1. Medicina utemeljena na dokazima Evidence-based medicine (EBM)
Osnovne postavke
dr.sc.Dragan Korolija-Marinić
Klinika za kirurgiju
KBC Zagreb

2. KANADA, NJEMAČKA, FRANCUSKA IMAJU VELIKIH PROBLEMA SA FINANCIRANJEM ZDRAVSTVA

3. Evidence-based medicine
Sackett D. et al. BMJ 1996; 312:71-72
Savjesna, izričita i razumna primjena
najboljih dokaza za donošenje odluka u
liječenju određenog bolesnika.

4. 1. Medicina utemeljena na dokazima- EBM: odluke se donose na razini pojedinog bolesnika) npr. krvarenje iz duodenalnog ulkusa
2. Zdravstvena zaštita utemeljena na dokazima
(Evidence-based healthcare EBHC): donošenje odluka na razini grupa bolesnika ili dijelova populacije: naručivanje opreme i usluga (HZZO), menadžment,

5. Pojavljivanje radova sa EBM tematikom na Medline-u:
Godina
Broj radova:
1990.
1992. 2
1997.
674
2000.
1939
2003.
2838

6. Zašto trebamo EBM ? - Samo 15-40 % odluka u medicini temelji
se na znanstveno dokazanim činjenicama.
(Ellis et al., Lancet 1995)
- Vremenski zaostatak između medicinskog
otkrića i rutinske primjene je 8 do 17 god.
(Antman et al., JAMA 1992)
- Gotovo polovica medicinskih informacija zastarijeva u roku od 3 – 7 god.
(Hall et al., Ann Surg 1990)
TRČIMO ZA VJETROM !!

8. Kirurgija ?? Annals of Surgery, Archives of Surgery
British Journal of Surgery
World Journal of Surgery, Surgery
Samo 3,5 % radova su RCT
Preko 80 % - prikaz slučaja ili male serije.
44,1 % RCT-a uspoređuje jedan kirurški postupak sa drugim
Uhl et al. Chirurg 2000; 71:

9. Evidence-based surgery McCulloch & Sackett
Razina dokaza
Hladni
program
Hitna stanja
RCT visoke kvalitete
36 %
14 %
Uvjerljivi
non-exp. dokazi
57 %
70 %
Postupci bez dokazane učinkovitosti
7 %
16 %

10. Povećanje fonda informacija
stručnih radova godišnje
MEDLINE
Liječnik stručnih radova dnevno za praćenje stručne literature
Jaz između objavljenih činjenica i kliničke prakse postaje sve veći
Prilagodba novonastaloj situaciji.

11. Elementi koji utječu na porast troškova zdravstvene zaštite:
1. Starenje populacije
2. Povećana očekivanja bolesnika – konzumerizam
3. Uvođenje novih tehnologija i postupaka

12. Vrste medicinskih intervencija:
1. Čine više dobro nego loše
2. Čine više loše nego dobro
3. Nedokazanog učinka
PRIJELOM POTKOLJENICE, NUSPOJAVE LIJEKOVA, NOVA TEHNOLOGIJA- NOVA OPERACIJA

15. Osnove EBM-a:” Lov na informacije nasuprot prikupljanja informacija"
Prikupljanje informacija: Tradicionalni način čitanja stručnih članaka i pohranjivanje najvažnijih informacija.
dokazi
praksa
dokazi
praksa
Lov na informacije: Postavljanje pitanja za vrijeme kontakta sa pacijentom i traženje najboljih informacija

16. EBM – pet koraka 1. Postavljanje pitanja: P I C O
2. Traženje najboljih dokaza (odgovora)
3. Kritička procjena dokaza
4. Integracija dokaza i kliničke situacije
5. Procjena učinkovitosti, pohranjivanje
podataka i rezultata

17. Razine dokaza i preporuka u mediciniB C D
1a Systematic review of randomised controlled trials 1b Individual randomised controlled trial 1c All or none series
2a Systematic review of cohort studies 2b Individual concurrent cohort study 2c Outcomes research
3a Systematic review of case-control-studies 3b Individual case-control-study
4 Case-series (uncontrolled trials)
5 Expert opinion without explicit critical appraisal, animal studies, bench research
AHCPR (U.S. Agency for Health Care Policy & Research); 1992 Sackett D, et al.; 1999

18. Da li ovaj pristup uopće djeluje?
KAKO PRIMJENA EBM-a i SMJERNICA UTJEČE NA REZULTATE !?

19. Udio AB u potrošnji lijekova 24,8 % 12,9 %
Utjecaj primjene smjernica na rezultate liječenja u šestogodišnjem razdoblju Pestotnik et al. Ann Intern Med 1996; 124:
1988.g.
1994.g.
Udio AB u potrošnji lijekova
24,8 %
12,9 %
Potrošnja AB po bolesniku
123 dolara
52 dolara
Udio bolesnika sa adekvatnim AB
40 %
99,1 %
Mortalitet
3,65 %
2,65 %
Nuspojave
manje za 39%

20. Primjer 2. - Terapija
Traumatske ozljede mozga – 40 mlrd. USD godišnji trošak
UTJECAJ PRIMJENE SMJERNICA?
BTF- Brain Trauma Foundation, 6 godišnje razdoblje
800 bolesnika - skraćen boravak u JIL, skraćen ukupni boravak
smanjena smrtnost sa 17 na 14%
smanjeni troškovi za 4,7 milijuna dolara
Fakhry i sur. J Trauma 2004; 56:

21. Primjer 3. – Terapija i dijagnostika
Smjernice – ozljede jetre i slezene kod djece
Leinwald MJ et al. J Pediatr Surg 2004; 3:
Dva razdoblja: bez, sa primjenom smjernica
Kohortna studija
REZULTATI: skraćen bolnički boravak, manje labor. pretraga, manje UZV, CT pretraga.

22. Primjer 4. – Organizacijske promjene
SANA Hospitals – privatni sektor 50 sa bolnica (Njemačka)
Početkom 2003.g.:
NARUDŽBA USLUGE: Naučite naše liječnike kako da pronalaze i koriste dokaze !!
Razumijevanje važnosti ovog principa za poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite

23. Primjer 5. – Edukacija:
NIZOZEMSKO KIRURŠKO UDRUŽENJE:
2002.g. - specijalizanti kirurgije moraju proći edukaciju iz EBM
Mladi kirurzi uče kako operirati, ali i kako pronaći dokaze o djelotvornosti kirurških i ostalih postupaka !!
Ubbink DT i sur. Evidence-based Surgery.
Br J Surg 2004; rujan, 91:

24. Hrvatska ~ EBM ??? Manji broj liječnika ima formalno obrazovanje.
Bibliotekari, farmaceuti, stomatolozi ??
MICC – dobrodošla i neophodna akcija !!
Potrebno je izgraditi informacijski sustav koji omogućava korištenje informacije u trenutku KADA JE TREBAMO !!!

25. Kirurgija – Zavod za abdominalnu kirurgiju, KBC Rebro
Primjer 1. – smjernice za antibiotsku terapiju
Primjer 2. – Fast track surgery: novi koncept operacija bez pripreme crijeva uz rano hranjenje, studeni 2005.g. – protokol,
Bolji rezultati uz smanjene troškove i skraćen bolnički boravak, Slovenija 11/2006
Bolji financijski pokazatelji uvijek prate poboljšane medicinske pokazatelje

26. Zaključak: KVALITETNA ZDRAVSTVENA ZAŠTITA:
a) ŠTO? ~ ZAŠTO?: Pri odabiru zdravstvenih intervencija koristi najbolje dokaze
b) KAKO?: Izvedba zdravstvenih intervencija je na visoko kvalitetnoj razini (npr. operacije, dijagnostika itd.)

27. Strategija za implementaciju:
Obuhvat svih ciljnih grupa:
1. Studenti – dodiplomska nastava ~ EBM KATEDRA ??
2. Poslijediplomski studij – diplomirani liječnici
3. Tečajevi trajne edukacije – liječnici praktičari
4. Ravnatelji i šefovi odjela, ADMINISTRACIJA, HZZO – obavezna edukacija !!!!

28. EBM traži temeljite promjene našeg promišljanja medicinske edukacije i kliničke prakse
EBM omogućava bolje korištenje sredstava za zdravstvenu zaštitu i bolje rezultate liječenja naših bolesnika

29. HVALA NA PAŽNJI

30. Primjer 6: digestivna kirurgija
Abdominalna drenaža u elektivnoj kolorektalnoj kirurgiji?
Jesus et al. Cochrane Database Syst Rev Oct 18;(4):CD
Pretraživanje baza podataka: CINAHL, EMBASE, LILACS, MEDLINE, Controlled Clinical Trials Database, Trials Register of the Cochrane Colorectal Cancer Group, reference u radovima.
Kriteriji uključenja studija: RCTs – usporedba: drenaža vs. bez drenaže.
Analizirani ishodi: mortalitet, klinčka dehiscencija, radiološka
dehiscijencija, infekcija rane, reoperacije, ekstraabdominalne komplikacije.

31. Primjer 5: digestivna kirurgija
Abdominalna drenaža – rezultati:
Izdvojeno 6 studija (RCT) koje zadovoljavaju kriterije, 1140 bolesnika.
573 sa drenažom vs 567 bez drenaže.
ZAKLJUČAK: drenaža ne smanjuje učestalost komplikacija.
Drenaža Ne
Mortalitet
3 %
4 %
Klin.deh.
2 %
1 %
Rad.deh.
Infekcija rane
5 %
Reoperac.
6 %
Extraabd.
7 %

32. Naši rezultati za kolorektalni karcinom u razdoblju 1999-2003:
Surgeon
No of operations
Complic.
Reoperat.
Exitus
(PE)
ASA 1-2
ASA 3 A 67 6 3
2 (1)
70,1 %
29,9 % B 33 4 1
45,5 %
54,5 % C 41 9
73,1 %
26,9 % D 49
63,3 %
36,7 % E 5
40 %
60 % M 18
66,7 %
33,3 % O 12
2 (2)
41,7 %
58,3 %
Total
225 24
6–2,66 %
7-3,11 %
63,1 %
36,9 %

33. Primjer 4. – Edukacija: Amsterdam, 13-15 June, 2005. Second Workshop:
Evidence-based surgery in clinical practice
Kirurzi uče kako pronalaziti i ocjenjivati medicinske informacije
Cijena: 500 EUR-a

34. Zaključak: TRI OSNOVNE METODE:
1. Pronalaženje i kritička procjena raspoloživih dokaza
2. Organizacija institucija na EBM principima ( sustav, kultura, struktura)
3. Primjena rezultata istraživanja u kliničkoj praksi tj.
GRIP (Getting Research Into Practice)

35. Zaključak:
POBOLJŠANJE KVALITETE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE ZAHTIJEVA:
1. Ljudske resurse sa znanjem i vještinama: traženje dokaza, procjena dokaza, epidemiologija, statistika
2. Organizacijske promjene koje omogućavaju brzu dostupnost dokaza i praćenje rezultata njihove primjene

37. 3.Kritička procjena dokaza (critical appraisal-CASP)
Kritička procjena objavljenih radova
Sve razine dokaza: SR, MA, RCT, CS
Svaka razina – svoja pravila
Pravila: a) provjerena (validated)
b) unaprijed određena

38. Vanderbilt Center for Evidence-based Medicine (SAD)
Pogreške u sustavu:
Velika varijabilnost terapijskih postupaka u kliničkoj praksi
Izostanak adekvatnih inicijativa za proizvođače i primatelje zdravstvenih usluga
Značajni vremenski raskorak između ”dokaza” i svakodnevne kliničke prakse
Neaktivnost primatelja zdravstvenih usluga tj. bolesnika
Progresivno rastući troškovi dovode u pitanje prikladnu i održivu zdravstvenu zaštitu

39. RCT: randomizirani kontrolirani klinički pokus
1.“zlatni standard” za procjenu učinkovitosti terapijskog postupka
2. Terapijska i kontrolna skupina su gotovo identične, razlika samo u
primjenjenom ter. postupku
3. Veći RCT – veća snaga (power)
4. Razina dokaza 1b

40. All or none case-series
Svi ili nitko uključeni u ter. postupak
Razina: 1c
Primjer: ruptura torakalne aorte, torakotomija je neizbježna, tj. svi pacijenti su uključeni u terapiju
Nije etično uskratiti terapiju

41. Cohort study / Case-series
Cohort study: grupa
bolesnika prati se kroz
određeno razdoblje
Postoji kontr. skupina
Razina dokaza 2b
Case-series: grupa bolesnika bez kontrolne skupine
Npr. morb. i mort.-
resekcija želuca
Razina dokaza 4

42. Primjer 1. – Potrošnja lijekova
Anketa – siječanj 2004: Hrvatska
1. da li Vam je poznato da je dovoljna jedna doza antibiotika za planirane operacije?
2. Kakav protokol sada primjenjujete?

43. 4.Integracija dokaza i kliničke situacije
Koji su dokazi ?
Kakav je bolesnik ?
Da li je nađene dokaze moguće primijeniti na našeg bolesnika
(rasa, dob, spol, itd.) ?

44. Primjer 1. – Potrošnja lijekova
1.Poznati su nam takvi podaci – 100 %.
Ukupno 34 odjela kirurgije, urologije i ginekologije u Hrvatskoj.
Jednokratna doza ,3 %
Višekratna doza ,6 %
Jednokratna / višekratna 35,3 %
Nejasan odg ,8 %

45. Primjer 1. – Potrošnja lijekova
Korolija i sur. Infektološki Glasnik 2003:23:
Tri kirurška odjela u Hrvatskoj, planirani zahvati, tijekom 2000.g.
Jednokratna doza antibiotika – praćenje učestalosti postoperativne infekcije rane
NIJE DOŠLO DO POVEĆANJA UČESTALOSTI !!! UŠTEDA 1400 %

46. Primjer 3. - Dijagnostika
Rutinski predoperativni program laboratorijskih pretraga:
Biokemija, krvna slika, zgrušavanje, urin
UKUPNO: cca 350 kn / bolesniku

47. Primjer 3. - Dijagnostika
Predoperativne laboratorijske pretrage:
Mijenjaju postupak s bolesnikom u <0.5% slučajeva !!
Eddy DM, JAMA 1990;270:
Potrebno je uzimanje podataka od bolesnika i njegov detaljan klinički pregled.
Poštivanje smjernica o predoperativnoj obradi bolesnika !!

48. Two requirements for EBM
Skills
Database searches, computing, language
Critical appraisal, clinical epidemiology, statistics
Attitudes
Open-minded scientific thinking ("sceptikaemia")
Cooperation and communication

49. Changing the paradigm in medicine
Dogma- tism
Theory
“Mystic“ Safety
Expert knowledge (qualitative)
The secret art of medicine
Paternalism
Patient as co-producer
Transparency
Study evidence (quantitative)
Statistical (un-)certainty
Pragmatism
Empirism
Modified from: Prof. Ulrich Tröhler, University of Freiburg, 1999

50. Common types of clinical questions
11% What is the best drug for a disease?
8% What is the reason for a symptom?
8% Which diagnostic test is useful in a disease?
7% What is the correct dosage of a drug?
6% What is the best non-medical treatment for a disease?
5% Is a diagnostic or therapeutic management indicated for a disease?
5% What is the reason for a diagnostic finding?
Ely et al., BMJ 2000;321:429-32

51. Osobno iskustvo: Prvi kontakt 1994.g. Magistarski rad 1999.g.
Doktorska disertacija 2001.g.
Organizator EAES Konsenzus konferencije 2003.g. – Glasgow, Škotska
Prvi autor smjernica Evropskog kirurškog udruženja (EAES): KVALITETA ŽIVOTA NAKON LAPAROSKOPSKIH OPERACIJA
Predavač na Medicinskom Fakultetu (Zagreb): Istraživanje u kirurgiji; EBM

52. Evidence-based surgery McCulloch & Sackett
Razina dokaza
Hladni
program
Hitna stanja
RCT visoke kvalitete
36 %
14 %
Uvjerljivi
non-exp. dokazi
57 %
70 %
Postupci bez dokazane učinkovitosti
7 %
16 %

53. 1.Postavljanje pitanja: PICO
P = Patient
I = Intervention
C = Comparator (control group)
O = Outcome

54. Ciljevi: Predstavljanje koncepta
Uvođenje znanstvenog načina razmišljanja i djelovanja u medicini
Edukacija naših članova (Savjet, GO, županijski odbori)
Stvaranje prepoznatljivog programa na području zdravstvene zaštite

55. Vanderbilt Center for Evidence-based Medicine (SAD)
Pogreške u sustavu
Neophodne promjene
Velika varijabilnost terapijskih postupaka u kliničkoj praksi
Prelazak sa “experience-based” na evidence-based kliničku praksu
Izostanak adekvatnih inicijativa za proizvođače i primatelje zdravstvenih usluga
Prelazak sa plaćanja “po usluzi” na plaćanje na osnovi rezultata (outcome indicators)
Značajni vremenski raskorak između ”dokaza” i svakodnevne kliničke prakse
Nabavka opreme i stjecanje znanja za upotrebu “dokaza” na licu mjesta tj. uz bolesnički krevet
Neaktivnost primatelja zdravstvenih usluga tj. bolesnika
Bolesnici postaju aktivni sudionici u procesu liječenja
Progresivno rastući troškovi dovode u pitanje prikladnu zdrav. zaštitu
Striktno poštivanje EBM principa smanjuje troškove putem poboljšanja rezultata i učinkovitosti

56. Sackett et.al Ako čitate stručni rad koji nije RCT,
zašto uopće gubite vaše vrijeme ?

57. Primjer: antibiotska profilaksa
Patient: bolesnici planirani za operaciju u trbušnoj šuupljini
Intervention: profilaksa pojedinačnom dozom
Comparator: profilaksa višestrukom dozom
Outcome: učestalost postop. infekcije

58. Primjer: antibiotska profilaksa
Traženje dokaza:
Song F., Glenny A.M. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 1998; 85:
Kritička procjena dokaza:
Meta-analiza kao dokaz najviše razine i kvalitete
Primjena u praksi:
Upotreba dokaza u praksi i praćenje rezultata

59. Korolija D. et al. Multicentrična prospektivna studija o racionalnoj antibiotskoj profilaksi u kirurgiji. Croatian Journal of Infection 2003; 4:
Analiza učestalosti postoperacijskih infekcija na tri kirurška odjela tijekom 2000-te godine uz primjenu pojedinačne doze !!
Ukupno 518 bolesnika
Nema povećanja učestalosti infekcije !!
Uštede do 1400 % !!
Smanjenje učestalosti nuspojava

60. ZAKLJUČAK:
Prednosti prelaska na EBM kliničku praksu su pokazane na ovom primjeru
Potrebno je primjenjivati znanstvenu metodologiju u donošenju svakodnevnih odluka
Edukacija naših članova i priprema za novu razvojnu fazu u zdravstvu

61. Razvoj EBM i EB Healthcare
1970s: doing things cheaper and better -
e.g. doing the things right
raditi stvari na pravi način
1980s: doing the right things
raditi prave stvari
1990s – 21 ct: doing the right things right
raditi prave stvari na prvi način

62. 2.Traženje dokaza (evidence):
Izvori dokaza - baze podataka
Razine dokaza - kvaliteta studija
Razine preporuka za kliničku praksu
utvrđene na osnovi razine dokaza

63. Izvori dokaza – baze podataka
Udžbenici
Iskustvo, starije kolege, voditelji odjela
Stručni časopisi, kongresi
Baze podataka: MEDLINE, EMBASE,
COCHRANE (Cochrane Library), DARE,

64. Razine dokaza/preporuka (Sackett et al.):
Level A
Level B
Level C
Level D
1a SR of RCT
1b RCT high quality.
1c A/o/N case series
2a SR of coh.studies
2b Ind. cohort study
2c Outcomes research
3a SR of case-cont. st.
3b Ind. case-cont.st.
4 Case-series
5 Expert opinion

65. Systematic review (SR)
SR - osobitosti:
a) zasniva se na jasno definiranom pretraživanju literature /ručnom/
b) postoje precizni kriteriji za procjenu uključenih studija
c) rezultati se analiziraju pomoću prethodno provjerenih metoda

67. Meta-analiza (MA) Glass 1976.g. uvodi pojam MA
Kvantitativno sažimanje rezultata primarnih istraživanja, najčešće RCT
Znanstveno istraživanje per se
(Cook et al. 1997)
Najviša razina dokaza: 1a

68. 5.Procjena učinkovitosti, pohrana podataka, rezultata
Liječnik / kirurg
Korištenje dokaza – poboljšanje rezultata liječenja bolesnika
Morbiditet, mortalitet, dužina boravka, reoperacije, itd.

69. Evidence-based surgery:
Znanje-stavove treba osvježavati
Consensus Development Conference
Formiranje smjernica (guidelines) za kliničku praksu, kombinacija SR i ekspertne grupe
Početak 1977:
The National Institutes of Health

71. EVIDENCE-BASED SURGERY
Kirurgija utemeljena na dokazima
EBM course, CASP course
Oxford, UK 2002

72. Consensus Development Conference (CDC)
Način i proces CDC bitno određuje kvalitetu
E.A.E.S. – formalizirani pristup, povećava kredibilitet smjernica
Daje znanstvenu težinu i omogućava ponavljanje procesa

73. CDC - neophodni elementi:
Precizan odabir tema
Izbor eksperata – kriteriji
Definiranje razine konsenzusa
Osigurati pristupačnost i upotrebljivost podataka (smjernica);
E.A.E.S – Surgical Endoscopy.
Impact factor 2,37; World J Surg 1,64

74. E.A.E.S.- dosadašnje CDC: Lpsc. Cholecystect., Appendect., 1994.
Hernia repair
Lpsc. antireflux surgery
Lpsc. surgery:common bile duct stones, diverticulitis
Lpsc. / Pneumoperitoneum
Lpsc. / Colorectal Carcinoma
Lpsc. / Quality-of-life

75. CDC Pneumoperitoneum/ laparoscopic surgery
Sponzor: E.A.E.S.
Organizatori: Uni-klinik, Koeln
Eksperti kirurga
Dokazi - evidence

76. Zaključci- guidelines:
Uspostava pneumoperitoneuma:
RCT studije pokazuju nižu učestalost komplikacija (manje opasnih) kod otvorenog pristupa (Grade A), ali ekspertna grupa ne može preporučiti niti jedan pristup.
Ozbiljne komplikacije javljaju se jednako učestalo (Grade A).

77. Zaključci-guidelines (2):
Preporuča se upotreba najnižeg mogućeg IAP (Grade B).
IAP niži od 14 mm Hg je siguran kod zdravih osoba (Grade A).
Sredstva za podizanje trbušnog zida nemaju prednost pred pneumoperit. (Grade B).

78. Zaključci-guidelines (3):
Faktori koji smanjuju postoper. bol:
Nizak IAP, zagrijan i vlažan plin, primjena lokalnog anestetika u rani i u trbušnoj šupljini, intraperitonealna instilacija tekućine i odstranjenje plina iz trbušne šupljine (Grade B)