1. 肺栓塞 --- 沉寂的 “ 杀手 ” 90% PE 患者血栓来自下肢 静脉 80% PE 患者起病时无临床 症状 2/3 PE 患者死亡在 2 小时内 发生

4. 血栓发生常见部位 下腔静脉 髂静脉 股深静脉 股总和股浅静脉 腘静脉 胫腓干静脉

5. 3. 静脉血栓形成的原因 血管内皮损伤、 血液流速缓慢 凝血因子异常的疾病均有可能导致血栓的形成。 内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因 New!

6. 病因病因病因病因 与 VIRCHOW 三角有关的临床因素 麻醉 制动 卧 床 手术后 产后 心力衰竭 长途旅行 妊娠期 肥胖 麻醉 制动 卧 床 手术后 产后 心力衰竭 长途旅行 妊娠期 肥胖 静脉瘀 滞 高凝状态 感 染感 染 感 染感 染 创伤、烧伤 癌 症癌 症 癌 症癌 症 肾病综 合症 口服避孕 药 妊娠期 手术后阶段 血液成分异 常 遗传性凝血蛋白质缺陷 静脉曲 张 败血 症 下肢手术 烧 伤烧 伤 烧 伤烧 伤 创 伤创 伤 创 伤创 伤 血管壁损伤 血栓形成后 糖尿病 血液疾病 糖尿病 血液疾病

12. 深静脉血栓（ DVT ）流行病学 外科各专业 大手术后 27-50% 妇科 14-27% 胸部手术 26-65% 心脏手术 1.5-2.5% 泌尿外科手术 21-51% 心肌梗塞 24% 脑外科 22% 普外 14-33% 中风 55%

22. VTE 危险因素评估 1分1分 年龄 41-59 岁 小手术 既往大手术史 静脉曲张 炎症性肠病史 肢体肿胀 肥胖（ BMI ＞ 30kg/m2 ） 急性心肌梗死（ <1 月） 充血性心力衰竭（ <1 月） 脓毒血症 重症肺炎（ <1 月） 肺功能异常（ COPD ） 内科卧床患者 腿部石膏或绷带固定 中心静脉置管 输血史（ <1 月） 口服避孕药或激素替代 怀孕或产后（ <1 月） 病理产科（死胎、反复自发 性流产、早产、妊高症、胎儿 发育迟缓） 2分2分 年龄 60-74 岁 大手术（＞ 60min ） 关节镜手术； 腹腔镜手术； 恶性肿瘤病史； 3分3分 年龄 75 岁以上 大手术（持续 2-3h ） 既往 SVT ， DVT/PE 病史 DVT/PE 家族史 蛋白 C 缺乏 其他血栓形成倾向 狼疮抗凝物阳性 抗心磷脂抗体阳性 肝素诱导的血小板减少症 5分5分 择期下肢大关节成形术； 髋部、骨盆或下肢骨折 （ <1 月） 中风（ <1 月） 多处创伤（ <1 月） 急性脊髓损伤（瘫痪） （ <1 月） 大手术（持续 3h 以上） 注：在手术类型中（黄色） 仅选其中一种。

23. VTE 风险预警评估 评分风险分级 DVT 发生率 % 0-1 分低危 <10% 2分2分中危 10-20% 3-4 分高危 20-40% 5 分或以上极高危 40-80% 1-5% 死亡率

28. DVT 基 本 预 防 措 施 DVT 基 本 预 防 措 施 手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢 鼓励患者主动活动，尽早下床 术中和术后补液，多饮水，避免脱水 改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂

29. DVT 基本预防措施  高危人群预防 : 健康教育 讲解发生 DVT 的病因、危险因素及后果, 使 其主动配合 劝其戒烟, 给低脂富含纤维素饮食, 多饮水, 保 持大便通畅 重视术后早期活动, 指导正确的活动方法 : 如 足背伸跖屈收缩小腿肌肉, 伸膝以收缩股四头 肌, 伸屈髋膝、被动按摩等

30. DVT 物理预防措施  梯度压力弹力袜 (GCS) 机制 使用 GCS 是血流速度加快增加至 120%-138% ， GCS 有弹力阶差, 由足底 远端至股部的压力逐渐减小, 使小腿由 远向近顺序受压, 增加静脉回流量, 减少 血流在小腿中淤滞

31. DVT 物理预防措施  间歇性充气加压泵 ( IPC) 作用 IPC 是从足、小腿、大腿序贯加压, 能 泵出更多的回心血量 使用 IPC 能使血流增加 200%-240%

32. DVT 物理预防措施  间歇性充气加压泵 ( IPC) 注意事项 临床多为足底、小腿联合气囊加压泵, 足底气囊 膨胀的频率为 3 次 / min, 小腿为 1 次 /min 合适的压力为足底 160mmHg, 小腿 50 mmHg 影响 IPC 性能因素 : 加压部位、气囊的数量 压力的大小、加压的频率、膨胀的时间

33. DVT 物 理 预 防 措 施 DVT 物 理 预 防 措 施 充血性心力衰竭，肺水肿，下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常：血管病变，下肢严重畸形 （禁忌证）

34. 与药物预防联合应用 应用前宜筛查禁忌证 单独预防仅适用于高危出血风险患者 风险下降后建议与药物联合应用 DVT 物 理 预 防 措 施 DVT 物 理 预 防 措 施 （注意事项）

37. DVT 药 物 预 防 措 施 DVT 药 物 预 防 措 施 普通肝素 低分子肝素（ LMWH ） 维生素 K 拮抗剂 华法林 Ⅹ a 因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班

38. 普 通 肝 素 治疗窗窄 需监测 APTT 并调整剂量 需监测血小板计数，可能会造成 肝素诱发血小板减少症（ HIT ） 长期应用可能会导致骨质疏松

39. 维生素 K 拮抗剂 价廉，用于 DVT 的长期预防 缺点 -- 治疗窗窄，个体差异大 -- 需常规监测 INR （ 2.0 ~ 2.5 ）， > 3.0 增加出血风险 -- 易受药物及食物影响 （华法林）

40. 低 分 子 肝 素 根据体重调整剂量，皮下注射使用方便 严重出血并发症少，较安全 一般无需常规监测 （ LMWH ）

41. 药物预防注意事项 注意药物使用说明、注意事项及副作用 肝肾功能损害者 –LMWH 和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者 – 椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物 区域阻滞麻醉 / 镇痛（腰丛） – 注意用药，停药及拔管时间

42. 药物预防注意事项 注意药物使用说明、注意事项及副作用 肝肾功能损害者 –LMWH 和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者 – 椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物 区域阻滞麻醉 / 镇痛（腰丛） – 注意用药，停药及拔管时间

43. 区域阻滞麻醉 / 镇痛 阿司匹林 术前 5 d 停用 华 法 林 避免硬膜外麻醉 或末次给药 48 h 后拔管 低分子肝素末次给药 18 h 后拔管 肝 素末次给药 8 ~ 12 h 后拔管 磺达肝癸钠硬膜外麻醉 / 镇痛前不建议用 （注意事项）

44. 近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于 20×10 9 / L 肝素诱发血小板减少症（ HIT ） – 禁用肝素和低分子肝素 孕妇禁用华法林 药物预防禁忌证药物预防禁忌证 （绝对禁忌证）

45. 既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害或肿物 血小板低于 100×10 9 / L 类风湿视网膜病患者 （抗凝可能眼内出血） 药物预防禁忌证药物预防禁忌证 （相对禁忌证）

52. 谢 谢 ！ 谢 谢 ！