1. 癌症兒童的急症處理
鄭兆能
國立成功大學醫學院附設醫院
小兒部

2. 癌症兒童的急症
產生的原因
腫瘤壓迫重要器官
代謝產物
血球減少 – 出血、發燒

3. 癌症兒童的急症
依照系統來區分有
胸腔內 腹腔
泌尿系統
神經系統
代謝方面

4. 胸腔內的急症 前縱膈腔 中縱膈腔 後縱膈腔 肺部 上腔靜脈症候群 (SVC syndrome)
上縱膈腔症候群 (Superior mediastinal syndrome)
中縱膈腔
心臟內腫瘤
心包填塞
心肌炎及心肌病變
後縱膈腔
Spinal cord compression 肺部

5. SVC syndrome (1) 上腔靜脈被壓迫甚至阻塞 如果氣管也被壓迫則為上縱膈腔症候群 (SMS) 發生原因：
靜脈管壁較薄， 易被壓扁
小孩氣管軟骨易被壓扁且管脛較小
上腔靜脈的周圍是淋巴結及胸腺
淋巴瘤最常見， 其次是ALL及固態腫瘤

6. SVC syndrome (2) Incidence of mediastinal mass and SVC syndrome
Diagnosis No. of patient Mediastinal mass SVC syndrome
ALL (8.4%) (4.6%)
AML (2.3%)
Hodgkin’s (30.6%) 2 (2.0%)
NHL (69.7%) 8 (3.4%)
Neuroblastoma (20.8%) (4.3%)
Germ cell tumor (8.8%) 2 (20%)
Sarcoma (3.7%) 3 (11%)
St. Jude Med Ped Oncol 1990;18:476

7. SVC syndrome (3) 臨床症狀 呼吸窘迫、咳嗽、胸痛、吞嚥困難、聲音沙啞、躺平時症狀更嚴重
上肢及臉水腫、充血、頸靜脈擴大、結膜充血、呼吸有喘鳴聲、 有時會有肋膜及心包膜積水

8. SVC syndrome (4)
照顧時注意事項
可採取趴躺較舒服
嚴禁麻醉、 鎮靜劑
除非不得已， 獲得腫瘤組織切片後再治療

9. SVC syndrome (5) SVCS / SMS CXR Mass Diagnostic Treat Low risk biopsy
Assess
risk
Treat
DDX
CBC;
Other
studies
Treat
Non-
Diagnostic
Reassess
High risk

10. SVC syndrome (6) 緊急治療 未獲得診斷前緊急放射治療的壞處 放射治療 化學治療 手術治療
只是經驗療法， 可能沒效
癌細胞可能在幾天內就死光了， 而無法獲得正確的診斷
前幾天可能因 edema 而更嚴重

11. SVC syndrome (7) 一般而言，Lymphoma 對 R/T 很有效
ALL 用 chemotherapy，同時對 mass 及 hyperleukocytosis 都有效， 除非有 acute renal failure 才使用 R/T
對於 teratoma, large-cell lymphoma, neuroblastoma, germ cell tumor or benign tumor ，大概都要用手術才有效

12. Pleural and Pericardial effusion (1)
分成 transudates 及 exudates
區別方法：protein、比重、pH、WBC
Exudates ：infection 或 malignancy
Transudates ：可能是 fluid overload、 heart failure、 hypoproteinemia, sympathetic response to tumor
也可能是 Chylous effusion

13. Pleural and Pericardial effusion (2)
症狀：dyspnea, orthopnea, chest pain, cough
要抽嗎？抽的適應症：
呼吸窘迫
心臟壓迫
為了診斷
清除以免藥物毒性， 例如 MTX

14. Pleural and Pericardial effusion (3)
治療：
治療癌症本身
重複抽
放置 catheter
打入 硬化劑(肋膜硬化術) (Pleurodesis)
手術切除肋膜或是心包膜

15. Hemoptysis 可能原因： 流鼻血嗆入咳出 Pulmonary aspergillosis
Pneumonia (S. aureus, Klebsiella, Pseudomonas)
凝血功能異常
腫瘤吃到肺部血管(小孩少見)

16. Pneumothorax or Pneumomediastinum
可能原因：
肺炎或縱膈腔發炎
因化療吐太厲害造成破裂
食道穿孔
腫瘤侵犯
肺纖維化 (R/T or bleomycin)
Pulmonary histiocytosis

17. Retinoic Acid Syndrome
發生於 APL 的病人吃 All-trans-retinoid acid (ATRA)，常合併 hyperleukocytosis
症狀：發燒，呼吸窘迫，體重增加， fluid retention，肋膜或心包膜積水，血壓降低，腎衰竭
治療：Dexamethasone

18. 癌症病人腹腔急症 (1) 腸胃道出血 腸胃道阻塞 腸胃道破裂 腸胃道發炎及感染 肛門周圍膿瘍 膽管炎及膽道阻塞
Veno-occlusion disease (VOD)
Massive hepatomegaly in neuroblastoma
出血性胰臟炎

19. 癌症病人腹腔急症 (2) 最主要的症狀是 ‘痛’ 即使有很嚴重的 infection 也不一定會發燒
每天很仔細的 physical examination 及配合 laboratory and diagnostic studies

20. 腸胃道出血 食道靜脈瘤出血 上腸胃道出血 下腸胃道出血 肝腫瘤 肝炎及肝硬化 類固醇 嘔吐造成 Mallory-Weiss tear
壓力性潰瘍
下腸胃道出血
Infection (typhlitis)
腸套疊
痔瘡及肛門裂傷

21. 腸胃道阻塞 藥物造成：Oncovin，Morphine 腸子沾黏或狹窄 腸套疊
腫瘤壓迫阻塞：Burkitt’s 淋巴瘤，sarcoma，GI carcinoma，presacral teratoma

22. 腸胃道破裂 Ulcer or gastritis 太厲害 Obstruction 沒解決 Infection Tumor erosion
Therapy response

23. Typhlitis 盲腸附近的壞死性腸炎 右下腹痛(很像闌尾炎) 通常在化學治療後血球很低時 必須給予廣效抗生素 開刀的適應症：
持續性腸胃道出血
腸胃道破裂
無法控制的敗血症(如血壓不穩….)
Symptoms normally require an operation

24. Pseudomembranous Colitis
Clostridium difficile infection
因為使用抗生素造成
Oral metronidazole (5mg/kg q6h)
Oral Vancomycin (125 mg q6h, 50 mg q6h for BW< 30kg)

25. Veno-Occlusion Disease
發生在肝靜脈，右上腹痛，肝腫大，體重增加 5%，腹水，黃疸
通常發生在 BMT 的病人
6-TG 也會 (for ALL)
Oncovin + Dactinomycin 也會 (for Wilms and Rhabdomyosarcoma)
主要是靠支持性療法

26. 肛門周圍膿瘍 肛門周圍疼痛， 壓痛， 解便痛 肛門周圍水腫(woody edema) ，像蜂窩組織炎 因血球很低，可能沒有膿
通常是混合感染(嗜氧、厭氧、黴菌)
給予廣效抗生素及坐浴(Sitz bath)
手術切開引流
可能形成瘻管

27. Huge Hepatomegaly in NB
神經母細胞瘤 stage 4S
有呼吸窘迫時才處理肝臟腫大
Chemotherapy
Irradiation (150 cGY x 3 days)
手術擴大腹壁 (Silastic pouch)

28. 出血性胰臟炎 L-asparaginase and corticosteroid 主要症狀是嘔吐及上腹痛
NPO, NG decompression
Imipenem + Sandostatin
IVF hydration
Surgical drainage for pancreatic abscess or pseudocyst

29. 癌症病人的泌尿道急症
Oliguria and Anuria
Hypertension
出血性膀胱炎

30. Oliguria and Anuria 分成腎前性、 腎性、 腎後性、 神經性 腎前性：敗血性休克或脫水 腎性：化學藥物，抗生素，抗黴菌藥
腎後性：Tumor lysis syndrome，腫瘤壓迫輸尿管或膀胱
神經性：主要是脊髓神經或骨盆腔神經叢受侵犯或藥物影響如 Narcotics、 Oncovin、 herpes zoster

31. Hypertension 腎素 (Renin)分泌增加 腦壓上升 藥物造成 腎血管性
腫瘤分泌如 Wilms’ tumor，神經母細胞瘤，Pheochromocytoma
腦壓上升
腦瘤，中樞神經白血病，腦膜腦炎
藥物造成
類固醇，Cyclosporin，Amphotericin B

32. 出血性膀胱炎 (1) 症狀： 頻尿、 小便困難、 小便疼痛 造成原因：感染、放射治療、化學藥物
感染：Adenovirus, CMV, polyomavirus BK (BK virus)
化學藥物：Cyclophosphamide and Ifosfamide
May occur hours to months

33. 出血性膀胱炎 (2) 治療： Hydration 矯正凝血功能異常 On foley 膀胱灌洗
Ditropan, Baclofen, Belladonna, opioid
Endoscopy and electrocoagulation
Instillation of formalin, alum, PGE2

34. 癌症病人的神經急症 意識不清 中風 (CVA) Seizure IT 藥物注射錯誤 Spinal cord compression
Hyperleukocytosis

35. 癌症病人意識不清 (1) Metabolic Tumor Post-R/T somnolence Infection Syndrome
Hypotension
Hypertension
Dehydration
Hypoxia
Anemia
Liver failure
Depression
Tumor
Infection
CVA
Seizure
DIC
Therapy-related
Leukoencephalopathy

36. 癌症病人意識不清 (2) 詢問病史時的注意事項 Status of malignancy Recent illness Fever
Medication
Chemotherapy and radiotherapy
Seizure activity or similar episode

37. 癌症病人意識不清 (3) 身體檢查時的注意事項 Consciousness level (coma scales)
Breathing pattern
Pupil size and reactivity
Abnormal extraocular movement
Rostrocaudal or central herniation
Uncal herniation

38. 癌症病人意識不清 (4)
實驗室檢查及評估
CBC, glucose, electrolytes, ammonia, hepatic and renal function, blood culture, coagulation profiles
Emergent CT or MRI scan
Lumbar puncture should not be performed until mass lesion be R/O

39. 治療導致的意識不清(1)
頭部放射治療
類固醇: personality change, hallucination and psychosis
HD-Ara-C: cerebellar dysfunction, seizure, coma, death
HD-MTX: encephalopathy, seizure
Ifosfamide: acute somnolence, neurologic deterioration, coma

40. 治療導致的意識不清(2)
動脈注射BCNU, cisplatin: acute neurologic deterioration, seizure, stroke, encephalopathy
遺傳性缺乏 dihydropyrimidine dehydrogenase with 5-FU
HD-thiotepa, BCNU: encephalopathy
ATRA: pseudotumor cerebri

41. 治療導致的意識不清(3) HD-narcotics: sedation, withdrawal symptoms
Benzodiazepine: dysphoria
HD-IL2: disorientation, confusion, paranoia, combativeness, somnolence, coma
干擾素: subacute somnolence, altered cognition, psychiatric symptoms, conceptual disorganization, focal neurologic deficit, cortical blindness, coma, death

42. 意識不清 --- 治療 (1) IICP: Decadron, mannitol, hyperventilation
感染的可能: Broad-spectrum antibiotics
Neurosurgical intervention if indication
Specific antidote for ifosfamide encephalopathy is methylene blue
Steroids ameliorate the IL-2 CNS effect

43. 意識不清 --- 治療 (2) Leucovorin or carboxypeptidase for MTX
Hyperbaric oxygenation and anticoagulation for R/T vasculitis
Naloxone for narcotics
Flumazepine for midazolam

44. 中風 (CVA) 依照發生的時間原因可能不同
剛診斷癌症時: disease-related coagulation abnormalities
在治療中: chemotherapy-related or infection
末期癌症: sepsis, DIC, CNS infection, progressive tumor
Months to years post R/T vasculitis

45. Seizure Tumor CNS infection CVA Therapy-related Metabolic abnormality
Brain tumor
CNS leukemia
Hyperleukocytosis
CNS infection
CVA
Therapy-related
HD-MTX, HD-Ara-C
IT (Ara-C, MTX)
L-asparaginase
R/T
Metabolic abnormality
Hypoxia

46. IT 藥物注射錯誤 (1) IT MTX < 100mg：可能沒事或頭痛
IT MTX > 500mg：seizure, coma, death
IT Ara-C 200mg：dilated pupils
IT Epirubicin：delayed onset, death
IT oncovin：ascending paralysis, coma, death (幾乎必死無疑)

47. IT 藥物注射錯誤 (2) 一發現時馬上的動作 CSF drain-out CSF exchange with L-R and FFP
Ventricular catheter placement for ventriculolumbar perfusion

48. IT 藥物注射錯誤 (3) IT-MTX overdose IT-carboxypeptidase G2 (CPDG2)
Systemic leucovorin
IV dexamethasone
Pyroxidine and Glutamic acid
IT leucovirin  worsening neurotoxicity
IT corticosteroid  contraindication because CSF must be drained and exchanged

49. Spinal Cord Compression (1)症狀
最早大概都是背痛
Progressive weakness
Sensory abnormalities
Paresis, paraplegia, quadriplegia
Urinary and fecal incontinence

50. Spinal Cord Compression (2)
Incidence of SCC in children with solid tumors
Pathology No of cases Total cases
Ewing sarcoma 30 (17.9%) 168
Neuroblastoma 32 (7.9%) 402
Osteogenic sarcoma 16 (6.5%) 243
Rhabdomyoarcoma 14 (4.9%) 287
Hodgkin disease 8 (2.0%) 404
Soft tissue sarcoma 4 (3.9%) 102
Germ cell tumor 5 (3.5%) 130
Wilms tumor 2 (0.7%) 290
Hepatoma 1 (1.4%) 69
Other
Total (5.0%) 2259
St. Jude J Neurosurg 1991;74:70

51. Spinal Cord Compression (3)
任何懷疑或是癌症的小朋友，只要有 back pain 都要考慮 spinal cord compression 的可能
如果有 weakness 甚至不能走路，馬上排 MRI 檢查
如果沒有 MRI ，則排 CT myelography

52. Spinal Cord Compression (4)
如果 history 或 NE 有懷疑，先打 dexamethasone 再排 MRI
如果證實有 mass，則除了 Dexamethasone 外，要馬上 decompression
Decompression 有 local R/T，chemotherapy，以及 surgical decompression 可用
如果診斷確定，而且又是 radiosensitive，R/T 通常是 treatment choice
如果是 leukemia ，lymphoma，neuroblastoma 可用 C/T
如果 R/T or C/T 症狀仍持續，手術無可避免

53. Hyperleukocytosis (1) 定義： 周邊白血球 > 100000 /mL
通常 AML > /mL，ALL及CML > /mL 比較會有症狀
造成症狀的原因是 increase blood viscosity，AML 又比 ALL 的血球更大更黏

54. Hyperleukocytosis (2) 大部分沒症狀，有些會有 CNS、 Pulmonary 等症狀，包括有：
意識障礙、頭痛、視力模糊、 seizure、coma、中風的症狀、 papilledema and retinal vessel distention
Dyspnea、hypoxia、acidosis and cyanosis

55. Hyperleukocytosis (3) Complication in patients with hyperleukocytosis
Complications ALL (n=161) AML (n=73) p value
K ↑
Ca ↓, P ↑
Acute renal failure 5 4
Respiratory <0.001
CNS hemorrhage <0.001
Lung hemorrhage 2 3
Death <0.001
St. Jude J Clin Oncol 1985;2:1590

56. Hyperleukocytosis (4) 治療： Hydration， maintenance 的二到四倍 Alkalinization
Allopurinol
Keep Platelet > 20000
沒有症狀不要輸 pRBC 及 FFP
Exchange transfusion 及 leukapheresis (一次大概降 50~60%)
儘快化學治療
有人預防性頭部放射性治療，預防腦出血

57. Tumor Lysis Syndrome(1)
因癌細胞死後內涵物釋放至血液循環中
典型表現： K ↑、 P ↑ 、Uric acid ↑
當 Ca × P > 60  calcium phosphate 沉積 secondary Ca ↓
Uric acid 及 calcium phosphate 沉積會導致腎衰竭
通常在開始治療後 12 ~ 72 小時發生
常發生在 Burkitt’s lymphoma、 lymphoblastic lymphoma、T-cell ALL with hyperleukocytosis

58. Tumor Lysis Syndrome(2)
症狀：
腹痛、腹脹、背痛、嘔吐、腹瀉、脫水、食慾不振、cramps、spasms、 tetany、seizure、意識不清

59. Tumor Lysis Syndrome(3)
評估：
BP, HR, heart rhythm (EKG),
CxR (mediastinal mass or pleural effusion)
CBC, Na, K, Cl, HCO3, Ca (ionized Ca and albumin), P, uric acid, BUN, Cre, U/A
US or CT to R/O obstructive renal failure (catheterization, exacerbated by hydration)

60. Tumor Lysis Syndrome(4)
Hydration: 2~4 倍, urine output 100ml/m2/hr
Alkalinization: urine pH 7.0~7.5
Uric acid: Allopurinol or Urate oxidase
K↑: Kayexalate, Calcium gluconate, RI + glucose
P ↑: Aluminum hydroxide
Ca↓: Calcium gluconate if symptomatic

61. Tumor Lysis Syndrome(5)
Dialysis indications:
Volume overload: plerual and pericardial effusions
Renal failure
Hyperkalemia
Hyperphosphatemia
Hyperuricemia
Symptomatic hypocalcemia

62. Hypercalcemia (1) 定義：Ca > 12 mg/dL 兒童癌症很少見，ALL 和橫紋肌肉瘤
Defect in renal excretion，increase in bone resorption
分成三種：humoral，osteolytic，calcitriol-mediated
Ectopic parathyroid-like hormone

63. Hypercalcemia (2) 症狀 腸胃方面：食慾不振、噁心、嘔吐、便秘、Ileus 心臟血管方面：心跳減慢、心律不整、毛地黃中毒
神經肌肉方面：嗜睡、面無表情、憂鬱、疲倦、Hypotonia、Stupor、昏迷
腎臟方面：多尿、夜尿

64. Hypercalcemia (3) 評估: Check Ca, P, BUN, Cre, Uric acid, ionized Ca
Check parathyroid hormone, parathyroid hormone related peptide, 25-(OH) vitamin D and 1,25-(OH)2 vitamin D
EKG (PR prolonged and broad T wave)
Bone scan or skeletal survey

65. Hypercalcemia (4)
治療策略：
Hydration
增加腎臟排出
減少從骨頭的吸收
治療本身癌症

66. Hypercalcemia (5) 一般治療 如果是 osteoclast or calcitriol-mediated
Hydration + Lasix
治療當中也要密切追蹤 K, Mg
Pamidronate (Aredia) --- 最常用
Bisphosphonates
如果是 osteoclast or calcitriol-mediated
Prednisone
Salmon calcitonin
Mithramycin

67. 謝謝