1. Benign biliary disease
Dr. Gili Halfteck
Department of General Surgury
Shaare Zedek Medical Center
January 2014

2. Anatomy אנטומיה ביליארית וריאבילית מאוד
ה-CBD מתנקז לתריסריון באמפולה ע"ש וטר דרך הספינקטר ע"ש אודי
ה-CBD מתחבר לצינור הלבלב בקיר התריסריון, בתוך ראש הלבלב, או להתנקז אליו בנפרד.
החלק התחתון של ה-CBD מוקף ע"י ראש הלבלב
נקודת הכניסה של הציסטיקוס מציינת את נקודת המעבר מה-common hepatic duct ל-CBD
הציטיקוס מנקז את כיס המרה
כיס מרה מחולק ל: צוואר, אינפולנדיבולום (hartmann’s pouch), גוף, פונדוס
כיס מרה ממוצע הוא בגודל נורה ומכיל מ"ל של מאגר מרה חוץ כבדי
כיס מרה מחובר לשטח הפנית האינפריורי של הכבד ומוקף ע"י הכבד בהיקף משתנה.
באיזור החיבור של כיס מרה לכבד לא נוצרת הקפסולה ע"ש גליסון ושטח פנים זה משמש לניקוז ורידי ולימפתי של כיס מרה
הציסטיקוס מתנקז ל-CBD בזווית חדה ואורכו 1-5 ס"מ.
קיימות וריאציוות אנטומיו רבות בצורת הניקוז של הציסטיקוס ל-CBD כולל ל-right hepatic duct
Heissner’s valve – קפלי מוקוזה ספירליים בתוך צוואר כיס מרה והציטיקוס שמונעים מעבר של אבני מרה מהכיס ל-CBD למרות הרחבה של הצוואר ועליה בלחץ בתוכו
מעל הציסטיקוס מצוי ה-common hepatic duct שמנקז את דרכי המרה הכבדיות מימין ומשמאל

5. Calot’s triangle
אספקת דם עורקית של ה-CBD מעל התריסריון וצינורות המרה הכבדיים: מה-right hepatic artery וה-cystic artery.
ה-right hepatic artery עובר אחורית ל-common hepatic duct על מנת לספק דם לאונה ימנית של הכבד. לאחר שחוצה את ה-hepatic duct הוא עובר במשולש ע"ש קלוט
גבולות המשולש:
1. גבול תחתון של הכבד
2. ציסטיקוס
3. Common hepatic duct
בתוך המשולש ה-right hepatic artery מסתעף ל-cystuc artery שמספק את כיס מרה
כמו באנטומיה דשל דרכי מרה קיימת וריאביליות רבה גם באנטומיה של אספקת הדם הערקית (מקור ה-cystic artery)

6. Physiology Roles of bile secretion:
Excretion of toxins and cellular metabolites (bilirubin)
Lipids absorption
Components of bile:
Bile salts
Lipids (phospholipids and cholesterol)
proteins
pigments
לכבד תפקיד חזוב בדה-טוקסיפיקציה של רעלים ומיחזור תאי – זרימת המרה מאפשרת הפרשה של טוקסינים ומטבוליטים תאיים
למלחי מרה תפקיד חשוב בספיגת שומנים.
מקור הכולסטרול במרה הוא מליפופרוטאינים בסירקולציה וסינתיסזה כבדית – ע"י כך הפרשת כולסטרול במרה משמשת להפרשת כולסטרול מהגוף
הליפידים יחד עם מלחי המרה יוצרים מיצלות שמאפשרות ספיגה של שומנים מחלל המעי.
בילירובין הוא תוצר פירוק של המוגלובין ומיוגלובין. בילירובן נישא בדם ע"י אלבומין ונספג בהפטוציטים. בתאי הכב דמתרחש צימוד לקבוצת גלוקורוניד (בילירובין מצומד/ישיר)
פיגמנטים נותנים למרה את צבעה האופייני וכאשר הבילירובין הופך לאורובילינוגן בחלל המעי ע"י אנזימים חיידקיים הוא מקנה לצואה את בעה הכהה.

7. Bile flow מרה מופרשת מההפטוציטים ל-bile canaliculi שמקיפים כל הפטוציט.
בתוך כל לובולת כבד קנליקולי מתאחדים ליצירת דרכי מרה קטנות שמתנקזים לתוך הטריאדה הפורטלית (4-6 טריאדות יוצרות אונית כבד – תת ניחיהה הפונק' הקטנה ביותר עם central terminal hepatic venule
בצד הנגדי לשטח הפנים הקנליקולרי מצוי שטח הפנים הסנוסואידלי שבא במגע עם הspace of disse – - בשטח נים זה הפטוציטים סופגים מרכיבישם שנים של מרה (חלק חשוב במסלול האנטרוהפטי).
לאחר ההפרשה tight junctions בין התאים בדרכי המרה הקנליקולרי מונעים ספיגה של מרכיבי מרה
הפרשת מרכיבים של מרה מהווה גירוי לזרימת מרה, בעיקר ע"י אפקט אוסמוטי שגורם למשיכת מים לתוך דרכי המרה ומגבירה את הזרימה.
זרימת מרה תלויה בגורמים הורמונליים, נוירונליים וכימיים.

8. Stimuli of bile secretion
Vagal activity
Secretin
CCK (bile secretion and gallbladder wall contraction)
רוב זרימת המרה תלויה הנוכחות מלחי מרה אך קיימת גם מעט זרימה שאינה תלויה במלחי מרה ומשמשת להפרשה של טוקסימנים ומטבוליטים.
CCK מופרש ממוקוזת המעי – גורם להפרשת מרה ולכיווץ כיס מרה וע"י כך למעבר מרה לתירסריון

9. הכבד מייצר רק כמות קטנה מסך כל המרה הקיימת בגלל מחזור של מלחי מרה לאחר שימושם בחלל המעי.
לאחר מעבר במעי הדק מלחי מרה נספגים באילאום הטרמנלי ומועברים חזרה למיחזור בכבד דרך המערכת הפורטלית קשורים לאלבומין (space of disse)
במצב תקין פחות מ-5% מהמרה מופרשת בצואה מידי יום
מרה שבאה במגע עם חלל המעי הגס, בגלל האפקט הממיס שומנים (דטרגנט) יכולה לגרום לדלקת ושלשול.

10. entero-hepatic circulation Accumulation of bile in the gallbladder
Fasting state:
entero-hepatic circulation
Accumulation of bile in the gallbladder
Retrograde filling of the gallbladder - tonic activity of the sphincter of Oddi
Fed state:
CCK (acid, fat and protein in duodenum)
Vagal activity
במצב רעב: מרה שמפורשת למעי נספגת במסלול האנטרו-הפטי וכן יש אגירה של מרה בכיס מרה כמאגר מרה חוץ-כבדי
כיס מרה סופג מים בתהליך אוסמוטי (ספיגת NaCl ומים מהמרה) מהמרה ותורם לריכוזה
עלייה כריכוז כולסטרול וסידן בכיס מרה גורמים לחוסר יציבות של המיצלות שיכול לגרום לאנוקלאציה של מאגר הסולטרול ולתורם להיווצרו אבני כולסטרול.
מילוי כיס מרה נעשה רטרוגרדית ע,י טונוס גבוה בספינקטר שגורים לעליית לחץ ב-CBD ומילוי כיס מרה (עד 600 מ"ל).
כניסת חומצה, שומן וחלבון למעי הדק גורמת להפרשת CCK מאפיתל המעי הדק שגורם לכייוץ כיס מרה והפרשת מרה מהכיס לתריסריון. גם גירוי ואגלי גום לכיווץ כיס מרה (פחות פוטנטי מ-CCK).
CCK גורם גם להרפיית הספינקטר ע"ש אודי אשר בד"כ מצוי במצב של טונוס גבוה ומאפשר ניקוז מרה לתריסריון. CCK גורם למעבר של עד 70% מתכולת כיס מרה.

11. Symptoms of biliary tree disease
Pain
Fever
Juandice
כאב במחלות ביליאריות (כמו במערכות טובולריות אחרות) נובע מחסימה עם עלייה בלחץ אינטרה-לומידלי, זיהום עם התהליך הדלקתי הנלווה או שניהם.
חסימה לרוב מקדימה זיהום – סטזיס של מרה בעקבות חסימה מהווה גורם לזיהום בנוכחות אינוקולם מספיק של חיידקים

12. Pain Biliary colic Usually constant pain Location: RUQ/epigatrium
Can be associated with meals (1 hour or more after a meal)
Caused by contraction of the gallbladder against an obstructed neck
Stasis + pressure + bacterial inoculum – infection and inflammation (RUQ tenderness on palpation)
Murphy’s sign
Biliary colic הוא מושג שגוי משום שלא מדובר בכאבים קוליקיים, הכאב הוא לרוב קבוע וממוקם בבטן ימנית עליונה או באפיגסטריום
לרוב קשור לאוכל – שעה או יותר לאחר ארוחה
הכאב נובע מכיווץ של כיס מרה (בתיווך CCK) כנגד צצואר חסום ע"י אבן
סטזיס עם עלייה בלחץ ואינוקולום מספיק ש חיידקים גורם לזיהום ודלקת נלווית וגורם לריגושת ניכרת בבדיקה בנוסף לכאב בבטן ימנית עליונה.
סימן ע"ש מרפי - עצירה ספונטנית של השאיפה בלחץ מתחת לגבול הצלעות הימני – מעיד על דלקת של הפריטוניאום הויסצרלי והפריאטלי
Biliary colic ללא זיהום ודלקת – ללא ממצאים בבדיקה פיזיקלית

13. Fever
Accompanies infection and inflammation of the gallbladder or biliary tree
Not present in biliary colic

14. Juandice Elevation of serum bilirubin
Surgical (obstruction) / medical (hepatocellular)
>2.5 mg/dl – scleral icterus
>5 mg/dl – cutaneous juandice
Pathogenesis: failure to excrete bile from the liver to the intestine
Charcot’s triade: fever, RUQ pain, juandice
Reynold’s pentad: + hypotension and altered mental status
צהבת ניתנת ליזהוי בלחמיות, בפרנולום של הלשון ובעור.
צהבת עוזרת להבחין בין כולציסטיטיס שבה יש חום וכאבים בבטן ימנית עליונה אך אין חסימה של דרכי מרה לבין כולנגיטיס שבה יש צהבת בנוסף לחום וכאבים שנובעת מחסימה של דרכי מרה
טריאדה ע"ש שרקוט: מעידה על חסימת דרכי מרה ולא רק של כיס מרה
פנטדה ע"ש רנולד: שוק ספטי ממקור דרכי מרה

15. Laboratory tests Bilirubin (conjugated/unconjugated)
Alkaline phosphatase, GGT
Serum transaminases (AST, ALT)
סוג הבילירובין המוגבר (ישיר או בלתי ישיר) מאפשר לזהות את הסיבה לפי המיקום התאי של ההפרעה – עלייה בבילירובין ירולה לנבוע מייצור מוגבר (המוליזה), ירידה בספיגה בהפטוציטים (הפטיטיס), ירידה בצימוד תוך תאי (גילברט/דובין גונסון), ירידה בהפרשה (רוטור, קריגלר נגל) או חסימה של דרכי מרה

16. Imaging
1. US
study of choice for initial evaluation of jaundice and gallbladder or biliary disease
Surgical/medical jaundice
High sensitivity and specificity for gallstones
US הוא אמתאי זול, אמין ורגיש למחלות דרכי מרה וכיס מרה. מאפשר הדמיה של רוב המערכת המרתית ולכן משמש בדיקת הבחירה בהערכה הראשונית של צהבת ומחלות דרכי מרה
מאפשר להבדל בין חולים עם צהבת חסימתית והפטוצלולרית (הרחבת דרכי מרה בנוכחות צהבת מעידה על חסימה – אבן או גידול)
מיקום שטחי של כיס מרה ללא גז במעיים קדמית לומאפשר הדמייה טוב ע"י גלי US.
אבני בכיס מרה – צפיפות גבוהה של אבנים גורמת להחזרה של הגל הסונוגרפי ולממצא היפראקוגני עם צל מאחוריו
אבני מרה משתנות במיקומן בשינוי תנוחה של החולה (בניגוד לפוליפ של כיס מרה ובניגוד לסלאדג' שינוע באיטיות רבה יותר והוא פחות אקוגני מאבנים)
US מאפשר לאבחן מחות כיס מרה שונות ע,י עיבוי דופן, נוזל סביב וכיס מרה פורצלן וכן לזהות את הסיבה לחסימת דרכי מרה (אבן ב-CBD כולנגיוקרצינומה)

17. 2. HIDA (hepatic iminodiacetic acid) scan
Nuclear medicine test – demonstrated physiologic bile flow but does not provide anatomic delineation
Failure to fill the gallbladder 2 hours after injection – cystic duct obstruction (cholecystitis)
Obstruction of the biliary tree, bile leaks
HIDA שמוזרק לוריד נספג ע"י הכבד ומופרש במרה ולכן מאפשר להדגים את זרימת המרה.
היעדר מילוי כיס מרה שעתיים לאחר ההזרקה מעיד על חסימת הציסטיקוס (כולציסטיטיס)
מאפשר לזהות גם חיסמה של דרכי מרה ודליפה של מרה
מאפשר להעריך גם את פעילות כיס מרה לאחר הזרקת CCK (biliary dyskinesia – חולים עם כאבים בבטן ימנית עליונה ללא אבנם או סלאדג')

18. Superior anatomic information Most gallstones are isodense to bile
3. CT scan
Superior anatomic information
Most gallstones are isodense to bile
Identifies cause and site of biliary obstruction
Preoperative planning in pancreatic/hepatic neoplastic processes
4. MRI/MRCP
Superior anatomic definition of intra- and extrahepatic biliary tree and pancreas
Non-invasive
No radiation exposure
אבני מרה הן בצפיפות דומה לזו של מרה ולכן לרוב לא ניתנות לזיהוי בבדיקת CT
בדיקת CT נותנת מידע אנטומי מדויק בניגוד ל-US ולכן מאפשרת לזהות את סיבת וניקו החסימה הביליארית
MRI עושה שימוש בתכולת המים של המרה ונותן פירוט אנטומי צפורט של המערכת המרתית והלבלב. הבדיקה לרוב לא נחוצה ברוב האנשי עם מחלות דרכי מרה אך משמשת בתכנון לפני ניתוחים של ממאירויות של הלבלב ודרכי מרה וכן במצבים פתולוגיים מסובכים.
נתן לבצע גם MRCפ – כולנגיופנקראטוגרם ע"י שמוש במים במרה.

20. 5. ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography)
Invasive test using endoscopy and fluoroscopy
Contrast injection through the ampulla and imaging of the biliary tree
Able to diagnose and treat many biliary tree diseases (choledocholithiasis, tissue sampleing, CBD stenting)
Complication rate - 10%
ERCP הא בדיקה פולשנית עם שיעור סיבוכים של עד 10% (פנקריאטיטיס, פרפורציה).
הבדיקה יעלה בכך שהיא עוזרת לא רק לאבחן אלא גם לטפל בבעיות שונות של דרכי מרה כגון: דגימות רקמה של גידולים, השתלת תומכנים במקרה של חסימת דרכי מרה, הוצאת אבנים מדרכי מרה, אבחון וטיפול בסיבוכים של ניתוחי המערכת מרתית.

21. Bacteriology
Without previous biliary intervention bile is considered sterile
The presence of gallstones or obstruction and stasis increases the likelihood of bacterial contamination
Mostly gram-negative aerobes – passage of bacteria upward from the duodenum into the biliary tree
E. Coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus spp.

22. Gallstones Types: Mixed stones (70%) – cholesterol and calcium
Pure cholesterol stones (10%)
Pigment stones – brown/black (10%)
Gallstones formation:
Supersaturation of bile
Concentration of bile in the gallbladder
Crystal nucleation
Gallbladder dysmotility
רוב אבני המרה בארה,ב הן אבני מרה מעורבות המורכבות בעיקר מכולסטרול יחד עם קלציום קרבונט.
אבנים פיגמנטיות נוצרות משקיעה פיגמנטים תוצרי פירוק של המוגלובין
הפרשה מוגברת של כולסטרול וליפידים מהכבד מהווה גורם סיכון לשקיעת אבני כולסטרול ואילו פירק מוגבר של המוגלובין מהווה גורם סיכון לאבני פיגמנט
כולסטרול יוצר קריסטלים כאבר ריכוזו בוזיקולות עולה על מידת המסיסות שלו.
הפרעה בתנעתיות כיס מרה מגבירה סטזיס של מרה ומעלה את הזמן לשקיעת מומסים, לכן שיעור מוגבר של אבני מרה נראה במצבים של התרוקנות איטית של כיס מרה כגון: TPN, פוסט-ואגוטומי, אנאלוגים של סומטוסטטין, תקופות רעב ממושכות.
אבני פיגמנט-
שחורות – כיס מרה, שקיעה של בילירובין, המוליזה
חומות – דרכי מרה, אינקורפורציה של כולסטרול לאבנים. קשור בדיסמוטיליות וזיהומים חיידקים של דרכי מרה

23. Natural history of gallstones
Vast majority are asymptomatic – incidentale finding
Biliary colic – temporary obstruction of the cystic duct or gallbladder neck
1% of patients with asymptomatic stones develop complications before onset of symptoms - prophylactic cholecystectomy is not warranted
High risk patients:
Hemolytic anemias
Porcelain gallbladder
Large (>2.5 cm) stones
Long common channels of bile and pancreatic duct
Bariatric surgery (sleeve, bypass)
Immunocompromised patients
אבנים שעוברות מכיס מרה דרך דרכי מרה לתירסריון ולא גרמות לחסימה אינן גורמות לסימפטומים
1% מהחולים עם אבני מרה אסימטומטיות (לא גורמות לכאבים לאחר ארוחות) יפתחו סיבוכיםש ל האבנים (חסימת דרכי מרהף כולציסטיטיס, כולנגיטיס, פנקריאטיטיס) ולכן ברוב המקרים אאין אינדיקציה לכריתת כיס מרה פרופילקטית באנשים אסימטומטיים.
קיימות מס' קבוצות של חולים בסיכון גבו לפתח סיבוכים אצלם יש לשקול כריתת כיס מרה פרופילקטית בשל סיכון מוגבר להיווצרות ממאירות של דרכי מרה וכיס מרה.
חולים שעוברים ניתוחים בריאטריים נהנים מכריתת כיס מרה פרופיקטית – איבוד משקל מהיר מעודד יצירת אבני מרה, בחולים שעוברים מעקף ERCP להוצאת אבני מה-CBD במקרה של כולנגיטיס הוא קשה טכנית ולרוב לא מוצלח.
בחולים מדוכאי חיסון זיהומים יכולים להיות מסכני חיים לכן יש מנתחים הממלצים כריתת כיס מרה פרופילקטית בחולים המועמדים להשתלה.

24. Non-operative treatment of cholelitiasis
Generally unsuccessfull and rarely used!!!
Oral dissolution
Contact dissolution
Shock-wave lithotripsy
Up to 50% recurrence rate
בגלל הבטיחות הגבוהה של כריתת כיס מרה לפרוסקופית, טיפול שמרני משמש כיום רק לחולים שלא יכולים לעבור הררדמה כללית מסביות שונות.

25. Acute calculus cholecystitis
Pathogenesis: unresolved cystic duct obstruction
Inflammation, edema, subserosal hemmorhage
Infection of stagnant bile pool
Can progress to ischemia and necrosis (gangrenous cholecystitis)
Presentation:
Fever
RUQ pain
Tenderness to palpation
Laboratory finding: leukocytosis, mild elevation of bilirubin, transaminases, alk-phos.
חסימה חולפת של הציסטיקוס גורמת ל-biliary colic. כאשר החסימה לא נפתרת נוצרת דלקת של כיס מרה שיכולה להתקדם לזיהום של המרה עד לאיסכמיה ונמק של כיס מרה.
בדלקת כיס מרה אין חסימה של דרכי מרה ולכן לרוב אין צהבת. נוכחות צהבת צריכה להחשיד לכולנגיטיס עם חסימה של ה-CBD או סינדרום מיריצי שבו אבן תקועה בצצואר גורמת לדלקת של דרכי המרה הסמוכות עם חסימה משנית של דרכי המרה הכבדיות

26. diagnosis 1. Transabdominal US sensitive, inexpensive and reliable
Sensitivity – 85%, specificity – 95%
Gallstones, gallbladder wall thickening, pericholic fluid, sonographic murphy’s sign
2. Hida scan
Atypical cases
Cystic duct obstruction
3. CT scan
- Less sensitive then US
ברוב המקרים אמנזה בדיקה פיזיקלית, בדיקות מעבדה ותמונה סונוגרפית עוזרים באבחנה של דלקת חריפה של כיס מרה
במקרים לא טיפוזיים ניתן לאבחן עם HIDA – מילוי כיס מרה שולל לחלוטין דלקת של כיס מרה
CT מראה סימנים דומים ל-US אך פחות רגיש ממנו

27. Treatment NPO IV fluids IV antibiotics (broad-spectrum) Pain control
Cholecystectomy (open/lap.)
Percutaneous cholecystostomy
למרות שזיהום של המרה הוא אפקט משני בדלקת כיס מרה משנית לחסימה ולדלקת ברוב המקרים יש סופר-אינפקציה של כיס המרה המודלק
החיידקים השכיחים ביותר הם אירוביים גרם שליליים, אחריהם אנאירוביים ואירוביים גרם חיובים לכן הטיפול האנטיביטי צריך להיות רחב טווח
הטיפול הדפינטיבי לדלקת כיס מרה הוא כריתת כיס מרה – קיים ויכוח לגבי תזמון הניתוח. בעבר מנתחים רבים היו בעד טיפול ראשוני שמרני וכריתת מאוחרת של כיס המרה כעבור 6 שבועות מהדלקת. מחקרים הראו שכאשר הניתוח מבוצע בשלב מוקדם של הדלקת (שבוע ראשון) ניתן לבצע את הניתוח בגישה לפרוסקופית באופן בטוח עם שיעורי תחלואה, תמותה ומשך אישפוז דומים לכריתה מאוחרת עם שיעור דומה של מעבר לניתוח פתוח.
כמו כן בכ-20% מהחולים שטופלו שמרנית הטיםול נכשל לפני מועד הניתוח המתוכנן והיה צורך בטיפול ניתוחי.
טיפול שמרני ראשוני משמש אופציה טובה בחולים שמגיעים בשלב מאחר במחלתם וצריך להיקבע באופן פרטני.
ניקוז מילעורי של כיס מרה בהכוונת US – משמש בחולים עם דלקות חזורות בסיכון גבוה לניתוח, חולים שלא מסתדרים תחת טיפול שמרני, טי[ול מגשר עד לניתוח

28. Chronic cholecystitis
Inflammation and scarring of the gallbladder neck and cystic duct
Pathogenesis: recurrent biliary colic which cause temporary cystic obstruction and do not cause acute cholecystitis
Presentation: recurrent biliary colic (usually after fatty meals), nausea, vomiting
RUQ/epigatric pain radiating to the scapula, usually resolves within few hours
Symptomatic cholelithiasis – indication for chlecystectomy
נובע מאפיזודות חוזרות של דלקת שהיא self-limited. גורם לפיברוזיס והצטלקות של צוואר כיס מרה והציסטיקוס.
הכאב מפיע לרוב לאחר ארוחות שומניות גדולות שגורמות לעילה בהפרשת CCK שגורם להתכווצות כיס מרה
הכאבים לרוב חולפים כעבור מספר שעות. כאבים שנמשכים מעל 24 שעות או חום נלווה צריכים לעורר חשד לדלקת חריפה של כיס המרה.
לחולים עם אבנים סימפטומטיות פרופיל סיכונים שונה מחלוים עם אבנים אסימפטומטיות עם שיעור מוגבר של סיבוכים (7% לשנה) ולכן מהווה אינדיקציה לכריתת כיס מרה.

29. Diagnosis Treatment History Transabdominal US – stones, sludge
Elective cholecystectomy
Curative in > 90% of patients

30. choledocholithiasis Primary common duct stones
De novo in the bile duct
Usually brown pigment stones
More common in Asian population
Associated with bacterial bile duct infection
2. Secondary common duct stones
Arising from the gallbladder
Most common bile duct stones in the USA
Retained common duct stones – found within 2 years of cholecystectomy
חיידקים שגורמים לזיהום של דרכי מרה מפרישים אנזים שגור להידרוליזציה של בילירובין-גלוקורוניד ליצירת בילירובין חופשי ששוקע בדרכי מרה יחד עם כולסטרול

31. Presentation 80-90% of common duct stones remain clinically silent
Routine cholangiography – 10% choledocholithiasis
Selective cholangiography (pain, abnormal liver function test) – 1-2% of patients will present with retained stones
Symptoms:
Biliary colic
Obstructive juandice
Ascending cholangitis (fever, pain, juandice)
רוב האבנים בדרכי מרה נשארות אסימפטומטיות ומתגלות רק בכולנגוגרפיה שמבוצעת במהלך כירתת כיס מרה
כולנגיוגרפיה רוטינית – 10% אבנים בדרכי מרה
כולנגיוגרפיה סלקטיבית (במקרים של כאבים או הפרעה בתפקודי כבד) – 1-2% מהחולים שלא עוברים כולנגיוגרפיה יאובחנו עם אבנים בשנתיים לאחר כריתת כיס מרה
סימפטומים:
כאבים
2. צהבת חסימתית – שתן כהה, צהבת בעור ובלחמיות, צואה בהירה (א-כולית)
כולנגיטיס (חום, כאבים וצהבת) – אם לא מטופל מהר יכול להתקדם לשוק ספטי עם ירידת ל"ד ושינוי במצב ההכרה

32. Diagnosis Hepatic function panel abnormalities Leukocytosis
US – choledocholithiasis, biliary ductal dilatation, gallstones
Bile duct dilatation (>8 mm) in the presence of biliary colic, juandice or gall stones is suggestve of choledocholithiasis
ERCP
highly sensitive and specific
Usually therapeutic
Sphincterotomy, balloon stone extraction
Complication rate – 5-8%
MRCP
- highly sensitive and specific
- Does not provide therapeutic solution
הפרעה בת. כבד קיימת במקרים רביםש לאבנים בדרכי מרה אך אינה רגישה או ספציפית
סופראינפקציה של דרכי מרה מתבטא בלויוקציטוזיס
הרחבת דרכי מרה בנוכחות של כאיבם, צהבת או אבנים בכיס מרה מחשידה לאבנים בדרכי נרה גם אם אין הדגמה סונוגרפית של אבנים בדרכי מרה.
ERCP אבחנתי לאבנים בדרכי מרה עם רגישות וסגוליות גבוהים ולרוב הוא גם טיפול ברוב החולים ע"י פינוי אבנים מדרכי מרה (75% בניסיון ראשון, 90% בניסיון חזר)
אינדיקציות ל-ERCP פרהאופרטיבי – כאבים, הפרעה בתפקודי כבד, הרחבת דרכי מרה, כולנגיטיס, פנקריאטיטיס בעבר, ניסיון מועט של המנתח באקספלורציה של ה-CBD
MRCP – רגישות 90%, סגוליות 100%. לא מציע אופציה טיפולית כמו ERCP. בדיקה תקינה מונעת פרוצדורות פולשניות מיורות אך בדיקה חיובית לאבנים בדרכי מרה מצריכה טיפול פולשני.

33. treatment ERCP Sphincterotomy and stone extraction
Reasons for endoscopic failure: large stones, multiple stones, intrahepatic stones, altered anatomy, duodenal diverticula, impacted stones
Does not eliminate the risk of recurrent biliary stone disease (up to 50% recurrence)
Common bile duct exploration (lap./open)
Intraoperative cholangiogram
Trans-cystic/common duct incision
ERCP מוצלח לא מונע חזרת מחלות אבני מרה. בחולים שלא עוברים כריתת כיס מרה לאחר ERCP יש שיעור חזרה של עד 50%.

34. Ascending cholangitis
Acute ascending bacterial infection of the biliary tree cause by obstruction
Obstruction: stones, malignancy
Presentation: Charcot’s triad (fever, RUQ pain, jaundice), Reynold’s pentad (+hypotension, altered mental status)
תנאים להיווצרות כולנגיטיס: חיידקים בדרכי מרה וחסימה של זרימת מרה עם עלייה בלחץ אינטרה-לומינלי
הקליניקה של כולנגיטיס וריאבילית. טריאדה מלאה נראית רק בכ-50% מהחולים כאשר צהבת היא הוריאבילית ביותר.

35. Diagnosis Tachycardia, shock symptoms
Laboratory test: leukocytosis, abnormal liver panel
US – dilatation of the biliary tree
CT – site of obstruction
ERCP/PTC – diagnostic as well as therapeutic
ת. כבד – פגיעה הפטוצלולרית כתוצאה מהזיהום גורמת לעלייה בטרנסאמינאזות, עלייה משמעותית בפוספטזה בסיסית.
כולנגיוגרפיה (PTC,ERCP) מאפשרת לזהות את מיקום וסיבת החסימה, ניקוז המערכת הביליארית, לקיחת תרביות, דגימת רקמה לפי צורך.

36. Most patients respond to medical therapy
Treatment
NPO
IV fluids
IV antibiotics
Most patients respond to medical therapy
Emergent decompression of the biliary tree (ERCP/PTC)
כולנגיטיס היא מחלה חמורה שיכולה להדרדר מהר לשוק ספטי ומוות אם לא מטופלת מהר
רוב החולים מגבים מהר לטיפול שמרני
חולים שלא מגיבים לטיפול שמרני ומתקדמים לשוק חייבים לעבר ניקוז של מע' המרה ע"י PTC או ERCP. ב-ERCP נתן לא רק לנקז את דרכי המרה אלא גם להוציא אבנים חוסמות ולכן שיטה זו עדיפה של PTC שרק מבצע ניקוז של דרכי מרה.

37. Questions?