1. SAJ BRǍILA DR.IUGA VIORICA Medic Primar Medicina Generalǎ Medic Specialist Medicina de Urgenǎ Asistent medical NEGOTEI ELENA

3. Traumatismele cranio-cerebrale reprezintă principala cauză de deces la populaţia cu vârste de sub 40 de ani şi este totodată cea mai frecventă cauză de handicap permanent la cei care au supravieţuit unui astfel de traumatism. Politraumatismul: Sindromul rezultat în urma acţiunii unei multitudini de agenţi vulneranţi (mecanici, fizici şi chimici) cu afectarea a minimum două regiuni anatomice dintre care cel puţin o leziune este ameninţătoare de viaţă, are drept consecinţă dereglarea funcţională sistemică, caracterizată de multiple tulburări fiziopatologice complexe (răspuns endocrin, metabolic, imun, tulburări de coagulare, şoc, insuficienţă şi disfuncţie poliviscerală) cu tendinţă evolutivă spre autoîntreţinere şi autoagravare. Politraumatizatul: un rănit atins de cel puţin două leziuni traumatisme grave, ce antrenează o perturbare majoră a funcţiei respiratoare sau a funcţiei circulatoare. Politraumatizatul are un ansamblu de două sau mai multe leziuni traumatice simultane, care interesează mai multe zone ale corpului şi pun în pericol viaţa pacientului. Din definiţia politraumatismului trebuie reţinute două elemente:  noţiunea de leziuni traumatice asociate şi simultane;  noţiunea de risc vital primar. În caz de leziuni traumatice asociate, de grade variabile, care nu ameninţă însă viaţa, nu se poate vorbi de politraumatism, cu toate că evoluţia locală a leziunilor traumatice poate influenţa defavorabil prognosticul vital.

4. 1)Accidente rutiere cu vehicule – impact frontal, din spate, lateral, rostogolire, decelerare. 2)Accidente rutiere cu motocicleta; 3)Accidente rutiere cu pietoni – aduli şi copii; 4)Căderi de la înălime – aterizare pe cap, trunchi, şezut sau în picioare. 5)Accidente sportive; 6)Leziuni de blast (explozie);  leziuni primare: unda de şoc vizează organele care conin gaze;  Leziuni secundare: victima se loveşte de alte obiecte sau suferă arsuri;  leziuni teriare: victima este proiectată de suflul exploziei. 7) Împuşcare.

5. Traumatismul cranio-cerebral reprezintă o afectare cerebrală non degenerativă şi necongenitală care reprezintă rezultatul aplicării unei forţe din partea unui agent mecanic extern care poate conduce la alterari ale stării de conştienţă precum şi alterări temporare sau definitive ale funcţiilor afective, cognitive, asociative. Prin traumatism se înţelege ansamblul consecinţelor locale şi sistemice, care apar în urma acţiunii unui agent vulnerant asupra organismului. În funcţie de natura agentului vulnerant traumatismele pot fi mecanice, termice, electrice, chimice etc. Traumatologia cranio-cerebrală reprezintă o problemă majoră de sănătate. Aceasta este dovedită de majoritatea datelor statistice din ţările în care datele de epidemiologice sunt publice. Majoritatea pacienţilor care se prezintă pentru această patologie sunt fie adolescenţi, adulţi tineri şi vârstnici (>75 de ani). În cadrul grupei de pacienţi vârstnici (peste 65 de ani) principala cauză este reprezentată de căderi, de la nivel sau de la înălţime), în timp ce pentru grupele de pacienţi tineri principala cauză rămân accidentele de trafic. O problemă socială importantă este reprezentată de repercusiunile în timp la cei care supravieţuiesc acestor TCC datorită sechelelor frecvente care vor determina costuri importante ulterior pentru serviciile de sănătate.

6. Clasificarea TCC după intensitate – Miller, 1986, împarte TCC în 3 grupe: 1.TCC minor corespunde unei leziuni cerebrale uşoare, cu GCS = 15-13. Cazurile cu deficite neurologice focale, fistula LCR sau fracturi craniene cu înfundare nu pot fi incluse în această definiie. Au fost împărite după gravitate în 3 grade cu modalităi diferite de tratament: a.Grad 0 – fără pierdere de conştienă - dureri locale, eventual tumefacie sau echimoză. Pacientul este lăsat la domiciliu, cu instruciuni privitoare la simptomele de alarmă şi comportamentul adecvat în perioada imediat următoare. Grad 0 cu risc – alcoolismul, drogurile, vârstele extreme, terapie anticoagulantă, epilepsia, intervenie operatorie neurochirurgicală în antecedente cu atenie specială pentru pacienii purtătorii de drenaj (shunt) ventricular. Aceşti pacieni necesită examen CT şi spitalizare pentru 24 ore. b. Grad 1 – minimă pierdere de conştienă şi amnezie retrogradă, cefalee persistentă şi vomismente, plăgi mari ale scalpului. Se indică examen CT în primele 6 ore de la traumatism, spitalizare pentru 24 ore în eventualitatea unui examen CT negativ. c. Grad 2 – pacieni cu GCS = 14-13 pe o durată de 30 minute de la traumatism;  Somnoleni, dar fără semne neurologice focale.  Se efectuează examen CT şi spitalizare într-o unitate neurochirurgicală până la ameliorare.

7. 1.TCC moderate (medii) – corespund unui GCS = 12-9. Acest grup necesită o atenie deosebită întrucat cuprinde bolnavii care „vorbesc şi mor” („talk and die”). Starea lor se deteriorează rapid şi mor ca rezultat al evoluiei unor leziuni care depistate precoce pot fi tratate (hematoame intracraniene, edem cerebral, ischemie, fracturi craniene depresive). Se internează în serviciu de neurochirurgie şi se efectuează examen CT. Dacă starea bolnavului nu se ameliorează după 12 ore de la traumatism se va repeta examenul CT. 2. TCC severe (grave) – pacienii cu GCS < 8, respectiv în comă. Frecvena TCC grave este în medie de 10-15%. Copiii sub 4 ani necesită spitalizare obligatorie, după caz, la Pediatrie (CT normal) sau Neurochirurgie (CT patologic).

8. TCC (traumatisme cranio-cerebrale) pot fi închise sau deschise. a. TCC deschise „TCC deschis direct” - leziuni traumatice ale scalpului, osului cranian si a durei-mater cu realizearea unei comunicari directe a mediul exterior cu spaiului endocranian, cu eliminarea de detritus cerebral i/sau LCR. „TCC deschise indirecte” - leziuni ale bazei craniului – zona sinusului etmoidal i stânca temporalului – situate la distană de zona de impact cu dilacerarea durei adiacente i exteriorizarea de LCR sau substană cerebrală pe cale nazală i/sau otică. O leziune deschisă se observa prin hemoragia ce survine. Multe din leziunile deschise sunt severe dar nu sunt întotdeauna fatale. La evaluarea leziunilor capului se examinează întotdeauna nasul, urechile şi ochii pentru a se exclude prezena lichidului cefalo-rahidian (LCR) sau a sângelui. În traume severe deschise ale capului se pot observa fragmente osoase sau chiar ţesut cerebral. Plaga scalpului fără semne de afectare cerebrală poate fi tratată per primam într-un spital general, pe când TCC deschis necesită în mod obligatoriu îndrumarea într-un serviciu de neurochirurgie, dată fiind ponderea crescută a complicaiilor septice endocraniene (9,5% după Miller i Jannet, 1968). b. TCC inchise Într-o leziune închisă, hemoragia şi edematierea creierului din interiorul craniului intact pot provoca creşterea tensiunii intracraniene, ducând uneori la leziuni ireversibile ale creierului şi chiar moarte dacă nu se acţionează la timp. Din punct de vedere evolutiv, traumatismele cranio – cerebrale se împart în:  acute (până la 48 ore),  subacute (2 – 3 săptămâni).  cronice (peste 3 săptămâni).

9. VALOAREA SCALEI SCORUL MOTOR SCORUL VERBAL SCORUL OCULAR 6Execută comenzi-- 5Localizează durereaOrientat- 4Se apără la durereConfuzDeschide ochii spontan 3 Reac ț ie în flexie Roste ș te cuvinte izolate Deschide ochii la stimuli verbali 2 Reac ț ie în extensie Sunete neinteligibile Deschide ochii la stimuli durero ș i 1Fără răspuns Fără raspuns Cuprinde 3 categorii de răspuns (deschiderea ochilor, răspuns motor şi răspuns verbal), a căror punctare sumată generează scorul total (3-15), conform căruia se încadrează injuria cerebrală ca fiind uşoară (minim 13), moderată (9-12) sau severă (cel mult 8). Autorii au propus şi o definiţie pentru "comă", căreia i-au atribuit 3 nivele de scor – deschiderea ochilor absentă (1), absenţa răspunsului motor la comandă (scor pentru răspuns motor maxim 5) şi răspuns verbal cu cuvinte nonrecognoscibile (scor pentru răspuns verbal maxim 2). Conform acestei definiţii, autorii acceptau că diagnosticul de comă ar corepunde tuturor persoanelor cu scor mai mic sau egal cu 7 şi unei jumătăţi a celor cu scor de 8 sau mai mult. În acord cu această observaţie, diagnosticul de comă corespunde unui nivel sub 7-8.

10. IMPEDIMENTE ÎN STABILIREA GCS  Leziuni orbitale - Edem palpebral ce nu permite deschiderea ochiului.  Leziuni ale membrelor - Fracturi ce împiedică mişcarea membrelor.  Copii care nu vorbesc. Se vor lua în considerare oricare dintre factorii de mai sus care pot modifica GCS. Scala Glasgow nu poate fi utilizată singură deoarece este incompletă pentru faptul că evaluează doar starea neurologică. Nu are inclui alţi parametrii fiziologici i anatomici, care să permită evaluarea corectă a leziunilor unui politraumatizat. Are la bază asocierea GCS cu alte criterii de evaluare pentru a obţine o valoare numerică ce exprimă gravitatea leziunilor la pacienţii politraumatizaţi. RATA RESPIRATORIE 10-24/min4 25-34/min3 ≥35/min2 1-9/min1 Nu respiră0 EXPANSIUNEA RESPIRATORIE Normală1 Superficială sau retractilă 0 TA SISTOLICĂ >90mmHg4 70-89mmHg3 50-69mmHg2 0-49mmHg1 Fără puls0 REUMPLERE CAPILARĂ Normală2 Întârziată1 Nu există0 GCS 14-155 11-134 8-103 5-72 31 RTS asociază GCS cu o serie de parametrii fiziologici (frecvenţa respiraţiei, presiunea arterială) care permit o mai bună evaluare fiziologică. Acest scor poate sta la baza triajului medical ș i permite personalului medical să stabilească care pacient să primească îngrijiri medicale într-un centru traumă. Acest scor se întocmeşte în mod obişnuit la UPU.

11. Scorul RTS are o mare valoare prognostică. Avantajul principal al scorului RTS este că ponderea componentelor individuale subliniază impactul semnificativ al leziunilor cerebrale asupra rezultatului datorită importanţei traumatismului cranio-cerebral în determinarea rezultatului traumei, permite evaluarea severitaţii traumei. Scorul RTS este recomandat de literatura de specialitate dedicată politraumatismelor.  Un scor RTS de 11 sau mai mic recomandă ca bolnavii să primească îngrijiri de specialitate într-un centru traumă de nivel 2 care să aibă facilităţi chirurgicale şi examene imagistice permanente.  Un scor RTS 10 se corelează cu mortalitate de 30% iar pacienţii au nevoie de îngrijiri într-un centru de nivel 1. Apreciind mai bine statusul pacientului dă o mai mare încredere în şansa tratamentului precoce care începe de la locul accidentului şi continuă în spital. Evaluarea iniială nu rămâne nemodificată pe parcursul evoluţiei de la primirea în UPU până la internarea în terapie intensivă şi pe durata internării în terapie intensivă.

12. Traumatismele cranio – cerebrale produc leziuni primare şi secundare. Leziunea cerebrală primară apare imediat după traumă şi este rezultatul forţelor mecanice asupra craniului şi creierului în momentul impactului. a) Comoţia cerebrala → leziunea cerebrală cauzată de un traumatism la nivel cranian sau la nivelul întregului corp. Este cea mai uşoară leziune cerebrală primară apărută după un traumatism şi este rezultatul forţelor mecanice asupra craniului şi creierului în momentul impactului. Comoţia poate determina pierderea temporară a stării de conştientă sau ameţeală, dar poate exista şi fără manifestare clinică. După repaus, majoritatea pacienţilor se refac în totalitate în decurs de câteva ore până la câteva săptămâni. Leziunile de tip primar grupează: Îngrijiri imediate: accidentatul va fi meninut culcat i va beneficia de transport specializat, deoarece la toi traumatizaii cranio- cerebrali există riscul instalării unei come. Fenomenele sunt total reversibile fără tratament, necesită doar repaus fizic i psihic. Dacă este vorba de un pacient labil psihic, se pot administra sedative sau tranchilizante, timp de 2-3 zile, la indicaia medicului. ATENIE asupra faptului că un accidentat considerat ca un simplu comoionat cerebral poate să aibă totui o leziune craniană neevidentă clinic i care se poate manifesta clinic peste câteva ore sau zile. De aceea i se atrage atenia asupra oricărui semn ca: cefalee persistentă, vărsături, vertij. În aceste cazuri trebuie să se prezinte într-un serviciu neurochirurgical.

13. b) Contuzia cerebrală se manifestă prin pierderea stării de conştientă pe durată variabilă, fiind însoţită de semne neurologice şi tulburări vegetative. Contuzia cerebrală este cauzată prin lovitură directă sau prin contralovitură, la fel ca şi comoţia, numai că în acest caz există şi leziuni organice ale creierului. Poate să apară atât în urma unui traumatism închis, cât şi în urma unui traumatism deschis.  contuzie cerebrală minoră → abolirea stării de conştientă pe o durată de 20 până la 30 de minute, dar care poate ajunge până la 2 – 3 ore în unele cazuri. Sindromul postcontuzional reprezintă persistena unor simptome ca cefaleea, ameţelile şi astenia dincolo de acest interval de 2 – 3 săptămâni. În acest caz trebuie suspicionat şi un eventual hematom intracranian.  contuzie cerebrală medie → în acest caz creierul suferă leziuni de amploare mai mare şi care sunt parţial reversibile şi compensabile. Manifestările clinice care însoţesc contuzia cerebrală medie sunt reprezentate de abolirea stării de conştientă pe o durată de la 2 – 3 ore până la 2 – 3 zile.  contuzia cerebrală gravă → presupune leziuni cerebrale ireversibile şi necompensabile sau doar parţial compensabile. Abolirea stării de conştientă poate dura de la momentul traumatismului până la 1 – 2 săptămâni sau mai mult. Apar alterări semnificative ale funciilor vegetative i vitale: tulburări respiratorii cu încărcare traheobronică - dispnee de tip CHEYNE-STOCKES, KUSSMAUL; hipertermie; tahicardie; vărsături; pusee de hipertensiune, uneori crize convulsive; rigiditate prin decerebrare. Contuzia medie: abolirea starii de constienta de cateva ore-zile, semne neurologice de focar, cu remisiunea neurologica partiala, uneori apar complicatii respiratorii sau digestive. Contuzie hemoragica temporala dreapta Hematom epicranian temporal drept

14. b.Contuzii edemato-hemoragice frontală dreaptă i temporală stângăa.Contuzie fronto-parietală directă  tensiune arterială normală + bradicardie indică o compresiune cerebrală;  tensiune arterială + tahipnee + hipertermie indică leziune cerebrală profundă;  tensiune arterială normală + stare de obnubilare + midriază unilaterală + pareză indică hematom extradural sau subdural;  dacă starea de comă se accentuează progresiv, se suspectează un hematom subdural sau extradural, care difuzează rapid (se impune evacuare chirurgicală de urgenă). IMPORTANT! Asistentul medical trebuie să tie să observe unele fenomene care apar pe parcursul transportului: instalarea unei rigidităi, modificări ale tensiunii arteriale, pulsului, felul dispneei, modificările pupilei, pareze, pe care le transmite cu contiinciozitate medicului pentru interpretare: Leziuni axonale difuze severe. Hemoragie in regiunea rostrala a trunchiului cerebral (regiunea dorsolaterala a mezencefalului). Dilacerare frontala stg., fractura temporo- parietala dr., leziune difuza tip II

15. -Fractură parieto-oocipitală stângă -Dilacerare parieto-occipitală stângă -Hemoragie intraventriculară ventriculul lateral stâng c) Dilacerarea cerebrală → presupune efectul distructiv al parenchimului cerebral şi constă în discontinuităţi ale zonelor cortico-subcorticale determinate direct de agentul vulnerabil sau prin fragmentele din vecinătate. Mecanismul indirect al dilacerării presupune contactul distructiv dintre structurile creierului şi elementele osoase dure ale endocraniului. d) Plăgile scalpului → sunt tăiate, înţepate sau contuze şi conferă caracterul de “deschis” traumatismului în unele situaţii prin posibilitatea comunicării între mediul intracranian şi mediul extern. Reprezinta un efect traumatic primar focal, produs prin mecanisme dinamice cu impact si/sau inertiale, caracterizat prin prezenta unei arii hemoragice sau necrotice, ce intereseaza cortexul si substanta alba subiacenta. Caracteristic este efractia leptomeningelui, cu hemoragie subarahnoidiana de insotire. Dilacerarea cerebrala se manifesta clinic cu sau fara abolirea starii de constienta si cu semne neurologice de focar. Dilacerarile cerebrale pot asocia hematoame eu diverse localizari si fistule LCR. Fractura cu infundare frontala dreapta si contuzie frontala dreapta subiacenta focarului de fractura

16. e) Plăgile cranio – cerebrale → conferă caracterul de “deschis” al traumatismului şi presupun leziuni ale scalpului, craniului osos, meningelor, ţesutului cerebral şi ventriculilor. Pentru a se încadra în criteriile de denumire ale plăgilor cerebrale este suficient însă ca leziunea să se întindă până la nivelul durei mater. Ele pot fi: tangenţiale, oarbe, transfixiante şi prin ricoşare, având fercvenţă şi gravitate mare, mai ales în timp de război, când gloanţele şi schijele realizează penetraţia prin energia înmagazinată.  plăgi cranio-cerebrale nepenetrante (interesează părtile moi şi oasele craniului, dar s-au oprit la dura mater);  plăgi cranio-cerebrale penetrante şi perforante (au depăşit dura mater şi ajung ȋ n profunzime, interes ȃ nd şi creierul).

17. f) Fracturile craniului → pot să apară atât în urma traumatismelor deschise, penetrante sau nepenetrante, cât şi în cazul traumatismelor închise. Apar în urma aplicării unor energii mari, care deformează osul dincolo de limita elastică a acestuia. Fracturile se produc numai dacă toleranta elastică a osului este depăşită. Pot avea ca rezultat formarea de hematoame subdurale sau epidurale, producerea de leziuni ale nervilor cranieni. Creează porţi de intrare pentru bacterii în lichidul cefalorahidian, rezultând meningite.  fracturi de boltă craniană → se produc de obicei în regiunea frontală şi parietală şi mai rar în regiunile temporale şi occipitale.  fracturile de bază de craniu → se asociază des cu fracturile de boltă craniană, dar pot să apară şi în lipsa acestora ca urmare a energiilor care acţionează asupra planşeului fosei craniene mijlocii sau a occiputului. Ele se localizează deseori în fosa mijlocie, paralel cu osul pietros sau în lungul osului sfenoid, spre şeaua turcească, şi mai rar în fosele anterioară şi posterioară. Sunt deseori însoite de semne de hemotimpan (sânge în spatele membranei timpanice), echimoze cu apariie tardivă deasupra procesului mastoid ("semnul Battle") sau echimoze periorbitale ("semnul ratonului").

18. 2. Leziunile de tip secundar Apar în minute, ore, zile după injuria iniţială. Reprezintă o complicaţie a leziunii primare prin mecanisme diverse: ischemie/reperfuzie; edem cerebral; hemoragie intracraniană; hipertensiune intracraniană. Aceste evenimente agravează leziunea primară (extind distrucţia neuronală) şi/sau împiedică refacerea zonelor ce nu au fost iniţial distruse complet. Factorii care agravează leziunea primară sunt:  Hipoxia;  Hipotensiunea;  Anemia;  Hipovolemia;  Hiper/hipocapnia;  Hiperglicemia. Astfel, prevenirea şi tratamentul precoce al leziunilor secundare îmbunătăţeşte prognosticul în trauma craniană. În agravarea leziunilor mai pot fi implicate şi alte fenomene ca de exemplu: convulsiile, infecţiile, sepsisul ce trebuie de asemenea prevenite şi tratate prompt. Aspect CT de hematom intracerebral frontal drept ce asociazǎ un hematom extradural parieto-temporal stâng i hematom subdural fronto-temporal drept

19. Este un sindrom clinic ce apare atunci când tensiunea din interiorul cutiei craniene depăşeşte valorile normale pentru vârstă: 1-4 mm Hg la nou-născut, 1,5-6 mm Hg la sugar, 3-8 mm Hg la copilul 1-6 ani, 5-10 mm Hg la copilul 6-12 ani, 10-15 mm Hg la adolescent şi adult. Creterea presiunii intracraniene peste 200 ml coloană de apă indică o situaie de alarmă, iar o cretere a presiunii peste 400 ml coloană de apă poate pune în pericol viaa bolnavului prin scăderea perfuziei cerebrale (presiunea intracraniană egalizează presiunea sangvină din craniu) i prin comprimarea structurilor nervoase de la nivelul trunchiului cerebral. Diagnosticul este precizat de o serie de examene paraclinice: examenul oftalmologic, radiografia craniană simplă (modificarea eii turceti, amprente digitale, dehiscena suturilor, calcifieri intratumorale), Electroencefalografia (pune în evidenă leziunea i uneori o localizează). Ventriculografia (insuflarea ventriculară cu aer prin găuri de trepan), practicată preoperator, precizează diagnosticul topografic. Angiografia cerebrală (injectarea cu substane de contrast a vaselor cerebrale) evideniază i tumorile cerebrale. HIC reprezintă o urgenţă medico- chirurgicală, putând evolua spre compresiunea trunchiului cerebral şi deces.

20. 1. Hipertensiunea intracraniană compensată  Cefalee: frontală, occipitală sau difuză; frecvent apare în a doua parte a nopii sau matinal; accentuată de efort i poziia declivă a capului; iniial ameliorată de antialgice, în evoluie rebelă la medicaie.  Vărsături: „în jet“, ameliorează cefaleea, frecvent matinale.  Tulburări de vedere: în stadii avansate apar vedere neclară, scotoame, diplopie, hemianopsie, strabism convergent.  Alte semne i simptome: tulburări de comportament, deficite neurologice, semne i simptome ale bolii de bază. 2. Hipertensiunea intracraniană decompensată  Cefalee permanentă i de intensitate mare.  Vărsături frecvente, eventual conducând la deshidratare.  Tulburări ale stării de contienă: obnubilare, torpoare, comă (cu tulburări respiratorii i cardiace consecutive). Semne de angajare:  compresia pedunculului cerebral: somnolenă → comă; dilatare pupilară homolaterală → midriaza areactiva homolaterala; hemipareza contralaterala → hemiplegie contralaterală; în final poziie de decerebrare;  compresia diencefalului: dispariia reflexelor trunchiului cerebral, comă, tulburări respiratorii → apnee, în final midriază bilaterală areactivă;  compresia amigdalelor cerebeloase în gaura occipitală: redoare de ceafă, crize tonice posterioare, tulburări respiratorii i cardiace, comă.

21. TRATAMENTUL HIC  În sectorul prespitalicesc obiectivele sunt: meninerea funciilor vitale, oxigenoterapie la nevoie, meninerea unei poziii adecvate pe timpul transportului, asigurarea confortului termic i combaterea convulsiilor. Cazurile cu HIC compensate depistate vor fi internate pentru explorări diagnostice şi stabilirea abordării terapeutice pe termen lung. Cazurile cu HIC decompensată, în special cele cu edem cerebral constituit rapid şi cele cu angajare cerebrală (comă, convulsii, tulburări cardio-respiratorii) vor fi internate direct în secţia de terapie intensivă.  În spital: orice pacient având un traumatism cranian grav, o meningită purulentă cu comă sau o encefalită virală însoţită de comă trebuie considerat ca având probabil o HIC instalată.

22. Criterii de internare în serviciu de Neurochirurgie  Alterarea stării de contienă;  Deficite neurologice posttraumatice;  Plăgi cranio-cerebrale;  Fracturi craniene;  Fistule LCR;  Examen CT pozitiv;  În caz de dubiu (traumatism i/sau toxice). Criterii de internare în serviciu de Neurochirurgie  Alterarea stării de contienă;  Deficite neurologice posttraumatice;  Plăgi cranio-cerebrale;  Fracturi craniene;  Fistule LCR;  Examen CT pozitiv;  În caz de dubiu (traumatism i/sau toxice). Indicaii operatorii  procese expansive intracraniene posttraumatice;  fracturi cu înfundare deschise;  fracturi cu înfundare închise, cu efect de masă, leziuni fronto-bazale sau latero-bazale (fistule LCR persistente, meningite posttraumatice, pneumocefalie hipertensivă, dezorganizarea structurală posttraumatică a regiunii fronto- bazale). Indicaii operatorii  procese expansive intracraniene posttraumatice;  fracturi cu înfundare deschise;  fracturi cu înfundare închise, cu efect de masă, leziuni fronto-bazale sau latero-bazale (fistule LCR persistente, meningite posttraumatice, pneumocefalie hipertensivă, dezorganizarea structurală posttraumatică a regiunii fronto- bazale). Criterii pentru examenul CT o Comă; o Confuzie, deteriorarea stării de contienă; o Deteriorare i/sau deficite neurologice, crize epileptice; o Plăgi craniene complexe sau penetrante (cranio-cerebrale) confirmate clinic sau suspectate ca atare; o Fractură craniană confirmată radiografic; o Fistulă LCR suspectată sau confirmată; o Bolnav politraumatizat cu componentă cranio-cerebrală cu indicaie specială atunci când acesta este ventilat; o Dubii privind existena TCC. Criterii pentru examenul CT o Comă; o Confuzie, deteriorarea stării de contienă; o Deteriorare i/sau deficite neurologice, crize epileptice; o Plăgi craniene complexe sau penetrante (cranio-cerebrale) confirmate clinic sau suspectate ca atare; o Fractură craniană confirmată radiografic; o Fistulă LCR suspectată sau confirmată; o Bolnav politraumatizat cu componentă cranio-cerebrală cu indicaie specială atunci când acesta este ventilat; o Dubii privind existena TCC.

23. ALGORITMUL DE CONDUITĂ PENTRU PACIENTUL CU TCC ALGORITMUL DE CONDUITĂ PENTRU PACIENTUL CU TCC La locul accidentului, prin personal medical calificat: asigurarea funcţiilor vitale (respiraţie şi circulaţie) La locul accidentului, prin personal medical calificat: asigurarea funcţiilor vitale (respiraţie şi circulaţie) Tratamentul în centrul spitalicesc nespecializat:  Se va continua monitorizarea evoluţiei neurologice  Grup sanguin, sondă vizicală, lavaj peritonial, menţinerea TA max.≥ 90mmHg  Radiografie craniu, coloană cervicală, torace, bazin, ecografia organelor interne  Se vor rezolva leziunile asociate care necesită un tratament neurochirurgical de urgenţă  Se va asigura transportul adecvat către centrul specializat Tratamentul în centrul spitalicesc nespecializat:  Se va continua monitorizarea evoluţiei neurologice  Grup sanguin, sondă vizicală, lavaj peritonial, menţinerea TA max.≥ 90mmHg  Radiografie craniu, coloană cervicală, torace, bazin, ecografia organelor interne  Se vor rezolva leziunile asociate care necesită un tratament neurochirurgical de urgenţă  Se va asigura transportul adecvat către centrul specializat - evaluarea stării de conştienţă şi a leziunilor craniocerebrale; - protecţia şi imobilizarea provizorie a rahisului cervical; - primul ajutor în leziunile extracraniene: îngrijirea plăgilor scalpului, hemostaza provizorie + pansament Transportul Se preferă mijlocul cel mai rapid Poziţia capului 10-15° ridicată (cu excepţia celor şocaţi) Imobilizarea rahisului cervical Imobilizarea fracturilor membrelor Iventarierea leziunilor extracerebrale Menţinerea normotermiei Continuarea evaluării neurologice Transportul Se preferă mijlocul cel mai rapid Poziţia capului 10-15° ridicată (cu excepţia celor şocaţi) Imobilizarea rahisului cervical Imobilizarea fracturilor membrelor Iventarierea leziunilor extracerebrale Menţinerea normotermiei Continuarea evaluării neurologice T.C.C. GRAV GCS≤8 T.C.C. GRAV GCS≤8 Intubaţie traheală Hiperventilaţie (PaCO2 30-35 mmHg) Manitol Sedare Relaxante Intubaţie traheală Hiperventilaţie (PaCO2 30-35 mmHg) Manitol Sedare Relaxante Secţie terapie intensivă Secţie terapie intensivă  Sedare  Relaxare  Poziţie ridicată 30° a capului  Menţine PaO2 la 100mmHg  Menţine PaCO2 la 30-35mmHg  Menţine normotermia  Menţine nivel electroliţi normalMenţine glicemia normală  Sedare  Relaxare  Poziţie ridicată 30° a capului  Menţine PaO2 la 100mmHg  Menţine PaCO2 la 30-35mmHg  Menţine normotermia  Menţine nivel electroliţi normalMenţine glicemia normală Leziune operatorie Leziune operatorie Sală operaţie Sală operaţie Monitorizare PIC Monitorizare PIC Tratament HIC Tratament HIC Respiraţia: Administrarea de oxigen Evitarea şi combaterea aspiraţiei şi obstrucţiei căilor respiratorii Intubaţia orotrahială şi ventilaţia la bolnavi G.C.S.≤8 Respiraţia: Administrarea de oxigen Evitarea şi combaterea aspiraţiei şi obstrucţiei căilor respiratorii Intubaţia orotrahială şi ventilaţia la bolnavi G.C.S.≤8 Circulaţia:  Cateter IV periferic  Reechilibrarea volemică  Vasopresoarele  Sedare  Manitol i.v. 0,5-1,5 g/Kcorp (în come, anizocorie) Circulaţia:  Cateter IV periferic  Reechilibrarea volemică  Vasopresoarele  Sedare  Manitol i.v. 0,5-1,5 g/Kcorp (în come, anizocorie) Tratamentul în centrul spitalicesc specializat: Monitorizarea evoluţiei neurologice Examen CT craniocerebral Precizarea diagnosticului lezional Tratamentul în centrul spitalicesc specializat: Monitorizarea evoluţiei neurologice Examen CT craniocerebral Precizarea diagnosticului lezional

24. TVM sunt traumatismele coloanei vertebrale care se soldează cu lezarea măduvei spinării. Leziunea medulară reprezintă rezultatul unei agresiuni asupra măduvei spinării, care compromite total sau parial funciile acesteia (motorie, senzitivă, vegetativă, reflexă). Traumatismele coloanei vertebrale produc leziuni grave, atât prin complexitatea lor cât i prin complicaiile neurologice asociate ce apar la 40% în leziunile cervicale i 15- 20% în fracturile toraco-lombare. Cauze ale traumatismelor coloanei:  45% accidente de trafic rutier;  20% accidente de muncă;  15,9% accidente de sport;  15% traumatisme directe prin arme de foc. Impactul asupra pacientului TVM se soldeaza în 15% din cazuri cu decesul victimei înainte de ajungerea la spital. Majoritatea leziunilor medulare sunt provocate de fracturi sau dislocări la nivelul coloanei. Regiunea toracică a coloanei este frecvent afectată în căderi prin tasarea vertebrelor, combinată cu flexia anterioară a corpului. Coloana cervicală este afectată des în cazul accidentelor auto, prin hiperflexia sau hiperextensia gâtului. În funcie de segmentul afectat, persoana traumatizată poate prezenta ulterior paraplegie (paralizia picioarelor), tetraplegie (paralizia tuturor membrelor), absena senzaiilor în regiunile afectate, tulburări sfincteriene (incontinenă urinară sau fecală ori retenie), tulburări vegetative.

27. Manifestări clinice în funcie de topografia leziunii A. Ȋ n cazul traumatismelor la nivelul C1-C2 se produc luxaii i fracturi ale atlasului, ale corpului axisului i ale apofizei odontoide. Aceste elemente determină o alunecare a extremităii cefalice spre anterior, rezultând o apăsare a bulbului de către apofiza odontoidă. În situaia afectării bulbare, leziunea este mortală, ducând la exitus prin stop cardio- respirator. Dacă bulbul nu este afectat, apare o tetraplegie cu anestezie de la C2 în jos i tulburări respiratorii. Când fracturile nu interesează structural măduva sau bulbul, sau interesează într-o foarte mică măsură, atunci pacientul îi revine complet din punct de vedere neurologic. La unii indivizi se întâlnete o scădere a forei musculare în membrele superioare. După câteva luni însă, uneori poate să apară un sindrom tetraparetic dat de un proces de arahnoidită locală. B. Fracturile la nivel C3-C5 determină tulburări respiratorii prin afectarea nervului frenic. Apar paralizii la nivelul deltoidului i la nivelul muchilor supraspinos i subspinos. C. Fracturile la C5 si C6 conduc la paralizii ai bicepilor. D. Leziunile la C7 produc pareza tricepsului, a extensorilor mâinii i a muchilor pronatori ai antebraului. E. Leziunile la nivelul T1 i mai jos conduc la paraplegie, însoită de: dureri radiculare, tulburări de sensibilitate în regiunea genitală, pe faa posterioară a membrelor inferioare i faa anteroexternă a gambelor i picioarelor, cu abolirea reflexului ahilean i paralizia membrelor inferioare. Se întâlnesc i tulburări sfincteriene. F. Fracturile cele mai frecvente se produc în regiunea dintre vertebrele T11-L2. Afectarea regiunii toracice inferioare a coloanei poate să producă un sindrom de con medular sau de coadă de cal, caracterizat prin paralizie flască areflexivă, tulburări de sensibilitate i afectare vegetativă digestivă i urinară.

28. Se face pe baza criteriilor clinice i imagistice, în prezena contextului traumatic. În condiiile unui traumatism sever, mai ales în cazul politraumatismelor, manevrele diagnostice speciale, cum sunt stabilirea sediului exact al leziunii sau explorările imagistice, trebuie temporizate până la stabilizarea funciilor vitale. Ele se rezumă la constatarea semnelor unei posibile leziuni vertebrale i, eventual, medulare i a poriunii afectate, pentru a se putea face imobilizarea coloanei pe parcursul efectuării manevrelor de urgenă i a transportului. Durerea locală la nivelul coloanei vertebrale, contractura paravertebrală (care se poate manifesta sub forma de torticolis la nivel cervical), impotena funcională la nivelul coloanei vertebrale, precum i plăgile sau contuziile localizate la acest nivel sunt indicatori ai traumatismului vertebro-medular. Trebuie inut cont de faptul că o leziune a elementelor vertebrale poate să nu se asocieze cu leziuni medulare, dar că poate produce acest tip de leziuni în mod secundar, prin mobilizarea incorectă a unei coloane vertebrale instabile. Investigarea imagistică trebuie iniiată numai după stabilizarea funciilor vitale. Printre metodele imagistice care oferă date valoroase în diagnosticul TVM se numără radiografia simplă, computer tomografia, rezonana magnetică i mielografia. Metodele moderne sunt:  angiografia digitalizată,  mielografie cu substană de contrast instilată în spaiul subarahnoidian spinal,  rezonana magnetică nucleară,  tomografia prin emisie de pozitroni,  reconstrucii 3D după CT.

30. Ca i în cazul leziunilor cerebrale, se poate face puin pentru a repara leziunile neurologice cauzate de traumatismul iniial, în acest caz traumatismul vertebro-medular (TVM), astfel încât obiectivele majore ale tratamentului sunt legate de prevenirea evoluiei leziunilor medulare înspre agravare i de complicaiile care decurg din afectarea neurologică. În plus, sunt obligatorii măsurile terapeutice iniiale, care trebuie adoptate în faza acută a TVM. Obiectivele generale ale tratamentului sunt:  Prevenirea agravării leziunilor medulare.  Reducerea i stabilizarea leziunilor osoase i disco-ligamentare.  Prevenirea complicaiilor care rezultă de pe urma traumatismului medular.  Reabilitarea. În ultimă instană, scopul final al tratamentului TVM este acela de a transforma un individ afectat de un grav handicap fizic, psihic i social, într-un individ cât mai independent, cu capacitate de muncă, apt de a fi reinserat în societate. Atenie la agravarea leziunilor deja existente!  În prezena unui traumatism sever, primele măsuri luate trebuie să vizeze îndepărtarea factorilor cu risc vital i stabilizarea funciilor vitale. inând cont de principiul care susine că “orice traumatizat are o leziune vertebrală până la proba contrarie”, aceste măsuri ar fi necesare în toate situaiile.  Imobilizarea specifică pentru fiecare leziune în parte. Tratamentul începe de la locul accidentului.

31. Primul ajutor dat unui pacient care a suferit un traumatism vertebro-medular necesită o maximă prudenă în descarcerarea, poziionarea i ridicarea victimei de la locul accidentului. Mobilizarea coloanei vertebrale trebuie să se facă cu maximă atenie pentru a evita producerea unor noi leziuni. Flexia coloanei trebuie evitată. Trebuie de asemenea aplicat un guler cervical, evitându-se astfel rotaia i extensia gâtului i torsiunea sau rotaia coloanei toracale. Dacă este necesar, pacientul se intubează, dar se evită manevra de extensie a gâtului. Traumatismele coloanei cervicale produc de multe ori episoade de hipotensiune i bradicardie prin afectarea prin tulburări ale sistemului nervos simpatic. De aceea este util să se administreze o perfuzie cu soluii cristaloide sau coloide. Studii recente au demonstrat că administrarea de doze mari de glucocorticoizi cât mai repede de la accident ameliorează prognosticul funcional. Trebuie acordată o atenie deosebită temperaturii corporale – pacientul cu TVM este poichiloterm i va tinde să atingă temperatura mediului ambiant. Este nevoie de introducerea unei sonde nasogastrice pentru a evita problemele asociate cu vărsăturile datorate stazei gastrice i ileusului paralitic. Trebuie introdus un cateter urinar pentru a evita retenia urinei, dei ulterior cateterizarea intermitentă poate deveni preferabilă. Profilaxia trobozei venoase profunde i a emboliei pulmonare subsecvente trebuie iniiată cât mai repede posibil folosind doze mici de heparină.  Accidentatul trebuie transportat de urgenă într-o secie de neurochirurgie.  În serviciul de specialitate tratamentul urmărete reanimarea bolnavului prin scoaterea sa din starea de oc.

32.  Agravarea deficitului neurologic este o indicaie absolută care necesită intervenie de urgenă dacă o leziune compresivă este demonstrată de investigaiile RMN sau CT.  Pacienii care au o leziune neurologică parială, cu conservarea distală a unor funcii neurologice. O leziune deschisă, prin înjunghiere sau împucare, trebuie explorată pentru a extrage corpii străini i fragmentele osoase i pentru a repara dura mater, dacă este posibil.  Cea mai frecventă indicaie pentru intervenia chirurgicală este necesitatea stabilizării coloanei vertebrale.  se recomandă tratament ortopedic în cazul fracturilor cu mică deplasare sau cu deplasare mai importantă, dar fără compresiuni medulare, precum i în fracturile cu dislocaii cervicale.  se recomandă intervenii chirurgicale în cazul compresiunilor medulare evidente. De asemenea, se intervine chirurgical în situaia dislocaiilor mari cu instabilitate a coloanei i la accidentaii cărora în cursul tratamentului ortopedic li se accentuează paraplegia. Complicaii imediate -  apanajul leziunilor instabile: cele mai redutabile sunt cele neurologice;  leziunile viscerale;  leziuni vasculare;  leziunile musculaturii paravertebrale;  hematomul retroperitoneal, ileusul paralitic;  fractura deschisă. Complicaii tardive – apanajul calusurilor sau pseudartrozelor rar. Cel mai frecvent cifoscolioză traumatică, încadrată la noiunea de calus vicios.

33. Prevenirea accidentelor este posibilă numai dacă sunt cunoscute cauzele care le determină. În studiile privind incidena i expunerile la accidentări, precum i mecanismele accidentărilor, se arată că trei sferturi din totalul accidentelor sunt probabil evitabile. Studiile făcute asupra acestei probleme au pus în evidenă un număr mare de cauze care favorizează sau declanează accidentele. Ele intervin în mod diferit în funcie de particularităile mediului, disciplinei sportive, terenurilor, aparatelor i instalaiilor, vârstei, sexului,  abţineţi-vă de la deplasări nocturne în locuri insuficient iluminate, pe străzi neprelucrate cu material antiderapant;  traversaţi strada doar în locuri special amenajate i ţineţi de mâini copiii în timpul trecerii străzii;  utilizaţi centurile de siguranţă din dotarea autovehiculelor;  nu permiteţi aşezarea copiilor pe bancheta din faţă a maşinii în timpul deplasării;  evitaţi pe cât posibil trecerea pe sub streşinile caselor şi altor edificii;  nu lăsaţi fără supraveghere în apa lacurilor, bazinelor de înot, inclusiv baie sau cadă a copiilor şi persoanelor cu probleme de sănătate;  evitaţi jocurile pe apă şi scăldatul în lacuri care nu sunt amenajate în acest scop;  nu utilizaţi instalaţii de defecte sau improvizate;  respectaţi indicatoarele instalate în locurile autorizate pentru parcare, scăldat;  pentru activităţi turistice, utilizaţi traseie special amenajate în acest scop.

34.  Pe glob, peste 90% din decesele prin accidente de trafic survin în ările cu venit scăzut i mediu, cu toate că aceste ări dein doar 48% din numărul total de vehicule. Dei pe parcursul anilor au fost introduse multiple metode de protecie a participanilor la trafic, o analiză OMS a arătat că doar 15% din ări au un sistem de legi suficient de cuprinzător privind reglementarea siguranei în trafic.  Casca de protecie pentru motocicliti este purtată de 90% din conducători i 65% din pasageri.  Centura de sigurană a autovehiculelor este purtată de 80% din pasagerii din faă i de 20% din cei aezai în spate. Folosită corespunzător, centura, reduce riscul de deces al pasagerilor din faă cu 45% i riscul unei leziuni medii severe cu 50%.  Pietonii reprezintă 11% din decesele prin accidente rutiere. Aproximativ 60% din pietoni sunt lovii în momentul traversării străzii, mai ales când acest lucru se face între intersecii.  Numărul agresiunilor umane a crescut pe parcursul timpului de la 527 la 559/100000. În majoritatea deceselor (77%) secundare violenei interpersonale sunt implicai bărbaii. Categoria de vârstă cu riscul cel mai mare de a suferi traumatisme prin agresiune sunt bărbaii cu vârsta între 15 – 29 ani şi cei între 30 – 44 ani.  Limita de 50 Km/h este importantă în localităi pentru a scădea rata accidentelor, dar o lege care să reglementeze acest lucru se găseşte doar într-o treime din ările globului.  Între 20 – 40% din pacienii consultai în departamentele de urgenă prezintă probleme cu alcoolul i aproximativ 50% din decesele datorate consumului de alcool apar secundare unui traumatism. DECESE -148209 Spitalizări pentru traumatisme severe – 2,5 milioane Pacieni tratai în departamentele de urgenă – 40,4 milioane Pacieni tratai de medicul de medicină de familie – 89,9 milioane În 2007, în România au fost raportate 2.712 de decese (86% bărbai i 14% femei) i 29.832 de traumatisme non-fatale prin accidente rutiere, cu o tendină de creştere faă de anii precedeni.