1. מערכות ממוחשבות לתמיכה בהחלטות קליניות
ד"ר שלומי קודש | מרץ 2006

2. ראשי פרקים
מערכות ממוחשבות לתמיכה בהחלטות קליניות (CDSS) הודגמו כיעילות במניעת טעויות רפואיות ובשיפור איכות הטיפול. מערכות המידע של המרכז הרפואי סורוקה בשלות להכנסת חלק מסוגי המערכות האלה, ועבור אחרים יש צורך בהשקעה נוספת.
למה צריך CDSS?
מקורות מידע ל CDSS
סוגי CDSS
בעיות בשימוש ב CDSS
מעט מהמחקר שלי
כיוונים לעתיד בסורוקה
CDSS=Clinical Decision Support System

3. יותר מדי מידע, יותר מדי מהר
כמות המידע הרפואי מוכפלת מדי 20 שנה
תרופות חדשות מופיעות חדשות לבקרים
מורכבות הטיפול הרפואי עולה (178 פעולות ביום לחולה בטיפול נמרץ לפני עשר שנים)
אין מנגנון יעיל להפצת מידע רפואי חדש
הזמן עד לקבלת מחקר חדש כפרקטיקה מקובלת הוא בין שנים
העדכון היעיל ביותר הוא זה שנעשה בנקודת הטיפול

4. משבר האיכות
מקצוע הרפואה מפגר אחרי מקצועות אחרים במודעות לאיכות ומניעת טעויות
בארה"ב מתים מדי שנה בין 44,000-98,000 אנשים בגלל טעויות רפואיות ברות מניעה ("מטוס סילון שמתרסק מדי יום")
7.3% מהמאושפזים חווים שגיאה ברת מניעה במתן תרופה, רבע מאלה מסתיימים בנזק לחולה
במחקר משני בתי חולים בלונדון נמצאו adverse drug events ב 11% מהמאושפזים, מחציתם נחשבו ברי מניעה. במחקר זה הוערך ש 0.4% מהחולים מתים כתוצאה מטיפול תרופתי שגוי
במחקר מקנדה נמצא שב 7.5% מהחולים המאושפזים נמצא ADE בר מניעה.
תוצאות דומות גם בשבדיה ובאוסטרליה

5. כמה נתונים מארץ הקודש
לפי ההערכה כ 2000 מתים מדי שנה כתוצאה משגיאות רפואיות
פחות ממחצית חדרי המיון מטפלים בחולי אסטמה לפי הנחיות קליניות מקובלות (2003)
25% מחולי אסטמה פרסיסטנטית חוסנו כנגד שפעת (2004)
71% מהחולים לאחר ניתוח מעקפים כליליים מטופלים בסטאטין (2004)
79% מרופאי אא"ג מבצעים בדיקות מיותרות בחולים לפני ניתוחים אלקטיביים (2004)
30-36% מהחולים המאושפזים בשל CVA או TIA עוברים הדמיה של כלי דם (2006)

7. סוגי שגיאות רפואיות אבחנה שגויה תקלות במתן תרופות תקלה במכשור רפואי
מידע לא מספק (מכל סוג שהוא)
מידע לא נאסף
התעלמות ממידע קיים
פרשנות שגויה של המידע
תקלות במתן תרופות
תקלה במכשור רפואי
זיהומים כתוצאה מאי היענות להנחיות
אי מילוי הוראות רפואיות
תקלות בניתוחים
Insufficient data: failure to ask a question, do a lab, misplaced lab or path
Wrong interpretation: missed element on physical examination, misread lab
Medication errors: separate slide coming up
Hardware malfunction: inadequate maintenance
Infections: non adherence to guidelines, handwashing, etc.
Unfilled orders: order given, action not taken
Operations… not my department
Some examples
Wrong bypass is to Dana Carvey from the cast of SNL. HE settled a 7.5 million lawsuit. Also… turns out an angioplasty solved his problems…
Dispensing lamictal and lamisil interchangeably, 100 reports of confusing celebrex, cerebyx and celexa (Celebrex is a cox-2-inhibm cerebyx an anticonvulsant (prodrug of phenytoin) and celexa is an antidepressant (SSRI: escitalopram)

8. שגיאות במתן תרופות תזמון השגיאה סוג השגיאה סוג התרופה 79% בזמן ההוראה
13% בזמן המתן
סוג השגיאה
34% מינון שגוי
20% תדירות שגויה
14% דרך מתן שגויה
סוג התרופה
28% תכשיר אנטיביוטי
17% אנלגטיקה
15% נוזלים ואלקטרוליטים
Note these are not errors – but for actual ADE
Source: Kaushal JAMA 2001
Kaushal R, et al. Medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients. JAMA 2001

10. התגובה לשגיאות רפואיות
Despite the fact the medical errors were known to be a Big Deal since the 60’s, this report published in 2000 made people sit up and take notice.
“Error is the discipline through which we advance”
William Ellery Channing
“IT must play a central role in the redesign of the health care system…”
IOM

11. The “Swiss cheese model”
Compare to aviation (apologize for doing this…) redundancies and checks in aviation are far superior to ours
Compare to own driving experience… how much redundancy? What would it take to make the holes align?
Finally: IT can affect more than just one layer. For drug precribing, for instance, CPOE is at the beginning, barcoding in the middle, pharmacy systems, etc.

12. Clinical Decision Support Systems
תוכנה שמשלבת מידע לגבי חולה מסוים עם בסיס ידע רפואי למתן הערכה או המלצה ספציפית לחולה זה במטרה לסייע לקלינאי או לחולה לקבל החלטה רפואית.

13. בסיס הידע ל CDSS
Evidence Based Medicine: השילוב של המידע המחקרי הטוב ביותר עם ניסיון קליני וערכים של החולה
מקורות
מחקרים אקראיים כפולי סמיות (זמן רב עד ליישום)
מאמרי סקירה
איכותניים
Meta analyses
הנחיות קליניות (clinical practice guidelines), ידועים גם בשם "קווים מנחים קליניים"
Sackett DL, et al. Evidence based medicine: How to practice and teach EBM. 2nd ed. 2000

14. הנחיות קליניות
הנחיות קליניות הם המלצות שפותחו באופן שיטתי במטרה לעזור לקלינאים ולחולים בהחלטות לגבי מצבים קליניים ספציפיים.
מקורות
איגודים מקצועיים
משרד הבריאות
בעלי עניין אחרים: קופות חולים, בתי חולים
בעיות
הפצה (רופאים לא מודעים לקיום של הנחיות)
היענות (רופאים מודעים אך לא נוהגים לפי הנחיות)
איכות משתנה של ההנחיות עצמם

15. כמה סוגים של CDSS התרעות תזכורות הדרכה באיסוף מידע סיוע ברישום תרופות
ביקורת על הוראות
סיוע באבחנה (חלקי או מלא)
אחזור מידע שיטתי

16. תזכורות והתראות תזכורות על פעילות שצריכה להתבצע (למשל רפואה מונעת)
התרעות בזמן אמת: מכשירי ניטור
התרעות כמעט בזמן אמת: בדיקות מעבדה, תרופות
התרעות לאחר מעשה: בדיקות עזר

18. הדרכה באיסוף מידע
תבניות לפעולות שגרתיות כגון טפסי קבלה מובנים שייקחו בחשבון מידע מוקדם לגבי החולה
Prompting למידע החשוב בנסיבות המקרה
הכנסת חלק מהמידע על ידי החולים עצמם

20. רישום הוראות באמצעות מחשב: CPOE
CPOE: Computer Provider Order Entry
עבור תרופות
בדיקת אינטראקציות
בדיקת רגישות
שגיאות במינון, תדירות, אופן מתן
כפילות בתכשיר או במשפחה
התרעות על פי מידע קליני
גיל, משקל, BSA
תפקוד כלייתי או כבדי
התוויות נגד
שימוש ב CDSS בשילוב עם CPOE הפחית בין 25-81% מהשגיאות הקשורות לתרופות
Note that CPOE is not just for pharmacy
Kaushal R, et al. Effects of CPOE and CDSS on medication safety. Arch Int Med, 2003

23. Teich JM, et al. Effects of computerized physician order entry on prescribing practices. Arch Int Med, 2000

24. ביקורת
מערכת מחשב יכולה לסרוק רשומות רפואיות לפי כללים מוגדרים ולאתר חריגות, חסרים וטעויות.
היענות מקומית להנחיות קליניות
הבדל מהותי מהשיטות הקודמות היא שסוג זה מופיע לאחר פעולה קלינית ולא לפניה

25. קבוצות הוראות ופרוטוקולים
קבוצות הוראות מקלות על עבודת הרופא: making the right thing to do, the easiest thing to do
הוראות קבועות לפי סוגי קבלות/חולים
קיבוץ הוראות שהולכות יחד (למשל הכנה לצינתור)
מסלולים קליניים/פרוטוקולים (למשל לטיפול ב CAP)

28. Teich JM, et al. Effects of computerized physician order entry on prescribing practices. Arch Int Med, 2000

29. אבחנה בעזרת מחשב מערכות חלקיות: ניתוח תרשימי אק"ג או תפקודי ריאות
מערכות מלאות: פועלות לפי כללים או לפי כללים סטטיסטיים להצעת אבחנות על סמך ממצאים (חיוביים ושליליים)
מידת הסיוע לא רבה
בבדיקה של מערכות QMR ו Iliad נותחה היכולת של סטודנטים מתמחים ומומחים ברפואה פנימית לפני ולאחר השימוש בתוכנה להגיע לאבחנה במקרים קשים. הדיוק האבחנתי הנוסף לאחר השימוש בתוכנה היה:
3.3% למומחים
5.6% למתמחים
9.1% לסטודנטים
Friedman CP, et al. Enhancement of clinicians' diagnostic reasoning by computer-based consultation. JAMA, 1999

30. Mycin was developed in the early 70’s, simple inference engine, ~ 500 rules

31. איתור מידע קליני
מערכות תוכנה יכולות לאתר מידע קליני רלוונטי ביעילות רבה, ותוך התחשבות בנתוני החולה.
במחקרים על הצורך במידע רפואי בזמן הראיון הרפואי
מספר השאלות העולות בכל מפגש רופא-חולה עבור מתמחים ברפואה פנימית: 0.7
מספר השאלות ללא מענה משך שבוע: 45
סוגי שאלות
שאלות שיש לענות עליהם עכשיו
שאלות שצריך לענות עליהם לפני המפגש הבא עם החולה
שאלות שהרופא צריך לדעת כדי לטפל בחולים רבים
שאלות שמעניינות את החולה או הרופא אך חסרות חשיבות קלינית
Wyatt JC, Sullivan F. Keeping up: learning in the workplace. BMJ, 2005

34. התועלת שב CDSS הפחתה בשגיאות רפואיות הטמעה של best clinical practices
צמצום וריאביליות בטיפול ובתוצאות רפואיות
ניהול יעיל יותר (כלכלית וקלינית) של מחלות כרוניות ואקוטיות מסוימות
שיפור אפשרויות חינוכיות לרופאים ולחולים
שיפור ביכולות הדיווח והניטור של אירועים חריגים
יתרונות ברורים של מעבר מכתב יד למידע מודפס (למשל במרשמים)

35. בעיות ב CDSS למה לא נעשה שימוש רחב יותר ב CDSS?
זמינות של רשומה רפואית ממוחשבת
זמינות של המידע בתוך רשומה ממוחשבת
שילוב בעבודה השוטפת (workflow) של הרופא
היענות מצד הרופאים
יעילות?

36. הפעלה כושלת של CPOE ביחידה לטיפול נמרץ
המערכת הופעלה בבת אחת בכל המוסד
לא הושארה גמישות ליחידות מסוימות
דרישה מיידית ל 100% עבודה אלקטרונית
לא ניתן לקבל תרופה בלי הוראה ממוחשבת, לא ניתן לבצע הוראה אלקטרונית עד לקליטה מלאה של הילד
פונציונאליות חלקית – לא הוכנו קבוצות הוראות לטיפול נמרץ
המחקר בדק את האוכלוסיה המועדת ביותר לבעיות - ילדים שהועברו ממוסד אחר

37. והתוצאה...
Han YY, et al. Unexpected increased mortality after implementation of a commercially sold CPOE system. Pediatrics, 2005

38. הופעת טעויות בגלל שימוש ב CPOE?
סקר של 261 רופאי בית-חולים, קבוצות מיקוד, 32 ראיונות עומק
דיווח עצמי על סוגי טעויות שעשויות להופיע בגלל השימוש במערכת CPOE
סוגי טעויות שנמצאו
שימוש במערכת לקביעת מינונים למרות שלא יועדה לכך
קושי בביטול תרופות בגלל עיצוב ממשק לא טוב
עיכוב בהתחלת טיפול אנטיביוטי בגלל בעיות באישור על ידי זיהומולוגים
עיכוב בהתחלת טיפול בגלל תקלות חומרה
רוב הטעויות מצביעות על בעיות מערכתיות, ולא ב CPOE בפני עצמו
מערכת ה CPOE שנבדקה היא מערכת ישנה הידועה כבעייתית בעיצובה
Koppel R, et al. Role of computerized physician order entry systems in facilitating medication errors. JAMA, 2005

39. Alert fatigue בעיה נוספת היא ריבוי התראות שגורם להתעלמות מהן
מחקר שבדק את תגובת רופאים להתרעות על אלרגיה לתרופות מצא שבמשך שלושה חודשים הופעלו 7761 התראות לגבי 1150 חולים
רופאים בחרו להתעלם מ 80% מההתראות
הסיבות:
55% "אני מודע ואעקוב"
33% "אין אלרגיה"
10% "החולה כבר נוטל את התכשיר"
ב 6% הופיעו תופעות לוואי, מחציתם היו משמעותיות
במקרים בהם הופיעו תופעות לוואי, ההתעלמות נחשבה מוצדקת
Hsieh TC, et al. Characteristics and consequences of drug allergy alert overrides in a CPOE system. JAMIA, 2004

40. חשיבות המחקר ב CDSS

41. שיטות מחקריות ב CDSS
מערכות רפואיות הן מערכות מורכבות המתאימות את עצמם לשינוי ולכן קשות למחקר
Complex adaptive systems
השיטה הנפוצה ביותר במחקר CDSS היא השוואת הנתונים לפני ולאחר יישום המערכת
RCT נעשה בפחות מרבע מהמקרים

42. סקירה על היעילות של CDSS
שיפור במדדים קליניים
שיפור בתפקוד הרופא
ציון מתודולוגי
(1-10)
0% (0/5)
40% (4/10)
5.5
אבחנה בעזרת מחשב
לא נבדק
76% (16/21)
7.8
תזכורות לרפואה מונעת
0% (0/3)
71% (5/7)
7.1
ניהול סכרת בעזרת מחשב
8% (1/12)
38% (5/13)
ניהול מחלת לב בעזרת מחשב
38% (3/8)
67% (6/9)
7.5
ניהול בעזרת מחשב של מחלות אחרות
25% (1/4)
88% (7/8)
6.8
ניטור שימוש במשאבים
0% (0/11)
69% (11/16)
6.5
CPOE
25% (2/8)
62% (8/13)
6.9
ניהול ממוחשב של אנטיקואגולציה
Garg AX, et al. Effects of CDSS on practitioner performance and patient outcomes: a systematic review. JAMA. 2005

43. איך גורמים ל CDSS לעבוד? שילוב בעבודה השוטפת של הרופא
OR=112 לעומת מערכות בהם זה לא נעשה
שילוב כחלק מרשומה ממוחשבת או מערכת CPOE
OR=15
מתן המלצה מצד המערכת
OR=7 לעומת מערכות שנתנו רק הערכה
אלגוריתם ממוחשב למתן החלטה
OR=6.3
Kawamoto K, et al. Improving clinical practice using CDSS: a systematic review of trials to identify features critical to success. BMJ, 2005

44. CDSS אינו הפתרון לכל בעיה

45. ERICCA Electronic Records to Improve Care for Children with Asthma
מחקר המכסה את המרפאות הפדיאטריות השונות באיזור ניו הייבן
המטרה: בנית מערכת CDSS לשיפור הטיפול בילדים עם אסטמה תוך מעקב ומשוב (audit and feedback) למתמחים על אופן הטיפול שלהם בחולי אסטמה
מדדי התוצאה
קיום אסטמה בדף הבעיות
סווג אסטמה לפי הנחיות קליניות של ה NHLBI
טיפול אנטי-אינפלמטורי בחולי אסטמה פרסיסטנטית

55. מכשולים ל CDSS בסורוקה מגבלות של הרשומה
הקלדת מידע לא מובנה מונעת שימוש קליני
היעדר מידע מובנה לגבי תרופות
היעדר CPOE
מאגר ידע
חוקים וכללים לגבי מה מהווה טיפול רפואי מיטבי
קיים באופן מסחרי בארה"ב (באנגלית)
אחזקת ידע איננה תחום פשוט
מנגנון ניהולי (governance)
בעלות קלינית על תחומים אלה
אחריות
כסף

57. כוונים בסורוקה גם ללא שינוי ניתן להשתמש במערכות הקיימות
התרעות
תזכורות
בקרת איכות (ללא תרופות)
לאחר הכנסת מערכת CPOE נפתחות על האפשרויות שסקרתי היום

58. סיכום קיים צורך אמיתי בשיפור מערכתי למניעת טעויות וניהול ידע טוב יותר
מערכות ממוחשבות יעילות למטרה זו והוכחו כמשפרים תהליכים, ובמקרים מסוימים גם תוצאות קליניות
שימוש לא נכון במערכות מחשב יכול לגרום נזק, ומערכות מחשב אינן הפתרון לכל בעיה
קיימת בסורוקה תשתית מחשב מצוינת לפיתוח CDSS - הוספת CPOE עשויה להפחית משמעותית את מספר השגיאות הרפואיות

59. תודה עבור תשומת הלב!
שאלות?