1. P atient -centered Acute Care Training AKUTNI PANKREATITIS Dr.Dragutin Ivanović, KBC Zagreb,Interna klinika,Intenzivna skrb

2. dijagnoza akutnog pankreatitisa rana procjena težine etiologija kliničkabiokemijskaradiološka ako ž. kamenci: endoskopska sfinkterektomija / kirurgija svakodnevna procjena biokemijskaradiološkaklinička postupak s teškim AP suportivna terapija antibiotska profilaksa i terapija nutricijska terapijaoperacija dg i postupak s lokalnim komplikacijama infekcijanekrozaperforacijakrvarenjeciste i fistule

3. Akutni pankreatitis Ključni zadatci: Ključni zadatci: 1) prepoznavanje rizičnog bolesnika 1) prepoznavanje rizičnog bolesnika 2) postupak s teškim AP 2) postupak s teškim AP 3) hranjenje bolesnika s AP 3) hranjenje bolesnika s AP 4) identificiranje i postupak s lokalnim 4) identificiranje i postupak s lokalnim komplikacijama AP komplikacijama AP

4. Akutni pankreatitis Dg: Dg: - bolovi u gornjem dijelu trbuha - bolovi u gornjem dijelu trbuha - mučnina i povraćanje - mučnina i povraćanje - hiperamilazemija/hiperlipasemija - hiperamilazemija/hiperlipasemija OPREZ: sve je nespecifično, slično kod perforacije šupljeg organa, mezenterijalne tromboze… OPREZ: sve je nespecifično, slično kod perforacije šupljeg organa, mezenterijalne tromboze…

5. Akutni pankreatitis Dg zamke : pankreatitis bez bolova, nedostatak glavnih simptoma (postop AP kad su bolesnici pod analgeticima/anesteticima). Ponekad u bolesnika s AP vodeći simptom može biti dijabetička koma, teška hipotermija, šok, respiratorna insuficijencija, krvarenje iz GE trakta…! Dg zamke : pankreatitis bez bolova, nedostatak glavnih simptoma (postop AP kad su bolesnici pod analgeticima/anesteticima). Ponekad u bolesnika s AP vodeći simptom može biti dijabetička koma, teška hipotermija, šok, respiratorna insuficijencija, krvarenje iz GE trakta…!

6. Akutni pankreatitis Dijagnostički ključ: Dijagnostički ključ: 1) lipaza (sama ili s amilazom), specifičnija 1) lipaza (sama ili s amilazom), specifičnija duže povišena (20% AP uredne amilaze), duže povišena (20% AP uredne amilaze), 2) rdg nativnog abdomena (perforacija?) 2) rdg nativnog abdomena (perforacija?) 3) UZV aspiracija ev. tekućeg sadržaja 3) UZV aspiracija ev. tekućeg sadržaja (bojenje po Gramu,određivanje amilaza) (bojenje po Gramu,određivanje amilaza)

7. Akutni pankreatitis Multipli prognostički kriteriji: Multipli prognostički kriteriji: - Glasgow (i Ranson-ov skoring sustav) - PaO2<60mmHg(8,0 kPa) - S. albumin < 32 g/L, Ca<2mmol/L, - Leukociti >15.000,AST>200 iu/l, LD>600iu/l - GUK>10mmol/L, ureja >16mmol/L - Najlošija vrijednost unutar 48h! - >2 kriterija – teški AP

8. Akutni pankreatitis CT- najtočnija dg CT- najtočnija dg - učiniti kad postoji sumnja u dg! - kad se bolesnik ne oporavlja unutar 3d - CT znaci AP: - otok gušterače - hipodenzne zone unutar gušterače - zone bez dotoka danog iv kontrasta - pripankreatične nakupine tekućine

9. Akutni pankreatitis -CT znaci perzistiraju tjednima, i skoro su 100% dijagnostični! -CT znaci perzistiraju tjednima, i skoro su 100% dijagnostični! -zone nekroze se s vremenom mogu povećati -zone nekroze se s vremenom mogu povećati - pomoć kad su enzimi povišeni bez AP, ili ako postoji koegzistentna bolest - pomoć kad su enzimi povišeni bez AP, ili ako postoji koegzistentna bolest

10. Akutni pankreatitis Uvijek misliti i na AP kad postoji nerazjašnjeno organsko zatajenje, naročito ako je bolesnik bez svijesti! Uvijek misliti i na AP kad postoji nerazjašnjeno organsko zatajenje, naročito ako je bolesnik bez svijesti! Pravovremena dijagnoza je bitna da bi se osigurali pravoremeni i odgovarajući terapijski postupci! Pravovremena dijagnoza je bitna da bi se osigurali pravoremeni i odgovarajući terapijski postupci!

11. Akutni pankreatitis Rana procjena težine bolesti! Rana procjena težine bolesti! Težina bolesti je definirana pojavom lokalnih komplikacija i oštećenja udaljenih organa (10-20% svih bolesnika s AP) Težina bolesti je definirana pojavom lokalnih komplikacija i oštećenja udaljenih organa (10-20% svih bolesnika s AP) IV kategorije prognostičkih kriterija: IV kategorije prognostičkih kriterija: - klinički, - klinički, - biokemijski, - biokemijski, - skoring sustavi, - skoring sustavi, - CT - CT

12. Akutni pankreatitis Klinička procjena Klinička procjena - Pri prijemu bolesnici izgledaju bolje nego zaista jesu, te je tad procjena pogrešna u 50%! - Unutar 48h klinička procjena je dobra, ako ne i bolja, kao bilo koji drugi prognostički kriterij! - Procjenjuj stanje bolesnika svakih nekoliko sati!

13. Akutni pankreatitis Sistem Kliničke manifestacije Značenje Opći Pri prijemu Starost >60 god. Komorbiditeti BMI >30 kg/m 2 Rizik razvoja komplikacija! KardiovaskularniPlućniRenalniNeurološkiHipotenzijaTahikardijaDispnejaTahipnejaCijanoza PaO 2 < 8kPa i/ili SaO 2 <90% Niska dU Konfuzija-agitacija Prijeteće organsko zatajivanje! Abdominalni Periumbilikalna i slabinske ekhimoze Napeti trbuh, “rebound” osjetljivost Tekućina- prob. punkcija proširenost retroperitonealnog upalnog procesa

14. Akutni pankreatitis - Većina navedenih kliničkih znakova su manifestacije lokalnog pogoršanja i sistemskog upalnog odgovora, koji tipično nastaje unutar nekoliko dana i nosi visoku smrtnost! - Brižno kliničko praćenje je nenadomjestivo u pravovremenoj primjeni preventivnih i terapijskih mjera!

15. Akutni pankreatitis APACHE II >8, teški pankreatitis APACHE II >8, teški pankreatitis Skoring sustavi nisu 100% točni, laka je distinkcija ekstremno teških i blagih oblika, no većina je između tih i oni su najte ž i za klasifikaciju! Skoring sustavi nisu 100% točni, laka je distinkcija ekstremno teških i blagih oblika, no većina je između tih i oni su najte ž i za klasifikaciju! Visina amilaza/lipaza ne koreliraju s težinom bolesti!!! Visina amilaza/lipaza ne koreliraju s težinom bolesti!!! Individualni ishod je usko povezan s razvojem udaljenih organskih oštećenja/zatajenja!!! Individualni ishod je usko povezan s razvojem udaljenih organskih oštećenja/zatajenja!!!

16. Akutni pankreatitis Pojedinačni biokemijski indikatori Pojedinačni biokemijski indikatori -CRP>150 indicira teški oblik, odloženi rast (48-72h) -CRP>150 indicira teški oblik, odloženi rast (48-72h) -TAP (tripsinogen activation peptide) u urinu (dobro je procijenjena vrijednost ovog testa), te ako određivanje postane automatizirano, trebao bi biti rani (6-12h), rutinski prediktivni test! -TAP (tripsinogen activation peptide) u urinu (dobro je procijenjena vrijednost ovog testa), te ako određivanje postane automatizirano, trebao bi biti rani (6-12h), rutinski prediktivni test! -PCT (prokalcitonin) bolji od CPR za predikciju rane infekcije nekrotičnih masa! -PCT (prokalcitonin) bolji od CPR za predikciju rane infekcije nekrotičnih masa!

17. Akutni pankreatitis ZA SADA NIJEDAN POJEDINAČNI BIOKEMIJSKI INDIKATOR NIJE BOLJI OD KLINIČKE PROCJENE! ZA SADA NIJEDAN POJEDINAČNI BIOKEMIJSKI INDIKATOR NIJE BOLJI OD KLINIČKE PROCJENE!

18. Akutni pankreatitis CT - najpopularnija metoda CT - najpopularnija metoda - rani CT ako postoji sumnja u dg, nije rani indikator težine bolesti! - rani CT ako postoji sumnja u dg, nije rani indikator težine bolesti! - bolje poslije >3 dana, kako bi se mogao procijeniti stupanj nekroze! - bolje poslije >3 dana, kako bi se mogao procijeniti stupanj nekroze! Nema striktne korelacije između pojave MOF-a i ekstenzije nekroze, dok je ekstenzija nekroze usko povezana s lokalnim komplikacijama, osobito infekcijom i ishodom! Nema striktne korelacije između pojave MOF-a i ekstenzije nekroze, dok je ekstenzija nekroze usko povezana s lokalnim komplikacijama, osobito infekcijom i ishodom! Severity=necrosis, but reverse does not hold true! Severity=necrosis, but reverse does not hold true!

19. Balthazarov CT indeks težine Inflamatorni proces Bodovi NormalniA0 ---------- Fokalno ili difuzno uvećanje Nepravilnost konture Inhomogena struktura B1 B+ peripankreatična zamućenost C2 B, C + 1 slabo definirana peripankreatična tekuća kolekcija D3 B, C + 2 slabo definirane peripankreatične kolekcije E4 Nekroza ---------- 00 < 30% 2 50%4 > 50% 6 Ukupno----------

20. Akutni pankreatitis Prognostička stratifikacija: Prognostička stratifikacija: Najbolja je kombinacija ponavljanih kliničkih procjena i svakodnevnog APACHE II Najbolja je kombinacija ponavljanih kliničkih procjena i svakodnevnog APACHE II

21. Akutni pankreatitis Etiologija: Etiologija: - Alkohol cca 45% - žučni kamenci cca 35% - Postop., poslije ERCP, posttraumatski, lijekovi, lipoporteinemije, hipercalcemija… - Bez obzira na etiologiju, klinička slika je slična!

22. Akutni pankreatitis Etiologija: Etiologija: UZV trbuha – ž. kamenci se otkrivaju s 90% točnosti. UZV trbuha – ž. kamenci se otkrivaju s 90% točnosti. - Kamenci u kolesdokusu -? - Kamenci u kolesdokusu -? Endoskopski UZV Endoskopski UZV ERCP – invazivan, komplikacije ERCP – invazivan, komplikacije MRCP- nepogodan (mogućnost monitoriranja bolesnika?) MRCP- nepogodan (mogućnost monitoriranja bolesnika?)

23. Akutni pankreatitis U bolesnika s bilijarnim pankreatitisom 75% ima vidljive kamence u koledokusu unutar 48h, a 90% ih spontano pasira papilu! U bolesnika s bilijarnim pankreatitisom 75% ima vidljive kamence u koledokusu unutar 48h, a 90% ih spontano pasira papilu! Impacirani ž.k. u papili – Endoskopska papilotomija unutar 48 h! (krvarenje, infkcija, perforacija duodenuma)! Impacirani ž.k. u papili – Endoskopska papilotomija unutar 48 h! (krvarenje, infkcija, perforacija duodenuma)! Kolecistektomija- 4-6 tjedana poslije teške atake da se smiri upalni proces! Laparoskopska! Kolecistektomija- 4-6 tjedana poslije teške atake da se smiri upalni proces! Laparoskopska! Recidiv poslije 3 mj. Oko 30%! Recidiv poslije 3 mj. Oko 30%!

24. Akutni pankreatitis Tekuća procjena : Tekuća procjena : Toksemična faza (0 do 15 dna) uz pojavu udaljenih oštećenja organskih sustava, Toksemična faza (0 do 15 dna) uz pojavu udaljenih oštećenja organskih sustava, Nekrotična faza – kad prevladavaju lokalne komplikacije, Nekrotična faza – kad prevladavaju lokalne komplikacije, Rana infekcija nekrotičnih masa, superpozicija dviju faza!!! Rana infekcija nekrotičnih masa, superpozicija dviju faza!!! Distinkcija AP i drugih neinfektivnih GE bolesti, je da nekrotični AP izaziva SIRS i MOF! Distinkcija AP i drugih neinfektivnih GE bolesti, je da nekrotični AP izaziva SIRS i MOF!

25. Akutni pankreatitis Kontinuirana procjena bolesnika – bar jednom dnevno! Kontinuirana procjena bolesnika – bar jednom dnevno! Razvoj udaljenih komplikacija najbolje se uočava kliničkim praćenjem, jasno i monitoriranjem (disanje, tlak, puls, diureza, stanje svijesti…)! Razvoj udaljenih komplikacija najbolje se uočava kliničkim praćenjem, jasno i monitoriranjem (disanje, tlak, puls, diureza, stanje svijesti…)! Biokemijski parametri (L, CRP, APACHE II) indikatori i sepse i SIRS-a! Biokemijski parametri (L, CRP, APACHE II) indikatori i sepse i SIRS-a! CT-najvredniji, osobito u otkrivanju lokalnih komplikacija, pa i infekcije! Svaki tjedan! CT-najvredniji, osobito u otkrivanju lokalnih komplikacija, pa i infekcije! Svaki tjedan! Ciljana punkcija i aspiracija, op zahvat! Ciljana punkcija i aspiracija, op zahvat!

26. Akutni pankreatitis Ako nekroze ostanu sterilne, većina bolesnika će preživjeti uz moderni ICU postupak! Ako nekroze ostanu sterilne, većina bolesnika će preživjeti uz moderni ICU postupak! Inficirana nekroza je odgovorna za 80% smrtnih ishoda u bolesnika s AP! Inficirana nekroza je odgovorna za 80% smrtnih ishoda u bolesnika s AP! Nema specifične terapije AP koja bi utjecala na količinu nekroze, niti na pojavu MODS- a! Nema specifične terapije AP koja bi utjecala na količinu nekroze, niti na pojavu MODS- a!

27. Akutni pankreatitis ICU –suportivna th vitalnih organa: ICU –suportivna th vitalnih organa: 1) kardiovaskularni, 2) Respiratorni, 3) Renalni, 4) Gastrointestinalni, 5) Bolovi, 6) Ostalo (stres ulkus i TE profilaksa)

28. Akutni pankreatitis Kardiovaskularni sustav: Kardiovaskularni sustav: - Brza nadoknada volumena je prioritet, računaj i na trajni gubitak tekućine! - Inotropi i vazoaktivni lijekovi tek nakon adekvatne nadoknade volumena!

29. Akutni pankreatitis Kardiovaskularni sustav: Kardiovaskularni sustav: - Splanhinička ishemija je drugi udar: retroperitonealna nekroza, disfunkcija barijere crijeva, sekundarna infekcija! - Lokalna splanhnična cirkulacija može biti pogoršana razvojem abdominalnog kompartment sindroma!

30. Akutni pankreatitis Respiratorni sustav Respiratorni sustav - preveniraj/korigiraj hipoksiju - Rana fizikalna th, sprečavanje atelektaze, sprečavanje aspiracije (NG sonda), punkcija pleuralnog izljeva! - NIMV u kooperabilnih bolesnika (rijetko), - Orotrhealna intubacija i MV osobito ako postoje znaci ALI (TV,PEEP,FiO2,tlakovi u d. stablu)!

31. Akutni pankreatitis Renalni sustav Renalni sustav - Preveniraj/smanji renalno oštećenje brzom korekcijom hipovolemije! - Ako se razvije ARI bez odlaganja CVVH da se osigura optimalna kontrola volumena, metaboličkih parametara, te neograničena nutritivna potpora, bez hemodinamske nestabilnosti!

32. Akutni pankreatitis Gastrointestinalni sustav Gastrointestinalni sustav - distenzija trbuha! - distenzija trbuha! - ako je intraabdominalni tlak>35cmH2O (mjereno u m.mjehuru) razmotri mogućnost kirurške dekompresije, ili ako je distendiran kolon, onda široka cijev putem rektuma! - ako je intraabdominalni tlak>35cmH2O (mjereno u m.mjehuru) razmotri mogućnost kirurške dekompresije, ili ako je distendiran kolon, onda široka cijev putem rektuma! Sumnja na abdominalni kompartment sindrom u bolesnika s paralitičkim ileusom, oligurijom i visokim inspiratornim tlakovima!

33. Akutni pankreatitis Bolovi: Bolovi: - Konvencionalni analgetici, - Opijati, morfin nije kontraindiciran, - Torakalna epiduralna analgezija: anestetik+opijat (bupivacain i fentanil) Bitno je efikasno suzbijanje boli! Bitno je efikasno suzbijanje boli!

34. Akutni pankreatitis Ostale mjere: Ostale mjere: Profilaska stres ulkusa; H2 blokatori, (PPI) Profilaska stres ulkusa; H2 blokatori, (PPI) Prevencija tromboembolija – niskomolekularni heparin Prevencija tromboembolija – niskomolekularni heparin

35. Akutni pankreatitis Suportivna terapija predstavlja osnov liječenja AP! Suportivna terapija predstavlja osnov liječenja AP! Nepravovremena dijagnoza uz insuficijentnu resuscitaciju vodi do punog razvoja MODS-a, a što rezultira većim mortalitetom! Nepravovremena dijagnoza uz insuficijentnu resuscitaciju vodi do punog razvoja MODS-a, a što rezultira većim mortalitetom!

36. Akutni pankreatitis Antimikrobna profilaksa: Antimikrobna profilaksa: -rutinska za teški AP sa značajnom nekrozom, -započeti čim je indicirano prema nalazu CT-a, -nastaviti bar tri tjedna, -koristi ATB koji prodiru u gušteraču (florokinoni, karbapenemi, cefalosporini III i IV generacije, - Iv primjena u maksimalnoj preporučenoj dozi! Alternativa SDD (sprečava translokaciju bakterija iz crijeva u gušteraču)!

37. Akutni pankreatitis Antimikrobna profilaksa: Antimikrobna profilaksa: selekcija rezistentnih sojeva stafilokoka i enterokoka, multi-rezistentnih Gram- negativnih sojeva, te gljivica!!! selekcija rezistentnih sojeva stafilokoka i enterokoka, multi-rezistentnih Gram- negativnih sojeva, te gljivica!!! Kontroverza? Ili je zaista korist od smanjenja infekcije smrtnosti veća od rizika, u selektivnoj grupi bolesnika s ekstenzivnom nekrozom!!!???

38. Akutni pankreatitis Terapija antibioticima u inficiranoj nekrozi je mandatorna, a izbor ovisi o uzročniku i njegovoj osjetljivosti! Terapija antibioticima u inficiranoj nekrozi je mandatorna, a izbor ovisi o uzročniku i njegovoj osjetljivosti! Drenaža (kirurška ili perkutana) je neophodna za većinu, ako ne za sve bolesnike s inficiranom nekrozom! Drenaža (kirurška ili perkutana) je neophodna za većinu, ako ne za sve bolesnike s inficiranom nekrozom!

39. Akutni pankreatitis Indikacije za kirurški zahvat Indikacije za kirurški zahvat Agresivna početna resuscitacija i trajni ICU tretman i nadzor, napredak u endoskopskim i radiološkim tehnikama, nutricija…; značajno su suzili indikacije za kirurški zahvat, osobito u toksemičnoj fazi akutnog pankreatitisa! Agresivna početna resuscitacija i trajni ICU tretman i nadzor, napredak u endoskopskim i radiološkim tehnikama, nutricija…; značajno su suzili indikacije za kirurški zahvat, osobito u toksemičnoj fazi akutnog pankreatitisa!

40. Akutni pankreatitis Nedvojbene indikacije za kirurški zahvat: Nedvojbene indikacije za kirurški zahvat: 1) Inficirana nekroza gušterače, 2) Teško retroperitonealno krvarenje, 3) Akutni abdomen – peritonitis, 4) Bilijarna opstrukcija u slučaju neuspjeha endoskopske papilotomije!

41. Akutni peritonitis Kontroverze: Kontroverze: 1) Ekstenzivne nekroze (>50%) bez obzira na infekciju; cilj smanjiti mogućnost MODS-a i infekcije- štetno radi brojnih komplikacija (krvarenja,infekcije,slaba demarkacija,kasne sekvele),većina kirurga odbacuje ovuindikaciju! 2) Perzistirajući MOF unatoč ICU liječenju; opetovane nekrozektomije, trajna drenaža/lavaža, da se suszbiju sustvni učinci! OBJE INDIKCIJE IZRAZITO KONTROVERZNE! OBJE INDIKCIJE IZRAZITO KONTROVERZNE!

42. Akutni pankreatitis NUTRICIJA NUTRICIJA AP je katabolička hipermetabolička bolest AP je katabolička hipermetabolička bolest Oralno hranjenje ponekad dugo nemoguće (bolovi, atonija želuca, paralitički ileus, djelomična opstukcija duodenuma.. Oralno hranjenje ponekad dugo nemoguće (bolovi, atonija želuca, paralitički ileus, djelomična opstukcija duodenuma.. Veliki gubitk proteina u retroperitoneum, kao i kroz pankreatične fistule Veliki gubitk proteina u retroperitoneum, kao i kroz pankreatične fistule Proteinsko-kalorijska malnutricija i deficit mikronutrienata u startu – alkoholičari! Proteinsko-kalorijska malnutricija i deficit mikronutrienata u startu – alkoholičari!

43. Akutni pankreatitis Bolesnici s rizikom razvoja MODS-a i infekcije nekroza su kandidati za ranu nutritivnu terapiju! Bolesnici s rizikom razvoja MODS-a i infekcije nekroza su kandidati za ranu nutritivnu terapiju! ENTERALNA ILI PARENTERALNA?! ENTERALNA ILI PARENTERALNA?! Koncept “mirovanja pankreasa” ne treba shvatiti doslovno i striktno!! Nije dokazano da to utiče na tijek i ishod bolesti! Koncept “mirovanja pankreasa” ne treba shvatiti doslovno i striktno!! Nije dokazano da to utiče na tijek i ishod bolesti! Infuzija hrane u jejunum minimalno stimulira pankreas! Infuzija hrane u jejunum minimalno stimulira pankreas!

44. Akutni pankreatitis Svakako se preferira enteralna nutricija (izbjegavanje infekcija povezanim s infuzijama, održavanje strukture crijeva i funkcije imune barijere, kao i moguća imunomodulacija), osim ako nema stroge kontraindikacije (ruptura, opstrukcija i nekroza crijeva, nepodnošenje, egzacerbacija AP; tad parcijalna ili totalna parenteralna nutricija! Svakako se preferira enteralna nutricija (izbjegavanje infekcija povezanim s infuzijama, održavanje strukture crijeva i funkcije imune barijere, kao i moguća imunomodulacija), osim ako nema stroge kontraindikacije (ruptura, opstrukcija i nekroza crijeva, nepodnošenje, egzacerbacija AP; tad parcijalna ili totalna parenteralna nutricija!

45. Akutni pankreatitis Nutricija : Nutricija : Preferira se jejunalni put u svih koji imaju teški AP! Preferira se jejunalni put u svih koji imaju teški AP! Problem uvođenja : uz Rdg kontrolu (pomoći pasažu Eritromicinom iv) ili endoskopskim pristupom, do iza Treitza! Problem uvođenja : uz Rdg kontrolu (pomoći pasažu Eritromicinom iv) ili endoskopskim pristupom, do iza Treitza! Započeti unutar 48h od početka atake AP, pumpom 500ml/dan, oprezno ovećavajući 250- 500ml/dne, do pune nutricije! Započeti unutar 48h od početka atake AP, pumpom 500ml/dan, oprezno ovećavajući 250- 500ml/dne, do pune nutricije!

46. Akutni pankreatitis Nutricija: Nutricija: 5-20% više kalorija od bazalnih potreba, ne hiperalimentacija! Nema podataka o “optimalnoj” enteralnoj formuli, no polimerske otopine su jeftinije, bolje podnošljive, i održavaju strukturu i funkciju crijeva! 5-20% više kalorija od bazalnih potreba, ne hiperalimentacija! Nema podataka o “optimalnoj” enteralnoj formuli, no polimerske otopine su jeftinije, bolje podnošljive, i održavaju strukturu i funkciju crijeva! Imunonutrititivi nisu specifično testirani u ovoj bolesti! Imunonutrititivi nisu specifično testirani u ovoj bolesti!

47. Akutni pankreatitis Nutricija Nutricija Oralno hranjenje – nema preciznih uputa, empirijski! Rezolucija paralitičkog ileusa, smirivanje upalnog procesa, kao i oporavak organskih sustava, te odsutnost digestivnih fistula! Oralno hranjenje – nema preciznih uputa, empirijski! Rezolucija paralitičkog ileusa, smirivanje upalnog procesa, kao i oporavak organskih sustava, te odsutnost digestivnih fistula! Započeti vrlo oprezno s pripravcima s vrlo malo masti! Oprez – relaps! Započeti vrlo oprezno s pripravcima s vrlo malo masti! Oprez – relaps!

48. Akutni pankreatitis Komplikacije nutricije: Komplikacije nutricije: 1) Hiperglikemija – kontrola GUKa-,dodatak insulina, izbjegvnje hiperalimentacije, 2) Hipertrigliceridemija – kontroliraj trigliceride, održavaj ispod 4,5 mmol/L, 3) Egzacerbacija AP- dslokacija jejunalne sonde, ili prerano započeta oralna ishrana, kontroliraj amilaze, CT 4) Crijevna intolerancija –distenzija crijeva; prisutne lokalne komplikacije (inficirana nekroza)!

49. Akutni pankreatitis Identifikacija i postupak s lokalnim komplikacijama Identifikacija i postupak s lokalnim komplikacijama Cca 50% ataka teškog AP ide u mirni oporavak uz intenzivni tretman bez komplikacija! Cca 50% ataka teškog AP ide u mirni oporavak uz intenzivni tretman bez komplikacija! Preostli 50% razvijaju lokalne komplkacije tjednima (čak i mjesecima) od početka atake! Preostli 50% razvijaju lokalne komplkacije tjednima (čak i mjesecima) od početka atake!

50. Akutni pankreatitis Nekrotično tkivo je izvrstan medij za bakterije! Nekrotično tkivo je izvrstan medij za bakterije! Incidencija infekcije je najveća u trećem tjednu! Incidencija infekcije je najveća u trećem tjednu! 25% infekcija u prvom tjednu! 25% infekcija u prvom tjednu! Što ranija infekcija, to teži tijek i veća smrtnost! Što ranija infekcija, to teži tijek i veća smrtnost! Predominantno enterobakterije! Predominantno enterobakterije! Iako nema dokaza kod ljudi, najvjerojatnije uzrok translokacija! Iako nema dokaza kod ljudi, najvjerojatnije uzrok translokacija!

51. Akutni pankreatitis Inficirana nerkoza ili apsces Inficirana nerkoza ili apsces Sumnja na infekciju – pogoršanje stanja, slika sepse, ali potreban CT i FNA za bakteriološku analizu! Sumnja na infekciju – pogoršanje stanja, slika sepse, ali potreban CT i FNA za bakteriološku analizu! Negativni bakteriološki uzorak ne smije odložiti op ako postoji čvrsta sumnja na infekciju! Negativni bakteriološki uzorak ne smije odložiti op ako postoji čvrsta sumnja na infekciju!

52. Akutni pankreatitis Inficirane pankreatične nekroze Absces pankreasa Incidencija 30-50% nekrotskih formi 2-3% Početak Maksimalno u 3. tjednu 25% unutar 7 dana nakon > 4 tjedna Patologija Predominacija nekroze Kolekcija gnoja s malo ili bez nekorze Klinička slika Teška sepsa MOFTemperatura Bolovi u trbuhu Bakteriologija Jedan uzročnik 60-80%, >50% aerobni gram-negativni Polimikrobijalni 50-60% Anaerobi/fungi/gram negativni bacili/gram+ koki Smrtnost30-80%10-20%

53. Akutni pankreatitis Postupci: Postupci: Apsces : perkutana ili endoskopska (transgastrična ili transduodenalna) drenaža! Apsces : perkutana ili endoskopska (transgastrična ili transduodenalna) drenaža! Inficirana nekroza – kirurški zahvat- otvaranje svih “džepova” i odstranjenje nekrotičnih masa i gnoja. Morbiditet 70%, reoperacije u 25%(uglavnom radi krvarenja, perofracija i nekroza šupljih organa, fistula, rekurentne sepse) Inficirana nekroza – kirurški zahvat- otvaranje svih “džepova” i odstranjenje nekrotičnih masa i gnoja. Morbiditet 70%, reoperacije u 25%(uglavnom radi krvarenja, perofracija i nekroza šupljih organa, fistula, rekurentne sepse)

54. Akutni pankreatitis Bez obzira na kiruršku tehniku (ovisi o kirurgu i njegovom iskustvu-prvenstveno pristup), bit je temeljito odstranjenje nekrotičnih masa, trajna drenaža kako bi se kontrolirala infekcija! Bez obzira na kiruršku tehniku (ovisi o kirurgu i njegovom iskustvu-prvenstveno pristup), bit je temeljito odstranjenje nekrotičnih masa, trajna drenaža kako bi se kontrolirala infekcija!

55. Akutni pankreatitis Krvarenje: rijetka, ali s visokim mortalitetom! Krvarenje: rijetka, ali s visokim mortalitetom! Erozija krvnih žila, pseudoaneurizme arterija unutar pseudociste ili u nekrotičnoj masi! Erozija krvnih žila, pseudoaneurizme arterija unutar pseudociste ili u nekrotičnoj masi! CT, ali u pravilu potrebna i angiografija, te pokušaj embolizacije, ako je neuspješan, tad kirurški zahvat! CT, ali u pravilu potrebna i angiografija, te pokušaj embolizacije, ako je neuspješan, tad kirurški zahvat!

56. Akutni pankreatitis Spontane perforacije Spontane perforacije Uglavnom lijevi i transverzalni kolon (ishemija, ekstenzija nekroze u mezokolon i sekundarna tromboza krvožilja) Uglavnom lijevi i transverzalni kolon (ishemija, ekstenzija nekroze u mezokolon i sekundarna tromboza krvožilja) Op zahvat, ako je jasna perforacija ili nedvojbena nekroza stjenke, onda kolektomija, u dvojbi ileostomija! Op zahvat, ako je jasna perforacija ili nedvojbena nekroza stjenke, onda kolektomija, u dvojbi ileostomija!

57. Akutni pankreatitis Pseudociste i fistule Pseudociste i fistule Pseudociste ako su male onda samo praćenje, velike simptomatske treba drenirati (perkutano, kirurški, endoskopski)! Pseudociste ako su male onda samo praćenje, velike simptomatske treba drenirati (perkutano, kirurški, endoskopski)! Komplikacije: Komplikacije: - infekcija-oko 10%( poslije perkutane drenaže), - Ruptura (u peritonealnu šupljinu, crijva, želudac, plerualni i perikardialni prostor) - Krvarenje- u oko 5%-najteža komplikacija!

58. Akutni pankreatitis Pankreatične fistule su posljedica rupture pankreatičnih vodova, koje se nisu spontano zatovrile! Pankreatične fistule su posljedica rupture pankreatičnih vodova, koje se nisu spontano zatovrile! Male se rješavaju drenažom i somatostatinom (oktreotidom), dok ruptura velikih vodova s velikom sekrecijom, zahtjeva kiruški zahvat! Male se rješavaju drenažom i somatostatinom (oktreotidom), dok ruptura velikih vodova s velikom sekrecijom, zahtjeva kiruški zahvat!

59. Akutni pankreatitis Zaključak: Zaključak: Teški AP je izazov za intenziviste; patofiziologija na celularnom nivou mu je obskurna, ishod nepredvidiv, dugotrajni tijek je kompliciran pojavom po život opasnih lokalnih komplikacija i razvojem multiorganske disfunkcije! Teški AP je izazov za intenziviste; patofiziologija na celularnom nivou mu je obskurna, ishod nepredvidiv, dugotrajni tijek je kompliciran pojavom po život opasnih lokalnih komplikacija i razvojem multiorganske disfunkcije!

60. Akutni pankreatitis Zaključak II: Zaključak II: Nema specifičnog liječenja. Kliničko iskustvo, tehničke vještine, duboko poznavanje svih faseta intenzivne medicine, je neophodan. Moderni pristup zahtjeva konzistentni pristup i usku suradnju i komunikaciju između intenzivista, kirurga, gastroenterologa i intervencijskih radiologa, da se optimizira liječenje i ishod ovih bolesnika! Nema specifičnog liječenja. Kliničko iskustvo, tehničke vještine, duboko poznavanje svih faseta intenzivne medicine, je neophodan. Moderni pristup zahtjeva konzistentni pristup i usku suradnju i komunikaciju između intenzivista, kirurga, gastroenterologa i intervencijskih radiologa, da se optimizira liječenje i ishod ovih bolesnika!

61. Management of the critically ill patinet with severe acute pancreatitis Dragutin Ivanović, MD et al. ICU, Internal Clinic, Clinical Hospital Centre Zagreb 12. INTERSEKCIJSKI SASTANAK HRVATSKOG I SLOVENSKOG DRUŠTVA ZA INTENZIVNU MEDICINU

62. Management of SAP AP - from self-limited course to rapidly progressive, fulminant illness resulting in MODS, with or without accompaning sepsis! AP - from self-limited course to rapidly progressive, fulminant illness resulting in MODS, with or without accompaning sepsis! International consensus conference April/04: recommendations for treatment of SAP: (Jury of 10 persons representing surgery, internal medicine and critical care, after conferring experts and reviewing literature), CCM 2004,32:2524-2536. International consensus conference April/04: recommendations for treatment of SAP: (Jury of 10 persons representing surgery, internal medicine and critical care, after conferring experts and reviewing literature), CCM 2004,32:2524-2536.

63. Management of SAP 6 questions: 6 questions: 1) when should pt with SAP be treated in ICU? 1) when should pt with SAP be treated in ICU? 2) should pt with SAP receive prophylactic antibiotics? 2) should pt with SAP receive prophylactic antibiotics? 3) what is optimal mode and timing of nutritional support? 3) what is optimal mode and timing of nutritional support? 4) what are the indications for surgery?, optimal timing?, role of percutaneous drainage and laparoscopy? 4) what are the indications for surgery?, optimal timing?, role of percutaneous drainage and laparoscopy? 5) when pts with gallstone SAP should undergo intervention for clearance of bile duct? 5) when pts with gallstone SAP should undergo intervention for clearance of bile duct? 6) is there role for therapy targeting inflammatory response in SAP? 6) is there role for therapy targeting inflammatory response in SAP?

64. Management of SAP 1) when ICU? 1) when ICU? - The most important determinants of poor outcome of SAP is early development and persistence of organ disfunction - Cornerstone of management in early AP is fluid resuscitation and close monitoring of of early manifestation of organ dysfunction! - No scoring systems, biomarkers or CT finding can replace freguent clinical assessment and monitoring (vital signs, volume status, urine output, hypoxemia)

65. Management of SAP 1) when ICU? 1) when ICU? - Ranson*s, Glasgow (>3) - APACHE II - CRP, TAP - IL-6 - PCT - CT-criteria

66. Management of SAP 1) when ICU? 1) when ICU? - Pts who fulfill conventional criteria for ICU admission, - Pts at higih risk of rapid deterioration (elderly, significant obesity BMI>30, - Pts requiring ongoing volume resuscitation, - Pts with evidence of substantiale pancreatitic necrosis (>30%).

67. Management of SAP I) Jury recommendation: I) Jury recommendation: 1) Pts with conventional criteria and with high risk of rapid deterioration 2) SAP pt should be cared for by intensivist-led multidisciplinary team (surgery, endoscopy, interventional radiology) 3) Aggressive fluid resuscitation and close clinical assessment focusing on intravascular volume assessment and pulmonary function.

68. Management of SAP I) Jury recommandation: I) Jury recommandation: 4) No routine use of CRP or PCT to guide clinical decision making, predict the clinical course of AP or triage patients 5) Admission CT (with iv contrast in the abesence of contraindicatons) after adequate fluid resuscitaion in the presence of diagnostic uncertainty 6) CT to be postponed 48-72h, if possible to identify local complications (necrosis might not be visualized earlier)

69. Management of SAP II. Prophylactis antibiotics? II. Prophylactis antibiotics? - Infection of necrotic pancreas develops in 30-50% pts with necrosis documented by CT or operation! - Infection might occur within first week, but its incidence peaks in third week - Rate of organ failure and mortality is highest in pts with infected pancreatic necrosis! - GIT is likely source! - Rationale for prophylactis use of iv or oral anapsorbable antimicrobialis

70. Management of SAP

71. II. Prophylacti antibiotics II. Prophylacti antibiotics - Diferent regimens, most against Gram-negative organisms - There is no justification for antimicrobial prophylaxis in pts without necrosis!

72. Management of SAP II. Prophylactic antibiotics II. Prophylactic antibiotics - meta-analyses (Bassi et al,2003, Golub et al,1998,Sharma&Hovden,2001) – trend or statistically significant reduction in mortality! No one include Isenmann study(2004)! - Exclusion of Sainio study, no benfeicial effect! (high early mortality in the control arm)

73. Management of SAP II. Prophylactic antibiotics II. Prophylactic antibiotics - The lack of consistent benefit across studies! - The lack of consistent benefit across studies! - association with the change of pancreatic isolate form G- to G+ and fungi! - association with the change of pancreatic isolate form G- to G+ and fungi! Large, multi-center, double-blind, randomized trial of meropenem vs placebo is underway! Large, multi-center, double-blind, randomized trial of meropenem vs placebo is underway!

74. Management of SAP II. Prophylactic antibiotics II. Prophylactic antibiotics SDD: SDD: Luiten et al(Ann Surg,1995) – oral and rectal regimen of colistin, amphotericin and norfloxacin+ cefotaxim iv. Luiten et al(Ann Surg,1995) – oral and rectal regimen of colistin, amphotericin and norfloxacin+ cefotaxim iv. Reduction of G-infection! Reduction of G-infection! Reduced number of operation/pt, but not number of pts requring surgery, overall mortality and LOS was the same! Post hoc analysis suggested mortality benefit among pts with highst severity scors! Reduced number of operation/pt, but not number of pts requring surgery, overall mortality and LOS was the same! Post hoc analysis suggested mortality benefit among pts with highst severity scors!

75. Management of SAP II. Prophylactic antibiotics II. Prophylactic antibiotics Jury recommandation: Jury recommandation: 7) no routine use of antimicrobial or antifungal agents in pts with necrotizing pancreatitis in light of inconclusive evidence and divided expert opinion! Subsets of pts who benefit from prophylactic antibiotics may be identified by further investigation! 7) no routine use of antimicrobial or antifungal agents in pts with necrotizing pancreatitis in light of inconclusive evidence and divided expert opinion! Subsets of pts who benefit from prophylactic antibiotics may be identified by further investigation!

76. Management of SAP II. Prpphylactic antibiotics II. Prpphylactic antibiotics Jury recommandation: Jury recommandation: 8) no routine use of SDD in the management of SAP. Further investigation of this promising strategy in SAP is warranted! 8) no routine use of SDD in the management of SAP. Further investigation of this promising strategy in SAP is warranted!

77. Management of SAP III. optimal mode and timing of nutritional support in pts with SAP III. optimal mode and timing of nutritional support in pts with SAP Recurence abdominal symptoms folloving the introduction of oral feeding in 20% pts Recurence abdominal symptoms folloving the introduction of oral feeding in 20% pts Enteral nutrition might exacerbate SAP!? Enteral nutrition might exacerbate SAP!? Benefit of enteral nutrition in critically ill encouraged new invetigations in enteral feeding! Benefit of enteral nutrition in critically ill encouraged new invetigations in enteral feeding!

78. Management of SAP III. III. - Small studies – jejunal feeding relatively well tolerated, pts requred fewer laparotomies, more rapid bowel transit and a lower mortality rate! - Placing feeding tube? - Eattock et al (Am J Gastroenetol. 2005;100:432- 9) NG vs NJ 50 pts (27 vs 23) no difference i acute phase response, pain, duration of hospital stay, or death!

79. Management of SAP III. III. Enterl vs parenteral nutrition Enterl vs parenteral nutrition - 8 studies, 2 demonstrated atenuated inflammatory response in enteraly fed pts, in all remaining : infection, organ failure and mortality rate similer or lower in enteraly fed pts. - Those studies were performed before strict glycemic control was introduced as standard of treatment! - Meta-analysis-infection, surgical intervfention and LOS significantly lower in enterallly fed, but mortality rate did not reach statistical significance!

80. Management of SAP III. III. -glutamine supplementation of parenteral nutrition is beneficial in critically ill -glutamine supplementation of parenteral nutrition is beneficial in critically ill - probiotics very limited experimental date and only one small clinical studies, pancreatic necrosis infection les frequent in treated group, no mortality difference! - probiotics very limited experimental date and only one small clinical studies, pancreatic necrosis infection les frequent in treated group, no mortality difference!

81. Management of SAP III. III. Jury recommandation 9) Enteral nutrition should be used in prefernce to parenteral, after initial resuscitation, jejunal route should be used! 10) Parenteral nutrition only if attempts of enteral nutrition failed after 5-7 days!

82. Management of SAP III. III. Jury recommandation 11) Parenteral nutrition, when used, should be enriched with glutmine 12) Strict glycemic control is recommanded (enterally and parenterally feeding) 13) No routine use of immunoenchancing feed fromula or probiotics!

83. Management of SAP IV. Indications and timing of surgery in SAP? Role of percutaneous drainage and laparoscopy? IV. Indications and timing of surgery in SAP? Role of percutaneous drainage and laparoscopy? -incontrovertible indications for surgery are: suspected or confirmed intra-abdominal catastrophe including intestinal infarction or perforation, exanguinating hemorrhage, or abdominal compartment syndrome! PTS with SAP must be assessed daily for deteriration with these possibilities in mind since timely operative intervention is essential!

84. Management of SAP IV. IV. - necrosis mandates repeated asessment of the need for surgery –debridement of the pancreas and peripancreatic tissue – later is easier and safer. - Over time-liquefaction resulting in pseudocyst or abscess formation that might be more amenable to percutaneous, rather than operative drainage!

85. Management of SAP IV. IV. -SAP is archetypical examples of sterile inflammatory process leading to organ dysfunction- SIRS, which can be indistinguisable from severe sepsis! -The potential for development of infected pancreatic necrosis and/or extrapancreatic sites of infection further complicates the management of SAP!

86. Management of SAP IV. IV. - It is mandtory to discriminate sterile and infected pancreated necrosis! - CT (retroperitoneale air-rare), - FNA very sensitive (83-93%) and specific (100- 100)

87. Management of SAP IV. IV. Sterile pancreatic necrosis – no surgery Sterile pancreatic necrosis – no surgery Infected pancreatic necrosis – antibiotics and surgery (debridement-conventional, laparoscopic, percutaneous) 2-3 weeks, most critically ill – earlier! Infected pancreatic necrosis – antibiotics and surgery (debridement-conventional, laparoscopic, percutaneous) 2-3 weeks, most critically ill – earlier! Abscess percutaneous drainage might be enough! Abscess percutaneous drainage might be enough!

88. Management of SAP IV. IV. Jury recommandation 14) CT and FNA of pancreatic and paripancreatic tissue in SAP to distinguish between sterile and infected necrosis! 15) No debridement or drainage in sterile necrosis

89. Management of SAP IV. IV. Jury recommandation Jury recommandation 16) Debridement or drainage in infected necrosis (CT gas, FNA), minimally invasive technicques including laparoscopic and/or percutaneous interventions might be effective in selected pts!

90. Management of SAP IV. IV. Jury recommandation 17) Operative necrosectomy and/or drainage when possible to be delayed at least 2-3 weeks, to allow demarcation of necrotic pancreas, but clinical picture should be the primary determinant of timing of intervention!

91. Management of SAP V.When pts with gallstone SAP should undergo interventions for clearance of the bile duct? V.When pts with gallstone SAP should undergo interventions for clearance of the bile duct? - 40-60% of all cases of AP - temporary or persistent obstrutcion of sfincter of Oddi - Prompt removal of the inpacted stone would atenuate inflammatory response! - But most stones passed spontaneously!

92. Management of SAP V. V. diagnosis- ultrasonud, CT, for choledocholithiasis endoscopic ultrasound, biochemistry diagnosis- ultrasonud, CT, for choledocholithiasis endoscopic ultrasound, biochemistry SAP+obstructive jundice - 4 trials of early ERCP and sphincerectomy, 2 show benefit - reduced morbidity and mortality, one increased respiratory failure and trend to increase moratality SAP+obstructive jundice - 4 trials of early ERCP and sphincerectomy, 2 show benefit - reduced morbidity and mortality, one increased respiratory failure and trend to increase moratality

93. Management of SAP

94. V. V. Jury recommandation Jury recommandation 18) gallstone AP shuld be suspected in all pts with AP, and all should be evaluated by ultrasound and biochemistry! 18) gallstone AP shuld be suspected in all pts with AP, and all should be evaluated by ultrasound and biochemistry! 19) SAP+obstructive jundice urgent ERCP (within 72h) should be performed, alternative methods of biliaray drainage should be considered if ERCP is not available or technically feasible! 19) SAP+obstructive jundice urgent ERCP (within 72h) should be performed, alternative methods of biliaray drainage should be considered if ERCP is not available or technically feasible!

95. Management of SAP V. V. 20) In absence of obstructive jundice, but with suspected or confirmed galstones, ERCP should be strongly considered within 72h of onset of symptoms! 20) In absence of obstructive jundice, but with suspected or confirmed galstones, ERCP should be strongly considered within 72h of onset of symptoms!

96. Management of SAP VI. Therapy targeting inflammatory response VI. Therapy targeting inflammatory response - anti TNF - no place - anti TNF - no place - anti PAF, 2 trialis one (Johnson et.all,Gut 2001,286 pts) showed trend to reduced mortality and organ failure, one (unpublished, Larvin, 1500 pts) no effect on organ failure and mortality! - anti PAF, 2 trialis one (Johnson et.all,Gut 2001,286 pts) showed trend to reduced mortality and organ failure, one (unpublished, Larvin, 1500 pts) no effect on organ failure and mortality!

97. Management of SAP VI. VI. -rhAPC in PROWES study -64 pts with SAP, mortality rate was 15% in rhAPC, and 24% in placebo group, but all had a known or suspected infection, which is not case in many pts with SAP! -rhAPC in PROWES study -64 pts with SAP, mortality rate was 15% in rhAPC, and 24% in placebo group, but all had a known or suspected infection, which is not case in many pts with SAP!

98. Management of SAP VI. VI. Jury recommandation Jury recommandation 21) general supportive measures shoul be employed in SAP (volume resuscitation, and lung-protective ventilation strategies), as these intervention might play important role in atenuating inflammatory response! 21) general supportive measures shoul be employed in SAP (volume resuscitation, and lung-protective ventilation strategies), as these intervention might play important role in atenuating inflammatory response!

99. Management of SAP VI. VI. Jury recommendation Jury recommendation 22) if infection is documented or highly suspected and the pt with SAP meets the definition of severe sepsis, management according to current sepsis guidelines should be initiated! 22) if infection is documented or highly suspected and the pt with SAP meets the definition of severe sepsis, management according to current sepsis guidelines should be initiated! rh-APC (be careful - retroperitoneal hemorrhage) rh-APC (be careful - retroperitoneal hemorrhage) low dose corticosteroides for vasopressor - dependent shock. low dose corticosteroides for vasopressor - dependent shock.

100. Management of SAP VI. VI. Juri recommendation Juri recommendation 23) no use of other immune - modulating therapies targeting inflammatory mediators in SAP, such as anti-TNF-a therapy and lexiphant (anti-PAF) 23) no use of other immune - modulating therapies targeting inflammatory mediators in SAP, such as anti-TNF-a therapy and lexiphant (anti-PAF)

101. Management of SAP Further evaluation in management of SAP is necessary for prophylactic iv or oral antimycrobial therapy Further evaluation in management of SAP is necessary for prophylactic iv or oral antimycrobial therapy enteral or parenteral nutrition in context of strict glycemic control enteral or parenteral nutrition in context of strict glycemic control gastric vs jejunal feeding gastric vs jejunal feeding anti-inflammatory should be further investigated in large trials anti-inflammatory should be further investigated in large trials