Diabetul zaharat: O chemare la acţiune

Diabetul zaharat: O chemare la acţiune

2007… diabetul zaharat Prima cauza de orbire
Prima cauza de insuficienta renala si boala renala care necesita dializa si transplant Prima cauza de amputatie 2–4 ori mai frecvente bolile coronariene & strokes la diabetici fata de nediabetici 15 ani scurtarea sperantei de viata fata de nediabetici A 6-a cauza de deces dintre toate bolile The Centers for Disease Control and Prevention, USA

Proiectii globale ale epidemiei de diabet: 2007-2030 (milioane)
A review of the epidemiology of diabetes carried out by Zimmet et al. found that, as a global phenomenon, the prevalence of diabetes is predicted to increase from 189 million in 2003 to 324 million by 2025, an increase of 72%.1 Type 2 diabetes alone has reached epidemic proportions and affects approximately 4.0% of adults worldwide. The prevalence is increasing steadily and is expected to affect 5.4% of adults by the year In particular, the increase in type 2 diabetes is seen among younger people and in developing countries. Indeed, a disproportionate number of diabetic patients live in the Asia-Pacific region; approximately 50 million people with diabetes live in India and China compared with 18 million in the USA.3 Wild et al. reviewed the number of individuals with diabetes globally in 2000 and found that approximately 171 million people had the disease. Extrapolation of these data, taking into consideration population growth, the increasing age of the population and changing demographics of people developing diabetes (lifestyle, diet), led to estimates that by 2030 the number of people with diabetes globally will exceed 366 million, an increase of 114% since In summary, these data provide an updated quantification of the current and growing public health burden of diabetes across the world. The human and economic costs of this epidemic have severe implications for healthcare resource use. 1. Zimmet P, et al. Preventing Type 2 diabetes and the dysmetabolic syndrome in the real world: a realistic view. Diabet Med 2003;20:693–702. 2. King H, et al. Global burden of diabetes, 1995–2025: prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care 1998;21:1414–31. 3. Wild S, et al. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for Diabetes Care 2004;27:1047–53. Source: Diabetes Atlas 3rd Edition. Last accessed 25 January 2007

~90% dintre persoanele cu diabet zaharat de tip 2 sunt supraponderale sau obeze The World Health Organization reports that around 90% of individuals with type 2 diabetes are overweight or obese.1 Fat distribution in the body may be either abdominal (android or central obesity – often referred to as ‘apple-shaped’) or affect the lower body (mainly thighs and buttocks; gynoid obesity – often referred to as ‘pear-shaped’).2 Central obesity (indicated by, for example, high waist:hip ratio; that is waist:hip ratio > 0.90 for men, > 0.85 for women) is a strong risk factor for insulin resistance.3 1 World Health Organization, 2Basdevant A, et al. Presse Med 1987; 16:167–170. 3Ascaso JF, et al. Eur J Intern Med 2003; 14:101–106. World Health Organization,

Mortalitatea diabeticilor este dubla fata de nediabetici
5 10 15 20 25 30 35 Control Diabetes 10,025 61 6629 279 631 24 (Patient Numbers) Ratio 2.5 Ratio 2.2 Ratio 2.1 10.8 26.9 12.5 15.5 32.0 Whitehall Study Mortality Rate Paris Prospective Study Helsinki Policemen Study (Deaths per 1000 patient years) Balkau. Lancet 1997; 350: 1680.

Diabetul zaharat de tip 2 cauza majora de mortalitate
Fifth leading cause of death after infections, CVD, cancer, and accidents 10 8.8 9 8.6 Men 8 Women 6.9 7 6.6 6.0 6.1 attributable to diabetes (%) Excess mortality 6 5.4 5.1 4.8 5 This study, conducted by Roglic and co-workers, used a computerized generic formal disease model called DisMod II to estimate excess global mortality attributable to diabetes. The results showed that diabetes-related deaths were 3 times more frequent than international estimates produced using death certificates. Differences in mortality rates between sexes were also highlighted. A greater proportion of excess deaths in women was observed, attributable to their lower background mortality rates. Overall, women with diabetes had a greater increase in the absolute risks of dying than men with diabetes. Diabetes is often associated with excess and linked to affluent countries. However, the results of this study suggest that approximately 1 in 10 deaths in economically productive individuals aged 35–64 years in most developing countries can be attributed to diabetes. Before these data were available, diabetes was the eighth cause of death; subsequently, diabetes can be considered the fifth in the list of deaths by disease after cardiovascular disease, cancer, and injuries. Furthermore, the authors predict that deaths related to hyperglycemia would have been more frequent had impaired glucose tolerance been taken into account. Roglic G, et al. The burden of mortality attributable to diabetes: realistic estimates for the year Diabetes Care 2005;28:2130–5. 4 3.4 3 2.5 2.2 2 1 Africa Americas Eastern Europe Southeast Western Mediterranean Asia Pacific Roglic G, et al. Diabetes Care 2005;28:2130–5

Supravieţuirea post-IM la femeile şi bărbaţii diabetici este mult mai mică decât la non - diabetici
100 90 80 70 60 50 40 Luni Post-IM Bărbaţi Femei Diabetici Non-diabetici % supravieţuitorilor n=228 n=1628 n=156 n=568 Sprafka et al. Diabetes Care. 1991; 14:

Riscul coronarian este echivalent pentru diabetici şi pentru nediabeticii cu un IM in antecedente
This publication from a Finnish population-based study are the basis for the classification of diabetes as a CHD equivalent in ATP III, as this study demonstrated that the CHD risk of patients without diabetes that already have suffered from myocardial infarction is comparable to the risk of patients with diabetes that had been free of CHD at baseline. However, as these data come from the 1980’s, they may not reflect any more the current therapeutic situation, as have suggested some data from the Heart Protection Study. Fără Diabet Cu Diabet Haffner SM et al, N Engl J Med 1998;339:

Creşterea numărului de decese datorită Diabetului
140 Accident vascular cerebral Boală Cardiovasculară 130 Cancer 120 Diabet 110 Rata relativa a mortalitatii functie de varsta 100 90 80 Diabetul de tip 2 este acum considerat a fi o epidemie răspândită în toată lumea cu o prevalenţă mai mare de 135 milioane de pacienţi în anul 2000; diabetul de tip 2 este de asemenea strâns corelat cu morbiditatea şi mortalitatea CV crescută: Acestea sunt datele din America de Nord publicate în The Lancet care arată rata mortalităţii în funcţie de vârstă pentru majoritatea bolilor importante în ultimii 20 de ani comparativ cu Puteţi vedea datele încurajatoare în ce priveşte rata mortalităţii în funcţie de vârstă pentru accidentul vascular cerebral şi bolile cardiovasculare a scăzut semnificativ în ultimii 20 de ani, reflectând utilizarea agenţilor antihipertensivi pe scară largă, aspirina şi terapia cu statine. Puteţi observa că rata mortalitatii datorate cancerului a rămas exact aceeaşi în ultimii 20 de ani. În ce priveşte diabetul, rata mortalităţii în funcţie de vârstă creşte în ritm alarmant în ciuda informaţiilor deţinute despre beneficiile terapiei interventionale. 70 60 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 Anul McKinlay J et al. Lancet. 2000;356:757,761.

Design-ul cursului Background fiziopatologic
Definitia diabetului zaharat si a altor categorii de intoleranta la glucoza Diagnosticul diabetului Tipurile de diabet zaharat: definitie, etiopatogeneza, istorie naturala Tratamentul diabetului zaharat Complicatiile acute specifice ale DZ Complicatiile cronice Obezitatea Dislipidemiile Hiperuricemiile Sd. metabolic

Pancreasul endocrin - noţiuni de anatomie şi fiziologie
Insulele Langerhans – 1 – 2 % din masa pancreatică totală Celule: A, B, C, D

Insulinosecreţia normală, bifazică
prima fază A doua fază In the normal individual, the typical meal-related insulin response to glucose is characterised by a short and sharp rise, which then rapidly returns to basal levels. We have seen before that in type 2 diabetes, beta-cell function declines progressively, affecting first-phase insulin response at an early stage, and thus disrupting the biphasic insulin profile. 1. Pratley RE, Weyer C. Diabetologia 2001; 44: 929–45. Adapted from Pratley RE, Weyer C. Diabetologia 2001; 44: 929–45.

ROLUL CENTRAL AL CANALELOR KATP IN INSULINOSECRETIE

SEMNIFICAŢIA FIZIOLOGICĂ A CELULELOR BETA
Celula -pancreatică funcţionează ca un senzor energetic Glucokinaza Metabolismul glucozei ATP Declanşarea insulino-secreţiei

INCHIDEREA CANALULUI KATP PRIN LEGAREA UNEI MOLECULE DE ATP LA UNUL DIN CELE 4 SITUSURI DE PE SUR1

Secreţia insulinei Pulsatorie Bifazică

Insulinosecreţia fiziologică – profil 24 ore

INSULIN SECRETION FOLLOWING INTRADUODENAL OR INTRAVENOUS GLUCOSE
oral intravenous D INSULIN (mU/L) D GLUCOSE (mg/100ml) Gut factors termed ‘incretins’ McIntyre et al 1964

A DOUA CALE INSULINOSTIMULATORIE INDEPENDENTA DE CANALELE KATP
Mecanism insulinosecretor “de avarie” N Vezicule de Ca2+ PKC PKA Esteri Acetil CoA cu lant lung GLP-1 Exocitoza insulinei Acizi grasi cu lant lung (acid palmitic acid miristic) PKA - Proteinkinaza A PKC – Proteinkinaza C Intestin

The incretin effect describes the enhanced secretion of insulin observed following energy (usually glucose) ingestion via the enteral vs. parenteral routes. The incretin effect is diminished in human subjects with type 2 diabetes.

Controlul hormonal al glicemiei
Insulina Efect net: scăderea glicemiei Hormoni de contrareglare Efect net: creşterea glicemiei  înlăturării glucozei din sânge  intrării glucozei în celule  glicogenezei eliberării glucozei din depozite  glicogenolizei  gluconeogenezei  lipolizei şi cetogenezei  catabolismului proteic  înlăturării glucozei din sânge  intrării glucozei în celule  glicogenezei  eliberării glucozei din depozite  glicogenolizei  gluconeogenezei  lipolizei şi cetogenezei  catabolismului proteic

Posibilele defecte cauzatoare de insulino-rezistenţă
La nivel de prereceptor Insulină anormală Degradarea crescută a insulinei Prezenţa în sânge a antagoniştilor hormonali La nivel de receptor Scăderea numărului de receptori Receptori anormali Alterarea unor funcţii ale receptorului ( activităţii tirozinkinazei, autofosforilarea receptorului) La nivel postreceptor Alterări ale sistemului efectorilor (transportorii de glucoză) Defecte ale enzimelor i.c. implicate în metab. intermediare

CĂI DE ACŢIUNE ALE INSULINEI LA NIVELUL CMN
insulina Rc. Insul. IRS MAPK Pi3 - Kinaza ↑migrare, prolif. cel. mus. netede ↑sintezei matriciale ↑NO, vasodilatatie Ef. anti ATS Ef. aterogenic In cazuri de IR sau insulino defic. scazut crescut King GL, 1999

DZ tip 2 – deficitul insulinosecreţiei postprandiale
timp 6 am 10 am 2 pm 6 pm 10 pm 2 am 800 600 400 200 insulinosecretie (pmol/min) DZ tip 2 Persoane nediabetice The underlying abnormality in type 2 diabetes is the failure of insulin secretion in response to meals - lower peak and delayed secretion. Prandial Glucose Regulation is the most physiologic way to compensate for this abnormality: it is to provide insulin when, and only when, it’s needed - i.e. at mealtime. There is no defect in basal insulin secretion in type 2 diabetes - excluding end-stage diabetes. Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996; 334:

Diagnosticul diabetului zaharat
La bolnav simptomatic - cu simptome tipice de diabet zaharat - cu semne atipice sau a unor complicatii (acute sau cronice) La bolnav asimptomatic - intimplator - bilant al starii de sanatate - in cadrul unui screening . populational . pe grupuri de risc

Diagnosticul clinic al DZ
Poliurie Polidipsie Polifagie Scădere ponderală Astenie

CRITERIILE PENTRU DIAGNOSTICUL
DIABETULUI ZAHARAT simptome clasice de diabet + glicemie plasmatică întâmplătoare  200mg/dl (11,1 mmol/l) - simptomele clasice de diabet includ poliuria, polidipsia, polifagia şi scăderea inexplicabilă în greutate; - glicemia “întâmplătoare” se referă la recoltare fără relaţie cu ultimul prânz. Sau glicemie plasmatică pe nemâncate  126mg/dl (7,0 mmol/l); - starea “pe nemâncate” (fasting sau à jeun) este definită la minim 8 ore de la ultima ingestie calorică. glicemie plasmatică  200mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore de la ingestia de glucoză în cadrul unui test de toleranţă la glucoză (TTGO); - testul se execută utilizând 75g de glucoză dizolvate în 300 ml apă. În absenţa unei hiperglicemii cu semne acute de decompensare metabolică, diagnosticul trebuie confirmat prin repetarea glicemiei plasmatice pe nemâncate într-o altă zi.

Criterii de interpretare a glicemiei bazale
mg/dl – normal mg/dl – glicemie bazală modificată ≥ 126 mg/dl – diabet zaharat probabil; confirmarea se face după a doua dozare la bolnavul asimptomatic

Criterii de interpretare a TTGO
Glicemie în plasma venoasă Diabet zaharat bazal la 2 h după glucoză ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l) ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) Scăderea toleranţei la glucoză < 126 mg/dl (7 mmol/l) ≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l) şi < 200 mg/dl (11,1 mmol/l) Normal < 110 mg/dl (7 mmol/l) < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

VALORI DIAGNOSTICE PENTRU DIABET ZAHARAT ŞI ALTE CATEGORII DE HIPERGLICEMIE
Sânge integral Plasma venoasă mg/dl (mmol/l) venos capilar Diabet zaharat Pe nemâncate sau La 2 ore după glucoză 110 (6,1) 180 (10,9) 200 (11,1) 126 (7,0) Scăderea toleranţei la glucoză Pe nemâncate şi < 110 (<6,1) şi  120 (6,7)  140 (7,8) < 126 (<7,0) şi Glicemie bazală modificată Pe nemâncate 100 (5,6) şi < 110 (<6,1)  100 (5,6) şi  110 ( 6,1) şi < 126 (<7,0)

CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT
Tip 1 (distrucţia celulelor beta care conduce de obicei la insulinodeficienţa absolută) autoimun idiopatic Tip 2 (datorat predominant insulinorezistenţei cu relativă insulinodeficienţă până la defect predominant de secreţie cu sau fără insulinorezistenţă) Alte tipuri specifice defecte genetice ale funcţiei celulei beta defecte genetice ale acţiunii insulinei boli ale pancreasului exocrin endocrinopatii indus de administrarea de medicamente sau chimice infecţii forme rare de diabet mediat imun alte sindroame genetice care se pot asocia cu diabetul Diabetul gestaţional

Masa cel β in dinamica proliferare apoptoza Masa cel-β neogeneza
atrofie hypertrofie Ackermann AM, Gannon M. J. Molec. Endocrin. 2007;38:

Patogeneza diabetului zaharat de tip 1
Autoimunitate Progresia distructiei beta celulare Insuficienta functiei beta celulare Dependenta de insulina exogena Risc de ceto acidoza

Etiopatogenia DZ 1 autoimun
Predispoziţie genetică Factor de mediu (viral, toxic, alimentar) Activare autoimună  insulită Scăderea capacităţii β-secretoare; afectarea fazei secretorii iniţiale, dar insulinemia plasmatică este normală Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatică scăzută, hiperglicemie, apar simptomele Apariţia complicaţiilor

Factorii de risc implicaţi în patologia diabetului zaharat tip 2
vârstă (ani) 20 Normal 30 Gene Ambient Insulino-rezistenţă 40 Deficienta de secretie a insulinei • Diabetogene – primare – secundare • Gene legate de diabet 50 • Obezitate • Dietă • Activitate fizică 60 Diabet tip II Modified from Kahn R. Diabetes. 1994;43:

Peste 80% dintre pacientii care evolueaza spre diabet zaharat de tip 2 sunt insulino-rezistenti
Insulin sensitive; low insulin secretion (16%) Insulin resistant; low insulin secretion (54%) 83% Insulin sensitive; good insulin secretion (1%) The 7-year follow-up of the San Antonio Heart Study revealed that 195 of 1,734 subjects (11%) progressed to type 2 diabetes. These 195 converters could be characterized into four groups: insulin resistant; low insulin secretion (54%) insulin resistant; good insulin secretion (29%) insulin sensitive; low insulin secretion (16%) insulin sensitive; good insulin secretion (1%). In the study, insulin resistance was most strongly associated with progression to type 2 diabetes, with 83% of converters being insulin resistant. The lowest risk of developing type 2 diabetes was in subjects who were insulin sensitive combined with good insulin secretory capacity (1%). Haffner SM, et al. Circulation 2000; 101:975–980. Insulin resistant; good insulin secretion (29%) Haffner SM, et al. Circulation 2000; 101:975–980.

ACANTHOSIS NIGRICANS

Patofiziologia diabetului zaharat de tip 2
Impaired insulin secretion Hyperglycemia Unsuppressed glucose production Impaired insulin action Decreased glucose uptake Impaired insulin action

Cum se combina insulino-rezistenta si disfunctia -celulara in geneza diabetului zaharat de tip 2?
Abnormal glucose tolerance Hyperinsulinemia, then -cell failure Normal IGT* Type 2 diabetes Post-prandial glucose Insulin resistance Increased insulin resistance Fasting glucose Hyperglycemia Insulin secretion *IGT = impaired glucose tolerance Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, 2000. Over time, changes in insulin resistance and secretion lead to the onset of type 2 diabetes. In the early stages, as insulin resistance rises, there is a compensatory increase in insulin secretion and glucose levels remain normal (normoglycemia). In the long term, however, as the b-cells begin to fail, insulin secretion falls, IGT and hyperglycemia become apparent and frank type 2 diabetes develops. IGT may be defined as higher than normal blood glucose levels, but not high enough to be called diabetes. People with IGT may or may not go on to develop diabetes. Glucose levels both before (fasting) and after (post-prandial) meals increase steadily as the individual progresses from normoglycemia to IGT and, finally, type 2 diabetes. International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, 2000.

Indicaţiile screening-ului pentru DZ la subiecţii asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale
Toţi subiecţii cu vârsta ≥ 45 ani; se va repeta la intervale de 3 ani Testarea se va face la vârste sub 45 ani şi se va repeta la intervale mai scurte la: - persoane cu IMC ≥ 27 kg/m2 - cei care au rude de gradul I cu DZ - grupuri etnice cu risc crescut - femeile care au născut copii cu greutatea peste 4,5 kg - femeile care au avut diabet gestaţional - hipertensivii - cei cu HDL  35 mg/dl şi/sau trigliceride ≥ 250 mg/dl - cei cu GBM sau cu STG la testări anterioare

Patogeneza diabetului zaharat de tip 2
Boala poligenica Hiperinsulinemia Malnutritie fetala formarii celulelor beta Copil cu greutate mica la nastere “thrifty gene” 7% scaderea celuilelor beta/an

Etiopatogenia DZ 2 Factori genetici – transmitere poligenică
Rezistenţă crescută la acţiunea insulinei Hiperinsulinism funcţional Deficienţă în secreţia insulinică  hiperglicemie persistentă Tulburări insulinosecretorii -  caracterului pulsator al insulinei - dispariţia “fazei precoce” a răspunsului insulinic - întârzierea secreţiei de insulină Scăderea absolută a secreţiei insulinice   DZ 2 insulinonecesitant

DECLINUL FUNCŢIEI BETA-CELULARE ÎN DIABETUL ZAHARAT TIP 2
100 75 Funcţia beta celulară (%) 50 IFG/IGT DZ tip 2 25 -10 -6 -2 2 6 10 14 Ani de la diagnostic Adapted from Lebovitz. Diabetes Reviews 1999;7(3) UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44:

-Cell Function -Cell function (%) Diagnosis Years from diagnosis IGT
Postprandial Hyperglycemia IGT Type 2 Diabetes Phase I Type 2 Diabetes Phase II Type 2 Diabetes Phase III 25 100 75 50 -12 -10 -6 -2 2 6 10 14 Years from diagnosis Diagnosis Dashed line shows extrapolation forward and backward from years 0 to 6 based on HOMA data from UKPDS. Key Point: - Based on an extrapolation of data from the UKPDS, at the time of diagnosis of type 2 diabetes, -cell function is likely already markedly decreased and continues to decline despite treatment. This suggests that the process of -cell dysfunction as a result of insulin resistance is occurring years before the clinical diagnosis of diabetes is made. Citation: Holman RR. Assessing the potential for alpha-glucosidase inhibitors in prediabetic states. Diabetes Res Clin Pract 1998;40 (suppl):S21-5. Lebovitz H. Diabetes Rev 1999;7:139–153. Lebovitz H. Diabetes Rev 1999;7:139–153. Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(suppl):S21-S25.

Numeroşi factori contribuie la declinul progresiv al funcţiei celulei β pancreatice
Hiperglicemie (glicotoxicitatea) Insulinorezistenţă Celula β Glicarea proteinelor “Lipotoxicitate” (creşterea AGL, Tg)

Pierderea masei β celulare in istoria naturala a DZ2
Prentki M., Nolan CJ. J.Clin. Invest. 2006; 116:

INSULINOREZISTENTA SI INSULINODEFICIENTA IN DZ 2
Resistance Type 2 Diabetes b-cell Dysfunction Hyperglycaemia Concentration Insulin Action Euglycaemia β-cell Failure Normal IGT ± obesity Diagnosis of type 2 diabetes Progression of type 2 diabetes Dual defect of type 2 diabetes: treating a moving target The complex pathophysiology of type 2 diabetes underlies the loss of glycaemic control in type 2 diabetic patients receiving oral antidiabetic monotherapy. A remorseless progression of the dual endocrine defects of insulin resistance and b-cell dysfunction begins years before the diagnosis of type 2 diabetes and occurs throughout the evolution of dysglycaemia. Initially, insulin resistance causes the glucose-lowering actions of insulin to be blunted, so that the pancreas secretes more insulin to overcome the deficit. At this stage the subject may develop impaired glucose tolerance, but is not yet diabetic. As insulin resistance progresses, the pancreas is no longer able to secrete enough insulin to control glycaemia, and increased hepatic glucose output and reduced glucose disposal by muscle and fat contribute to the chronic fasting and postprandial hyperglycaemia characteristic of type 2 diabetes. Adapted from DeFronzo RA, Bonadonna RC, Ferrannini E. Diabetes Care 1992;15:318-68 DeFronzo R et al. Diabetes Care 1992;15:318-68

Epidemiologia şi riscul CV în diabet
Risc pentru ochi, rinichi, nervi Diabet STG Risc CV Limita glicemiei normale Disglicemia este un factor de risc progresiv pentru evenimente CV Gerstein H. 2003

Type 2 DM is the Tip of the Iceberg
Type 2 Diabetes Mellitus Stage III Stage II Impaired glucose tolerance Stage I Normal glucose tolerance Macroangiopathy Microangiopathy Postprandial plasma glucose  Glucose production  Glucose transport  Insulin secretory deficiency Atherogenesis Hyperinsulinemia Insulin resistance Diabetes Genes Lipogenesis Obesity Waist/hip ratio TG HDL HTN Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest. 1994;94:1714–1721.

The Metabolic Syndrome: Historical Perspective
1988: Syndrome X Insulin Resistance The metabolic syndrome: historical perspective The clustering of cardiovascular risk factors including obesity, hypertension, and dyslipidemia has been noted since However, Professor Reaven at Stanford, in his Banting lecture in 1988, made the important observation that this cluster of risk factors may be linked to insulin resistance. Professor Reaven called this entity "Syndrome X," but it is more commonly called the metabolic syndrome, or the insulin resistance syndrome. Note that Professor Reaven listed glucose intolerance rather than diabetes, since subjects who developed type 2 diabetes need a second deficit, which is impaired insulin secretion. As a result, many or most individuals with insulin resistance will not actually have type 2 diabetes. In his 1988 Banting lecture, Professor Reaven attempted to show that people can have the insulin resistance syndrome even without obesity. However, other investigators such as Després have noted that insulin resistance occurs most often in combination with increases in visceral fat. Not all of the components described in the 1988 Banting lecture are equally strongly related to insulin resistance. A number of techniques including factor analysis have been used to suggest that hypertension has no or only a very weak relationship to insulin resistance. References: Reaven GM. Banting lecture 1988: role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988;37: Pouliot MC, Després JP, Lemieux S, Moorjani S, Bouchard C, Tremblay A, Nadeau A, Lupien PJ. Waist circumference and abdominal sagittal diameter: best simple anthropometric indexes of abdominal visceral adipose tissue accumulation and related cardiovascular risk in men and women. Am J Cardiol 1994;73: Hanley AJG, Festa A, D’Agostino RB Jr, Wagenknecht LE, Savage PJ, Tracy RP, Saad MF, and Haffner SM. Metabolic and inflammation variable clusters and prediction of type 2 diabetes: factor analysis using directly measured insulin sensitivity. Diabetes 2004;53: Glucose Intolerance Hyperinsulinemia  TG  HDL-C Hypertension Coronary Heart Disease Reaven G. Diabetes 1988;37:

The Metabolic Syndrome: Current Perspective
Body Size  BMI  Central Adiposity Insulin Resistance + Hyperinsulinemia Glucose Metabolism Uric Acid Metabolism Dyslipidemia Hemodynamic Novel Risk Factors The metabolic syndrome: current perspective Since the 1998 Banting lecture, a number of new candidates for the metabolic syndrome/insulin resistance syndrome/"syndrome X" have been recognized. These additional candidates have included small, dense LDL and a group of novel risk factors including elevated CRP levels, plasminogen activator inhibitor–1 (PAI-1), and fibrinogen. Other investigators have noted that insulin resistance occurs in women with polycystic ovarian syndrome, and some authors are now making an association between insulin resistance and nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). In a more recent review, Professor Reaven acknowledges the importance of visceral adiposity. Additional abbreviations: PP lipemia = postprandial lipemia; PHLA = postheparin lipolytic activity; SNS = sympathetic nervous system. Reference: Reaven G. Syndrome X: 10 years after. Drugs 1999;58(suppl 1):19-20. ± Glucose intolerance  Uric acid  Urinary uric acid clearance  TG  PP lipemia  HDL-C  PHLA Small, dense LDL  SNS activity  Na retention Hypertension  CRP  PAI-1  Fibrinogen Coronary Heart Disease Adapted from Reaven G. Drugs 1999;58(suppl):19-20 with permission from WolthersKluwer Health.

Defining the metabolic syndrome
WHOa EGIRb NCEPc IDFd Insulin resistance &/or  FPG Insulin resistance (hyperinsulinaemia  FPG Central obesity Plus 2 or more of  FPGe  BP  BPe,f  TG,  HDL-C  TG,  HDL-Cf  TG  TGf Microalbuminuria  HDL-C  HDL-Cf Defining the metabolic syndrome Until April 2005, 3 available definitions of the metabolic syndrome required the presence of dysglycaemia or insulin resistance plus 2 other cardiovascular risk factors. The IDF have now proposed a unified definition, in order to facilitate comparisons between studies, and the development of treatment strategies. This requires central (abdominal) obesity to be present, in addition to two other risk factors. Cut-off values for diagnosis of the new definition of the metabolic syndrome are shown below:  Waist circumference >94 cm (men) and >80cm (women)† Plus 2 or more of  Triglycerides >1.7 mmol/L (150 mg/dL)‡  HDL-C: <0.9 mmol/L (40 mg/dL) in men; and <1.1 mmol/L (50 mg/dL) in women‡  Systolic BP >130 mmHg, or diastolic BP >85 mmHg, or diagnosed or treated hypertension  FPG > 5.6 mmol/L (100 mg/dL), or diagnosed type 2 diabetes †Values for Europid subjects: specific values are provided for subjects of other ethnic backgrounds: South Asian: >90 cm (men), >80 cm (women) Chinese: >90 cm (men), >80 cm (women) Japanese: >85 cm (men), >90 cm (women) ‡Or specific treatment for this condition. Eschwege E. Diabetes Metab 2003;29:6S International Diabetes Federation. aWorld Health Organisation; bEuropean Group for the study of Insulin resistance; cNational Cholesterol Education Program; dInternational Diabetes Federation eor diagnosis of diabetes or hypertension as applicable; fand/or treatment Eschwege E. Diabetes Metab 2003;29:6S19-27; International Diabetes Federation

Metabolic Syndrome Increases Risk for CHD and Type 2 Diabetes
High LDL-C Metabolic Syndrome Metabolic syndrome increases risk for CHD and type 2 diabetes The NCEP has traditionally focused on high low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) as a risk factor for coronary heart disease (CHD). In the NCEP Adult Treatment Panel III (ATP III) recommendations published in JAMA in 2001, the NCEP suggested that the metabolic syndrome might independently predict the development of both type 2 diabetes and CHD. Reference: Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285: Type 2 Diabetes Coronary Heart Disease Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:

OBIECTIVELE MANAGEMENTULUI DZ
Mentinerea sau obtinerea unei stari generale bune, a unei calitati optime a vietii Disparitia sau ameliorarea simptomelor de hiperglicemie Atingerea tintelor controlului metabolic fara riscuri Realizarea unei HbA1c <6,5 Normalizarea TA la hipertensivi Normalizarea tabloului lipidic Prevenirea complicatiilor DZ Prelungirea duratei de supravietuire pina la media nediabeticilor, in conditii bune

OBIECTIVE BIOMEDICALE PENTRU CONTROLUL DIABETULUI ZAHARAT
Bun La limită Precar Glicemia (autodeterminare) pe nemâncate/preprandial postprandial [mg/dl (mmol/l)] (4,4-6,1) (5,5-8,0) (6,2-7,8) (8,1-10,0) > 140 (>7,8) > 180 (>10,0) HbA1c (%) < 6,5 6,5-7,5 > 7,5 HbA1 (%) < 8,00 8,0-9,5 > 9,5 Colesterol seric total mg/dl (mmol/l) < 200 (< 5,2) (5,2-6,5) > 250 (>6,5) Trigliceride < 150 (< 1,7) (1,7-2,2) > 200 (> 2,2) Index masă corporală (kg/m2) B F < 25,4 < 24,0 25,0-27,0 24,0-26,0 > 27,0 > 26,0

Glicozilarea neenzimatică a proteinelor
Proporţională cu - conc. glucozei din sg. - durata menţinerii ei Glucoză + Proteină  Bază Schiff  Produs Amadori  AGE (advanced glycation end-products) - stabili - se acumulează ca atare (  RD, ND, îmbătrânire ) - au locusuri specifice de acţiune - pot fi identificaţi în diferite structuri datorită fluorescenţei lor caracteristice

Hemoglobina glicată Evaluează controlul pe termen lung al diabetului (4-6 săpt.) ”memorie diabetică de lungă durată” Subfracţiuni: A1a, A1b, A1c Valori normale: Hb A1 = 8% HbA1c = 4-6% Determinarea Hb A1c - cromatografic - colorimetric - radioimunologic

Corelaţii între valorile A1c şi glicemie
A1c (%) Media nivelelor glicemice mg/dl (7,5 mmol/l) mg/dl (9,5 mmol/l) mg/dl (11,5 mmol/l) mg/dl (13,5 mmol/l) mg/dl (15,5 mmol/l) mg/dl (17,5 mmol/l) mg/dl ( 19,5 mmol/l) ADA. Tests of glycemia in diabetes. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): S106-S108.

Triada explorarii glicemice
FPG Fasting Glucose PPG Postprandial glucose Glucose TRIADE In diabetes care, it is now time for all components of the glucose triad to have their place in management – fasting glucose, HbA1c and postprandial glucose. HbA1c

Componentele cresterii HbA1c
[Ref, p. 677] Uncontrolled Diabetes HbA1c 8% Fasting hyperglycaemia Basal hyperglycaemia contributes ~2% 300 Post-prandial hyperglycaemia Post-prandial hyperglycaemia contributes HbA1c ~1% 200 Plasma glucose (mg/dL) Normal HbA1c ~5% 100  B  L  D 6 12 18 24 6 Time of day (h) B=breakfast; L=lunch; D=dinner. Adapted from Riddle MC. Diabetes Care. 1990;13:

DCCT: microvascular complications stratified by HbA1c
Risk of retinopathy progression vs. mean HbA1c Mean HbA1c = 11% 10% 24 9% 20 16 per 100 patient-years Progression rate 12 8% 8 The DCCT ended in 1993.The results demonstrated the benefits of intensive treatment and good glycaemic control. Here, the risk of retinopathy at any mean HbA1c level increased with duration of follow-up during the DCCT. The same risk of retinopathy was reached within 2.5 years at 11% HbA1c level as was reached in 9 years at a 8% HbA1c level. It appears that both degree and duration of glycaemic exposure are important determinants of the risk of retinopathy. 4 7% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DCCT study time (y) DCCT Group. Diabetes 1995;44:968–83.

DCCT: glycaemic control with conventional and intensive insulin treatment
Intensive group: Mean HbA1c 7.1% Mean blood glucose 8.6 mmol/l 0.45 0.40 0.35 Conventional group: Mean HbA1c 9.0% Mean blood glucose 12.8 mmol/l 0.30 0.25 Density estimate 0.20 0.15 In DCCT, over 1400 patients with type 1 diabetes were randomised to conventional or intensive insulin therapy, the latter aimed at achieving HbA1c < 6.05%. The randomisation produced a clear distinction at endpoint (4–9 years), with a median HbA1c of 9.02% in conventional group and 7.07% in the intensive group. 0.10 0.05 0.00 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Glycosylated haemoglobin (%) DCCT Group. Diabetes 1995;44:968–83.

Glycaemic control throughout EDIC
Conventional group 12 Intensive group 10 HbA1c % 8 At EDIC baseline, the HbA1c values for the previous intensively-treated and conventionally treated groups were 7.2% and 9.1%, respectively (p < 0.001). However, the HbA1c levels between the two previous treatment groups began to converge throughout the EDIC study. The mean HbA1c values throughout the EDIC study were 8.0% and 8.2% in the previously treated intensive and conventional groups, respectively (p = 0.002). 6 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p=0.002 p=0.04 p=0.08 p=0.04 p=0.58 p=0.83 DCCT Closeout 1 2 3 4 5 6 7 8 EDIC year EDIC Group. Diabetes Care 1999;22:99–111.

Sustained risk reduction from improved control
0.5 Conventional group Intensive group 0.4 0.3 Cumulative incidence 0.2 Despite the fact that the HbA1c levels in the intensive and conventional groups rapidly converged once they were released from the DCCT protocol, the difference in microvascular risk has persisted throughout the follow-up, suggesting that it is the patient’s total glycaemic exposure, not just their recent history of glycaemia, that affects their degree of risk. This doesn’t mean that we can relax good control once we’ve achieved it (in EDIC the convergence of HbA1c was at a level similar to the intensive-treatment group in DCCT) but that it’s never too soon to get to good control. 0.1 1 2 3 4 5 6 7 EDIC study time (y) DCCT/EDIC Group. JAMA 2002;287:2563.

ECHILIBRUL ENERGETIC Glucide Lipide Metabolismul bazal Efort fizic
Proteine Metabolismul bazal Efort fizic TEF

Macronutrienţi (trofine calorigene) - glucide - proteine - lipide
Micronutrienţi (trofine necalorigene) - vitamine - liposolubile - hidrosolubile - minerale - macroelemente - microelemente Apa (hidratare) Surse de energie

Apetitul, foamea şi saţietatea constituie trei poli opuşi ai necesităţii fiziologice de supravieţuire. Foamea reprezintă dorinţa şi necesitatea imperioasă de a ingera alimente, în special energetice, fară discriminare. Saţietatea constituie senzaţia de plenitudine sau de satisfacţie, atât fizică cât şi psihică, dată de ingestia alimentelor. Apetitul este o dorinţă pentru un anume aliment bogat într-o varietate de nutrimente cum ar fi proteine, carbohidraţi. Apetitul are o conotaţie personală care ţine de un model cultural de alimentaţie

RECOMANDĂRI NUTRIŢIONALE
CANTITATIVE – pentru populaţia sănătoasă există standarde, repere pentru categorii de indivizi în funcţie de vârstă, sex şi activitate fizică. CALITATIVE - în funcţie de repartiţia nutrimentelor în raţia energetică - ţin cont de anumite caracteristici pentru fiecare categorie de nutriment energetic - proporţia P animale/vegetale - proporţia acizi graşi saturaţi/mononesaturaţi/polinesaturaţi - indexul glicemic al alimentelor (puterea hiperglicemiantă)

NECESARUL CALORIC ŞI DE PRINCIPII ALIMENTARE LA DIFERITE VÂRSTE
Vârsta Greutate Necesar caloric (kcal/zi) Necesar de proteine (%) Necesar de glucide (%) Necesar de lipide (%)  1 an 7,3 820 1 – 3 ani 13,4 1300 15 55 30 4 – 6 ani 20,2 1830 14 54 31 7 – 9 ani 28,1 2190 13 32 Băieţi 10 – 12 ani 36,9 2600 Băieţi 13 – 15 ani 49,9 2490 58 Băieţi 16 – 19 ani 54,4 2310 Bărbaţi adulţi (activitate medie) 65,0 2900 Femei adulte 55,0 2200 Femei gravide (ultimile 5 luni) - +350 57 28 Femei care alăptează (primele 6 luni) +550 29

CARACTERELE MACRONUTRIENŢILOR
Proteine Glucide Lipide Saţietate Suprimarea senzaţiei de foame Aport energetic (kcal/g) % din aportul energetic zilnic Capacitatea de depozitare Căi metabolice spre alte compartimente Autoreglarea (capacitatea de stimulare a oxidării în cazul aportului excesiv) +++ 4 + ++ 9

REGULI ÎN ALCĂTUIREA UNEI DIETE
DENSITATE ENERGETICĂ - procentajul de kcal pentru 100 g de aliment - determinant esenţial al saţietăţii - este invers proporţională cu volumul alimentelor - cu cât un aliment este mai sărac în lipide densitatea sa energetică este mai mică DENSITATE NUTRIŢIONALĂ - conţinutul în nutrimente nonenergetice (sau de proteine) pentru 100 kcal de aliment - pentru fiecare porţie de 100 kcal este preferabil ca densitatea nutriţională să fie înaltă - un aliment având o densitate nutriţională optimă pentru un nutriment dat va conţine o mare cantitate din acel nutriment şi un slab aport de lipide.

ALIMENTAŢIA SĂNĂTOASĂ – 5 CRITERII
Adecvată – alimentele consumate să aducă nutrienţi esenţiali, fibre şi energie în cantităţi suficiente pentru menţinerea sănătăţii şi a greutăţii corpului. Echilibrată – nu trebuie să prevaleze un nutriment sau aliment în defavoarea altuia (respectarea proporţiilor). Controlată caloric – se referă la aportul energetic care trebuie să corespundă nevoilor metabolice; astfel se asigură controlul greutăţii corporale. Moderată – atenţie la posibile excese alimentare precum sarea, grăsimile, zahărul sau alt component peste anumite limite. moderaţie, nu abstinenţă! Variată – evitarea consumului unui anumit aliment, chiar înalt nutritiv, zi după zi, pentru perioade lungi de timp.

RECOMANDĂRI NUTRIŢIONALE (AHA)
Pâine, cereale, orez, paste făinoase, mămăligă, 6-11 porţii/zi; aceste alimente oferă glucide complexe, fibre alimentare, riboflavină, tiamină, niacină, fier, proteine, magneziu şi alţi nutrienţi; Legume, zarzavaturi, cartofi, 3-5 porţii/zi; aceste alimente conţin fibre, vitamina A, vitamina C, folaţi, potasiu şi magneziu. Se recomandă a fi folosite, de câte ori este posibil, proaspete şi crude. Fructe, 2-4 porţii/zi; sunt o sursă bogată de fibre, vitamina A, vitamina C şi potasiu. Se recomandă a fi consumate, pe cât este posibil, crude şi proaspete. Carne, peşte, fasole boabe, ouă şi fructe oleaginoase, 2-3 porţii/zi; aceste alimente sunt bogate în proteine, fosfor, vitamina B6, vitamina B12, zinc, magneziu, fier, niacină şi tiamină. Se recomandă consumul de carne de pui, curcan, carne slabă de porc sau de vită şi peşte. Lapte, iaurt, brânză, 2-3 porţii/zi; aceste produse au avantajul de a fi bogate în calciu, riboflavină, proteine, vitamina B12, iar când sunt fortificate şi în vitamina D şi A. Grăsimi, uleiuri şi dulciuri, moderat, zahărul şi grăsimea sunt bogate caloric dar, în acelaşi timp, sunt sărace în nutrimente, ceea ce justifică limitarea consumului lor.

RECOMANDĂRI NUTRIŢIONALE (OMS)
Lipide  30% - lipide saturate % - lipide mononesaturate % - lipide polinesaturate  10% - colesterol  300 mg/zi Glucide % Proteine % NaCl  5 g/zi

ECHIVALENŢE ALIMENTARE CANTITATIVE PENTRU O PORŢIE
Alimentele Echivalenţele cantitative pentru o porţie Pâine, cereale, orez, paste făinoase, mămăligă 1 felie de pâine, ½ cană* cereale, orez sau paste făinoase (fierte), 1 biscuit Legume, zarzavaturi, cartofi ½ cană vegetale proaspete sau fierte, 1 cană legume frunze fierte, ½ cană zarzavaturi fierte, ¾ cană suc de roşii, 1 cartof mijlociu Fructe 1 fruct mediu (măr, banană, portocală), ½ grapefruit, ¾ cană suc, ½ cană cireşe, 1 felie medie de pepene, 1 ciorchine mijlociu de strugure Carne, peşte, fasole boabe, ouă şi fructe oleaginoase 100g carne gătită, 1 ou, ½ cană leguminoase uscate fierte Lapte, iaurt, brânză 1 cană de lapte sau iaurt, ½ cană brânză de vacă, 50g telemea Grăsimi, uleiuri şi dulciuri 1 linguriţă* ulei, margarină, unt sau zahăr

ar trebui să consumaţi zilnic?
Câte porţii din fiecare etaj al piramidei ar trebui să consumaţi zilnic? Pentru kcal. Pentru kcal. Pentru kcal. 1 porţie 1 uncie

CONŢINUTUL PROTEIC AL DIVERSELOR GRUPE DE ALIMENTE
Alimentul Proteine (g/100g aliment consumabil) 1. Carne ( vită, porc, pasăre, peşte) 15-22 2. Mezeluri ( salam, cârnaţi, şuncă) 10-20 3. Brânzeturi 15-30 4. Lapte de vacă 3,5 5. Ouă 14 6. Pâine 7-8 7. Paste făinoase, gris, orez, făină de grâu 9-12 8. Fasole, linte, mazăre, soia (boabe uscate) 20-34 9. Nuci 17

CONŢINUTUL DE AMINOACIZI ESENŢIALI
Aminoacid g/100 g necesar mg/kg/zi grâu Soia Cartof Orez Fasole Combinaţie cereale + leguminoase Fenilalanină 14 4,9 4,0 5,3 5,2 5,25 Izoleucină 10,5 3,6 4,5 3,8 4,6 4,2 4,4 Leucină 7,3 6,0 9,0 7,6 8,4 Lizină 12 3,1 6,4 4,8 3,9 7,2 5,55 Metionină + cistină 13 1,6 1,3 2,3 1,0 1,65 Triptofan 3,5 1,2 1,5 1,25 Valină 10 6,3 5,45

CONŢINUTUL LIPIDIC AL DIVERSELOR GRUPE DE ALIMENTE
Tipuri de acizi graşi Carne Uleiuri şi alte grăsimi Lapte şi produse lactate Leguminoase uscate şi fructe oleaginoase Ouă Alte alimente Acizi graşi saturaţi 39 34 20 2 3 Acizi graşi mononesaturaţi 35 48 8 4 Acizi graşi polinesaturaţi 18 68 6

Acizi graşi Natura grăsimii Porc Vită Pasăre Unt Ouă Porumb Soia Măsline 1. Acizi graşi saturaţi butiric 5,5 capric 3 lauric 2 3,5 miristic 1,5 7 12 palmitic 27 29 25 28 12,5 11,5 13 stearic 13,5 21 6 10 2,5 4 arahic 0,5 2. Acizi graşi mono- nesaturaţi - palmit oleic 8 1 oleic 43,5 41 36 28,5 50 24,5 74 3. Acizi graşi polinesaturaţi - linoleic 10,5 14 55 53 9 - linolenic - arahidonic

Exemple de index glicemic
138 Glucoza 126 Mierea Cornflakes 100% Glucoză 100% Pâine albă Pâine integrală Piure de cartofi 91-99% Muesli Biscuiţi Morcovi 80-90% Cornflakes Miere Cartofi 80-90% Banane Zaharoză 70-79% Orez 70-79% Chipsuri Pâine albă Banane 60-69% Muesli Patiserie Macaroane 60-69% Spaghete fierte 15 min Suc de portocale Spaghete fierte 5 min 50-59% Chipsuri Mere, portocale 50-59% Iaurt Îngheţată Mazăre uscată 40-49% Portocale 40-49% Piersici Lapte Piersici 30-39% Îngheţată Mere Lapte, iaurt 30-39% Fructoză 20-29% Fasole păstăi Fructoză 10-19% Arahide Soia 10-19% Arahide Exemple de index glicemic

REPARTIŢIA NUTRIMENTELOR PE MESE
Glucide cu index glicemic mic Glucide cu index glicemic mare Lipide Proteine Mic dejun Prânz Cina Da Moderat (după o masă bogată în fibre) Nu (colesterol alimentar) Cantitate redusă (acizi graşi polinesaturaţi) Chevallier L, 2003

REGULI ÎN ALCĂTUIREA UNEI DIETE
Dieta prescrisă nu trebuie să fie nocivă: - să aducă nutrimentele plastice şi energetice în cantităţi adecvate; - valoare nutriţională bună. Modificări prudente ale obiceiurilor alimentare: - obiceiuri determinate prin interogatoriul alimentar; - evitarea producerii frustraţiilor inutile. Rezultate controlate periodic.

PRESCRIPŢII DIETETICE POSIBILE
Prescripţia pozitivă a tuturor alimentelor indispensabile şi echivalenţele lor - lasă subiectului posibilitatea de a le adapta la gusturile şi obiceiurile sale Prescrierea în întregime a unui regim personalizat - porneşte de la prescripţiile medicale - ţine cont de datele şi preferinţele pacientului - necesită o perioadă lungă de timp şi programe computerizate

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DIABETUL ZAHARAT
Respectarea etapelor alcătuirii unei diete Atenţie distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice şi pe mese Suplimentarea cu vitamine şi minerale este necesară doar la - pacienţii ce urmează un regim hipocaloric perioade lungi de timp - în condiţiile creşterii necesarului energetic (sarcină, lactaţie, afecţiuni intercurente) Cântarul – instrument indispensabil persoanei cu DZ!

ETAPELE ALCĂTUIRII UNEI DIETE
Precizarea caracteristicilor generale ale dietei Calculul aportului caloric Distribuţia caloriilor pe cele trei principii energetice şi a macronutrienţilor în grame. Alegerea alimentelor Distribuţia principiilor energetice pe numărul de mese Pregătirea corectă a alimentelor (reguli de gastrotehnie) INDIVIDUALIZAREA DIETEI!

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DIABETUL ZAHARAT TIP 2
Schimbă stilul de viaţă Restrânge caloriile pentru normalizarea greutăţii Monitorizează glicemia şi ± medicaţie Controlul glicemic Creşte activitatea fizică Creşte preocuparea de selecţie a alimentelor Modifică cant. de grăsimi ingerată Respectă orarul meselor

Valori ţintă – DZ tip 2 (IDF)
Risc redus Risc arterial Risc microvascular HbA1c (%) ≤ 6,5 >6,5 > 7,5 Glicemia à jeun/preprandial mmol/l mg/dl ≤ 6,0 < 110 > 6,0 ≥ 110 ≥ 7,0 > 125 Automonitorizare à jeun/preprandial postprandial ≤ 5,5 < 100 < 7,5 ≥ 135 > 5,5 ≥ 100 > 6 > 9,0 > 160 IDF Guidelines. Diabet Med 1999;16:716-30

TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT TIP 2
Sulfonilureice Meglitinide Insulino- rezistenţă Disfuncţie -celulară (↑secreţia de glucagon) Aportul alimentar de glucide Inhibitori de α-Glucozidază TZD Metformin Declin cronic β-celular deficienţă ? The primary metabolic defects of T2DM are pancreatic islet dysfunction (-cell and -cell dysfunction) and impaired insulin action (insulin resistance); another contributing factor is uncompensated glucose influx. Many of these specific problems are addressed by one or another existing class of oral antihyperglycemic drugs, each of which has distinctive mechanisms.1 -Glucosidase inhibitors moderate glucose influx by delaying intestinal carbohydrate absorption, thereby mitigating postprandial glucose excursions.1 The utility of these agents depends in part on proper dietary compliance and is more effective in populations whose diet does not consist of highly processed foods. The widespread use of these agents in Japan and Spain is an excellent example of their utility in populations where a rice and fish diet is prevalent. Thiazolidinediones (TZDs) work primarily by enhancing both basal and insulin-mediated suppression of hepatic glucose production and to some extent by augmenting insulin-stimulated muscle glucose utilization.2 Metformin (of the biguanide drug class) lowers glucose levels, chiefly by reducing heptic glucose production.1 Sulfonylureas lower the glucose threshold for triggering -cell insulin release.1 Glinides resemble sulfonylureas in enhancing acute -cell function. Their short metabolic half-lives enable them to produce brief, episodic stimulation of insulin secretion.1 Of the glinides, nateglinide is rapidly reversible, whereas repaglinide is not. No currently available therapy addresses -cell function (glucagon) and chronic -cell function. References 1. Inzucchi SE. Oral antihyperglycemic therapy of type 2 diabetes: scientific review. JAMA. 2002; –372. 2. DeFronzo RA. Impaired glucose tolerance: do pharmacological therapies correct the underlying metabolic disturbance? Br J Diabetes Vasc Dis. 2003;3(suppl 1):S24–S40. Hiperglicemie → progresia bolii După DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis. 2003;3(suppl 1):S24–S40

New Drug Targets for Type 2 Diabetes
Nature 414, (2001)

DIABETUL ZAHARAT TIP 2 – OPŢIUNI TERAPEUTICE
insulinorezistenţa disfuncţie -celulară Metformin Sulfoniluree TZDs Meglitinide Hiperglicemie inhibitori de insulinoterapie  glucozidază TZD? Digestia şi absorbţia HC reducerea masei -celulare tratamentul obezităţii şi al dislipidemiei

CARACTERISTICI DEZIRABILE ALE MEDICAŢIEI ANTIHIPERGLICEMICE ORALE
Control glicemic durabil Fără risc de hipoglicemie Acţiuni benefice asupra metabolismului lipidic Tolerabilitate bună şi profil de siguranţă Regim simplu de dozare Util la un număr mare de pacienţi cu DZ 2 Reducerea morbidităţii/mortalităţii cardiovasculare şi microvasculare

Decompensare metabolică acută
Terapia în DZ tip 2 Tratament nefarmacologic Decompensare metabolică acută ADO monoterapie ADO combinaţii Insulină la culcare +/- ADO Insulinoterapie

INSULINOREZISTENTA SI INSULINODEFICIENTA IN DZ 2
Resistance Type 2 Diabetes b-cell Dysfunction Hyperglycaemia Concentration Insulin Action Euglycaemia β-cell Failure Normal IGT ± obesity Diagnosis of type 2 diabetes Progression of type 2 diabetes Dual defect of type 2 diabetes: treating a moving target The complex pathophysiology of type 2 diabetes underlies the loss of glycaemic control in type 2 diabetic patients receiving oral antidiabetic monotherapy. A remorseless progression of the dual endocrine defects of insulin resistance and b-cell dysfunction begins years before the diagnosis of type 2 diabetes and occurs throughout the evolution of dysglycaemia. Initially, insulin resistance causes the glucose-lowering actions of insulin to be blunted, so that the pancreas secretes more insulin to overcome the deficit. At this stage the subject may develop impaired glucose tolerance, but is not yet diabetic. As insulin resistance progresses, the pancreas is no longer able to secrete enough insulin to control glycaemia, and increased hepatic glucose output and reduced glucose disposal by muscle and fat contribute to the chronic fasting and postprandial hyperglycaemia characteristic of type 2 diabetes. Adapted from DeFronzo RA, Bonadonna RC, Ferrannini E. Diabetes Care 1992;15:318-68 DeFronzo R et al. Diabetes Care 1992;15:318-68

Type-2 Diabetes - A Question of Balance -
PERIPHERAL INSULIN RESISTANCE ß-CELL MASS & FUNCTION Non-Diabetic State PERIPHERAL INSULIN RESISTANCE ß-CELL MASS & FUNCTION Diabetic State Chris Rhodes Ph.D. PNRI, Seattle, WA.

“disfunctia β-celulara” Disfunctia progresiva a celulei β
Ce este exact ? “disfunctia β-celulara” sau Disfunctia progresiva a celulei β Reducerea masei β celulare sau ambele

DZ TIP 2 – AFECŢIUNE PROGRESIVĂ
În evoluţie, majoritatea persoanelor cu diabet vor necesita insulină pentru obţinerea controlului glicemic optim!

SuIfonilureele – mod de acţiune pancreatic
glucoză Sulfoniluree Canale KATP închise K+ Ca2+ Depolarizare Secreţie de insulină Influx de Ca2+ é Ashcroft, Gribble, Diabetologia (1999) 42:

Caracteristicile principalelor SU utilizate în diabetul zaharat de tip 2
Compusul şi anul introducerii pe piaţă T ½ (ore) Durata de acţiune (ore) Doza zilnică (mg) Metaboliţi Excreţia Generaţia întâi Tolbutamid – 1956 Clorpropamid 7 36-48 6-10 24-72 Inactivi Activi sau nemodificat Renală Generaţia a doua Gliclazid – 1972 Glipizid – 1971 Glipizid GITS Gliquidona Glibenclamid – 1969 Glibenclamid micronizat 8 2-4 15-20 6-12 16-24 Nivel const. după câteva zile 5-8 20-24 80-320 2.5-5 5-20 15-120 2.5-20 2.5-15 Inactivi sau slab activi Renal 75% Bilă 25% Renal 80% Bilă 20% Renal 5% Bilă 95% Renal 50% Bilă 50% Generaţia a treia Glimepirid – 1995 12-24 2-8 2 metaboliţi – unul activ Renal 60% Bilă 40%

MECANISMELE ACŢIUNII ANTIHIPERGLICEMICE A METFORMINULUI
Scăderea producţiei hepatice de glucoză prin diminuarea glicogenolizei şi a gluconeogenezei Stimularea captării musculare a glucozei mediată de insulină Creşterea utilizării splanhnice a glucozei Scăderea absorbţiei intestinale a glucozei Inhibiţia lipolizei şi scăderea nivelelor de acizi graşi liberi, urmată de ameliorarea ciclului Randle Mecanismele celulare ar fi : Creşterea legării insulinei de receptori Stimularea activităţii tirozin-kinazei a receptorilor insulinici Amplificarea transportului celular al glucozei prin activarea transportului GLUT-4 Creşterea activităţii glicogen sintetazei

CONTRAINDICAŢIILE METFORMINULUI ÎN TERAPIA PERSOANELOR CU DIABET ZAHARAT TIP 2
Insuficienţă renală: creatinina serică  1.4 mg/dl la femei sau  1.5 mg/dl la bărbaţi Insuficienţă cardiacă congestivă care necesită farmacoterapie Hepatopatii cronice cu transaminaze ce depăşesc de 3 ori valoarea superioară a normalului Bolnavii peste 80 ani dacă clearance-ul scade sub 70 ml/min Sarcina şi lactaţia Diabetul zaharat tip 1 Persoanele dependente de alcool sau cu consum excesiv de alcool Traumatisme severe, infecţii sistemice, şoc Deficit de vitamina B12

TIAZOLIDINDIONELE Activatori ai PPARγ
Cresc insulinosensibilitatea la nivel adipocitar şi hepatic Efecte pe metabolismul glucidic şi lipidic Efecte asupra adipogenezei şi homeostaziei energetice Implicare în inflamaţie şi aterotromboză

TZD + PPARγ in celula adipoasa
Stocaj mai eficient a AGL in adipocite  nivelul circulator al AGL imbunatatesc metabolismul glucidic in ficat si muschi protectie β-celulara de efectele toxice ale AGL reduce “suprasarcina”pe pancreas

Success of controlling type 2 diabetes
Improvement in β-cell function (delay disease progression) Reduction in insulin resistance Success of controlling type 2 diabetes

Beneficiile fiziologice ale agonistilor PPARγ
PPARγ agonist stocare mai eficienta a AGL Mai putini AGL in Pancreas imbunatateste functia β-cel Muschi imbunatateste actiunea insulinei creste captarea glucozei Ficat descreste productia de glucoza

DEFINITION OF INCRETINS
“Gut-derived factors that increase glucose-stimulated insulin secretion” In ● cret ● in Intestine Secretion Insulin Major discussion point: INtestine SeCRETion INsulin Creutzfeldt W, Ebert R. New developments in the incretin concept. Diabetologia. 1985;28: Creutzfeldt. Diabetologia. 1985;28:565.

Actions of GLP-1 Glucose Hypothalamus:  Appetite GLP-1 Pancreas:
L cell GLP-1 Glucose Enterocyte Hypothalamus:  Appetite Pancreas:  Insulin  Glucagon Stomach:  Motility

Inhibitorii DPP-4 Aport alimentar Eliberare de GLP-1
GLP-1 biologic activ DPP-4 Inhibitor DPP-4 GLP-1 inactiv Rothenberg P et al. Diabetes 2000;49(suppl 1):A39.

GLP-1 therapy: Mimicking physiology
Source: Kieffer & Habener (1999): Endocrine Reviews 20:

Drug Class, Research Name
PHARMACOLOGIC AGENTS Drug Class, Research Name Generic Name Manufacturer Status DPP-IV Inhibitors LAF237 MK-0431 BMS477118 Vildagliptin Sitagliptin Saxagliptin Novartis Merck BMS Phase 3 GLP-1 Receptor Agonists Mimetics Exendin-4 Analogues NN2211 CJC-1131 ZP10 Albugon Exenatide Liraglutide Not determined Amylin/Lilly Novo Nordisk ConjuChem Sanofi-Aventis Human Genome Sciences FDA-approved Phase 2

? Lineage relationships during pancreatic development Glucagon Insulin
Duodenum Endocrine precursors ? Endodermal precursor Pancreatic precursor Ductal Liver Exocrine precursor Exocrine Time Jensen and Jensen, 2002.

SOURCES OF Β-CELLS FOR TRANSPLANTATION
Ackermann AM, Gannon M. J. Molec. Endocrin. 2007;38:

AVANTAJELE SI DEZAVANTAJELE ADO

AVANTAJELE SI DEZAVANTAJELE ADO (continuare)

INDICATIILE INSULINOTERAPIEI in DZ2
Insulinoterapie definitiva DZ tip 1(LADA) DZ tip 2 la care medicatia orala in asociere si la doze suficiente nu induce controlul glicemic propus Complicatii cronice evolutive Insuficienta hepatica Insuficienta renala Insulinoterapie temporara Afectiuni acute: IMA, infectii cu diferite localizari Interventii chirurgicale (pre-, intra- si postoperator) Sarcina Coma hiperglicemica hiperosmolara

Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004

Idealized insulin effect provided by flexible multiple-dose regimens
Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004

Idealized insulin effect provided by split-mixed insulin regimens

Idealized basal insulin effect provided by a bedtime injection

În 2006, ADA şi EASD au elaborat primul Consens Internaţional privind managementul hiperglicemiei.
The number and type of treatment options being developed and that are becoming available for type 2 diabetes are expanding; however, this increased treatment choice can lead to confusion about the most effective ways to manage patients’ hyperglycemia and concomitant conditions. Treatment guidelines for diabetes are available in many countries, but there is a need for a standardized, more international approach to disease management to help physicians select the most appropriate treatment strategies for individual patients with varying stages of disease progression. The American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) have therefore combined forces to produce the first, truly international guidelines for the initial treatment and lifetime management of type 2 diabetes.

ŢINTELE HBA1C PENTRU CONTROLUL GLICEMIC
Normal Controlat Necontrolat Europa ≤ 6.5% USA ≤ 7% Europa > 6.5% USA > 7% HbA1c < 6% Nivelele HbA1c ar trebui să fie cât mai aproape posibil de cele normale Nivelul ţintă minimal: < 7% Nivelele-ţintă ale HbA1c sunt <6.5% în Europa şi < 7% în USA1,2 In order to emphasize the long-term health benefits of achieving and maintaining near-normal glycemic control, national diabetes organizations set increasingly strict targets for diabetes care. So much so, that the aim of current management strategies is to achieve HbA1c levels of 6.5–7.0%.1,2 However, this places more and more strain on healthcare providers because nearly two-thirds of diabetes patients are not at goal.3,4 1. International Diabetes Federation. A desktop guide to Type 2 diabetes mellitus. European Diabetes Policy Group Diabet Med 1999;16:716–30. 2. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2005;28(Suppl 1):S4–36. 3. Saydah SH, et al. Poor control of risk factors for vascular disease among adults with previously diagnosed diabetes. JAMA 2004;291:335–42. 4. Liebl A, et al. Evaluation of risk factors for development of complications in Type II diabetes in Europe. Diabetologia 2002;45:S23–8. 1. International Diabetes Federation. Diabet Med 1999;16:716–30 2. American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;28(Suppl 1):S4–36

NIVELELE HBA1c LA CARE SE INIŢIAZĂ ORI SE MODIFICĂ TRATAMENTUL
Normal Controlat Necontrolat < 6% <7.0% ≥ 7% The latest guidelines for the management of type 2 diabetes, co-developed by the ADA and EASD, recommend that HbA1c levels in patients with diabetes should be maintained as close to the non-diabetic range as possible. Furthermore, the minimum standard of care should be HbA1c levels of ≤ 7%. In addition, the guidelines emphasize the importance of early diagnosis and timely intervention to maintain glycemic control and help improve the probability that patients will experience better long-term outcomes. Therefore, the consensus of the two associations is that, wherever possible, treatment should be initiated or changed if HbA1c levels are ≥ 7%. Nathan DM, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2006;49:1711–21. Se iniţiază ori modifică tratamentul la nivele HbA1c ≥ 7% Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21

ALEGEREA AGENTULUI TERAPEUTIC
Normal Diabet necontrolat HbA1c < 6% < 7.5% > 8.5% The progressive nature of type 2 diabetes means that even if first-line treatment achieves glycemic control, inevitably further interventions will be required to address the underlying continuous decline in beta-cell function. A major factor in determining which type of treatment is the most appropriate is ambient level of glycemia. Patients with HbA1c levels > 8.5% (high glycemia) should receive treatments with greater and more rapid glucose-lowering effects or earlier initiation of combination therapy. Conversely, in patients with better glycemic control (HbA1c levels of < 7.5%), medications with less potential to lower glycemia and a slower onset of action can be considered. Nathan DM, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2006;49:1711–21. SE ADAUGĂ UN AGENT cu potenţial mai redus de scădere a glicemiei ori cu debut mai lent al acţiunii SE ADAUGĂ UN AGENT cu efect mai puternic de scădere a glicemiei sau se iniţiază terapia combinată Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21

2006: MANAGEMENT ACTIV ŞI INTRODUCEREA PRECOCE A INSULINEI BAZALE
OSV+MET HbA1c ≥ 7% MET + SU MET+ Insulina Bazala MET + TZD HbA1c ≥ 7% MET + Insulina Intensificat MET + SU + Insulina Bazala MET + SU + TZD MET + TZD + Insulina Bazala HbA1c ≥ 7% The algorithm for pharmacotherapy proposed by Nathan and colleagues can be simplified and summarized as depicted above. The initial approach should include metformin, titrated to its maximally effective dose. As soon as it is evident that metformin therapy is inadequate, a second agent should be added. This can be either basal insulin for patients with poorly controlled disease (HbA1c levels > 8.5%), or oral agents such as sulfonylurea (SU) and thiazolidinediones (TZDs; glitazones) for patients who are closer to their treatment goal. Other combinations of oral agents and insulin should be considered when HbA1c levels continue to be insufficiently controlled after 2–3 months. The addition and intensification of insulin therapy (both basal and prandial insulin) will ultimately be required if hyperglycemia persists. Nathan DM, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2006;49:1711–21. Insulina Intensificat + MET + TZD Modificat dupa Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21

3 TREPTE PENTRU MENŢINEREA CONTROLULUI
Percepţia urgenţei de a trata mai eficient şi mai repede TREAPTA 2 după 2–3 luni se adaugă al doilea agent TREAPTA 3 după 2–3 luni se ajustează tratam. TREAPTA 1 terapia iniţială Insulina este cea mai eficace Se incepe ( intensifica) insulino terapia Se adauga al treilea agent oral daca este cost-eficient HbA1c ≥ 7% HbA1c ≥ 7% Optimizare stil viata (HbA1c ↓1–2%) Metformin (HbA1c ↓1.5%) Insulina bazala (HbA1c ↓1.5–2.5%) Sulfonilureice (HbA1c ↓1.5%) Tiazolidindione (HbA1c ↓0.5–1.4%) The following three-step approach to achieving and maintaining glycemic control is recommended. This graphic shows the relative glucose-lowering potential of all commonly used antidiabetes agents. Step 1 – initial therapy should be a combination of lifestyle intervention and metformin therapy. Metformin is the first-choice pharmacological intervention because of its efficacy, absence of weight gain and hypoglycemia, high level of acceptance, and low cost. Step 2 – additional therapy within 2–3 months of the initiation therapy or whenever HbA1c goal is not achieved. Basal insulin therapy should be considered for patients with HbA1c levels > 8.5% because insulin is the most effective glucose-lowering agent and can achieve reductions of up to 2.5%. Hospitalisation is not required to initiate insulin or adjust therapy. The patient is the key player and should be trained and empowered with the guidance of healthcare professionals. Step 3 – further adjustments to achieve glycemic targets. This involves initiation of basal insulin if not previously used or intensification of insulin therapy using prandial insulin to control postprandial glucose excursions. In some cases another oral agent may be added but this is often ineffective and can be relatively expensive. Nathan DM, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2006;49:1711–21. DZ tip 2 este o boală progresivă Adăugarea medicaţiei este regula pentru a menţine ţintele terapeutice Adaptat dupa Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21

ABCs of coronary prevention
Aspirin ACE inhibition A1C control B Beta-blockade Blood pressure control Compelling evidence from randomized clinical trials supports the use of four classes of therapies for CV risk reduction that can be remembered by a simple mnemonic, ABC1: A: ACE inhibitors Antiplatelet agents (aspirin) B: Beta-blockers BP control C: Cholesterol management Important lifestyle recommendations can be incorporated into the mnemonic: D: Diet Don’t smoke E: Exercise C Cholesterol management D Diet Don’t smoke E Exercise Adapted from Cohen JD. Lancet. 2001;357:972-3. 1. Cohen JD. ABCs of secondary prevention of CHD: Easier said than done. Lancet. 2001;357:

URGENŢELE HIPERGLICEMICE ÎN DIABETUL ZAHARAT
CETOACIDOZA DIABETICĂ STAREA HIPERGLICEMICĂ HIPEROSMOLARĂ elemente comune: - insulinodeficienţa - hiperglicemia  deshidratare cetoacidoza diabetică - insulinodeficienţă absolută +  hormonilor de stres - cetoză, acidoză starea hiperglicemică hiperosmolară - insulinodeficienţă relativă - hiperosmolaritate - fără cetoză, fără acidoză

FORMULE NECESARE Osmolaritatea plasmatică:
2[Na+ (mEq/l) + K+ (mEq/l)] + glicemia (mmol/l) + ureea (mmol/l) Gaura anionică: (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3- ) = 16

CETOACIDOZA DIABETICĂ
Cauze: Insulinodeficienţa absolută întreruperea insulinoterapiei cetoacidoză inaugurală (20%) Insulinodeficienţa relativă afecţiuni intercurente/coexistente: infecţioase (pneumonii, infecţii urinare, sepsis) accidente vasculare cerebral infarctul miocardic acut pancreatita acută embolia pulmonară ocluzia intestinală, tromboza a. mezenterice gangrena diabetică endocrinopatii: tireotoxicoza, sindromul Cushing, acromegalia iatrogen (corticoizi, simpatomimetice) sarcină, stres

TRIADA CETOACIDOZEI DIABETICE Cetoacidoza diabetică
Acidoză metabolică Hiperglicemie acidoza lactică acidoza uremică acidoza hipercloremică acidoza drog-indusă diabet zaharat HHS STG hiperglicemia de stres Cetoacidoza diabetică Cetoză cetoza alcoolică cetoza de foame Kitabchi AE şi colab, 2001

CETOACIDOZA DIABETICĂ
Mecanisme implicate în geneza comei ceto-acidozice Lipoliză Hiperproducţie de corpi cetonici Acidoză metabolică Pierdere de apă, K+ PO-4, baze tampon Proteoliză Eliberarea de alanină şi alţi aminoacizi Creşterea ureei Insuficienţă absolută sau relativă de insulină Accelerarea glicogenolizei şi neoglucogenozei Hiperglicemie şi glicozurie Poliurie osmotică Deshidratare Hiperosmolaritate Sete Polidispsie Aritmie Colaps COMĂ

CETOACIDOZA DIABETICĂ -
Moderată Avansată (precomă) Severă (comă) Glicemia (mg/dl) pH arterial RA (mEq/l) cc urinari cc serici Osmolalitatea serică Gaura anionică Starea de conştienţă 250 mg/dl 7,25 - 7,30 15 – 20 + variabilă 14 vigil 7, ,24  14 vigil/astenic  7,00 10 obnubilat/rar comă Deficite hidric Na+ Cl- K+ PO4 10% din greutate = 6 – 8 litri 7-10 mEq/kg = 350 – 700 mEq/l 3-5 mEq/kg = 200 – 700 mEq/l 3-5 mEq/kg = 210 – 770 mEq/l 5-7 mEq/kg = 350 – 500 mEq/l

CETOACIDOZA DIABETICĂ ESTE O URGENŢĂ MAJORĂ!
Cetoacidoza diabetică poate ucide dar moartea poate fi prevenită prin: Diagnostic precoce Monitorizare Aplicarea ghidurilor terapeutice

TRATAMENTUL URGENŢELOR HIPERGLICEMICE
HIDRATARE INSULINĂ POTASIU GLUCOZĂ (GIK) Terapie adiţională (antibioterapie, O2, etc) Bicarbonat Fosfat Kahn CR, 2000

TERAPIA DE REHIDRATARE LA PACIENŢII CU CETOACIDOZĂ DIABETICĂ
SF în primele 4 ore SG la glicemie  250 mg/dl Ora Volum Prima ½h – 1h A 2-a oră A 3-a oră A 4-a oră A 5-a oră Total primele 5 ore Orele 6-12 1litru 1l 500 ml - 1l 500 ml – 1l 3,5 – 5l 250 – 500 ml/h Joslin‘s Diabetes Mellitus, 2005

TERAPIA CU INSULINĂ Iniţial 6-10 U insulină rapidă iv (sau 0,1 U/kg)
Se evaluează glicemia la fiecare oră Scăderea glicemiei cu 10% din valoarea iniţială (70 mg/oră) Lipsă de răspuns – mărire doza de insulină Scădere prea bruscă – 0,05U/kg/oră

TERAPIA CU POTASIU Se monitorizează la 1-2 ore
K+  3,5 mmol/l – se administrează 40mmol/h (diureza prezentă) K+ = 3,5-4,5 mmol/l – se administrează 20 mmol/h K+ = 4,5-5,5 mmol/l – se administrează 10 mmol/h K+  5,5 mmol/l – se întrerupe administrarea K+

ALTE TERAPII bicarbonatul - cu prudenţă - la pH  6,9 – 7
Glicemia  250 mg/dl – soluţie GIK la pacienţii cu hiperosmolaritate: soluţii hipoosmolare, heparină TA  100 mmHg după 2 ore de perfuzie – soluţii coloidale Sonda gastrică, sondă urinară

TRATAMENTUL CETOACIDOZEI - complicaţii şi efecte adverse -
Hipoglicemia (glicemie  50 mg/dl) – monitorizare glicemie, doze mici de insulină, soluţii GIK; Hipokalemia (K+  3 mEq/l) – monitorizare ecg, laborator din oră în oră; Alcaloza metabolică ;acidoza paradoxala a lcr– utilizare prudentă a bicarbonatului; Insuficienţa cardiacă congestivă – monitorizare fluide, diureză, dispnee, raluri pulmonare, măsurare PVC; Recurenţe de cetoacidoză – insuficienţa tratamentului insulinic; Edem cerebral – evitat prin insulinoterapie în doze mici, prudenţă în adm. bicarbonatului şi a sol. hipotone; Alte complicaţii – AVC, IMA, nefropatie acută tubulointerstiţială, colaps, tromboembolii, aspiraţia de conţinut digestiv, sindrom de detresă respir., infecţii.

Diabetul zaharat: O chemare la acţiune

Similar presentations

Presentation on theme: "Diabetul zaharat: O chemare la acţiune"— Presentation transcript:

Similar presentations

About project

Feedback

Log in

Auth with social network:

Diabetul zaharat: O chemare la acţiune

Similar presentations

Presentation on theme: "Diabetul zaharat: O chemare la acţiune"— Presentation transcript:

Similar presentations

About project

Feedback