1. 義大醫療財團法人義大醫院 藥劑部 蔡斌智 副部長
Antibiotic Stewardship
義大醫療財團法人義大醫院 藥劑部 蔡斌智 副部長

2. Antibiotic Stewardship 抗生素管理小三
“The right drug,
to the right patient,
at the right time”
(犀利人妻的朱芯儀在不對的時間，遇到對的人)
正確抗生素的使用
在對的時間，針對對的人，給予對的藥
比如說一個腹內感染的病患，給予anti-pseudomonal用藥對的機率很少
如果病患住院住了一段時間，發生的腹內感染，此時選用anti-pseudomonal就是正確

3. 抗生素管理的目的

4. 最佳的抗生素 一般藥品只要有效且無副作用 但是抗生素對付的是其他的生物 但是人類是無法完全將其滅絕，使用過度會造成反彈
所以，我們應該盡量把致病的殺死，無害的留下來
是不是使用越廣效越好
因為人體存在一些共生菌
如果今天使用廣效的抗生素治療皮膚軟組織感染，會影響到體內其他的菌種

5. 抗生素如何選擇?
彈弓小鳥
若用手榴彈浪費；也不見得殺的到
選用抗生素要先釐清，我面對的敵人是什麼，再去想說要選擇什麼武器

6. 目前抗生素使用常見的錯誤 Antibiotic overuse -“Shoot first, ask questions later”
Sub-optimal antibiotic selection
Too long duration of therapy
Lack of de-escalation to more appropriate agents
Slow switch to oral therapy
Antibiotics overuse
選擇的抗菌範圍不足夠
使用天數太久
沒有執行抗生素降階:eg.一個骨關節病患開完刀，發生感染，懷疑ORSA，給了vancomycin，但之後culutre出來，果真是金黃色葡萄球菌，且對oxacillin具有感受性
這是就可以降階成較為窄效Oxacillin
針劑轉口服時間太晚了

7. 抗生素過度使用的例子 Asymtomatic UTI Viral URI Exacerbation of COPD ?
CHF misdiagnosed as pneumonia
CoNS bacteremia, when contamination more likely than true infection … …
沒有症狀的UTI:尿液常規檢查看到pyuria膿尿，但無發燒或解尿疼痛
URI:發燒.咳嗽用上抗生素，如果是病毒感染，抗生素也無法治療
COPD急性發作:可能因為天氣的變化造成，不是病人一喘起來，就給抗生素，應合併其他症狀如痰變多變膿，或影像診斷檢查
CoNS表皮葡萄球菌 菌血症，通常都不是真正的致病菌。但如果病患置入PORT A，就可能是True pathogen

8. 抗生素管理就是… IDSA Guidelines:
Antibiotic stewardship is an activity that promotes
The appropriate selection of antimicrobials
The appropriate dosing of antimicrobials
The appropriate route and duration of antimicrobial therapy
2007年美國IDSA對於抗生素管理有了定義
抗生素管理是一個行政的活動，
希望訂出一些措施
適當選擇對的抗生素
給對的途徑
對的途徑和使用期限

9. 抗生素管理的理由

10. % of Resistant Isolates % of Resistant Isolates
細菌抗藥性與日俱增 (USA)
Resistance to Third-Generation Cephalosporins Among Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli (NNIS )
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
Year
2002 5 10 15 20 25
E coli
K pneumoniae
% of Resistant Isolates
2004
Ceftazidime- and Imipenem-Resistant Acinetobacter (NNIS )
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002 10 20 30 40 50 60 70 80
Imipenem
Ceftazidime
% of Resistant Isolates
2004
Year
NNIS = National Nosocomial Infections Surveillance System. Results of Cochran-Armitage tests for trend were significant for both organisms and for both drugs (P<.001).
Gaynes R et al. Clin Infect Dis. 2005;41: 

11. 台灣亦不遑多讓 CRKP:2003 1.2%2009 6.0% CRE.coli:2003 0.5%2009 2.6%
2003至2009年加護病房CRAB監測報表 資料來源: 台灣疾管局TNIS
CRE.coli: % %
CRKP: % %
CRE: % %
CRAB: % %

12. 新藥研發速度緩慢…
Fewer New Antibiotics Are Being Brought to Market as More Companies Leave the Anti-Infectives Business
New Antimicrobials Approved
Antibacterial Agents Approved by FDA,
FDA = Food and Drug Administration.
Available at: Accessed April 30, Source: (Spellberg et al. 2004), (Bosso 2005). 

14. 住院抗生素金額佔 當月住院藥費之百分比 (EDAH)

15. 3rd & 4th G. Cephalosporins用量

16. 3rd & 4th G. Cephalosporins用量

17. Antipseudomonal penicillins用量

18. Implementation of ATB program – economic impact Na Homolce Hospital (ATB cost per admission in CZK)
1st intervention (ATB list)
2nd intervention (AB consulting)

19. 醫療品質的問題 “ Issue of Clostridium difficile “
Antibiotic use can save lives,
but overuse could kill them.
“ Issue of Clostridium difficile “

20. 條號 條文 評量項目 2.7.9 應有抗生素使用管制措施及執行情形記錄表C：
1.每半年至少辦理1次以上全院性「適當使用抗生素」之講習，且臨床醫師每年至少參加一次。
2.醫院訂有抗生素使用管制措施，且醫師可隨時查閱如何適當使用抗生素之資料。
3.對所有類別抗生素之使用情形均有適當監測機制。
4.非管制性抗生素使用情形合理：隨機審查病歷，各項有關病人使用非管制性抗生素之情況，應於病歷中詳載。
(1)有多種器官嚴重疾病或感染可能之危急病人、在其他醫院治療感染症無效而轉入本院、院內感染肺炎、有免疫不全現象等情況下，無正當理由仍然使用第一線狹效抗生素。
(2)第一線狹效抗生素使用3天無效，無正當理由仍然繼續使用。
(3)未依感染部位選用適當抗生素，如腹腔內的厭氧菌。
(4)社區感染無正當理由仍使用明顯療效不足之藥物。
(5)使用的劑量未考慮到病人體重及肝腎功能。
5.管制性抗生素使用情形合理：隨機審查病歷，各項有關病人使用管制性抗生素之情況，應於病歷中詳載。
(1)臨床狀況明顯為輕症或無症狀，但使用廣效感染性抗生素，且無正當理由。
(2)無正當理由同時使用3種以上抗生素。
(3)使用藥物的種類不符合國內外抗生素治療指引。
(4)使用的劑量未考慮病人體重及肝腎功能。
B：符合C項，且
1.對所有管制類抗生素使用均有審查。
2.有審查機制，落實分析檢討及改善。
A：符合B項，且
1.醫院設置抗生素檢核資訊系統，於醫師開立抗生素處方時有提醒機制。
2.分析不符合抗生素使用管制之情況，並提出改善措施，確實執行。
3.不適宜的抗生素使用率下降。

21. 條號 條文 評量項目 2.7.10 2.7.11 正確使用預防性抗生素 門診抗生素使用情形合理
隨機審查病歷，各項有關病人使用預防性抗生素之情況，應於病歷中詳載。
C：符合下述第1-4項者。
B：符合下列全部者。
1. 需用預防性抗生素時，應在手術劃刀前1小時內，給予第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）。
2. 選藥時應符合我國抗生素使用指引。
3. 劑量應與體重相符。
4. 手術中視必要（考慮藥物動力學）追加抗生素。
5. 一般清淨手術後，於術後不再繼續使用抗生素，重大手術抗生素使用時間不超過24小時。
A：訂有預防性抗生素使用監測及改善機制，且執行成效良好。
2.7.11
門診抗生素使用情形合理
隨機審查病歷。
C：符合下列第1-3項者。
有需要才用抗生素；使用抗生素時，病歷上應說明用藥理由。
一般明顯急性感冒不可使用抗生素。
抗生素使用種類及劑量合理，並有考慮病人體重及腎臟機能。
抗生素使用期間合理，如有異常時，應於病歷上說明。
A：訂有門診抗生素使用監測及改善機制，且執行成效良好。

22. Antibiotic Stewardship in EDAH
暸解抗藥性細菌現況 (社區及院感)
抗生素使用治療準則 (包含預防性抗生素)
感染科醫師會診及抗生素審核
藥師端抗生素處方審核與評估

23. 全院細菌抗生素感受性 每年都會發行抗生素的治療與管制手冊 裡面有很重要的圖表 屬於義大醫院的細菌抗藥性的現況 分全院的細菌與院內感染細菌
全院－把全院收到臨床病理科的細菌對抗生素感受性作一個整理
院感－在病患入院後，造成感染的細菌，對於抗生素的感受性
假設病患診斷為UTI
常見的致病菌可能PECK，esp Ecoli，查詢哪一個抗生素對於Ecoli感受性最好，加以選用，以窄效為前提
手術完Wound infection(院感)，大多是金黃色葡萄球菌，進一步查詢金黃色葡萄球菌對於oxaciilin產生抗藥性的比例，如果超過一半或比較多，最好選擇vancomycin以免治療失敗

24. 以 Ps. aeruginosa 和 E. coli 為例(全院)
以2009年的數據顯示
如果病患是從社區來的UTIEcoli infection
抗生素的感受性，除了piperacillin與baktar比較不好外
如cefazolin都還有不錯的感受性

25. 2008年義大醫院院內感染菌種分佈 GNB: 72% GPC: 20% Yeast: 8%
本院2008年院感排名前3名是p.aeruginosa,E coli與S.aereus
如果是院內感染的UTI可能金黃色葡萄球菌機會不大，沒有必要一開始就用vancomycin
但如果是傷口感染，就需要提前使用vancomycin進一步等細菌培養報告出來在做抗生素調整
GNB: 72% GPC: 20% Yeast: 8%

26. 每年3月開會，共識針對專家討論後對於特定感染症去制定治療準則
2012是針對MRSA
公佈在JMI雜誌
疾管局會去引用供全台灣下載
為台灣量身訂做，較能符合台灣使用情況如健保考量

27. 抗生素使用監測
2017/4/17

28. 2017/4/17

29. 現在改成線上審核
2017/4/17

30. 定期抽審
感染科醫師會定期審核外科預防性抗生素審核
骨科(術後用太久)
婦產科(預防性抗生素術前打)應在臍帶夾起來之後再給抗生素

31. ID consult and feedback record

32. 依疾病分類管控 「上呼吸道感染病患」如屬一般感冒（common cold）或病毒性感染者，不應使用抗生素。
依ICD-9診斷碼限制抗生素開立。

33. 依藥物品項管控
管制性抗生素品項

34. 依藥物品項管控
管制性抗生素申請原則

35. 開立管制性抗生素存檔時，醫囑畫面出現提示訊息

36. 開方醫師必須填寫「管制抗生素申請單」

37. 開立需會診感染科醫師之管制性抗生素提示畫面

38. 「醫囑輸入」頁面自動填入使用管制抗生素原因

39. 當管制抗生素申請結果為「不同意」時，主治醫師進入醫囑系統時之畫面提示

40. 當管制抗生素申請結果為「不同意」時，醫囑作change或renew時之畫面提示

41. 管制性抗生素審核狀態提示

42. 醫囑設有「審核不同意」的查詢程式

43. 審核結果為「不同意開立」原因及建議畫面

44. 門診系統開立抗生素，勾選使用理由畫面

45. 藥師端抗生素處方審核

46. 處方審核八大原則 審核項目 適應症 藥物頻次、劑量、給藥途徑的適當性 重複用藥 藥物過敏或藥物不良反應 藥物與藥物或藥物與食物的交互作用
審核項目　 1
適應症 2
藥物頻次、劑量、給藥途徑的適當性 3
重複用藥 4
藥物過敏或藥物不良反應 5
藥物與藥物或藥物與食物的交互作用 6
依病患的體重及其他生理狀況
(年齡，肝腎功能調整劑量) 7
禁忌症 8
符合健保規範

47. 抗生素醫囑錯誤評估(2011年) 劉海

48. 藥敏查詢與醫囑開方畫面警示

49. 醫囑系統肝腎功能查詢畫面
2017/4/17

50. 抗生素引起不良反應評估 (2011年)

52. 52
抗生素處方型態評估
2017/4/17

53. Fusidic acid於門診處方型態評估 (1)
統計98年度門診抗生素耗用金額，以fusidic acid口服劑型耗用為首 (高達17.8%)，且其耗用量與耗用金額相較於97年明顯增加，故進一步分析本院口服fusidic acid臨床使用情況。 1
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54. 背景
Fusidic acid為抑菌性抗生素，對部分革蘭氏陽性菌具有強效的抗菌作用，目前主要用來治療葡萄球菌（Staphylococcus）的感染，包括methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA）。
口服fusidic acid臨床上常被處方於vancomcyin或teicoplanin治療皮膚、軟組織、骨骼與關節感染獲得控制後使用口服抗生素之轉換。
建議治療劑量為500mg 一天三次 ；皮膚與軟組織感染為250mg 一天二次(症狀嚴重者可增至500mg TID)。
許多文獻顯示為了避免fusidic acid抗藥性的產生，建議合併其他抗葡萄球菌的抗生素如rifampin(或對MRSA有感受性之抗生素)。
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55. 分析結果-1

56. 分析結果-2

57. 分析結果-3
圖一. Fusidic acid治療骨髓炎之細菌培養結果n = 26人

58. 分析結論 分析發現fusidic acid使用劑量偏低且高比例單一使用於骨髓炎的治療，處方科別皆集中於骨科。
由於骨髓炎屬於嚴重且深部的感染，需延長治療時間，若長期不當使用口服fusidic aicd易造成抗藥性產生也對於健保資源造成無謂的浪費。
文獻指出單獨使用fusidic acid產生抗藥性比率高於合併其他抗生素。
分析資料提報感染控制委員會研擬相關措施。
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59. 改善措施
99年8月10日感控科黃俊凱主任於骨科部演講骨髓炎之影像診斷與抗生素治療
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60. 改善成效分析-1 經感染科醫師至骨科部宣導後，大幅提升骨科部使用fusidic acid於骨髓炎治療符合臨床治療指引比例。 ↑64.6%
↑81.1%
圖一.Fusidic acid於骨髓炎治療符合臨床治療指引比例分析
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61. 改善成效分析-2
圖二.Fusidic acid於骨髓炎治療之細菌培養結果分析
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62. 感染管制教育

63. 抗生素管理團隊 63
Crit Care Med 2010;38(Suppl.):S315-S323

64. 感謝聆聽