1. 肝脏疾病 华西医学普通外科 陈晓理

2. 第一节 肝的相关基础知识

3. 肝解剖分段

4. 肝的生理功能 分泌胆汁： 600-100ml/d 代谢功能： ①糖代谢（肝糖素、糖素异生） ②蛋白代谢：合成、脱氨、转氨 （白蛋白、纤维蛋白之凝血酶素，尿素） ③脂肪代谢（磷脂、胆固醇） ④维生素代谢 ⑤激素代谢 凝血功能：纤维蛋白之凝血酶，凝血因子 Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ 解毒作用：内源或外源性毒物 吞噬和免疫作用： Kupfffer cell 造血和调节血液循环 再生能力

5. 肝脏手术有关的生理问题  肝脏的再生能力 正常肝脏能承受 70%-90% 的肝切除，肝硬化 者仅能耐受低于 50% 的肝切除  肝对于缺血的耐受能力 肝脏能耐受 20-30 分钟的血流阻断，最长有 60 分钟的报道。 阻断肝动脉基本不影响肝实质细胞的功能， 阻断门静脉使肝萎缩。即使阻断局部肝组 织的门，肝血流肝脏也不一定坏死。

6. 肝脏疾病的检查方法 影象学检查  B 超， CT ， MRI ，  动脉造影，核素显像。

9. Child 肝功能分级 ———————————————————————— 检查项目 A B C ———————————————————————— 胆红素 34.2 34.2-51.2 >51.3 ALB >35 30-35 <30 腹水 无 易控制 难控制 脑病 无 轻 重 营养 优 良 差 ————————————————————————

11. 第二节 门脉高压症  正常门静脉压力为 13-24cmH 2 O 。  门静脉压高于 30-50cmH2O ，并有 静脉曲张，脾大，腹水的综合症。  包括肝前，肝性，肝后等类型。

13. 四大侧枝循环  食道胃底 — 奇静脉 上消化道出血 脐周静脉 海蛇头征 痔上 — 痔下静脉 内痔及出血 腹膜后静脉丛

17. 临床特征  上消化道出血  腹水  脾大，脾功能亢进  门脉高压性胃病，肠病  诊断：血常规，肝功，  B 超，消化道造影

20. 胃底食道静脉曲张破裂出血的抢救 --- 非手术治疗  1 一般处理：输血，禁食，监护。  2 双囊三腔管压迫止血。  3 药物止血：  血管加压素，生长抑素，洛塞克  4 内镜治疗： 套扎，硬化治疗  5 TIPS

23. 双囊三腔管

37. 胃底食道静脉曲张破裂出血的抢救 --- 手术治疗  1 肝功能不佳，首选肝移植。  2 脾切除，门奇断流术。  3 门腔分流术。  4 单纯脾切除术。

43. 第二节 原发性肝癌 发病率高：占肿瘤死因第二位，全世界 54 万 / 年， 中国 31.8 万（ 58% ） 预后差：平均生存时间 6 个月 地理分布：东南沿海 > 内陆， 103.8/10 万人 性别：男：女为 5-11 ： 1 年龄：非洲 30-40 岁，中国 40-50 ，美国 55-65 岁

44. 病因学 病毒性肝炎：肝炎 —— 肝硬化 —— 肝癌 三步曲 肝癌病人 70-90% 合并肝硬化 台湾随访 9 年，肝癌发病率 HBV + 500/10 万 - 5/10 万 HBV 、 HVC 和 HDV 与肝癌有关 黄曲霉素 B 1 饮水污染：微半球藻和节球藻有促癌和致癌作用 其它：亚硝胺、硒、营养、饮酒等

45. 原发性肝癌 —— 病理  大体分型：巨块型，结节型，弥漫型  细胞分型：肝细胞型，胆管细胞型 混合型  临床分期： 微小肝癌（ 2-<5cm ） 大肝癌（ >5-<10cm ） 巨大肝癌（ >10cm)

46. 原发性肝癌 — 转移方式  肝内转移为主  肺，脑，骨远处转移  肝门淋巴转移

47. 原发性肝癌 临床表现  亚临床期肝癌：  临床期肝癌：  肝区疼痛，肝脏肿块， 肝癌破裂；全身衰竭，

48. 肝癌的诊断标准 ：  1 AFP>400ng/L,  2 两种以上影象学检查有肿瘤特征  3 穿刺细胞学或活解证实

49. AFP 的临床意义  持续高于 400ng/L 排除其他疾病 可确诊  约 30% 以上的肝癌病人 AFP 阴性  术后 AFP 的变化可作为疗效依据  术后监测 AFP 变化可发现复发

50. 原发性肝癌 --- 鉴别诊断  继发性肝癌  肝血管瘤  肝脓肿  肝囊肿

53. 原发性肝癌 --- 治疗  手术切除  肝动脉栓塞  间质治疗：  肝移植

55. 治 疗 手术切除：首选最有效的方法 适应证：①一般情况较好 ②肝功基本正常（ Child A ） ③无肝外转移证据 ④肿瘤局限半肝之内 禁忌证：①存在心肺肾等重要脏器病变 ②肝功属 Child C 级 ③存在肝外转移证据 根治性与姑息性切除 不能切除肝癌的手术治疗：肝动脉栓塞、结扎等 肝脏移植 无门静脉癌栓，无肝外转移者

56. 3. 非手术治疗 ① TACE ②经皮肝穿无水 糖代谢治疗 ③射频 ④海扶刀 适于瘤体较小但存在手术禁忌者 4. 化疗、仅 20% 敏感 5. 生物治疗 6. 中医中药

58. 第四节 肝包虫病（ hepatic hydatidosis ） 一、病因、病理 细粒棘球蚴 泡状棘球蚴 棘球细 内囊 外囊 人 终末宿主 中间宿主 （狗、狐、狼） 牛、羊、马） 生发层 角层层 囊肿

59. 二、诊断 1. 牧区接触史 2. 症状：上腹饱胀、食欲不振、腹痛、上腹肿块 3. 体征：肝大、肿块、发热、黄疸等 4.B 超、 CT 5. 检验 ①嗜酸性粒细胞计数 ↑ （ 4-12% ） ② Casohi 试验 ③间接血凝法试验 6. 禁忌穿刺诊断

60. 并发症 1. 囊肿继发感染 2. 囊肿破裂 肺、胸腔 腹腔 胆道

64. 2. 肝叶切除术 3. 药物治疗：甲苯达唑

65. 第五节 肝脓肿 一、细菌性肝脓肿（ bacterial liver abscess ） （一）病因病理 胆道 —— 大肠杆菌 门静脉 —— 肝动脉 —— 金黄色葡萄球菌 淋巴系统 ——

66. （二）临床表现 1. 起病急、寒残高垫 2. 肝区痛 3. 全身中毒症状：乏力、恶心、呕吐 4. 体征：肝大、叩痛、反应性胸腔积液

67. （三）并发症 向上穿破：膈下脓肿、脓胸、支气管胸膜瘘 向腹腔：腹膜炎 少数穿破入胃、大肠、门静脉、 下腔静脉、胆道等

68. （五）治疗 1. 非手术治疗 ①大剂量抗生素 ②全身支持疗法 ③ B 超引导下穿刺，置管引流 2. 手术治疗 ①脓肿切开引流术 ②肝叶切除术

69. 肝脓肿肋间饱满和触痛区

71. OLT2 马 **, 女,44 岁, LC,99.05.10 OPE

72. OLT3, 罗 **, 男,55 岁,LC, 肝 衰,99.06.23,OPE