1. ŠIRDIES NEPAKANKAMUMO GYDYMO YPATUMAI GYDANT HIPERTENZINĘ ŠIRDIES LIGĄ
Aušra Kavoliūnienė,
Kauno medicinos universiteto docentė
Kauno medicinos universiteto klinikų
Kardiologijos klinikos II kardiologijos skyriaus vadovė
2008 ruduo, šeimos gydytojams

2. HIPERTENZIJA – RIZIKOS VEIKSNYS NR.1 ŠN IŠSIVYSTYMUI60
Framingham Heart Study
Hypertension is the most common risk factor for HF. In a population-based sample followed for up to 20 years, investigators for the Framingham Heart Study determined that hypertension antedated the development of HF in 91% of cases.1
Hypertension carried the greatest population-attributable risk for development of HF of all risk factors: 39% in men and 59% in women.
The risk for developing HF is ~2 greater in hypertensive men and ~3 greater in hypertensive women compared with normotensive subjects.
Overall, hypertension is present in ~60% of men and women with HF.
In addition, the risk of HF is ~6 greater in men and women who have had a myocardial infarction (MI).
Angina, valvular heart disease, left ventricular (LV) hypertrophy, and diabetes also were predictive of increased risk for HF in both sexes. 40
Population- attributable
risk (%) 20 AH MI
Angina
VHD
LVH
Diabetes
Hazard ratio M
2.1
6.3
1.4
2.5
2.2
1.8 W
3.3
6.0
1.7
2.8
3.7
Men
Women
VHD = valvular heart disease
Levy D at al. JAMA. 1996;275:
1. Levy D, Larson MG, Vasan RS, Kannel WB, Ho KKL. The progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA. 1996;275:

3. HŠL FAKTAI Paplitimas nėra žinomas
KSH nustatoma EKG 2.9% vyrams ir 1.5% moterims
KSH nustatoma 2D EchoKG 15-20%.
Hipertenzija nustatoma kaip pirminė ŠN priežastis 10%, o vyresniems nei 65 m. - 68%.
Kai kurie populiacijos tyrimai rodo HŠL kaip ŠN priežastį iki %
Kai yra hipertenzija, rizika išsivystyti ŠN labai didėja
Gonzales A et al. New directions in the assesment and tratment of hypertensive heart disease
Curr Opin Nephrol Hypertens2005, 14:

5. EUROPOS ŠIRDIES TYRIMO “ŪMINIS ŠN” REZULTATAI (n 2467)
ESC, Stockholm, September

6. EUROPOS ŠIRDIES TYRIMO “ŪMINIS ŠN” REZULTATAI (n 2467)
ESC, Stockholm, September

7. LIKUSIO GYVENIMO RIZIKA ŠN IŠSIVYSTYMUI ATSIŽVELGIANT Į AKS, GYDYMĄ BEI AMŽIAUS GRUPES
Lloyd-Jones DM et al. The Famingham Heart Study Circulation, 2002,106:

9. Persirgtas MI Vožtuvų ligos OMG nepadeda, ŠN simptomai ramybėje
Didelė ŠN rizika
Ikiklinikinis ŠN
Širdies nepakankamumas
LDR ŠN šsivystymui, bet nėra širdies ligos
AH, VAL, CD, MBS; Kardio- toksinai, KMP paveldėjimas
Tikslai
Nerūkyti, riboti alkoholį, didinti fizinį aktyvumą, gydyti hipertenziją, CD, MBS
Vaistai:
AKFI ar ARB, KG ligoms ar CD A
Yra širdies liga, nėra ŠN simptomų
HŠL
Persirgtas MI Vožtuvų ligos
Tikslai
kaip A stadijoje
Vaistai:
AKFI ar ARB BB
Prietaisai:
IKD B
Buvusi ar esama ŠN klinika
HŠL ir
ŠN klinika C
Tikslai kaip a ir B stadijose Vaistai: DU, AKFI, BB
Vaistai kai kam: ARB, ALA, ŠVG, nitratai / hidralazinas Prietaisai: ŠRG, IKD
Atsparus gydymui ŠN
OMG nepadeda, ŠN simptomai ramybėje
Tikslai kaip A, B, C st. Gydymo pasirinkimas: pasirengimas gyvenimo pabaigai
Specialiosios priemonės: inotropai, š. transplantacija, SPP, eksperimentinė chirurgija ar vaistai D
Struktūrinė širdies liga
ŠN simptomai
ŠN simptomai ramybėje
Hunt SA, et al. Circulation. 2005;112:

10. Sistolinė disfunkcija Diastolinė disfunkcija Besimptomė KS disfunkcija
PAH
HŠL
HŠL komplikacijos
Sistolinė disfunkcija
KSH
NutukimasCukraligė ŠN AH
Diastolinė disfunkcija MI
Rūkymas
Dislipidemija
Cukraligė
Hanssen
Vasan and Levy. Arch Intern Med 1996;156:1789.
Phocus Dec 01
Normali KS
struktūra ir funkcija KS
remodeliavimas
Besimptomė KS disfunkcija
Klinikinis ŠN
Modifikuota pagal Vasan RS et al. Arch Intern Med 1996

11. KSH pavyzdžiai Diastolinis ŠN Sistolinis ŠN Normalus skilvelis
Koncentrinis KS remodeliavimas –
KS masė nepadidėjusi, bet sienelė yra sustorėjusi,
o KS tūris normalus. Taip yra išsaugoma sistolinė funkcija, bet nukenčia diastolinė-
KSDD
Koncentrinė hipertrofija –
KS sienelė sustorėjusi, KS masė padidėjusi, n . KS diastolinis tūris, KSDD
Tokia KSH būdinga dideliam kraujo spaudimui.
Ekscentrinė hipertrofija –
KS sienelė normali ar suplonėjusi,
KS masė padidėjusi, sistolinė ir diastolinė disfunkcija.
Būdinga progresuojančiam ŠN
Diastolinis ŠN Sistolinis ŠN

12. KS GEOMETRIJOS POKYČIAI , KAI YRA ARTERINĖ HIPERTENZIJA
EKSCENTRINĖ KSH
KONCENTRINĖ KSH
Tūrio perkrova
Dinaminis krūvis
G.b. fiziologinė adaptacija
Miocitų hipertrofija
Spaudimo perkrova
Statinis krūvis
Patologinė būsena
J.a. išbujojimas ir fibrozė
Kahan T., Bergfeldt L. Heart 2005,91:

13. Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187

14. Antihipertenzinis gydymas: vaistų pasirinkimas
ŠKL
Vaistų grupė
Persirgtas insultas
Bet kuri (ir BB)
Persirgtas MI
BB, AKFI, ARB KA
BB, KKB ŠN
DIUR, BB, AKFI, ARB, ALA
Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:

15. BB gydant sergančiuosius AH Nekomplikuotai AH gydyti BB nėra pirmo pasirinkimo vaistai Nekontroliuojamia AH gydyti , AH komplikacijoms gydyti BB turi būti gydymo plane.
Nekomplikuota AH
Nekontroliuojama AH AH
Persirgus MI ŠN KA
Aritmijos
BB naudojimas
100% 0%
Bangalore et al Cardiovascular Protection Using Beta-Blockers. A Critical Review of the Evidence. JACC Vol.50, No.7, 2007:

16. J Am Coll Cardiol, 2008; 52:1062-1072, doi:10. 1016/j. jacc. 2008. 05
J Am Coll Cardiol, 2008; 52: , doi: /j.jacc CLINICAL RESEARCH: HEART FAILURE Beta-Blockers for Primary Prevention of Heart Failure in Patients With Hypertension Insights From a Meta-Analysis Sripal Bangalore, MD, MHA, David Wild, MD, Sanobar Parkar, MD, MPH, Marrick Kukin, MD, FACC and Franz H. Messerli, MD, FACC* Department of Medicine, Division of Cardiology, St Luke's Roosevelt Hospital and Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York, New York Manuscript received October 26, 2007; revised manuscript received May 7, 2008, accepted May 13, 2008.
Results: Among the 12 randomized controlled trials, which evaluated 112,177 patients with hypertension, BBs reduced blood pressure by 12.6/6.1 mm Hg when compared with placebo, resulting in a 23% (trend) reduction in HF risk (p = 0.055). When compared with other agents, the antihypertensive efficacy of BBs was comparable, which resulted in similar but no incremental benefit for HF risk reduction in the overall cohort (risk ratio: 1.00; 95% confidence interval: 0.92 to 1.08), in the elderly (60 years) or in the young (<60 years). Analyses of secondary outcomes showed that BBs confirmed similar but no incremental benefit for the outcomes of all-cause mortality, cardiovascular mortality, and myocardial infarction but increased stroke risk by 19% in the elderly.
Conclusions:
In hypertensive patients, primary prevention of HF is strongly dependent on blood pressure reduction.
When compared with other antihypertensive agents, there was similar but no incremental benefit of BBs for the prevention of HF.
However, given the increased risk of stroke in the elderly, BBs should not be considered as first-line agents for prevention of HF.

17. Arterinis kraujospūdis (mmHg) Vidutinė papildoma rizika
Kiti rizikos veiksniai (RV),
ikiklinikinis OTP ar liga
Arterinis kraujospūdis (mmHg)
Normalus
sAKS
dAKS 80-84
Aukštas normalus
sAKS
arba
dAKS 85-89
Iº AH
sAKS
dAKS 90-99
IIº AH
sAKS
dAKS
IIIº AH
sAKS ≥180
dAKS≥ 110
Nėra kitų RV
Įprastinė
rizika
Maža
papildoma
Vidutinė
Didelė
1-2 RV
Vidutinė papildoma rizika
papildoma rizika
Labai didelė
≥ 3 RV arba MS, ikiklinikinis OTP ar CD
Lydinčios klinikinės būklės: ŠKL ar inkstų liga
rizika sudaryti atsižvelgiant į bendrąją absoliučią trumpalaikę ( per artimiausius 10 metų) riziką susirgti ŠKL.
Pagal Framinghamo kriterijus tai būtų: SCORE kriterijus:
Žema <15 proc < 4 proc.
Vidutinė proc proc.
Aukšta proc proc.
Labai aukšta

18. AH – kaip vienas iš dauginių rizikos veiksnių
AH+VAL+CD: 27%-69% besimptomė KSDD
Ho et al, Teerlink et al. The Framingham Heart Study  

20. ŠN klinikinio sindromo kriterijai
ŠN simptomai: dusulys f.k. metu ar ramybėje, silpnumas, nuovargis, kulkšnių tinimas
ŠN požymiai: tachycardia, tachypnoe, staziniai karkalai, hydrothorax, jungo venų spaudimo padidėjimas, hepatomegalija, edemos
Širdies struktūros ir funkcijos patologijos ramybėje įrodymai: kardiomegalija, S3, ūžesiai, 2D EchoKG požymiai, BNP  .
ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart Journal, 2008, August 31

21. ŠN gydymo tikslai Įtakoti prognozę: ilginti išgyvenimą
Įtakoti sergamumą:
Mažinti simptomus ir požymius
Gerinti gyvenimo kokybę
Didinti fizinį pajėgumą
Mažinti hospitalinio gydymo reikmes
Pasiruošti gyvenimo pabaigai, jei prognozė bloga
Pasirūpinti profilaktika:
perspėti miokardo pažaidą,
perspėti pažaidos progresavimą (remodeliavimąsi),
apsaugoti nuo kartotinos dekompensacijos,
išvengti hospitalizavimo (pasirinkti GGG)

22. ŠN gydymas, kai priežastis- arterinė hipertenzija
Jei KS disfunkcija sistolinė (IA):
SKS ir DKS sumažintas iki tikslinio
<140/90 mmHg arba
<130/80 mmHg , jei CD, LDR ( insultas, MI, inkstų disfunkcija, proteinurija)
RAAS blokatoriai (AKFI, o jų netoleruojant – ARB) – pirmiausiai pasirinktini vaistai

23. KSH pavyzdžiai Diastolinis ŠN (ŠNNIF) Normalus skilvelis
Koncentrinis KS remodeliavimas –
KS masė nepadidėjusi, bet sienelė yra sustorėjusi,
o KS tūris normalus. Taip yra išsaugoma sistolinė funkcija, bet nukenčia diastolinė-
KSDD
Koncentrinė hipertrofija –
KS sienelė sustorėjusi, KS masė padidėjusi, n . KS diastolinis tūris, KSDD
Tokia KSH būdinga dideliam kraujo spaudimui.
Ekscentrinė hipertrofija –
KS sienelė normali ar suplonėjusi,
KS masė padidėjusi, sistolinė ir diastolinė disfunkcija.
Būdinga progresuojančiam ŠN
Diastolinis ŠN (ŠNNIF)

24. ŠN gydymas, kai priežastis- arterinė hipertenzija
Jei ŠNNIF (IA):
SKS ir DKS sumažintas iki tikslinio
<140/90 mmHg arba
<130/80 mmHg , jei LDR ir CD
RAAS blokatoriai (AKFI, o jų netoleruojant – ARB) – pirmiausiai pasirinktini vaistai
“Agresyvus gydymas” vaistų deriniais

25. Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKF inhibitoriai).
Veikimo mechanizmas: sutrikdomas angiotenzino II susidarymas, stiprinamas kininų poveikis ir prostaglandinų sintezė.
Šalina simptomus bei mažina hospitalizavimo ir mirties riziką.
Indikacijos:
1. Sistolinis ŠN, nepriklausomai nuo ŠN sunkumo;
2. Kairiojo skilvelio disfunkcija simptomų nejaučiantiems pacientams (B stadija).
Kontraindikacijos: 1) angioedema, 2) abipusis inkstų arterijų susiaurėjimas, 3) kosulys (tada pasirenkamas ARB).

26. AKF inhibitorių dozavimas
AKFI pavadinimas
Pradinė dozė (mg)
Palaikomoji dozė (mg)
Kaptoprilis
6.25 × 3
50 ×3
Enalaprilis
2.5 × 2
20 ×2
Fosinoprilis
5 x 1
40 x 1
Kvinaprilis
5 x 2
20 x 2
Lisinoprilis
2.5 × 1
40 ×1
Perindoprilis
2, × 1
10 (16) ×1
Ramiprilis
1,25 × 1
10 ×1
Trandolaprilis
1 x 1
4 x1

27. Šalutinės reakcijos atsiranda dėl:
angiotenzino slopinimo:
hipotenzija,
inkstų funkcijos pablogėjimas (pradžioje gydymo gali nedaug padidėti šlapalo, kreatinino ir kalio koncentracija).
2) kininų potencijavimo: atkaklus kosulys –15%, angioedema;
3) kitų: bėrimas, skonio sutrikimas < 1%.

28. Gydymo AKFI ypatumai
Pradžioje gydymo trumpai gali būti skiriami kartu su diuretikais (ar širdį veikiančiais glikozidais), jei yra indikacijos.
Dozę didinant palaipsniui (kas 1-3 sav.) tik tuo atveju, jei vaistą ligonis pakelia, siekiant maksimalios toleruojamos dozės.
Simptomų pagerėjimas sulaukiamas vėlai ( po 2–3 mėn), bet toliau vartotini nepertraukiamai, nes juos nutraukus gali ryškėti ŠN simptomai.
Nepertraukiamai vartojami derinant su BB ir ALA ilgina išgyvenamumą.
Atsargiai AKF inhibitoriai skiriami, jei yra:
a) yra mažas AKS (SKS < 90 mm Hg);
b) padidėjęs (>50%) serumo kreatinino kiekis ;
c) nustatyta abipusė inkstų arterijos stenozė;
d) kai yra hiperkalemija (kalio koncentracija > 5,5 mmol/l).
Dėl didelės hiperkalemijos rizikos vengti AKF inhibitorių derinio su:
kalio preparatais,
didelėmis kalį išsaugojančių diuretikų dozėmis,
nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo.

30. KSH pavyzdžiai Sistolinis ŠN (ŠNMIF) Normalus skilvelis
Koncentrinis KS remodeliavimas –
KS masė nepadidėjusi, bet sienelė yra sustorėjusi,
o KS tūris normalus. Taip yra išsaugoma sistolinė funkcija, bet nukenčia diastolinė-
KSDD
Koncentrinė hipertrofija –
KS sienelė sustorėjusi, KS masė padidėjusi, n . KS diastolinis tūris, KSDD
Tokia KSH būdinga dideliam kraujo spaudimui.
Ekscentrinė hipertrofija –
KS sienelė normali ar suplonėjusi,
KS masė padidėjusi, sistolinė ir diastolinė disfunkcija.
Būdinga progresuojančiam ŠN
Sistolinis ŠN (ŠNMIF)

31. Persirgtas MI Vožtuvų ligos OMG nepadeda, ŠN simptomai ramybėje
Didelė ŠN rizika
Ikiklinikinis ŠN
Širdies nepakankamumas
LDR ŠN šsivystymui, bet nėra širdies ligos
AH, VAL, CD, MBS; Kardio- toksinai, KMP paveldėjimas
Tikslai
Nerūkyti, riboti alkoholį, didinti fizinį aktyvumą, gydyti hipertenziją, CD, MBS
Vaistai:
AKFI ar ARB, KG ligoms ar CD A
Yra širdies liga, nėra ŠN simptomų
HŠL
Persirgtas MI Vožtuvų ligos
Tikslai
kaip A stadijoje
Vaistai:
AKFI ar ARB BB
Prietaisai:
IKD B
Buvusi ar esama ŠN klinika
HŠL ir
ŠN klinika C
Tikslai kaip a ir B stadijose Vaistai: DU, AKFI, BB
Vaistai kai kam: ARB, ALA, ŠVG, nitratai / hidralazinas Prietaisai: ŠRG, IKD
Atsparus gydymui ŠN
OMG nepadeda, ŠN simptomai ramybėje
Tikslai kaip A, B, C st. Gydymo pasirinkimas: pasirengimas gyvenimo pabaigai
Specialiosios priemonės: inotropai, š. transplantacija, SPP, eksperimentinė chirurgija ar vaistai D
Struktūrinė širdies liga
ŠN simptomai
ŠN simptomai ramybėje
Hunt SA, et al. Circulation. 2005;112:

32. Implantuojamas kardioverteris defibriliatorius (IKD)
Sergant ŠN išauga staigios širdinės mirties (SŠM) rizika. Ji yra 6 – 9 kartus didesnė nei bendroje populiacijoje.
50 proc. pacientų, sergančių sunkiu ŠN, miršta staiga ir 88 proc. šių mirčių yra aritminės kilmės.
Implantuojamas kardioverteris defibriliatorius gali prailginti gyvenimą ir apsaugoti nuo staigią mirtį sukeliančių skilvelinių tachiaritmijų ligonius, turinčius mažą kairiojo skilvelio išstūmimo frakciją (< 35%).
Tuos ligonius, kurių ŠN yra sunkesnis, tikslinga gydyti amiodaronu kartu su neurohormonų blokatoriais.

33. Indikacijos IKD, kai yra KSSD
IKD mplantuojamas antrinei staigios širdinės mirties prevencijai pacientams, atgaivintiems po klinikinės mirties arba jei jiems būna ilgalaikė skilvelinė tachikardija, kurią blogai toleruoja arba ji sukelia kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos sumažėjimą,
IKD implantuojamas pirminei staigios širdinės mirties prevencijai pacientams, kuriems nustatyta:
a) išeminės kilmės kairiojo skilvelio disfunkcija po persirgto MI praėjus mažiausiai 40 dienų, kai:
išstūmimo frakcija < 30-40%,
yra II – III NŠA funkcinė klasė,
skiriamas geriausias galimas gydymas ir
prognozuojama kokybiško išgyvenamumo trukmė yra > 1 metai,
b) ne išeminės kilmės kairiojo skilvelio disfunkcija, kai:
išstūmimo frakcija < 30-35%,
II – III NŠA funkcinė klasė,
prognozuojama kokybiško išgyvenamumo trukmė yra > 1 metai.

34. Širdį resinchronizuojantis gydymas, dar vadinamas biventrikuline stimuliacija (nes stimuliuojami abu skilveliai), taikomas, jei yra šios indikacijos:
1. Nepaisant geriausio galimo medikamentinio gydymo išlieka vidutinis (III NŠA funkcinė klasė) ar sunkus (IV NŠA funkcinė klasė) ŠN; 2. Išsiplečia kairysis skilvelis (KSGDD>55mm) 3. Nustatoma maža KSIF (< 35%), 4. Prisideda kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada (kai QRS >120 ms); 5. Išlieka sinusinis ritmas ir nėra dažnai besikartojančio PV

35. KHKB Kairiosios Hiso kojytės blokada esant ŠN nustatoma 20-30%
Tada tarpskilvelinė pertvara susitraukia ankščiau už posterolateralinę (laisvąją) kairiojo skilvelio sienelę, t.y išsivysto dis-sinchronija:
Mažėja pikinis sistolinis spaudimas,
sutrinka kairiojo skilvelio prisipildymas ir
sumažėja sistolinis tūris, mažėja sistolinis ir minutinis tūriai.
Biventrikulinė stimuliacija sąlygoja:
grįžtamą širdies remodeliavimąsi,
mažina simptomus,
mažina hospitalizacijų skaičių,
gerina fizinio krūvio toleranciją ir
24% - 36% sumažina mirštamumą.
Tokiam pacientui pasikartojus savaime nenutrūkstančiai skilvelių paroksizminei tachikardijai, kartu du biventrikuliniu stimuliatoriumi indikuotina implantuoti ir kardioverterį - defibriliatorių. (ŠRG-IKD)

36. STRUKTŪRINIS,
FUNKCINIS,
ELEKTRINIS
KPr REMODELIAVIMASIS

37. INDEXED LA VOLUME MEASUREMENTS SHOULD BECOME A ROUTINE BECAUSE THEY REFLECT LV FILLING PRESURE AND IS A STRONG PREDICTOR OF OUTCOMES
ASE committee recommendations, J Am Soc Echocardiogr, 2005;18:

38. RELATIONSHIPS BETWEEN SEVERITY OF DIASTOLIC DYSFUNCTION AND LEFT ATRIAL VOLUME INDEX AND SURVIVAL
Pritchett, A. M. et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:87-92

39. HŠL+ PV +ŠN Bendros nuorodos:
nustatyti ir koreguoti predisponuojančius veiksnius ir gretutinius susirgimus
GGG ŠN gydymas
Ritmo kontrolė (neatidėliotina EIT), jei PV paroksizmas, kai:
yra išemija,
simptominė hipotenzija
stazė plaučiuose
ŠŠD nepavyko suretinti vaistais
Ritmo dažnio kontrolė:
Digoksinas vienas arba derinyje su BB
Tromboembolijų prevencija
Vaistas pasirenkamas pagal riziką TE: varfarinas VR ir DR, bet su sąlyga, kad pasiekta normotenzija
varfarinas indikuotinas, jei nėra kontraindikacijų varfarino vartojimui

40. Antihipertenzinis gydymas: vaistų pasirinkimas
Klinikiniai įvykiai
Vaistų grupė PV
Pasikartojantis
ARB, AKFI
Pastovus
BB, ndp KKB (V,D)
Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:

41. PLŠN kriterijai:
ŠN simptomai (dusulys ir/ar nuovargis ramybėje ar minimalaus fizinio krūvio metu (IV ar III NYHA f.k.).
2. Stazės (pulmoninis ir/ar sisteminis perpildymas, periferinės edemos) ir/ar periferinės hipoperfuzijos (sumažėjusio MŠT ramybėje) simptomai ir požymiai.
3. Bent vienas iš objektyviųjų širdies disfunkcijos požymių:
· KSSD - KSIF <30%, KSGST>60 ml/m2
· KSDD - pseudonormalus ar restrikcinis pritekėjimas pro MV
· didelis KS prisipildymo spaudimas (PKPS >16mmHg ir/ar
DPr spaudimas >12mmHg)
· didelė BNP ar Nt-proBNP plazmoje, kai nėra neširdinių priežasčių.
4. Ryškų funkcijos pablogėjimą įrodantys bent vienas iš šių rodmenų:
· fizinio krūvio netoleravimas: 6 minučių ėjimo mėginys <300 m ar dar mažiau moterims ir/ar pacientas >75 m.,
· didžiausias deguonies suvartojimas <14ml/kg/min (<12ml/kg/min, jei BB),
Ligos anamnezėje >1 ŠN paūmėjimo epizodų per paskutinius 6 mėnesius.
Visi minėti ŠN požymiai pasireiškia, nepaisant geriausio galimo gydymo (GGG)
(diuretikais, RAAS blokatoriais, BB ir ŠRG)

42. Persirgtas MI Vožtuvų ligos OMG nepadeda, ŠN simptomai ramybėje
Didelė ŠN rizika
Ikiklinikinis ŠN
Širdies nepakankamumas
LDR ŠN šsivystymui, bet nėra širdies ligos
AH, VAL, CD, MBS; Kardio- toksinai, KMP paveldėjimas
Tikslai
Nerūkyti, riboti alkoholį, didinti fizinį aktyvumą, gydyti hipertenziją, CD, MBS
Vaistai:
AKFI ar ARB, KG ligoms ar CD A
Yra širdies liga, nėra ŠN simptomų
HŠL
Persirgtas MI Vožtuvų ligos
Tikslai
kaip A stadijoje
Vaistai:
AKFI ar ARB BB
Prietaisai:
IKD B
Buvusi ar esama ŠN klinika
HŠL ir
ŠN klinika C
Tikslai kaip a ir B stadijose Vaistai: DU, AKFI, BB
Vaistai kai kam: ARB, ALA, ŠVG, nitratai / hidralazinas Prietaisai: ŠRG, IKD
Atsparus gydymui ŠN
OMG nepadeda, ŠN simptomai ramybėje
Tikslai kaip A, B, C st. Gydymo pasirinkimas: pasirengimas gyvenimo pabaigai
Specialiosios priemonės: inotropai, š. transplantacija, SPP, eksperimentinė chirurgija ar vaistai D
Struktūrinė širdies liga
ŠN simptomai
ŠN simptomai ramybėje
Hunt SA, et al. Circulation. 2005;112: