1. Lupus y Embarazo Camilo Andrés Gaviria C.
Residente 2º año Ginecología y Obstetricia
Tutora: Paula Andrea Oliveros Orozco
Medicina materno-fetal

2. Definición
El lupus eritematoso sistémico (LES) es un trastorno autoinmune del tejido conectivo con una amplia gama de manifestaciones clínicas que afectan predominantemente a las mujeres. Es una enfermedad inflamatoria crónica.
Caracterizado por producción de autoanticuerpos dirigidos contra antígenos nucleares y citoplasmáticos.
Curso clínico con periodos de actividad y remisión.
con afectación de múltiples órganos
Kalok, A., et al. Pregnancy outcomes in systemic lupus erythematosus (SLE) women. Hormone Molecular Biology and Clinical Investigation, 2019

3. Epidemiología Incidencia en el embarazo 1: 660 - 1: 2.952
Prevalencia 82 x partos
Exacerbación durante el embarazo 20-30%.
La frecuencia de exacerbación varía con la actividad de la enfermedad
7 - 33% remisión durante al menos 6 ms
% enfermedad activa
Prevalencia x 100,000 hb
Mujeres 9:1 edad fértil, 2:1 desde niñez
Pico de presentación 15 – 40 años
2 - 3 veces más común en personas de ascendencia africana y asiática que en caucásico
1. DEA Pastore et al, Systemic lupus erythematosus and pregnancy: the challenge of improving antenatal care and outcomes. Lupus, 28(12), 1417–
2. Fortuna G Systemic lupus erythematosus: epidemiology, pathophysiology, manifestations, and management. Dent Clin North Am. 57(4):

4. Fisiopatología
Visión panorámica de la patogenia del Lupus sistémico. La célula apoptótica expone en su superficie las vesículas apoptóticas conteniendo antígenos nucleares
(1); debido a un deficiente aclaramiento de las partículas apoptóticas por el sistema mononuclearfagocítico, aquellas se acumulan (2) y ganan acceso a los linfocitos B
autorreactivos, los cuales sintetizan autoanticuerpos (3); los IC formados por esos anticuerpos y sus respectivos antígenos nucleicos (4) tienen capacidad para activar el
complemento y conducir a lesiones en los tejidos (5) y también para activar a las CDP (6); las CDP responden con la producción de IFN-( por vías dependientes de TLR7 y TLR9 (7); IFN- tiene múltiples efectos sobre el sistema inmunitario que favorecen el desarrollo de autoinmunidad, como la diferenciación de linfocitos B a células plasmáticas
productoras de anticuerpos, la activación de células T y la maduración de las células dendríticas. Todo ello conduce a un círculo reverberante que intensifica y perpetúa
el proceso autoinmunitario. Otras dianas terapéuticas están representadas por los LB (8) los LT (9), las citocinas (10), las moléculas de coestimulación (11) y las vías de
se˜nalización intracelular (12). CDP: células dendríticas plasmocitoides; IC: inmunocomplejos; IFN: interferón; LB: linfocito B; MØ: macrófago; TCR: receptor de células T;
TLR: toll-like receptor.
W.A. Sifuentes Giraldo et al / Reumatol Clin. 2012;8(5):263–269

5. Diagnóstico
LES
Clínica
Laboratorio

6. Manifestaciones clínicas
Manifestaciones constitucionales: Cefalea Fiebre Mialgias generalizadas Artralgias Pérdida de peso Linfadenopatías
Musculocutaneo: mialgias, fibromialgias, necorsis avascular, artritis, artropatía de jaccoud
Piel y pelo: alopecia no cicatricial, eritema malar, fotosensibilidad,
Boca: ulceras orales, dolor abdominal, nauseas, vomito
Hematologico: aparición de trombos, anemia, leucopenia <4mil, linfopenia <1,5, trombocitopenia <100mil
Pulmon: derrame pleural, neumonía, pleuritis
Corazon: pericarditis, soplo,
Riñon: nefritis, falla renal
Mental: depresión, psicosis, delirio, convulsiones
Cojocaru, M. Manifestations of systemic lupus erythematosus. A Journal of Clinical Medicine, 6(4), 330–336. (2011).
Cojocaru, M. Manifestations of systemic lupus erythematosus. A Journal of Clinical Medicine, 6(4), 330–336. (2011).

7. Pleuritis o pericarditis
CRITERIOS
Rash malar
Rash discoide
Fotosensibilidad
Úlceras orales
Artritis
Pleuritis o pericarditis
Compromiso renal
Compromiso neurológico
Compromiso Hematológico
Compromiso Inmunológico
ANAS positivos
Sensibilidad 83%
Especificidad 93%
4 de 11 criterios
1. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982; 25:1271.
2. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus (letter). Arthritis Rheum 1997; 40:1725.

8. CLÍNICOS INMUNOLÓGICOS
Systemic Lupus International Collaborating Clinics – Agosto 2012
CLÍNICOS
INMUNOLÓGICOS
Lupus cutáneo agudo
ANA
Lupus cutáneo crónico
Anti - dsDNA
Úlceras orales
Anti - Sm
Alopecia no cicatricial
Ac Antifosfolípidos
Sinovitis
Hipocomplementemia
Serositis
Coombs directo positivo
Compromiso renal
Compromiso neurológico
Anemia Hemolítica
Leucopenia o linfopenia
Trombocitopenia
Sensibilidad 97%
Especificidad 84%
4 de 17 criterios, que incluyen al menos 1 criterio clínico y 1 criterio inmunológico; ¶ O nefritis lúpica comprobada por biopsia
Petri M, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2012; 64:2677.

9. Criterios de clasificación EULAR / ACR para LES
Criterios clínicos.
Puntuación
Constitucional
Fiebre 2
Hematológico
Leucopenia
Trombocitopenia
Hemolisis autoinmune 3 4
Neuropsiquiátrico
Delirio
Psicosis
Convulsiones 5
Mucocutaneo
Alopecia no cicatricial
Ulceras orales
Lupus cutaneo o discoide subagudo
Lupus cutáneo agudo 6
Criterios de inmunológicos
Puntuación
Anticuerpos antifosfolípidos
Ac anti-cardiolipina O
Anticuerpos anti-2GP1 O
Anticoagulante lúpico 2
Complemento
C3 bajo O C4 bajo
C3 bajo Y C4 bajo 3 4
Anticuerpos específicos de LES
Ac anti-dsDNA, O
Ac anti-Smith 6
Dominios y criterios clínicos.
Puntuación
Serosas
Derrame pleural o pericárdico
Pericarditis aguda 5 6
Musculoesqueletico
Compromiso articular
Renal
Proteinuria >0.5g/24h
Biopsia renal clase II o nefritis lúpica V
Biopsia renal Nefritis lúpica clase III o IV 4 8 10
Criterio de entrada
Anticuerpos antinucleares (ANA) a un título  1:80 en células HEp-2 o una prueba positiva equivalente (alguna vez)
Si está ausente, no clasifica como SLE
Si está presente, aplique criterios aditivos
Criterios aditivos
No cuente un criterio si hay una explicación más probable que SLE.
La aparición de un criterio en al menos una ocasión es suficiente.
La clasificación de LES requiere al menos un criterio clínico y 10 puntos.
Los criterios no necesitan ocurrir simultáneamente.
Dentro de cada dominio, solo se cuenta el criterio más alto para la puntuación total
Clasificar como lupus con una puntuación de 10 o más si se cumplen los criterios de ingreso
Sensibilidad 96%
Especificidad 93%
Criterios de clasificación para el lupus eritematoso sistémico. §No se contarán los elementos de criterios adicionales dentro del mismo dominio. * Nota: En un ensayo con al menos 90% de especificidad contra controles de enfermedades relevantes.
no cuente un criterio si hay una explicación más probable que lpus la aparición de un criterio en al menos una ocasión es suficiente La clasificación del lupus requiere al menos un criterio clínico y> 10 puntos no es necesario que los citerios ocurran simultáneamente dentro de cada dominio, solo el criterio ponderado más alto se cuenta para la escolta total
352/5000
Las células HEp-2 son un tipo particular de células de cultivo neoplásicas inmortalizadas que se utilizan en investigación científica y como sustrato en varios tests comerciales para anticuerpos antinucleares.
Martin Aringer et al. Ann Rheum Dis 2019;78:

10. Compromiso InmunológicoAc
Prevalencia
Características
ANA
95%
Anti - DNA
50 – 70%
Actividad, mal pronostico
Anti Sm
10 – 30%
Actividad renal, mas especifico
Antinucleosoma
70%
Nefritis lúpica
Anti Histonas
Lupus por drogas
Anti Ro/La
20 – 60%
Lupus Neonatal
Anti fosfolipidos
20 – 30%
Trombosis, perdida del embarazo
En personas sanas se describen valores de hasta:
>1 / 40: 20 a 30%
>1 / 80: 10 a 12%
>1 / 160: 5%
>1 / 320: 3%
Ana titulo elevado: > S, si: 1:180 diluciones
Anti dsDNA: positivo si: ≥1:10 diluciones
Anti Sm: positivo si > 1:20 diluciones
C3: vn 88 a 201 mg/dL
C4: vn 15 a 45 mg/dL
Son los más frecuentes y específicos del LES, y son criterio de clasificación de esta entidad, aunque se han descrito de forma aislada en algún caso de hepatitis crónica activa, artritis reumatoide o miastenia grave. La frecuencia de anticuerpos anti-ADN-n en el LES activo es del 80-95%, y del 15-20% en el LES inactivo. Se relaciona con la presencia de enfermedad activa, implicando con mayor frecuencia nefropatía y afecta- ción del sistema nervioso central (SNC). Es un indicador de gravedad clínica y predictor de episodios de exacerbación del cuadro.
La presencia de anticuerpos anti-Ro requiere monitorización fetal especial (el lupus neonatal se desarrolla solo en el 2% de los fetos de madres que son positivas para tales anticuerpos) y el tratamiento59.
Algunos anticuerpos anti-ADN reaccionan de forma cruzada con receptores de N-metil-D-aspartato (NMDAR); estos están ampliamente distribuidos en todo el cerebro, con la mayor densidad en el hipocampo y la amígdala.
Algunos pacientes con LES tienen anticuerpos contra los fosfolípidos y la β2-glicoproteína 1. La presencia de dichos anticuerpos está relacionada con eventos trombóticos y pérdida fetal en ratones y se conoce como síndrome antifosfolípido62. Los anticuerpos antifosfolípidos interfieren con el sistema de coagulación
Anisur Rahman and David A. Isenberg. Systemic Lupus Erythematosus. N Engl J Med 358;9 2008

11. Antígeno especifico relacionado
Patrón
Antígeno especifico relacionado
Enfermedad o condición clínica relacionada
Nuclear
Homogéneo
ADN de doble cadena,histonas
LES, lupus inducido por medicamentos
Moteado fino
SS-A/Ro, SS-B/La
LES, SS
Moteado grueso
Sm, ARN
polimerasa III
LES, SSc
Membrana nuclear
Nuclear o proteínas
LES, SS, artritis seronegativa
Citoplasmáticos
Moteado: Moteado denso fino
Proteína p ribosomal
LES, lupus neuropsiquiatrico
son un tipo particular de células de cultivo neoplásicas inmortalizadas que se utilizan en investigación científica y como sustrato en varios tests comerciales para anticuerpos antinucleares.
Cualquier resultado positivo, es seguido por lo general de una batería de determinaciones en etapas, las cuales, dependiendo de la reactividad que presenten los anticuerpos frente a HEp2
El patron homogeneo en clulas HEp-2 sugiere la presencia de autoanticuerpos contra componentes de la cromatina. La cromatina esta formada por ADN de cadena doble (ADNcd), histonas (H1, H2a, H2b, H3, H4), nucleosomas y ADN de cadena simple (ADNcs). En un trabajo reciente evaluamos la especificidad de dichos componentes en muestras de pacientes con LEG que dieron patro´n homoge´neo mediante IFI23. Los resultados mostraron reactividad contra ADNcd (60–80%), nucleosomas (95%), histonas (20–40%) y ADNcs (60–80%). Segu´ n nuestra experiencia (trabajos en preparacio´n), es frecuente tener muestras de pacientes con LEG con tı´tulos altos de anticuerpos contra un solo componente de la cromatina, por lo que sugerimos confirmar el patro´n homoge´neo mediante la deteccio´n de la reactividad contra: 1). ADNcd, 2). nucleosomas, 3). histonas y 4). ADNcs, teniendo en cuenta la enfermedad, evolucio´n del paciente y la actividad. Si la reactividad contra los componentes de la cromatina es negativa, la muestra puede presentar actividad contra otros antı´genos, el mejor estudiado es Scl-70.
moteado
aparece en presencia de
antígenos de Sm (Smith), nRNP, anticuerpos
anti-ENA (anti-Ro; anti-La), SS-A; SS-B
Nucleolar
Anti - RNP
Rev colomb reumatol. 2018;25(2):112–125

12. Modificación de SELENA – SLEDAI para evaluación de actividad sistémica de LES en el embarazo.
0 a 5 es actividad leve de la enfermedad,
6 a 12 es actividad moderada
> 12 representa actividad severa
Mejora clínica ↓ puntos
El SLEDAI evalúa 24 manifestaciones de lupus 15 modificaciones. Los parámetros se puntúan, si están presentes, y se atribuyen al lupus activo
0 a 5 es actividad leve de la enfermedad,
6 a 12 es actividad moderada
> 12 representa actividad severa
una mejora clínicamente significativa es una reducción de 3 a 7 puntos en la puntuación total.
JP Buyon et a, Disease activity in SLE during pregnancy, Lupus 8, 677±684

13. Solo se registra ítems de actividad de la enfermedad
La evaluación se refiere a las manifestaciones que ocurrieron en las últimas 4 semanas
9 dominios, 97 ítems
Calificación:
NA. No disponible
0. No presente
1. Mejorando
2. Igual
3. Peor
4. Presente
El BILAG mide la mejora o el empeoramiento de la actividad de la enfermedad. 9 dominios de órganos; se califican como no presentes, mejorando, iguales, peores o nuevos, en comparación con la actividad de la enfermedad durante el mes anterior. 
A cada dominio se le asigna una calificación, A representa actividad grave de la enfermedad, E no representa actividad.
1. Rheumatology (Oxford) 49(9):1665–1669, 2010
2. Rheumatology (Oxford) 44(7):902–906, 2005

14. Índice de actividad de lupus en el embarazo, LAIP
Grupo
Parámetro
Puntuación
Valor calculado en LAI-P 1
Fiebre
Eritema
Artritis
Serositis
0 1 a 2
Síntomas neurológicos
Afectación renal
Compromiso pulmonar
Síntomas hematológicos
Vasculitis
Miositis b 3
Prednisona, AINES, hidroxicloroquina c 4
Proteinuria
anti-dsADN
C3, C4 d
𝑎+𝑏+𝑐+𝑑 4
Índice de actividad de lupus en el embarazo
Máximo valor= 2.6
Un aumento de significa exacerbación
El valor total de LAI-P es una media aritmética de los siguientes valores: media de los grupos 1, 3 y 4 y la más alta del grupo 2 (máximo 3). El resultado se sitúa en un rango entre 0 y 2.6. La exacerbación se define por un aumento de al menos 0,25 puntos en relación con el examen anterior.
Indice de actividad de lupus en el embarazo
Maximo valor= 2,6 significa exacerbacion
Buyon JP, et al. Assessing disease activity in SLE patients during pregnancy. Lupus 1999;8:677–84

15. RESULTADOS MATERNOS Y FETALES
Como afecta el embarazo al LES
Como el LES afecta al embarazo
1. Int. J. Clin. R 542 heumatol. (2012) 7(5)
2. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India (March–April 2019) 69(2):104–109

16. Objetivo: Determinar el riesgo de complicaciones durante el embarazo para las mujeres con LES.
Diseño: muestra de pacientes hospitalizados a nivel nacional de , 16.7 millones partos durante los 4 años, 1000 hospitales, 13,555 fueron para mujeres con lupus eritematoso sistémico. 
Conclusión: Las mujeres con LES tienen un mayor riesgo de complicaciones médicas y del embarazo, durante el embarazo.
OBJETIVO:
Este estudio se realizó para determinar el riesgo de complicaciones raras durante el embarazo para las mujeres con lupus eritematoso sistémico.
DISEÑO DEL ESTUDIO:
Al utilizar la Muestra de pacientes hospitalizados a nivel nacional de , comparamos las complicaciones maternas y de embarazo para todos los ingresos relacionados con el embarazo para mujeres con y sin lupus eritematoso sistémico.
RESULTADOS
De más de 16.7 millones de ingresos por parto durante los 4 años, 13,555 fueron para mujeres con lupus eritematoso sistémico. La mortalidad materna fue 20 veces mayor entre las mujeres con lupus eritematoso sistémico. Los riesgos de trombosis, infección, trombocitopenia y transfusión fueron cada uno de 3 a 7 veces mayores para las mujeres con lupus eritematoso sistémico. Los pacientes con lupus también tenían un mayor riesgo de cesárea (odds ratio: 1.7), parto prematuro (odds ratio: 2.4) y preeclampsia (odds ratio: 3.0) que otras mujeres. Las mujeres con lupus eritematoso sistémico tenían más probabilidades de tener otras afecciones médicas, como diabetes, hipertensión y trombofilia, que se asocian con resultados adversos del embarazo.
CONCLUSIÓN:
Las mujeres con lupus eritematoso sistémico tienen un mayor riesgo de complicaciones médicas y de embarazo graves durante el embarazo.
Am J Obstet Gynecol Aug; 199(2): 127.e1–127.e6.

17. LES tendió a ocurrir durante el primer y segundo trimestres
LES tendió a ocurrir durante el primer y segundo trimestres. La nefritis lúpica y la trombocitopenia grave se observaron con mayor frecuencia en el LES de nueva aparición durante el embarazo
Cuando se comparó con pacientes con preeclampsia, los pacientes con LES de nueva aparición durante el embarazo presentaron síntomas de inicio temprano durante la gestación
Las pacientes con inicio de lupus durante el embarazo generalmente tienen una enfermedad más grave, mayor prevalencia de afectación renal y plaquetaria
Objetivo: examinar las características clínicas del LES durante el embarazo o el puerperio y parámetros serológicos
Diseño: 139 pacientes clasificados como LES con embarazo, 48 iniciaron la enfermedad durante el embarazo, fueron comparados de forma retrospectiva con los de pacientes con LES diagnosticados en un período de más de 12 meses sin embarazo y pacientes con preeclampsia de la misma edad
1 borrada: Sin embargo, las pacientes embarazadas tuvieron menor frecuencia de fiebre, artritis, artralgia, alopecia, úlcera oral e hipocomplementemia que los controles no embarazadas (p <0.05)
2. y se caracterizaron por fiebre, lesión malar, autoanticuerpos, hipocomplementemia, hiperuricemia, sedimento urinario activo, y participación de múltiples órganos
Clin Rheumatol Jun;32(6):

18. Diseño: cohorte retrospectivo, 149 mujeres con LES, 1990 – 2013.
Conclusión: La actividad del LES durante el embarazo se relacionaron con resultados adversos del embarazo. La nefritis, las citopenias conllevaban un mayor riesgo de resultados adversos
Objetivo: Investigar si la actividad de LES durante los 6 meses previos a la concepción o durante el embarazo se asociaron con resultados adversos del embarazo. 
Diseño: cohorte retrospectivo, 149 mujeres con LES, 1990 – 2013.
a Model 1, adjusted for ethnicity (Hispanic/non-Hispanic) and prior adverse pregnancy outcome b Model 2, model 1 + corticosteroid and/or azathioprine use 6 months before conception and hydroxychloroquine use 6 months before conception
Clin Rheumatol. Julio de 2016; 35 (7):

19. Objetivo: examinar el riesgo relativo de preeclampsia de inicio temprano en pacientes con LES
Diseño: cohorte de mujeres con dx de LES y al menos un embarazo / nacimiento registrados 2001 – 2012, se incluyeron 742 nacimientos de mujeres con LES y nacimientos de mujeres sin LES.
Las mujeres con LES tienen un mayor riesgo de preeclampsia de inicio temprano.
Las mujeres con LES durante el embarazo deben ser estrechamente controladas para preeclampsia de inicio temprano.
Paediatric and perinatal epidemiology, 31(1), 29–

20. Cauldwell M, Nelson-Piercy C
Cauldwell M, Nelson-Piercy C. Maternal and fetal complications of SLE, RCOG, 2012;14:167–174

21. Nefritis Lúpica
Anti dsADN, reacción cruzada con la membrana basal glomerular, formación de complejos inmunes intravascular, deposito en los glomérulos, promueven respuesta inflamatoria, activación del complemento, llega a fibrosis en formas graves
Un subconjunto adicional de pacientes desarrolla nefritis lúpica, que depende de la presencia de más genes de susceptibilidad, algunos de los cuales afectan el riñón mismo. Los complejos inmunes pueden depositarse en los compartimentos subendoteliales, mesangiales o subepiteliales del glomérulo. La ubicación de la acumulación del complejo inmune define las diferentes clases histopatológicas de la nefritis lúpica. según la clasificación actual de la Sociedad Internacional de Nefrología / Sociedad de Patología Renal. Porque estas clases difieren en términos de pronóstico y manejo, generalmente se requiere una biopsia renal. dsDNA, ADN bicatenario.
H-J Anders and B Rovin, A pathophysiology-based approach to the, Kidney International, 2016

22. Nefritis lúpica mesangial mínima
Clasificación de nefritis lúpica según la Sociedad international de nefrología y la Sociedad de patología renal 2003
Clase I
Nefritis lúpica mesangial mínima
Clase II
Nefritis lúpica proliferativa mesangial
Clase III
Nefritis lúpica focal
Clase IV
Nefritis lúpica difusa*
Clase V
Nefritis lúpica membranosa
Clase VI
Nefritis lúpica con esclerosis
La nefritis lúpica se debe clasificar según los datos de la biopsia renal
Nefrologia 2012;32(Suppl.1):1-35

23. Diferencia entre preeclampsia y nefritis lúpica
Medida clínica
Preeclampsia
Nefritis lúpica
Hipertensión
Generalmente presente
A menudo presente
Proteínas en orina de 24 h
No diferencia
Inicio de proteinuria
Después de 20 semanas
En cualquier momento
Eritrocitos en la orina/sedimento activo
Raro
Positivo: cilindros leucocitarios o eritrocitários
Función hepática
Puede estar elevado (HELLP)
Generalmente normal
Dolor abdominal
Puede estar presente (HELLP)
Trombocitopenia
Puede estar presente
Complemento
Normal o alto
Bajo o disminuido
Anticuerpo anti-dsDNA
Negativo
Positivo o en ascenso
Hiperuricemia
> 5,5 mg/dL
Calcio en la orina
Generalmente bajo
Síntomas de LES activo, por ejemplo, artritis, erupción cutánea, fiebre. No
1. Knight, C. L., & Nelson-Piercy, C Management of systemic lupus erythematosus during pregnancy: challenges and solutions. Open access rheumatology, 9, 37–53, 2017
2. Sammaritano, L. R, Management of Systemic Lupus Erythematosus During Pregnancy. Annual Review of Medicine, 68(1), 271–285, 2017.

24. Predictores de resultado adverso
Manifestaciones renales
Actividad de la enfermedad
Anticuerpo antifosfolípido
Nefritis previa o activa
Hipertensión
Proteinuria (> 1 g / 24 h)
Uso de prednisona
Alta actividad de la enfermedad de lupus
Ac anti-dsDNA alto
Complemento bajo
Trombocitopenia
Anticoagulante lúpico o anticuerpo antifosfolípido triple positivo
Sammaritano, L. R. (2017). Management of Systemic Lupus Erythematosus During Pregnancy. Annual Review of Medicine, 68(1), 271–285.

25. Objetivo: Realizar una RS Y M para determinar la asociación de LN con el manejo y los resultados del embarazo en pacientes con LES.
Diseño: Embase, Medline, Cochrane y ClinicalTrials, resultados del embarazo en mujeres embarazadas con LES con LN versus sin LN. 16 estudios, incluidos 1,760 pacientes embarazadas con LES. 
Conclusión: Esta revisión identificó una asociación significativa entre los resultados antes mencionados y las pacientes embarazadas con LES con LN. LN aumentó los riesgos de resultados adversos del embarazo.
Wu et al, Ther Clin Risk Manag May 11;14:

26. COMPLICACIONES FETALES
RCIU
Embarazos complicados por hipertensión, SAF y preeclampsia. Puede afectar a casi 1:4 embarazos con LES y se ha informado que ocurre hasta en un 35%, particularmente con nefritis lúpica.
Bloque cardíaco congénito
Esto se asocia con autoanticuerpos maternos anti-Ro / La en un 2-3%. La presentación habitual es una bradicardia fetal fija de latidos por minuto y se desarrolla entre las 18 y 28 semanas de gestación.
Rash Lúpico Neonatal
Se manifiesta como lesiones inflamatorias anulares. Más comúnmente en cara y cuero cabelludo y aparecen después de la exposición a los rayos ultravioleta en las primeras 2 ss hasta 3-6 meses después del parto.
Los anticuerpos cruzan la placenta y destruyen el sistema de Purkinje.
Puede ocurrir Hidropesía fetal y se cree que se debe al grado de fibrosis endomiocárdica y miocarditis asociada.
Parto prematuro
Más común en los embarazos complicados con LES, se ve agravado por la intervención obstétrica. La indicación más común para el parto es la PE, seguida de estado fetal no tranquilizante y RCIU.
RevCol de reumatología. Vol. 18 núm. 3, 2011, pp

27. Tratamiento Micofenolato, D dosis: 1 - 2 g/día
Fármaco
Concepción
Efectos maternos
Efectos fetales
Lactancia
Micofenolato, D
dosis: g/día
Suspenda ≥1.5 (idealmente 3) meses antes del embarazo: cambiar a azatioprina.
No perjudica la fertilidad.
Considerar: si el brote es en el segundo / tercer trimestre y otros tratamientos no son efectivos
 de las tasas de aborto espontáneo (49%).
 anomalías congénitas (25% auditivo, cardíaco, ocular, renal, esquelético, labio leporino / paladar hendido, fístula traqueoesofágica, hernia diafragmática congénita,)
Evitar.
MTX, X
dosis: 7, mg semanales
Pare ≥3 meses antes de planear embarazo.
Acido folico dosis altas (5 mg) durante este tiempo.
Contraindicado en el embarazo
Riesgo de supresión de la médula ósea relacionada con el tratamiento y cirrosis hepática.
Abortivo con dosis altas.
Aumento de las anomalías congénitas si se usa al comienzo del embarazo (defectos craneofaciales, defectos del tubo neural y malformaciones de los dedos, los oídos, los riñones y los pulmones)
Evitar
Fármaco
Concepción
Efectos maternos
Efectos fetales
Lactancia
Paracetamol
Seguro
Seguro, uso intermitente
Pequeño riesgo de asma infantil con el uso prolongado.
Evitar en las semanas 8–14 pequeño riesgo de criptorquidia
Corticosteroides (no fluorados)
Prednisolona B
dosis: 7.5mg/día
Metilprednisolona C
Dosis : 250–1000 mg día, durante 1–3 días
Seguro, beneficio supera los riesgos
Riesgo de diabetes, hipertensión, preeclampsia e infecciones.
Riesgo aborto (21%).
No malformación congénita
Seguro: solo pequeñas cantidades en la leche materna (5% –25%)
Retraso de 4 h antes de amamantar
Fármaco
Concepción
Efectos maternos
Efectos fetales
Lactancia
AINES
Idealmente, pare antes del embarazo.
El uso a largo plazo puede inhibir la ovulación
Puede causar retención de líquidos
Podría empeorar la hipertensión materna y / o la función renal
Cierre prematuro del conducto arterioso si se usa > 32 semanas, con posible HTP.
Oligohidramnios, en raras ocasiones insuficiencia renal
Seguro siempre que no haya IR materna
Excretado en la leche materna pero sin efectos adversos
Aspirina
dosis: 75 mg/día
Seguro
Sin complicaciones hemorrágicas durante el embarazo o el parto.
↓ riesgo de preeclampsia.
Fármaco
Concepción
Efectos maternos
Efectos fetales
Lactancia
Tacrolimus, C
dosis: 0,1 a 0,2 mg/kg/día
Seguro
Se usa en la nefritis lúpica para mantener una enfermedad estable/alternativa para el brote.
Continuar durante el embarazo con la dosis efectiva más baja; monitorear niveles
 tasa de aborto espontáneo. No hay ≠ en la tasa de malformación congénita
Asociado con parto pretérmino y bajo peso al nacer, son más comunes en mujeres con nefritis lúpica
Ciclosporina, C
dosis: 2 a 5 mg/kg/día
No perjudica la fertilidad.
Utilizado en pacientes trasplantados y enfermedades autoinmunes, incluida la nefritis lúpica.
Continuar durante el embarazo con la dosis efectiva más baja
No hay ≠ en aborto o de malformaciones
Asociado con parto pretérmino y bajo peso al nacer, pero estos son más comunes en
mujeres con nefritis lúpica
Probablemente seguro
Fármaco
Concepción
Efectos maternos
Efectos fetales
Lactancia
Inmunosupresores (incluidos antipalúdicos)
Hidroxicloroquina, C
dosis: 5 mg/kg
Seguro; debe continuarse durante el embarazo
La retirada puede precipitar recaída
Toxicidad retiniana
No hay ≠ en la tasa de aborto o malformación congénita
Puede reducir el riesgo de bloqueo cardiaco en fetos de mujeres anti-Ro/La.
Seguro
Azatioprina, D
dosis: 1,5 - 2 mg/kg/día
No perjudica la fertilidad.
Dosis mínima efectiva
Seguro. Cuando esté indicado: pacientes que no responden Hidroxicloroquina (solos o en combinación con Corticoides)
El hígado fetal carece de enzima para convertirse en metabolito activo
Seguro. En la leche materna en ↓ [ ].
Fármaco
Concepción
Efectos maternos
Efectos fetales
Lactancia
Ciclofosfamida, D
Pulsos mensuales, 750 mg/m2 SC, durante 6 meses consecutivos
Pulsos c/a 15 días, 500 mg, durante tres meses (6 pulsos en total)
Parar ≥3 meses antes del embarazo.
Gonadotóxico: riesgo de infertilidad, relacionado con la edad y la dosis acumulada.
Riesgo de menopausia prematura.
Considerar: Si hay brote grave y potencialmente mortal en el 2do o 3er tercer trimestre y otros tratamientos no son efectivos
Teratogénico
Evitar.
1. Knight, C. L., & Nelson-Piercy, C. Management of systemic lupus erythematosus during pregnancy: challenges and solutions. 2017, 9, 37–53
2. Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis 2019;0:1–10
3. Nefrologia 2012;32(Suppl.1)1-35

28. Otros
Belimumab: Ac monoclonal, inhibe BLyS. Los niveles de BLyS están elevados en algunos pacientes con LES, promueven la formación y supervivencia de células B de memoria, producen autoanticuerpos, suspender 4 meses antes, evidencia limitada
Rituximab:  Ac monoclonal agota las células B*, en el tratamiento de pacientes con LES sigue siendo controvertido. Malformaciones 1er trimestre? Suspender 6 meses antes
El estimulador de linfocitos B (BLyS) es una citoquina que interviene en la supervivencia de las células B, la formación de centros germinales y el cambio de clase de inmunoglobulina dependiente de células T e independiente de células T. Se une a la superficie de las células B y actúa con el receptor de células B en la transducción de señales.83 Los estudios en ratones han demostrado un papel de BLyS en la expresión de lupus.83 El bloqueo de BLyS84 con un anticuerpo anti-BLyS dio como resultado una pequeña pero un efecto clínico beneficioso significativo dentro del primer año de tratamiento en pacientes con enfermedad leve o moderada.85 Este anticuerpo (belimumab) está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos para su uso en el tratamiento del lupus.
La depleción de células B en el tratamiento de la artritis reumatoide y autoinmune ha demostrado cierta eficacia clínica. Un anticuerpo quimérico anti-CD20 (rituximab) ha mostrado promesa inicial en estudios pequeños y series de casos que involucran pacientes con LES,
función de fagocitosis, lo que determina una alteración en la presentación de antígenos, y, en menor medida, de antígenos exógenos. bloquean la proliferación de linfocitos T, al tiempo que determinan una disminución en la producción de citoquinas involucradas en la respuesta inflamatoria, γ y factor de necrosis tumoral α. Sin embargo, el mecanismo de acción probablemente más importante está relacionado con la inhibición de la activación de algunos TLR, específicamente los intracelulares que reconocen ácidos nucleicos
Rev Clin Esp. 2012;212(10):

29. Tromboprofilaxis
LES y otro factor de riesgo  tromboprofilaxis con HBPM 7 días postparto, (iniciar movilización precoz y utilizar medias de compresión)
Edad > 35 años
Obesidad
Tabaquismo
Multiparidad
Embarazo múltiple
Presencia de grandes venas varicosas
Trombofilias asociadas
Pre eclampsia
Cesárea
Aquellas pacientes que han recibido profilaxis con HBPM durante el embarazo deben mantenerla durante 6 semanas tras el parto
Las mujeres que reciben dosis altas profilácticas o terapéuticas (dos veces al día) de HBPM deben suspenderlo al inicio del trabajo de parto espontáneo o 24 horas antes del parto inducido o la cesárea electiva
Las mujeres que recibían tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) antes del embarazo por trombosis previas deben volver a recibir tratamiento del 5-7día postparto
Rev Clin Esp. 2012;212(10):

30. Se han notificado efectos beneficiosos en pacientes con curso de enfermedad refractario o en el embarazo con complicaciones previas debidas a LES y síndrome antifosfolípido
El recambio plasmático terapéutico (RP) es una técnica de depuración de la sangre extracorpórea, mediante la cual se elimina el plasma. Se realiza la extracción de un volumen variable de plasma del paciente que es sustituido por soluciones de reposición que mantengan el volumen y la presión oncótica7.
Actualmente también es posible realizar un procedimiento para la eliminación específica de algún componente plasmático mediante el uso de columnas con sustancias, antígenos o anticuerpos, que se conoce como procedimientos de inmunoadsorción
Kronbichler A, et al, Efficacy of plasma exchange and immunoadsorption in systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome: A systematic review, Autoimmun Rev (2015)

31. Efectos beneficiosos en pacientes con curso de enfer
Efectos beneficiosos en pacientes con curso de enfer. refractario o en el embarazo con complicaciones previas debidas a LES
Una forma más específica  inmunoadsorción (IAS), se ha convertido en una opción valiosa en el tratamiento
IAS parece tener efectos beneficiosos en pacientes con enfermedad refractaria
El mecanismo IAS se relaciona con la eliminación de autoanticuerpos, pero para la eliminación del intercambio de plasma de los componentes del complemento activados, los factores de coagulación, las citocinas y las micropartículas también pueden ser relevantes.
Ambos métodos tienen buenos perfiles de seguridad, aunque hay que tener en cuenta posibles eventos adversos relacionados
Kronbichler A, et al, Efficacy of plasma exchange and immunoadsorption in systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome: A systematic review, Autoimmun Rev (2015)

32. Factores de riesgo relacionados con LES Factores de riesgo generales
PRECONCEPCIÓN
Factores de riesgo relacionados con LES
Factores de riesgo generales
LES activo en los 6-12 meses previos a la concepción
Edad materna
Historia de Nefritis Lúpica/Activa
Hipertensión arterial
Daño de órgano estapa final
Diabetes Mellitus
Trombosis vascular
Sobrepeso y Obesidad
Resultados adversos en embarazo previo
Uso de cigarrillo y alcohol
Actividad serológica (niveles C3-C4 y Ac anti DNA)
Anticuerpos anti-Ro/SSA, anti-La/SSB
Lateef, A., & Petri, M. (2013). Managing lupus patients during pregnancy. Best practice & research. Clinical rheumatology, 27(3), 435–447.

33. Sustituir por azatriopina y POSPONER 6 MESES
¿Hipertensión pulmonar grave?
¿Enfermedad pulmonar restrictiva grave?
¿Insuficiencia cardiaca avanzada?
Preeclampsia severa y/o síndrome HELLP, previos a pesar de tratamiento V I S T A P R E C O N L SI
CONTRAINDICAR NO
¿Brote grave de lupus en los 6 meses previos?
¿Nefritis lúpica activa?
¿Ictus en los 6 meses previos? SI
POSPONER 6 MESES NO
REVISAR Y AJUSTAR EL TRATAMIENTO
¿En tratamiento actual con micofenolato mofetilo o metrotexato? SI
Sustituir por azatriopina y POSPONER 6 MESES NO
ACONSEJAR EL EMBARAZO
Lateef, A., & Petri, M. (2013). Managing lupus patients during pregnancy. Best practice & research. Clinical rheumatology, 27(3), 435–447.

34. Seguimiento Valoraciones Paraclínicos Monitoreo específico
Reumatólogo: 4-6 semanas, mas frecuente si hay actividad de la enfermedad
Obstetra: cada mes hasta las 20 ss, cada 2 semanas hasta de las 28 ss y cada semana hasta el parto
Cada visita: Hemograma, ácido úrico, cr, electrolitos, función hepática, uroanálisis, relación Proteína/creatinina en orina, niveles de complemento y Ac anti DNA
Ecografías: Primer trimestre, entre la ss para valoración de anomalías fetales, 4 semanas a partir de entonces (crecimiento)
Pruebas bienestar fetal: cada semana desde las 26 ss
Ac positivos anti-Ro: Ecocardio fetal, semana desde las ss y dos veces a la semana hasta el parto
Preeclampsia: Doppler de arterias Uterinas (ss 20 y continuar cada 4 semanas), Doppler fetal (cada ss desde las 26 ss)
RCIU: incrementar monitoreo de crecimiento por ecografía
Lateef A, Petri M. Managing lupus patients during pregnancy. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2013;27(3):435–447.

35. Expresa deseo de concebir Mujer con LES en edad reproductiva
Desea evitar el embarazo Si No
Evaluación de asesoramiento sobre riesgos
- Indagar sobre complicaciones en embarazo previo
- Evaluación de la actividad de la enfermedad y la afectación de los órganos
- Ajuste de medicación
- Determinar la presencia de anti Ro y La y anti-fosfolípido
Embarazo de bajo riesgo
- Estable
- Actividad baja
- No daño a los órganos internos
IVE
Planificación familiar
Posponer embarazo
- Nefritis lúpica
- Brote severo reciente o ECV
- Lab mensual
- Eco <13 ss para confirmar la EG
- Eco 16 ss para la exploración de anormalidades fetales; luego cada 3-4 ss para controlar el crecimiento fetal
- Doppler de la arteria uterina, semanalmente hasta 26 semanas
- Visitas semanales 32-40
- Visitas más frecuentes si se producen brotes
Manejo por obstetra
Contraindicación de embarazo
Embarazo de alto riesgo
- LES activo o brote grave reciente
- Ac aPL con pérdida fetal previa o trombosis
- Ac anti-Ro y La o antecedentes de lupus neonatal
IVE
Ac antifosfolípido
Ac anti-Ro y La
Ecocardio fetal en modo m semanalmente desde ss 16 - parto
Aspirina 75mg dia MÁS HBPM

36. Obstetra Nefrólogo Reumatólogo Perinatólogo Neonatólogo
Knight, C. L., & Nelson-Piercy, C. (2017). Management of systemic lupus erythematosus during pregnancy: challenges and solutions. Open access rheumatology : research and reviews, 9, 37–53

37. Conclusiones
Los resultados del embarazo en el contexto de LES han mejorado considerablemente, pero los riesgos maternos y fetales siguen siendo altos.
Los brotes, la preeclampsia, la pérdida del embarazo, los nacimientos prematuros, la RCIU y los síndromes de lupus neonatal siguen siendo las principales complicaciones.
Existen opciones de tratamiento seguras y efectivas y deben usarse según sea apropiado para controlar la actividad de la enfermedad durante el embarazo
La atención y el manejo interdisciplinarios son un requisito previo para obtener resultados exitosos en el embarazo.
La atención y el manejo interdisciplinarios son un requisito previo para obtener resultados exitosos en el embarazo.

38. Conclusiones
Anti-Ro y anti-La están asociados con el lupus neonatal (incluido el bloqueo cardíaco congénito).
aPL aumentan el riesgo de aborto espontáneo, preeclampsia, RCIU, muerte fetal y prematuridad.
La hidroxicloroquina debe continuarse durante el embarazo:
Para controlar la actividad del lupus materno
Para reducir el riesgo de trombosis
Para reducir el bloqueo cardíaco congénito
aPL o APS aumentan el riesgo de aborto espontáneo, preeclampsia, IUGR, muerte fetal y prematuridad.

39. Gracias.