухоли наследственности, травмы, хронического воспалительного процесса, аномалии развития.  Исследования, проводимые с источниками лучевой энергии, также показали возможность развития рака почки под ее воздействием.  Влияние химических препаратов.  Имеются и клинические наблюдения о канцерогенном воздействии некоторых радиоактивных веществ.

5. РАК ПОЧКИ  В настоящее время принято считать, что источником роста рака почки является эпителий почечных канальцев.  Экспериментальные исследования находят некоторое подтверждение взаимосвязи рака почки с эндокринной системой и в клинической практике.  О возможных эндокринных нарушениях у больных раком почки говорят такие факты, как появление гинекомастии у мужчин и гирсутизма у женщин, полицитемия, нарушения функции половой сферы и ряд других.

6. КЛАССИФИКАЦИЯ  Впервые стадийную классификацию рака почки предложил и описал Flocks and Kadesky в 1958, а позднее модифицирована Robson в 1963.  В 1978 рак почки начал классифицироваться за TNM, предложенный International Union Against Cancer (UICC).  TNM классификация изменялась в 1987 и 1997.

7. TNM (UICC, 2002) классификация  Tx – primary tumour cannot be assessed;  To- no evidence of primary tumour;  Tl - tumour < 7 cm in greatest dimension limited to the kidney;  T1a - tumour 4 cm or less;  T1b- tumour more than 4 cm but not more than 7 cm  T2 - tumour > 7 cm in greatest dimension limited to the kidney;  T3 - tumour extends into major veins or involve adrenal or perinephric tissues but not beyond Gerota's fascia;  T3a - tumour invades adrenal gland or perinephric tissues but not beyond Gerota's fascia;  T3b - tumour grossly extends into renal vein or vena cava;  T3c - tumour grossly extends into vena cava above the diaphragm;  T4 - tumour invades beyond Gerota's fascia  NO - no regional lymph node metastasis;  N1 - metastasis to a single regional lymph node;  N2 - metastasis in more than one regional lymph node;  MO - no distant metastases;  Ml - distant metastasis.

8. КЛАССИФИКАЦИЯ  Выделено 4 основных типа или варианта, каждый из которых имеет свое характерное гистологическое строение:  1. Светлоклеточный, альвеолярный (классический гипернефроидный рак).  2. Зернисто-клеточный (темноклеточный), солиднотубулярный.  3. Веретеноклеточный (полиморфно-клеточный), саркомоподобный.  4. Железистый (тип обычной аденокарциномы).

9. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ  Симптоматика рака почки включает в себя общие и местные признаки, а также признаки, которыми проявляются его метастазы.  Классическая триада — гематурия, боль, пальпируемая опухоль — чаще всего признаки поздних (III— IV) стадий рака почки.

10. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ  Гематурия по-прежнему один из ведущих местных симптомов рака почки.  Она является следствием деструкции сосудов опухолью, прорастанием ее в ЧЛС в области форниксов, а также венной гипертензии.  Гематурия при раке почки чаще всего тотальная, нередко с червеобразными сгустками крови, напоминающими слепок просвета мочеточника; сгустки могут быть бесформенными и даже отсутствовать.

11. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ  Следующим по частоте местным симптомом является боль в области пораженной почки.  Причинами ее следует считать повышение внутрилоханочного давления, прорастание опухоли в нервные структуры паранефрального пространства, натяжение почечной сосудистой ножки, контактирование опухоли с близлежащими органами.  Она носит тупой, ноющий, постоянный характер и локализуется в пояснице или подреберье.

12. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ  Прощупываемая опухоль — третий местный симптом рака почки.  Обычно сам больной или врач при его обследовании определяет в подреберье увеличенную в размерах почку.  Этот симптом — обычно признак поздних стадий рака почки, но не всегда, и в 12—15 % он может быть первым и ранним симптомом.

13. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ  Такие общие симптомы, как анемия, потеря аппетита и похудание, прогрессирующая СОЭ — признаки поздних стадий рака почки.  С другой стороны, в настоящее время установлено, что ряд общих признаков могут быть симптомами и ранних (I и II) стадий рака почки.  Известно, что эти симптомы исчезают после радикальной нефрэктомии.  К этим симптомам, так называемым паранеопластическим, относятся также гиперпирексия, артериальная гипертензия, вторичный эритроцитоз и эритремия, печеночная дисфункция и повышение уровня щелочной фосфатазы в крови, гиперкальциемия, амилоидоз и др.

14. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ  Особое место в клинической картине рака почки занимают симптомы его метастазирования.  Это объясняется двумя моментами: 1) часть больных к моменту установления диагноза уже имеет отдаленные метастазы, а у другой части пациентов симптомы метастазов являются первыми признаками заболевания; 2) особенностью метастазов рака почки является возможная их солитарность.

15. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ  Весьма важным местным симптомом рака почки являются признаки обструкции в системе нижней полой, почечных и яичковых вен, что проявляется в виде варикоцеле, "головы медузы" (расширении вен передней брюшной стенки), отека нижних конечностей.

16. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ  Чаще всего в клинике наблюдают симптом варикоцеле, непосредственными причинами которого при раке почки являются:  1) сдавление или прорастание опухолью, а также опухолевый тромбоз левой почечной вены; 2) сдавление нижней полой вены опухолью, увеличенными или пораженными метастазами лимфатическими узлами или ее опухолевый тромбоз; 3) сдавление опухолью непосредственно одной из яичковых вен.

17. Лабораторная диагностика  Ускорение СОЭ — один из показателей, позволяющих заподозрить опухоль вообще и рак почки в частности.  Анемия не является характерным признаком рака почки, хотя и не исключает его.  При некоторых гистологических формах рака почки, находят высокие показатели числа эритроцитов, уровня гемоглобина и цветного показателя больше единицы.  Любая микрогематурия (не говоря уже о макрогематурии), в том числе на уровне эритроцитурии, является основанием для обследования пациента с подозрением на рак почки.

18. Ультразвуковая диагностика  Обычно УЗИ позволяет установить размеры и локализацию опухоли, наличие опухолевого тромба в нижней полой вене, а также метастазы в печени.  Симптом "почечной массы" выглядит как неравномерное скопление разной интенсивности эхосигналов при отсутствии их усиления позади выявленной опухоли.

19. Рентгенодиагностика  Обзорная урограмма позволяет установить увеличение почечной тени, неровность ее контуров и их деформацию, особенно когда опухоль больших размеров и локализуется в одном из сегментов почки с распространением кнаружи.  Кальцификаты при раке почки чаще выглядят в виде несколько хаотично расположенных очагов.

20. Рентгенодиагностика  Экскреторная урография позволяет установить ряд признаков:  1) деформация ЧЛС;  2) ампутация одной или нескольких чашечек;  3) отклонение медиально верхней трети мочеточника  Ретроградную пиелографию следует применять для диагностики рака почки в исключительно редких случаях — при подозрении на рак лоханки или мочеточника.

21. Рентгенодиагностика  Почечная ангиография позволяет установить характер заболевания, его локализацию, местную распространенность процесса; наличие опухолевого тромба в почечной и нижней полой венах, а также его характер и величину (флотирующий, с прорастанием в стенку вены и т.д.); отдаленные метастазы в печень и позвоночник.  Исследование всегда начинают с брюшной аортографии, затем выполняют при необходимости селективную артериографию почки и по показаниям венокаваграфию и селективную почечную венографию.

22. Эндовезикальная диагностика

23. Computed tomography  С помощью КТ устанавливают наличие опухоли размерами менее 2 см диаметром; локализацию по отношению к сегменту почки, ее поверхности и воротам; наличие тромба в почечной и нижней полой венах и его распространение по ним; выявляют увеличенные лимфатические узлы по ходу аорты и нижней полой вены, а также отдаленные метастазы.

24. Магнитно-резонансная диагностика  MRI provides a detailed display of renal anatomy.  On plain MR images solid as well as cystic renal and pararenal masses often present the same signal intensity as the adjacent renal tissue. Therefore detection of such tumours is based only on the visible displacement or alteration of organ contours.  MRI is highly sensitive in demonstrating hemorrhage, hemorrhagic cyst.  MRI is the best noninvasive method for the assessment of tumour thrombi in the renal veins or in the inferior vena cava.

25. Дифференциальная диагностика

26. ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЧЕНИЕ  Хирургическое лечение  Не хирургическое лечение :  embolisation of the kidney;  radiotherapy;  hormonal therapy;  chemotherapy;  immunotherapy

27. Хирургическое лечение  В I и II стадиях заболевания оперативное лечение при отсутствии общепринятых хирургических противопоказаний является обязательным.  Гораздо сложнее ответить на вопрос о показаниях к оперативному лечению у больных с III и IV стадией заболевания, т.е. насколько целесообразна нефрэктомия у больных с метастазами в различные органы и ткани, с опухолевыми тромбами в венах, с прорастанием опухоли в окружающие органы и т.д.

28. Хирургическое лечение

29. Радикальная нефрэктомия  Нефрэктомия ликвидирует отягчающие симптомы заболевания и значительно улучшает качество жизни. Как правило, прекращаются боли, изнуряющие ознобы, появляется аппетит, возвращается интерес к работе и больные приступают к своей повседневной жизни.  Ремиссия продолжается от 3—4 мес до года и более.  Операция ликвидирует осложнения, связанные с распадом опухоли, в том числе профузные кровотечения и интоксикацию.  3. Удалением основного массива опухоли создаются более благоприятные возможности последующей химио- и лучевой терапии.

30. Радикальная нефрэктомия  В литературе при обсуждении вопроса о показаниях к лимфаденэктомии можно встретить противоречивые суждения.  Одни авторы рекомендуют удалять клетчатку и лимфатические узлы только в области почечной ножки, другие — от диафрагмы до бифуркации.  Б.П. Матвеев, Е.Б. Мазо полагают, что если при ревизии вдоль аорты или нижней полой вены выявляется цепочка лимфатических узлов, пораженных большими множественными метастазами, то лимфаденэктомия становится нецелесообразной.

31. Conservative Surgery of Renal Tumours  Рак единственной почки, врожденно единственной, единственно функционирующей и подозрение на доброкачественную опухоль являются абсолютным показанием к органосохраняющим операциям.  Противопоказанием к их выполнению служат метастазы и, самое главное, возможности технического выполнения, которые определяются величиной опухоли, ее локализацией и взаимоотношением с кровеносными сосудами почки.

32. Противопоказания к оперативному вмешательству  1) кахексия и отеки;  2) массивные метастазы;  3) значительные нарушения функции остающейся почки;  4) тяжелые сопутствующие заболевания, при которых противопоказано любое оперативное лечение.

33. Non-surgical treatment of RCC  Перед операцией необходимо знать границы тромба. Нижняя граница не обязательно должна находиться на уровне почечной вены.  При полном блоке, когда нет кровотока по нижней полой вене, тромб растет вниз по просвету сосуда.  При этом он может быть флотирующим в просвете вены либо фиксированным к интиме сосуда в одном или нескольких местах.  Возможно прорастание стенки вены.

34. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ  Предоперационная лучевая терапия обычно применяется в двух вариантах:  Кратковременное интенсивное облучение (до 12—16 Гр за 2—3 дня или по 4 Гр ежедневно в течение 5 дней).  Облучение в условиях обычного фракционирования, т.е. по 2 Гр в течение 15 сеансов, до суммарной дозы 30 Гр с последующей операцией через 3 нед.  Послеоперационная лучевая терапия чаще всего применяется при величине опухоли соответственно ТЗ—Т4, т.е. когда опухоль распространяется на окружающие ткани, имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах, опухолевая инвазия сосудов.  Больные получают суммарно 45—50 Гр за 5 нед.

35. Гормонотерапия  Many reports from the 70's have indicated good response in patients with RCC receiving progesterone or androgens.  The gestagens: medroxyprogesterone and hydroxyprogesterone as well as testosterone were applied.  The first optimistic results in prospective studies have not been confirmed. On the other hand high dose of progesterone treatment is non-toxic anabolic therapy which offers the improvement of patient's general condition.

36. Химиотерапия  Химиотерапия метастазов рака почки применяется уже несколько десятков лет, хотя до настоящего времени результаты ее малоутешительны.  На культурах опухолевых клеток определялась чувствительность к следующим препаратам: фторбензотэфу, циклофосфану, Тио-ТЭФ, метотрексату, митомицину, рубомицину, оливомицину.  Полученные результаты показали низкую чувствительность рака почки ко всем применяемым препаратам.

37. Иммунотерапия  В последние годы в клинической практике широкое применение нашли интерфероны. Они могут быть получены из природного человеческого материала — лейкоцитов (интерферона а), фибробластов (интерферона р), лимфоцитов (интерферона у).  Иммуностимуляцию больных раком почки с недостаточностью иммунной системы, используя вакцину БЦЖ и левамизол.  Интерфероны обладают иммунологической антивирусной и антипро- лиферативной активностью.  Взаимодействуя с цитостатическими препаратами, они усиливают воздействие на опухоль.

38. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ  Основными симптомами, которые угнетают больного и доводят его порой до отчаяния, являются боль, изнуряющая температура и тотальная гематурия.  Для проведения перидуральной химической денервации через специальную иглу перидурально вводится катетер.  Последнее время стали чаще использовать субарахноидальную химическую денервацию.  Гипертермия, отмеченная у 60—70 % больных, изнуряет, лишает больного аппетита, ухудшает общее состояние. Иногда назначение кортикостероидов снижает температуру до нормальных показателей. Обычно применяется преднизолон по 5 мг 4 раза в сутки(могут повышать дозу до 60—70 мг в сутки).  Остановить тотальную гематурию медикаментозными средствами не всегда возможно, особенно у больных с большими распадающимися опухолями. Проффузные кровотечения в отдельных случаях требуют оперативного вмешательства. В настоящее время для остановки кровотечения из почки широкое распространение получила эмболизация почечной артерии.