1. מודלים שיקומיים 1. חולים עם שבר צוואר הירך 2. חולים לאחר קטיעה
מודלים שיקומיים 1. חולים עם שבר צוואר הירך 2. חולים לאחר קטיעה
ד"ר צאקי זיו-נר
מנהל המחלקה לשיקום אורטופדי
המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל-השומר

2. סוגי שברים בצוואר הירך Sub capital

3. סוגי שברים בצוואר הירך Pertrochanteric

4. שברי צוואר הירך בקשישים
נבדק הקשר שבין עיכוב בניתוח לתיקון שבר בצוואר הירך בחולים מעל גיל 65 ששברו את צוואר הירך בביתם לבין תמותה בבית החולים ואשפוז חוזר בתוך 28 ימים
במחקר נכללו נתונים לגבי 129,522 חולים מהם מתו תוך כדי אשפוז 18,508 (14.3%)

5. שברי צוואר הירך בקשישים
תוצאה גרועה לאחר שבר צוואר הירך קשורה במישרין לחומרת המקרים לפני הניתוח (תחלואה צולבת, מצב מנטאלי ירוד, ADL מוגבל לפני הניתוח, גיל מבוגר ושברים חוץ קפסולריים).
אינה קשורה למשאבי ביה"ח בו אושפזו.
Withey C, Morris R, Beech R, Backhouse A. Outcome following fractured neck of femur--variation in acute hospital care or case mix? J Public Health Med Dec;17(4):429-37

6. שברי צוואר הירך בקשישים
שברים בצוואר הירך כרוכים בתמותה מוגברת
בכ 10% - 20% מעל לצפוי על בסיס גיל ומין בלבד
ניתוחים לתיקון שבר בצוואר הירך מתעכבים לעיתים קרובות בשל צורך באיזון רפואי של החולים או בגלל אילוצים לוגיסטיים
Bottle A, Aylin P.
Mortality associated with delay in operation after hip fracture: observational study. BMJ Apr 22;332(7547):

7. אפידמיולוגיה ארה"ב – 250,000 בשנה צפי – כפליים ב – 2040
עלייה במספרם של בני 75 ומעלה באוכלוסייה
80% בבני 75 ומעלה
7% תמותה בחודש ראשון, 24% מקץ שנה
Cummings SR, Rubin SM, Black D.
The future of hip fractures in the US: numbers, costs, and potential effects of post menopausal estrogen. Clin Orthop 1999; (252):

8. ישראל 1997 – 2001 : 6,000 מקרים לשנה הרב הגדול בני 65 ומעלה
אין רישום ישראלי על שכיחות, שעור מנותחים,
סוגי ניתוחים
1998 כנס הסכמה – מכון גרטנר ומשרד הבריאות

9. מודל שיבא – יחידה אורטוגריאטרית
קשישים מאושפזים ראשונית (ישירות) בגריאטריה
מיטות ייעודיות לחולים עם שברי צוואר הירך
צוות גריאטרי "מאזן" תחלואה צולבת
אורטופד בכיר אחראי עליהם ועושה ביקור יומי
שאיפה לנתחם תוך 24 שעות מקבלה
חולים מנותחים בתורנות + תוספת חדרי ניתוח טראומה (מעבר לניתוחים אלקטיביים)
צוות מיומן רב מקצועי
לסיכום: מקום ייעודי, צוות ייעודי

10. סיכום תוצאות 5 שנות הפעלת המודל
גיל ממוצע 83.2, 60% התאימו לשיקום
מין: נשים – 74% גברים 26%
מיני מנטל: 19.8
מגורים לפני שבר: בביתם – 86%, בתי אבות – 14%
סוג שבר: חוץ- מפרקי: 66.4%, תוך מפרקי: 33.6%
ניתוח: מיסמור – 66.2%, המיארטרופלסטי – 29.1%
ברגים – 4.7%
9% לא נותחו
Adunsky A, Arad M, Levi R, Blankstein A, Zeilig G, Mizrachi E.
Five-year experience with the Sheba model of comprehensive orthogeriatric care for elderly hip fracture patients. Disability and Rehabilitation, 2005;27 (18-19) :

11. סיכום תוצאות 5 שנות הפעלת המודל
יציבות לאחר ניתוח: דריכה מליאה: 72.7%,
חלקית: 5.2%, ללא דריכה: 22.1%
זמן המתנה ממוצע לניתוח: 3.6 ימים
זמן מניתוח לשיחרור: 26.3 ימים
זמן אשפוז כולל: 29.9 ימים (נמוך מ: USA UK )
שוחררו ל: מגורים לפני שבר-61%, בתי אבות - 32%
FIM : בקבלה – 61.1 בשחרור – 83.4 (Δ 22.3)

12. סיכום תוצאות 5 שנות הפעלת המודל
סיבוכים גדולים: 4.1% (ספסיס, stroke, ,MI PE)
תמותה בבי"ח: 3.2% (מחקרים אחרים: 4% - 11%)
יתרונות:
- שיעור סיבוכים גדולים ומוות - נמוך יחסית (מעורבות רב מקצועית )
- פינוי מיטות טראומה ואלקטיבי באורטופדיה
- אשפוז קצר ותוצא תפקודי מקובל
- משפרת שרות ללא תוספת משאבים
- ללא טילטול החולים בין מחלקות שונות
- שיקום מוקדם ע"י אותו צוות רב-מיקצועי מיומן

13. נשוא הוועדה
חוזר 46/2004 מנהל רפואה על קשישים אחרי שבר צוואר ירך (ד"ר ברלוביץ):
חולים עם עיכוב דריכה יופנו למסגרת שיקומית
בדיוני הוועדה התרכזו בתקופת עיכוב הדריכה שמוטלת על המנותחים ע"י חלק מהמנתחים, ובאיזו מסגרת ימצאו.

14. גורמים שהשתתפו הבהרות מיו"ר איגוד אורטופדיה
נציגי קופות החולים: שב"כ ו"מכבי"
חברי ועדה:
א. אדונסקי,ש. בריל, א. גולני (עו"ס שמואל הרופא), י.דנציגר, י. זיו-נר, א. ליבוביץ – יו"ר (מנהל מח' גריאטרית שמואל הרופא), י. מנצ'ל (יו"ר מועצה לאומית לגריאטריה), ע.מץ (לאומית), ח. שניידר, ח. שרון

15. מסקנות אמוץ "הצהרת ההסכמה" מ – 1999 (שלב חריף)
- יש לנתח מוקדם ככל האפשר
- יש להגדיר חבילת טיפול ושיקום
- יש לקבוע מחיר דיפרנציאלי עד לניתוח
- יש למנוע שחרור מוקדם הביתה או המתנה ממושכת לשיקום

16. מסקנות אמוץ "הצהרת ההסכמה" מ – 1999 (שלב שיקום)
- להרחיב פעולת פיסיותרפיה במח' אורטופדית – להתחיל תהליך שיקום, כולל התערבות פסיכו-סוציאלית
- יש לדאוג לחולים שהם: עצמאיים או מוגבלים בתפקוד או עם ירידה קוגניטיבית אך מסוגלים לשתף פעולה וכן לחולים עם שבר שאינו יציב לדריכה

17. מסקנות אמוץ "הצהרת ההסכמה" מ – 1999 (שלב שיקום)
- יש צורך בהוספת מיטות שיקום או שירותי שיקום קהילתיים (בעקר היכן ששיעורן נמוך)
- ליצור מערכת קישור בין מחלקות לאורטופדיה ולשיקום ולקהילה כדי להבטיח קליטה נאותה בקהילה

18. מסקנות (הצהרת הסכמה)
יש להקים בסיס מידע ארצי שבו ירוכזו נתוני תחלואה וטיפול בשברי צוואר ירך ודרכי שיקום.

19. מסקנות ועדה נוכחית התמקדות (מיותרת) בנושא עיכוב דריכה
התייחסות לדאגת יתר של אורטופדים בנושא דריכה
לכן – המלצה לאורטופד מלווה ( מודל שיבא)
השיקום לאחר ניתוח יתחיל מיד ויתבצע במסגרת מורשית שיקום באישפוז או בקהילה

20. מסקנות ועדה נוכחית בתקופת עיכוב הדריכה חיוני לבצע פעילויות שיקום:
- תרגילים יומיים לשיפור תפקוד כולל סיבולת לב ריאה
- הפעלת ידיים
- חיזוק שרירים ברגל מנותחת ובריאה
- חיזוק חגורת ירכיים
- העמדה
- לימוד מעברים
- העמדה בין מקבילים והשגת ורטיקליזציה לפני הדריכה

21. מסגרת השיקום
בשל גיל ומצבי תחלואה צולבת (co morbidity) מומלצת מסגרת שיקומית אישפוזית
המשך טיפול בקהילה
הדגשה כי אפשרויות שיקום בקהילה אינן אחידות בפריסה ארצית
יש לקבוע אמות מידה לשיקום בקהילה
חינוך לבריאות, מניעת נפילות וטיפול באוסטיאופורוזיס

22. אחרית דבר..
"חולה לאחר ניתוח לקיבוע שבר בצוואר הירך מוגדר כחולה שיקומי שצריך לקבל שיקום במסגרת שיקומית מקצועית אם באישפוז ואם בקהילה. ההנחיה לעיכוב הדריכה אינה סיבה לאי הכללתו של חולה כזה בהליך שיקומי"
"חולים שגילם פחות מ – 65 אשר עברו שבר מורכב של צוואר עצם הירך ולמרות הניתוח אסורה עליהם עדיין דריכה מליאה יופנו למחלקה שיקומית מוכרת בלבד".

23. שיקום קטועים עבודת צוות: - רופא שיקום – מרכז את הטיפול ומנהיג הצוות
- רופא שיקום – מרכז את הטיפול ומנהיג הצוות
- סיעוד
- פיסיותרפיה
- ריפוי בעיסוק
- עבודה סוציאלית
- פסיכולוגיה

24. התאמת תותבת ולימוד הליכה
טיפול מיומן בגדם: חבישה - סיעוד
הזמנת רכיבי התותבת: רופא שיקום, טכנאי תותבות, פיסיותרפיסט/ית ומרפאה בעיסוק
ADL/IADL : סיעוד, ריפוי בעיסוק, פיסיותרפיה
התאמת תותבת וכוונונה: טכנאי תותבות, פיסיותרפיה, ריפוי בעיסוק, רופא שיקום
אביזרי עזר: כל הצוות
הצוות כולו חייב להיות מנוסה ומיומן בהתאמת תותבת ולימוד הליכה

25. 80% מקטועי גף תחתון מבוגרים מגיל 60 מנבאים שליליים לשיקום מוצלח:
- תחלואה צולבת: סוכרת, אוסטיאוארטריטיס, שבץ מוחי
- גיל מתקדם
- גובה הקטיעה (פרוקסימלי)
- במידה פחותה: כאב פאנטום, בעיות עור
Geertzen JHB, Martina JD, Rietman HS
Prosthetics and Orthotics International, 2001, 25, 14-20

26. שיטת הערכה
גורם מנבא לשיקום מוצלח
מחבר
גיליונות רפואיים וראיון טלפוני
ביצועי ADL +
גובה קטיעה +
גיל מתקדם
Weiss (90)
Reinengrate to normal living index
תחלואה צולבת --
Nissen (92)

27. שיטת הערכה
גורם מנבא לשיקום מוצלח
מחבר
Rivermead mobility index / Barthel index
גיל מתקדם
קבלה בזמן למרכז שיקום +
Trabalessi (98)
Amputation index
מרחק הליכה לפני קטיעה +
תנאי מגורים
Larsson (98)

28. פרופיל פרוסתטי של הקטוע מצב בריאות + גובה הקטיעה -- תחלואה צולבת --
שיטת הערכה
גורם מנבא לשיקום מוצלח
מחבר
פרופיל פרוסתטי של הקטוע
מצב בריאות
גובה הקטיעה
תחלואה צולבת
מצב סוציאלי
עיכוב בהעברה לשיקום --
מוטיבציה (מטפל ומטופל) +
Gauthier (98)
Rehabilitation Questionnaire
כאב פאנטום
Houghton (94)
אין מיקוד על מטרות שיקומיות מותאמות אישית לכל קטוע יש צורך בשאלון ומדדים ספציפיים לקטועים כדי לדייק במסקנות

29. מודל שיבא לקטועים בצוות המחלקה מומחים הן באורטופדיה והן בשיקום
החולים עם פוטנציאל שיקום פרוסטטי מאושפזים ומנותחים במחלקת השיקום האחרים בגריאטריה או פנימית
אשפוז I : כ – 3 שבועות, ניתוח, ADL, חזוק שרירים ושמירת טווחים
בית / מסגרת ביניים: כ – 1 – 2 חודשים, הכנה לתותבת
אשפוז II : התאמת תותבת ולימוד הליכה
AK – 3 – 4 שבועות, BK – 2 – 3 שבועות

30. Early / Primary Fitting
משפר ומקצר משך ריפוי פצע ניתוח
מאריך סך ימי אשפוז (כ -5 שבועות) אך רק אשפוז אחד.
מקצר תקופה עד להתאמת תותבת קבועה (מחקר – 40 יום, ביקורת - 79 יום) (p=0.034)
מניתוח עד גמר לימוד הליכה: מחקר – 56 יום, ביקורת – 87 (p=0.046)
ענת קריסטל עבודה לתואר שני – טרם פורסם

31. מטרות לאחר ניתוח קטיעה מניעת כוויצה כיפופית חיזוק שרירים העמדה
סיבולת לב/ריאה
חבישות להכנת הגדם (קוניזציה, התכווצות)
הרוב צריך להיעשות בקהילה
הפניה במועד להתאמת תותבת ולימוד הליכה
כישלון>>> פצעים בגדם ועיכוב לימוד הליכה

32. שיקום פנים רבות לו (רומא 2006)

33. שיקום פנים רבות לו (רומא 2006)

34. מה מטרותינו בשיקום? (אתונה 2005)
גורמים משפיעים:
מצוי מול רצוי
מוטיבציה אישית
תנאים סביבתיים / כלכליים (כורח המציאות)

35. לא הכל תלוי במשאבי המערכת

36. לא הכל תלוי במשאבי המערכת

37. מומים מולדים – מרכזי ידע
תסמונת TAR
קטיעת כפות הידים???!
תותבות?!

38. מומים מולדים – מרכזי ידע

39. שיקום קטיעות מורכבות דורש זמן, מומחיות ומשאבים – מתחיל בבי"ח ונמשך בקהילה

40. Personal Tailoring

41. יש למצוא איזון נכון בין קהילה למסגרות אישפוז שיקומיות
שקיפות
העברת מידע
מסגרת טיפול הולמת לחולה ומיומנת מקצועית
תוך התחשבות בצרכים כלכליים

42. תודה